ASSISTANCE PUBLIQUE - HÔPITAUX DE PARIS (AP-HP)
Questions générales
1. Dans quelles conditions et par quels services les mineurs en questionnement de genre sont-ils aujourd'hui pris en charge au sein de l'AP-HP ?
Actuellement, au sein de l'APHP, les mineur.e.s en questionnement de genre et leurs familles sont accompagné.e.s par les services suivants, organisés en réseau de soin :
- Services de pédopsychiatrie de l'hôpital Robert Debré, de l'hôpital Pitié Salpêtrière à Paris
- Services d'endocrinologie pédiatrique de l'hôpital Robert Debré, de l'hôpital Kremlin Bicêtre
- Service de médecine pour adolescents de l'hôpital Trousseau.
- Services de biologie de la reproduction de l'hôpital Jean Verdier à Bondy
2. L'Académie nationale de médecine appelait, en 2022, à une « grande prudence médicale » dans la prise en charge des enfants et adolescents, compte tenu de leur vulnérabilité psychologique et des effets indésirables importants des traitements disponibles.
Dans quelle mesure les conditions actuelles de prise en charge et de prescription, au sein de l'AP-HP, vous paraissent-elles tenir compte de cette recommandation ? Pourriez-vous détailler votre réponse ?
La prise en soin des jeunes et de leurs familles au sein de l'APHP est assurée de manière pluridisciplinaire par des professionnel.le.s ayant une expertise dans le développement de l'enfant et de l'adolescent tant sur le plan psychoaffectif (psychologues, pédopsychiatres) que somatique (endocrinologues pédiatres). L'accompagnement, qui est toujours singulier, s'articule autour d'un temps exploratoire concernant l'identité de genre mais également de l'évaluation du développement du jeune dans ses différentes dimensions (cognitive, sociale, affective), de la dynamique familiale et des éventuelles co occurrences psychiatriques, dans une perspective intégrative. L'accompagnement intègre les médecins traitants de ville, les associations de personnes concernées grâce à de la paire aidance, et le lien avec les établissements scolaires, quand souhaités ou nécessaires.
Quand un traitement spécifique d'affirmation de genre est envisagé avec le jeune et ses parents, en fonction des besoins du jeune, d'une balance bénéfices/risques, de la compréhension des enjeux d'un traitement par le jeune, celui-ci est systématiquement discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire associant professionnel.les de santé mentale, endocrinologues pédiatres, médecins de la reproduction, juristes, travailleurs sociaux, chirurgiens et chirurgiennes, associations de personnes concernées, chercheurs et chercheuses.
Cet accompagnement pluridisciplinaire se déploie en amont, pendant et après la mise en place des éventuels traitements d'affirmation de genre afin d'en évaluer les bénéfices sur le fonctionnement du sujet et les éventuels effets non souhaités.
3. La place de l'évaluation psychiatrique dans la prise en charge des personnes en questionnement de genre semble soulever des questions.
Alors que l'Académie recommande « un accompagnement psychologique aussi long que possible des enfants et adolescents exprimant un désir de transition », la Haute Autorité de santé (HAS) conduit actuellement des travaux destinés à « revoir la place de l'évaluation psychiatrique dans le processus de la réassignation sexuelle hormono-chirurgicale », pour tenir compte de sa « dépsychiatrisation ».
a. Quel regard portez-vous sur ces débats ?
La transidentité n'est pas une pathologie psychiatrique. C'est une construction singulière de l'identité qui s'inscrit au confins de champs épistémologiques divers : sociétal, sociologique, anthropologique, psychologique, politique, .... L'expression des caractéristiques de genre, identités incluses, qui ne sont pas stéréotypiquement associées au sexe d'assignation de naissance, est un phénomène humain commun et culturellement diversifié qui ne doit pas être considéré comme intrinsèquement pathologique ou négatif.
