Projet de loi de finances pour 2014 : Santé

DEUXIÈME PARTIE - ANALYSE PAR PROGRAMME DE LA MISSION « SANTÉ »

I. LE PROGRAMME 204 « PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS »

A. LA PARTICIPATION DU PROGRAMME À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES

Au titre de l'exercice 2014, l'autorisation de dépenses du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est arrêtée à 693 millions d'euros en AE et en CP . Après avoir enregistré une baisse de 5 % en 2013, les crédits du programme diminuent de 1 % en 2014 .

Ainsi, le programme 204 participe pleinement à l'effort de maîtrise des dépenses. En 2014, les principales réductions de crédits portent sur :

- les opérateurs du programme. Les subventions pour charges de service public aux opérateurs représentent environ 66 % des crédits du programme ^{11 ( * )} . Les opérateurs disposant d'importantes réserves voient ainsi leurs dotations et leurs effectifs diminuer, conformément aux lettres de cadrage adressées par le Premier ministre ;

- les crédits de prévention, promotion de la santé, veille et sécurité sanitaire (- 12,2 %) alloués aux agences régionales de santé (ARS), par l'intermédiaire du fonds d'intervention régionale (FIR).

Par ailleurs, les crédits consacrés au financement de la formation médicale initiale , enregistrés au sein de l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins », augmenteront en 2014 de 12 millions d'euros (+ 9 %) en raison de l'augmentation du numerus clausus . Au total, les crédits destinés à la formation initiale des futurs médecins - regroupant les indemnisations des internes, des maîtres de stage et le financement de l'« année recherche » - s'élèveront à 139 millions d'euros en 2014 . Votre rapporteur spécial considère que cette hausse des moyens dévolus à la formation médicale initiale est conforme à l'objectif d'adéquation de l'offre de soins aux besoins de la population. En outre, elle évite la formation de dettes, comme cela avait été le cas entre 2008 et 2010.

B. UN PILOTAGE PLUS PERFORMANT DES AGENCES SANITAIRES, DANS L'ATTENTE D'UNE FUTURE RÉORGANISATION

Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » finance dix opérateurs de l'Etat participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention et de sécurité sanitaire, ainsi qu'environ cent-cinquante associations ^{12 ( * )} .

En 2014, l'ensemble de ces acteurs participe à l'effort de maîtrise des dépenses. Aussi, les agences sanitaires financées par le programme verront leurs dotations diminuer ou stagner . Les montants des subventions aux associations ne sont pas précisés pour l'exercice 2014. Toutefois, les dépenses d'intervention du programme étant majoritairement orientées à la baisse, cette situation devrait se répercuter sur les dotations aux associations.

Pour la plupart des agences sanitaires financées par le présent programme, il est précisé que la baisse des subventions tient compte des économies attendues sur les dépenses de fonctionnement . Dans le cadre du processus de modernisation de l'action publique (MAP), une attention particulière est en effet portée sur le renforcement du pilotage par la performance. Ainsi, les travaux d'élaboration des contrats d'objectifs et de performance ( COP ), conclus entre l'Etat et les opérateurs, seront poursuivis : les COP de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) seront notamment renouvelés, tandis que les négociations des nouveaux contrats de l'institut national de prévention et d'éducation sanitaire (INPES) et de l'institut national du cancer (INCa) seront entamées en 2014.

Parmi les dix opérateurs, l'ANSM et l'EPRUS sont les principales agences contribuant à l'effort de maîtrise des dépenses . Dans le cas de l'ANSM, réorganisée en profondeur en 2012, la baisse de la subvention de plus de 5 millions d'euros sera réalisée grâce à l'optimisation de sa politique d'achat et à la rationalisation de ses fonctions support. En outre, le niveau du fonds de roulement de l'agence (45 millions d'euros fin 2013) apparaît suffisant. S'agissant de l'EPRUS - qui gère les moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves - la baisse de 2 millions d'euros de sa subvention tient compte des économies attendues à la suite de la conclusion de la nouvelle convention d'objectifs et de performance.

Tableau n° 8 : Subventions pour charges de service public versées aux opérateurs du programme 204

(en millions d'euros)

Opérateur	2013	2014	Variation
Agence de biomédecine (ABM)	15,2	15,1	- 0,7 %
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)	128,5	123,3	- 4,0 %
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES)*	13,7	13,7	0,0 %
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH)	3,4	3,3	- 2,4 %
Centre nationale de gestion (CNG)	3,8	3,7	- 2,6 %
Ecole des hautes études en santé publique (EHESP)*	10,6	10,4	- 1,9 %
Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS)	19,4	17,3	- 10,8 %
Institut national du cancer (INCa)	55,7	55,6	- 0,2 %
Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES)	24,2	24,1	- 0,4 %
Institut de veille sanitaire (INVS)*	55,6	55,5	- 0,2 %
Total	330,1	322,0	- 2,4 %

* L'ANSES, l'EHESP et l'INVS reçoivent également des subventions pour charges de service public d'autres programmes ne relevant pas de la mission « Santé ».

