HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
Questions générales
1. À votre connaissance, dans quelles conditions les mineurs en questionnement de genre sont-ils aujourd'hui pris en charge (en établissement de santé ou en ambulatoire, spécialités médicales consultées, thérapies prescrites, conditions d'accès aux soins, etc.) ?
D'après le rapport IGAS, des consultations spécialisées en milieu hospitalier ont été développées (au total, 9 dans 6 régions en 2018).
Des praticiens formés aux problématiques trans (en ville, dans les maisons des adolescents) apportent des réponses, en dehors des consultations spécialisées. (chiffres non disponibles)
Nombre de personnes titulaires d'une ALD pour « transidentité » en 2020, selon la CNAM : 8 952 au total dont 3,3 % sont mineurs
Nombre de séjours hospitaliers pour transsexualisme, selon l'ATIH, le nombre de séjours est passé de 5 en 2011 à 48 en 2020 (chez les moins de 18 ans, il n'y a eu aucun séjour comprenant des actes de chirurgie pelvienne)
2. L'Académie nationale de médecine appelait, en 2022, à une « grande prudence médicale » dans la prise en charge des enfants et adolescents, compte tenu de leur vulnérabilité psychologique et des effets indésirables importants des traitements disponibles.
Les conditions actuelles de prise en charge et de prescription vous paraissent-elles respecter ce principe de prudence ?
La HAS n'a pas connaissance des conditions actuelles de prise en charge de ces enfants et adolescents.
3. La HAS est appelée à se prononcer prochainement sur les parcours de transition des personnes transgenres, pour les plus de seize ans dans un premier temps, puis pour les moins de seize ans.
a. Pourriez-vous préciser l'état d'avancement de ces travaux ?
Voir 3.c
b. Pourriez-vous présenter la méthodologie suivie ?
La méthode est celle des recommandations pour la pratique clinique qui comporte : i) une analyse de la littérature scientifique (3 chargés de projet ont été recrutés) ; ii) la rédaction de la version initiale des recommandations au cours de plusieurs réunions d'un groupe de travail multidisciplinaire et pluriprofessionnel et incluant des représentants d'usagers du système de santé ;
iii) relecture externe du texte des recommandations et de l'argumentaire par un groupe de lecture constitué de professionnels et de représentants d'usagers du système de santé interrogés à titre individuel avec un questionnaire comportant une échelle de cotation de 1 à 9 et le recueil de commentaires libres pour chaque recommandation ; iv) analyse des cotations et des commentaires du groupe de lecture et rédaction de la version finale des recommandations par le groupe de travail.
v) validation de la recommandation de bonne pratique par les instances de la HAS (Commission CRPPI puis Collège de la HAS) puis diffusion.
Ainsi entre 60 et 80 personnes participent à l'élaboration de cette recommandation. L'ensemble des documents, les compostions des groupes de travail et de lecture seront publiés sur le site de la HAS après validation par le Collège de la HAS.
c. Êtes-vous en mesure de présenter, à ce stade, les principales questions soulevées par ces travaux ainsi que, le cas échéant, les principales difficultés rencontrées par le groupe de travail chargé de rédiger les recommandations ?
Le projet est en phase de rédaction de la version initiale des recommandations par le groupe de travail.
4. Un encadrement législatif de la prise en charge des mineurs en questionnement de genre vous semble-t-il, malgré tout, souhaitable ?
Ne fait pas partie des missions de la HAS.
Sur l'interdiction de prescription aux mineurs de bloqueurs de puberté et traitements hormonaux (article 1er)
5. À votre connaissance, dans quelles conditions les bloqueurs de puberté et hormones sont-ils prescrits aujourd'hui aux mineurs en questionnement de genre ?
Les prescriptions de ces médicaments sont hors AMM.
6. Quels sont les principaux effets indésirables de chacun de ces traitements ? Dans quelle mesure leurs effets sont-ils réversibles ?
D'après le rapport de l'IGAS :
- les bloqueurs de puberté (analogues de l'hormone entrainent la libération de gonadotrophines (GnRH)) qui visent à suspendre le développement des caractères sexuels secondaires (poitrine, voix, pilosité) relevant du genre auquel le mineur ne s'identifie pas. Ces effets sont réversibles. Cependant en cas de poursuite du parcours de transition, à l'âge adulte le recours éventuel à certaines chirurgies pelviennes de réassignation (vaginoplastie) peut se révéler plus complexe à la suite de ces traitements.
- les traitements hormonaux permettent de développer des caractéristiques physiques secondaires en harmonie avec l'identité de genre du jeune. Ils sont le plus souvent prescrits autour de 15 ans, à l'âge d'entrée au lycée. Dans ce cas, il s'agit de traitements dont l'impact est en partie irréversible (pilosité, voix ...) et qui peuvent agir sur la fertilité.