Quand les adultes souhaitent entrer dans un parcours de transition médicochirurgicale, il est nécessaire que les professionnel.le.s de santé qui reçoivent ses demandes soient formé.e.s aux enjeux de santé mentale et en capacité d'orienter vers la psychiatrie quand il existe des co-occurences psychiatriques qui sont d'ailleurs plus fréquentes qu'en population générale en raison du risque de stigmatisation (troubles anxieux, troubles dépressifs, ...). L'accès au parcours de transition médicochirurgicale ne doit pas dépendre de l'obligation d'une évaluation psychiatrique. Il s'agit donc de dépsychiatriser la transidentité sans « a -psychiatriser » les personnes qui en besoin, en grande partie, du fait de la stigmatisation et des discriminations.
b. Une évaluation et un suivi psychologiques vous paraissent-ils devoir précéder toute transition médicale ? Leur importance vous semble-t-elle renforcée face à un patient mineur ?
L'objectif central de l'évaluation devrait être d'aider les jeunes à s'épanouir et à atteindre leurs objectifs de vie. Les mineurs doivent donc bénéficier d'un accompagnement pluriprofessionnel afin d'évaluer leur développement, leur discernement, leur compréhension des conséquences des décisions et d'accompagner les parents. Les enfants et les jeunes doivent recevoir une évaluation globale de leurs besoins pour éclairer un plan de soins individualisé. Cela devrait inclure le dépistage des troubles neurodéveloppementaux, y compris les troubles du spectre de l'autisme, et une évaluation de la santé mentale.
4. Plusieurs pays occidentaux ont récemment limité l'accès à l'hormonothérapie pour les mineurs, à l'initiative de leurs autorités sanitaires (Finlande, Suède, Royaume-Uni...) ou du législateur (nombreux États américains).
La voie de l'encadrement législatif de la prise en charge de la dysphorie de genre chez les mineurs vous semble-t-elle souhaitable ?
L'encadrement législatif sur la transidentité doit se limiter aux aspects juridiques concernant la place des personnes trans dans la société (identité, accès aux droits...) mais comment des personnes non formées aux soins seraient plus pertinentes que des professionnel.le.s de terrains. La pratique médicale doit faire l'objet de recommandations de bonnes pratiques qui sont produites soit par des sociétés savantes, soit par l'HAS.
Sur l'interdiction de prescription des bloqueurs de puberté et traitements hormonaux (article 1er)
5. Vous semble-t-il pertinent d'interdire, dans le cadre de la prise en charge de la dysphorie de genre, la prescription aux patients de moins de 18 ans :
a. De bloqueurs de puberté ?
Non
b. Des hormones du sexe opposé ?
Non
6. Dans quelles conditions ces traitements sont-ils prescrits aujourd'hui aux mineurs en questionnement de genre ?
Ces traitements répondent aux besoins de certain.e.s mineur.e.s et apportent un vrai soulagement, voire répondent à un besoin vital.
Ils doivent faire l'objet d'une évaluation pluridisciplinaire spécifique et un passage en RCP avec évaluation des bénéfices/risques et prise en compte de l'autorité parentale Leur interdiction conduira à des pratiques non médicales comme la vente de produits sur internet par exemple et/ou à un vrai risque en terme de suicidalité, de troubles anxiodépressifs, de décrochage scolaire.... Aucun pays occidental n'a envisagé l'interdiction.
7. Quels sont les principaux effets indésirables de chacun de ces traitements ? Dans quelle mesure leurs effets sont-ils réversibles ?
L'accompagnement des mineurs trans a fait l'objet de recommandations internationales notamment de l'Endocrine Society en 2017 (Hembree et al, JCEM, 2017) et de la WPATH en 2022 (Coleman et al, Int J Transgend Health, 2022).
Des recommandations européennes de l'European Society of Pediatric Endocrinology vont être soumises pour publication dans les prochaines semaines, et des recommandations françaises de la Société Françaises d'Endocrinologie et de Diabétologie Pédiatrique sont en cours de finalisation. Pour les plus de 16 ans, des travaux sont en cours à l'HAS.