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du PAP 2014)

La diminution des subventions pour charges de service public s'accompagne d' une baisse du plafond d'autorisation d'emplois des opérateurs . De 2 631 équivalents temps pleins (ETP) autorisés en loi de finances initiale pour 2013, le plafond d'emplois rémunérés par le programme 204 est ramené à 2 579 ETP pour 2014, ce qui correspond à la suppression de 52 emplois parmi les dix opérateurs. Le nombre d'emplois sous plafond devrait ainsi revenir à un niveau proche de celui de 2010. A contrario , le nombre d'emplois hors plafond augmentera de plus de 44 % en 2014, passant de 78 ETP à 113 ETP. Les documents budgétaires indiquent que la plupart des emplois hors plafond correspondent à des projets de recherche ainsi qu'à des contrats aidés.

Tableau n° 9 : Emplois des opérateurs rémunérés par le programme 204

Opérateur	2013	2014	Variation
Agence de biomédecine (ABM) Dont emplois hors plafond	276 14	271 15	- 1,8 %
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) Dont emplois hors plafond	1 009 6	1 009 6	0,0 %
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) Dont emplois hors plafond	114 0	114 2	0,0 %
Centre nationale de gestion (CNG) Dont emplois hors plafond	122 0	119 0	- 2,4 %
Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) Dont emplois hors plafond	390 35	408 71	+ 4,6 %
Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) Dont emplois hors plafond	34 0	30 0	- 11,8 %
Institut national du cancer (INCa) Dont emplois hors plafond	167 10	164 10	- 1,8 %
Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) Dont emplois hors plafond	142 4	129 0	- 9,1 %
Institut de veille sanitaire (INVS) Dont emplois hors plafond	417 9	411 9	- 1,4 %
Total Dont emplois hors plafond	2 709 78	2 692 113	- 0,6 % + 44,9 %

Source : PAP 2014

Votre rapporteur spécial souligne que la baisse des crédits alloués aux agences sanitaires ne va pas à l'encontre des objectifs de santé publique . Une organisation plus efficiente des différents opérateurs participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention, de veille et de sécurité sanitaires semble en effet possible.

Dans le cadre du déploiement de la stratégie nationale de santé - qui fait de la prévention l'un de ses trois grands axes - il est envisagé de réorganiser les missions de prévention et de vigilance autour de plusieurs agences « pivots » et de renforcer le rôle des agences régionales de santé.

S'agissant de la réorganisation du système de veille et de sécurité sanitaire , les réflexions ont déjà sensiblement progressé au cours de l'année 2013. Le rapport remis par Jean-Yves Grall ^{13 ( * )} , directeur général de la santé et responsable du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », préconise une refonte de l'expertise sanitaire à l'échelon national autour de l'ANSM, qui serait l'agence « pivot », et de l'INVS, qui ferait office de « vigie ». En outre, le rapport suggère d'opérer des regroupements fonctionnels et de rapprocher les multiples dispositifs régionaux au sein des agences régionales de santé.

Le futur projet de loi de santé publique , qui sera présenté dans le courant de l'année 2014, constituera une étape importante dans l'évolution des missions des opérateurs portés par le programme 204.

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* ¹¹ En tenant compte des sommes versées aux agences régionales de santé au titre des formations médicales, soit 139 millions d'euros.

* ¹² Les dix associations les plus subventionnées en 2012 sont les associations Aides (3 millions d'euros), Collectif interassociatif sur la santé (1,8 million d'euros), Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (0,7 million d'euros), Syndicat national des entreprises gaies (0,5 million d'euros), Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (0,5 million d'euros), Association pour la recherche de la communication et l'action pour l'accès aux traitements (0,35 million d'euros), Mouvement français du planning familial (0,35 million d'euros), Fédération addiction (0,3 million d'euros), Société française de santé publique (0,3 million d'euros) et le Centre national de lutte contre le tabagisme (0,2 million d'euros). Le total des subventions représentait 14,7 millions d'euros en 2012, contre 17,2 millions d'euros en 2011.

* ¹³ Jean-Yves Grall, rapport de mission de la direction générale de la santé « Réorganisation des vigilances sanitaires », juillet 2013.