7. Vous semble-t-il souhaitable d'encadrer, par la loi, ces prescriptions ? La limite d'âge est-elle un critère pertinent ? D'autres mesures législatives vous paraîtraient-elles souhaitables ?
Ne fait pas partie des missions de la HAS.
Sur l'interdiction des opérations chirurgicales de réassignation sexuelle pour les mineurs (article 1er)
8. L'expression « opérations chirurgicales de réassignation sexuelle » vous paraît-t-elle suffisamment précise ? Selon vous, quelles interventions vise-t-elle ?
La chirurgie de réassignation recouvre des interventions sur les organes génitaux (chirurgie pelvienne) et des interventions de chirurgie mammaire.
9. Dans les faits et à votre connaissance, ces opérations sont-elles aujourd'hui réalisées sur des mineurs en questionnement de genre ? Le cas échéant, dans quelles conditions le sont-elles ?
D'après le rapport IGAS, la chirurgie pelvienne de réassignation n'est pas pratiquée avant 18 ans. Des interventions mammaires sont pratiquées, après une période d'hormonothérapie parfois avant l'âge de la majorité.
10. Quels sont les principaux effets indésirables et risques attachés à ces interventions ? Dans quelle mesure sont-elles réversibles ?
D'après le rapport IGAS, la chirurgie pelvienne de réassignation n'est pas pratiquée avant 18 ans, compte tenu de son caractère irréversible et de son impact sur la fertilité.
Vous semble-t-il souhaitable d'encadrer, par la loi, ces interventions ? La limite d'âge est-elle un critère pertinent ? D'autres mesures législatives vous paraîtraient-elles souhaitables ?
Ne fait pas partie des missions de la HAS.
Sur le régime de sanction associé à ces interdictions (article 2)
11. Les peines prévues en cas de violation des dispositions encadrant la prise en charge des mineurs s'élèvent à deux ans d'emprisonnement, 30 000 euros d'amende et, le cas échéant, une interdiction d'exercice de dix ans au plus.
Ces peines vous semblent-elles proportionnées ?
Ne fait pas partie des missions de la HAS.
12. L'insertion de ces peines dans le chapitre du code pénal relatif à l'éthique biomédicale vous semble-t-elle pertinente ?
Ne fait pas partie des missions de la HAS.
Sur la mise en place d'une stratégie nationale pour la pédopsychiatrie (article 3)
13. Alors que la HAS conduit actuellement des travaux destinés à « revoir la place de l'évaluation psychiatrique dans le processus de la réassignation sexuelle hormono-chirurgicale » et qu'un récent rapport de l'Igas sur la santé et le parcours des personnes trans préconisait une « dépsychiatrisation » de la prise en charge, l'insertion de cet article au sein de cette proposition de loi vous semble-t-elle pertinente ?
Le rapport de l'IGAS cité précise que les parcours de soins doivent être dépsychiatrisés sans être « apsychiatrisés »135(*).
Ces réponses seront apportées dans la cadre de la recommandation en cours et à venir.
Dans quelle mesure la santé mentale des jeunes atteints de dysphorie de genre vous paraît-elle constituer un enjeu important ?
Ces réponses seront apportées dans la cadre de la recommandation en cours et à venir.
14. La mise en place d'une « stratégie nationale pour la pédopsychiatrie » vous parait-elle constituer une réponse adéquate dans le suivi des mineurs souffrant de dysphorie de genre ? Quel regard portez-vous aujourd'hui sur l'accompagnement et la prise en charge de ces mineurs ?
Ces réponses seront apportées dans la cadre de la recommandation en cours et à venir.
15. La dysphorie de genre s'accompagne fréquemment de souffrances psychiques qui peuvent être liées à l'environnement social et aux difficultés associées à un processus de transition générateur de stress. Dans ce cadre, quel accompagnement proposer aux mineurs dans cette situation ?
Ces réponses seront apportées dans la cadre de la recommandation en cours et à venir.
16. Le Conseil national de l'ordre des médecins estime que le nombre de pédopsychiatres avait diminué de 34 % entre 2010 et 2022 passant ainsi de 3 113 à 2 039 sur tout le territoire. Dans un rapport de mars 2023, la Cour des comptes alertait sur les difficultés du secteur et les inégalités de prise en charge des mineurs sur le territoire.
Quelles réponses pourraient être, selon vous, apportées pour remédier à ces difficultés ?
Ces réponses seront apportées dans la cadre de la recommandation en cours et à venir.
* 135 https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sante_des_personnes_trans_2022.pdf