L'accompagnement des mineur.e.s est pluridisciplinaire, comportant professionnel.e.s de santé mentale et endocrinologues pédiatres, qui font le lien avec l'environnement du/de la jeune : famille, école, médecin traitant, etc. ; mais aussi, en fonction des besoins : biologistes de la reproduction, assistantes sociales, associations d'auto-support, juristes, etc.
Tous les traitements hormonaux chez les mineur.e.s trans font l'objet de discussion en réunion collégiale pluridisciplinaire, à l'exception de la prescription des microprogestatifs dans le but d'arrêter les saignements menstruels, lorsque la puberté est terminée.
Analogues de la GnRH (freinateurs de l'axe gonadotrope)
Les analogues de la GnRH (aGnRH), sont des molécules de synthèse, analogues de la protéine GnRH (LHRH) qui est sécrétée physiologiquement de manière pulsatile.
L'abolition de cette pulsatilité par l'administration de cette molécule, à effet prolongé (28 jours, 3 mois ou 6 mois, selon la molécule), permet un arrêt de la sécrétion des gonadotrophines et de ce fait, des stéroïdes sexuels d'origine gonadique, très rapidement. Cet effet est totalement réversible à l'arrêt du traitement.
Ce traitement est très efficace dans l'arrêt de la progression pubertaire, comme en atteste les nombreuses publications dans les situations de puberté précoce, pour lesquelles ce traitement a une AMM (Carel & Leger, NEJM, 2008). Les aGnRH sont utilisés depuis 40 ans dans cette indication, et sont administrés pour une durée moyenne de 3-4 ans, pouvant aller jusqu'à 9-10 ans de traitement. Les effets secondaires à court terme rapportés dans cette population sont des bouffées de chaleur, des céphalées, une fatigue, qui s'amendent après quelques mois de traitement et un ralentissement de la vitesse de croissance et de la minéralisation osseuse, réversibles à l'arrêt du traitement. Aucun effet secondaire à long terme n'a été identifié, notamment il n'y a pas d'impact avéré de ce traitement sur la fertilité, le risque de fracture, ou sur le développement neurocognitif à l'âge adulte (Bertelloni et al ; EJE, 1998 ; Martinerie et al., Hor Res Pediatr, 2020 ; Carel et al., Pediatrics, 2009).
Dans la situation des jeunes trans, ce traitement peut être proposé, une fois la puberté démarrée (à partir du stade 2 de Tanner), lorsqu'il existe une souffrance en lien avec l'apparition des caractères sexuels secondaires. Le traitement par aGnRH dans cette indication a été initié pour la première fois il y a plus de 20 ans aux Pays Bas (Cohen- Kettenis et al, Eur Child Adolesc psychiatry, 1998), et continue d'y être proposé, sans remise en cause de son bénéfice (van der loos et al., J sex med, 2023). Les effets secondaires à court et moyen terme sont les mêmes que ceux existants dans le cadre de la puberté précoce.
Il existe à l'heure actuelle encore peu de données au long cours dans cette population, mais il n'a pas été rapporté d'augmentation d'incidence de fracture dans la littérature et la minéralisation osseuse s'améliore après le démarrage des traitements par stéroïdes sexuels (testostérone/oestrogènes) (van der loos et al., JAMA Pediatr, 2023). De même les aGnRH n'ont pas d'effet négatif sur l'association entre le quotient intellectuel avant traitement et la réussite scolaire après mise en route du traitement (Arnoldussen et al., Clin Child Psychol Psychiatry, 2022) ni sur les performances exécutives (Staphorsius et al., Psychoneuroendocrinology, 2015).
La surveillance régulière de la densité minérale osseuse est recommandée sous aGnRH, de même que le renforcement des apports en calcium alimentaires (produits laitiers), des apports en vitamine D et une bonne hygiène de vie.
