V. DES PROPOSITIONS DU SÉNAT DESTINÉES À PRÉSERVER LA SÉCURITÉ SOCIALE À LONG TERME
La préservation de la sécurité sociale à long terme implique une profonde transformation du système.
A. MAÎTRISER LES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
1. Prévoir explicitement un retour devant le Parlement en cas de dépassement de l'Ondam de plus de 1 %
Soucieuse que la représentation nationale soit informée et en mesure de s'exprimer en cas de dérive des comptes, la commission des affaires sociales proposera, comme l'année dernière45(*), de préciser qu'« un dépassement anticipé du montant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ordre de plus d'1 % du montant inscrit à l'article 47 de la présente loi constitue une remise en cause des conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale au sens de l'article L.O. 111-9-2-1 du code de la sécurité sociale ». Ce montant représenterait, pour 2024, un dépassement de plus de 2,5 milliards d'euros.
Il s'agit de mettre en oeuvre effectivement l'une des « clauses de retour devant le Parlement » que le Sénat avait initiées lors de la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale adoptée en 2022.
Elle propose en outre rejeter l'article 43 bis et ainsi préserver la mission du comité d'alerte, et ce même en cas de dépenses exceptionnelles qui résulteraient d'une reprise épidémique.
2. Réformer les modalités de négociation de l'assurance maladie avec les professionnels de santé
La Cour des comptes a publié le 7 juillet 2023 neuf notes thématiques, explicitement destinées à contribuer à la revue des dépenses initiée par le Gouvernement, qui présentent l'intérêt d'être précises et abouties. Une seule, relative aux soins de ville46(*), concerne la sécurité sociale.
Ces préconisations reprennent celles du rapport sur l'application des lois de finance (Ralfss) de la Cour des comptes d'octobre 2022 sur les conventions conclues entre la Cnam et les professionnels de santé libéraux et salariés de centres de santé.
La commission, saisie de dispositions relatives à l'exercice conventionnel (article 22 du PLFSS 2023, devenu article 35 du texte promulgué), avait repris ce constat à son compte, soulignant que les honoraires et tarifs définis conventionnellement occupent une place structurante dans les dépenses de santé et font l'objet d'un suivi insuffisant. Elle avait adopté deux amendements, supprimés par le Gouvernement en nouvelle lecture dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, pour :
- permettre aux ministres de la santé et de la sécurité sociale de s'opposer à l'approbation d'une convention qui s'écarterait de manière excessive de la trajectoire financière votée en LFSS ;
- prévoir que les mesures conventionnelles dépensières entrent en vigueur non pas à l'expiration d'un délai de six mois à compter de leur approbation, comme aujourd'hui, mais après adoption d'une LFSS tenant compte de leur effet sur la dépense d'assurance maladie.
La commission a adopté un amendement au PLFSS 2024 portant les mêmes propositions.
3. Améliorer la pertinence des soins
La commission juge indispensable la poursuite et le renforcement des efforts de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, consistant à réduire le nombre d'actes et de prescriptions non justifiés au regard des données acquises de la science et à privilégier, à efficacité égale, les solutions les moins onéreuses. Elle souhaite également qu'une attention particulière soit accordée à la limitation des actes redondants et juge indispensable, à cet égard, le développement de l'utilisation du dossier médical partagé (DMP).
Pour favoriser la responsabilisation des professionnels de santé, la commission proposera d'inviter les partenaires conventionnels à fixer, dans le cadre des prochaines négociations, les conditions dans lesquelles les rémunérations des professionnels de santé peuvent être modulées en fonction de deux critères :
- d'une part, la consultation et le renseignement du DMP dans les conditions prévues par le code de la santé publique ;
- d'autre part, la participation des professionnels à l'effort de maîtrise des dépenses d'assurance maladie et aux mesures destinées à garantir la pertinence des soins.
* 45 Cf. tome II du rapport général sur le PLFSS 2023, commentaire de l'article additionnel après l'article 47.
* 46 Cour des comptes, Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en garantir et maîtriser la dépense, contribution à la revue des dépenses publiques, juillet 2023.