Ce traitement est arrêté une fois le traitement par testostérone démarré et stabilisé à doses efficaces, en cas de transition hormonale masculinisante. Dans la situation d'un transition hormonale féminisante, les oestrogènes ne permettant pas, à doses physiologiques, la freination de l'axe gonadotrope, ils seront poursuivis jusqu'à une éventuelle chirurgie (orchidectomie) à l'âge adulte, ou pourront être remplacés par d'autres traitements antigonadotropes ou anti-androgéniques à l'âge adulte si cela est souhaité. Ainsi la durée du traitement par aGnRH chez les jeunes trans est en moyenne de 4-5 ans, exceptionnellement plus de 10 ans.
Testostérone et oestrogènes
Le traitement par testostérone ou oestrogène chez les mineur.e.s suit les mêmes modalités que chez l'adulte, mais est démarré à doses plus progressives, afin de mimer une puberté physiologique.
Selon les recommandations, cette prescription est possible à partir de l'âge où le/la jeune est capable de peser les bénéfices/ risques de ses traitements. Il n'est pas proposé d'âge limite minimum ou maximum. Classiquement ce traitement est proposé vers 15-16 ans.
8. D'autres mesures législatives visant à encadrer la prescription de bloqueurs de puberté et de traitements hormonaux vous paraîtraient-elles souhaitables (âge minimal du patient différent de celui actuellement prévu par la proposition de loi, conditions tenant à l'existence de consultations ou de décisions collégiales préalables, etc.) ?
Non les propositions sont adaptées à chaque situation en prenant en compte tous les facteurs de la vie de l'enfant et de l'adolescent.e en utilisation l'évaluation pluridisciplinaire des bénéfices/risques et un passage en RCP
Sur l'interdiction des opérations chirurgicales de réassignation sexuelle (article 1er)
9. L'expression « opérations chirurgicales de réassignation sexuelle » vous paraît-t-elle suffisamment précise ? Selon vous, quelles interventions vise-t-elle ?
Non, il faut distinguer les différents types d'intervention chirurgicale participant à l'affirmation du genre. On distingue les interventions génitales (vaginoplastie, métapoiese, phalloplastie), la féminisation de visage, la torsoplastie.
10. Vous semble-t-il pertinent d'interdire, dans le cadre de la prise en charge de la dysphorie de genre, les opérations chirurgicales de réassignation sexuelle aux moins de 18 ans ?
La torsoplastie fait exception. En effet certains mineurs trans peuvent ressentir une souffrance profonde avec leurs seins, ce qui les amènent à se scarifier et porter un binder, ceinture compressive douloureuse qui a parfois des conséquences problématiques (scoliose, ...)
Après une évaluation pluridisciplinaire des bénéfices risques et passage en RCP il est possible de l'envisager.
Il n'y a pas de chirurgie pelvienne avant 18 ans en France.
11. Dans les faits et au sein de l'AP-HP, ces opérations sont-elles aujourd'hui réalisées sur des mineurs en questionnement de genre ? Le cas échéant, dans quelles conditions le sont-elles ?
Seule la torsoplastie est parfois réalisée chez des mineurs et après discussion des bénéfices/risques en RCP
12. Quels sont les principaux effets indésirables et risques attachés à ces interventions ? Dans quelle mesure sont-elles réversibles ?
Concernant les risques péri et post opératoires liés à ces interventions, seul.e.s les chirurgien.ne.s peuvent répondre.
Le risque de regret est à prendre en compte même s'il est très rare d'après les études. De plus les regrets peuvent être liés à des insatisfactions quant aux résultats sans que la personne ne remette en question sa transidentité. Des regrets ou insatisfactions peuvent exister dans toute chirurgie chez des personnes cis genres également.
13. D'autres mesures législatives visant à encadrer les opérations chirurgicales de réassignation sexuelle vous semblent-elles souhaitables (âge minimal du patient différent de celui actuellement prévu par la proposition de loi, conditions tenant à l'existence de consultations ou de décisions collégiales préalables, etc.) ?
Non, en effet, il s'agirait de forme de discrimination car il existe des interventions de chirurgie possibles chez le mineur.e cis (implant mammaire, rhinoplastie, gynécomastie chez les garçons cis ...) avec l'accord des détenteurs de l'autorité parentale.
Sur le régime de sanction associé à ces interdictions (article 2)
14. Les peines prévues en cas de violation des dispositions encadrant la prise en charge des mineurs s'élèvent à deux ans d'emprisonnement, 30 000 euros d'amende et, le cas échéant, une interdiction d'exercice de dix ans au plus.
Ces peines vous semblent-elles justement proportionnées ?
Cela ne relève pas de notre champ de compétence.
15. L'insertion de ces peines dans le chapitre du code pénal relatif à l'éthique biomédicale vous semble-t-elle pertinente ?
Cela ne relève pas de notre champ de compétence.
Sur la mise en place d'une stratégie nationale pour la pédopsychiatrie (article 3)
16. Alors que la dernière mise à jour de la classification internationale des maladies (CIM) exclut l'incongruence de genre des troubles mentaux et qu'un récent rapport de l'Igas sur la santé et le parcours des personnes trans préconisait une « dépsychiatrisation » de la prise en charge, l'insertion de cet article au sein de cette proposition de loi vous semble-t-elle pertinente ?
La santé mentale des jeunes est un enjeu de santé publique mais il ne me semble pas que cela soit lié à la question de l'accompagnement des mineurs trans.
Dans quelle mesure la santé mentale des jeunes atteints de dysphorie de genre vous paraît-elle constituer un enjeu important ?
Oui c'est pertinent car il a été bien démontré que : La transidentité s'accompagne chez les jeunes de davantage de TND qui doivent être diagnostiqués et pris en charge et que la transidentité est un facteur de risque de stigmatisation sources de troubles anxieux, dépressif, de risque suicidaire accru...
17. La mise en place d'une « stratégie nationale pour la pédopsychiatrie » vous parait-elle constituer une réponse adéquate dans le suivi des mineurs souffrant de dysphorie de genre ? Quel regard portez-vous aujourd'hui sur l'accompagnement et la prise en charge de ces mineurs ?
Il est important que l'ensemble des professionnel.le.s de santé et particulièrement de santé mentale soient formé.e.s à l'accompagnement des questionnements de genre des mineurs.
18. La dysphorie de genre s'accompagne fréquemment de souffrances psychiques qui peuvent être liées à l'environnement social et aux difficultés associées à un processus de transition générateur de stress.
Dans ce cadre, quel accompagnement proposer aux mineurs dans cette situation ?
L'accompagnement doit être le plus holistique possible en accueillant les besoins exprimés par le jeune, en soutenant son épanouissement personnel, son développement identitaire, tenant compte de son environnement familial, social, scolaire... la paire aidance est particulièrement soutenante dans cet accompagnement.
19. Le Conseil national de l'ordre des médecins estime que le nombre de pédopsychiatres avait diminué de 34 % entre 2010 et 2022 passant ainsi de 3 113 à 2 039 sur tout le territoire. Dans un rapport de mars 2023, la Cour des comptes alertait sur les difficultés du secteur et les inégalités de prise en charge des mineurs sur le territoire.
Quelles réponses pourraient être, selon vous, apportées pour remédier à ces difficultés ?
Augmenter les PUPH en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent pour faciliter l'attractivité de la discipline auprès des internes.
Développer une offre libérale de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent.e avec la reconnaissance d'un remboursement spécifique de l'acte de consultation et de thérapie (modèle Belge).
Modification des grilles salariales hospitalières dans la reconnaissance des niveaux de formation (orthophonistes, psychologues, ...).
Rembourser les prises en charges psychologiques et paramédicales (psychomotricité, ergothérapie, ...).
Créer une spécialisation en psychiatrie pour les infirmier.e.s.
Développer les possibilités de formation de l'ensemble des professionnel.le.s.
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Dr Julie BRUNELLE |
Dr Laetitia MARTINERIE |
Dr Alexandre MICHEL |
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Mme Charlotte LEBRUN |
Mme Céline ROGEZ |
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