Projet de loi de finances pour 2014 : Santé

C. LA BAISSE DES CRÉDITS VERSÉS PAR L'ETAT AUX AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

1. Un financement éclaté

Créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), les agences régionales de santé (ARS) sont des établissements publics de l'Etat rassemblant, au niveau régional, les moyens de l'Etat et de l'assurance maladie ^{14 ( * )} afin de renforcer l'efficacité du service public de santé.

Comme votre rapporteur spécial a pu le constater l'année passée, le caractère éclaté du financement des ARS nuit à la lisibilité de l'utilisation de leurs dotations. Les ARS sont en effet financées à la fois par :

- le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui verse aux agences des subventions pour charges de service public afin de financer leurs dépenses de fonctionnement ;

- le programme 162 « Interventions territoriales de l'Etat » de la mission « Politiques des territoires », qui prévoit des crédits relatifs au financement du plan chlordécone en Guadeloupe et en Martinique ;

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé », qui porte une part de leurs dépenses d'intervention en matière de prévention et de sécurité sanitaire ;

- le programme 157 « Handicap et dépendance » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui participe également au fonctionnement des ARS ;

- les régimes obligatoires d'assurance maladie qui participent à la fois au financement du budget de gestion des agences et à leurs actions d'intervention ;

- la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ( CNSA ), qui délègue la gestion de crédits aux ARS pour les actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ;

- les collectivités territoriales , qui peuvent accorder des subventions aux ARS.

Si la plupart de ces crédits sont ensuite regroupés au sein du fonds d'intervention régionale ( FIR ), tel est le cas seulement pour les crédits servant à financer des dépenses d'intervention versés par l'assurance maladie, le programme 204 et la CNSA.

Le FIR ne permet donc pas d'obtenir une vision consolidée du financement des ARS. Dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, la création d'un sous-objectif à l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM) relatif au FIR constitue un progrès notable dans le suivi des dépenses des ARS. Toutefois, elle demeure insuffisante pour apprécier de façon satisfaisante l'utilisation efficace des moyens dévolus aux ARS.

Un nouveau sous-objectif de l'ONDAM relatif au fonds d'intervention régionale

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit la création d'un nouveau sous-objectif à l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM), retraçant les dépenses du fonds d'intervention régionale (FIR).

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ^{15 ( * )} , le FIR globalise les crédits en provenance de différents organismes au titre de la continuité de la prise en charge des soins non programmés (crédits de l'enveloppe MIGAC « Permanence des soins », du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins - FIQCS), de la performance et de la qualité des soins (autres crédits du FIQCS, crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés - FMESPP- hors investissements informatiques et immobiliers) et de la prévention et de la promotion de la santé (contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie via le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires - FNPEIS - dotation du programme 204 de la mission « Santé »). L'ensemble de ces crédits sont alloués, in fine , par les ARS.

La création de ce sous-objectif a vocation à renforcer l'information du Parlement en permettant un meilleur suivi des dépenses du FIR. Les commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat ont rendu, le 11 septembre 2013, un avis favorable à la création de ce nouveau sous-objectif de l'ONDAM.

Au titre de l' exercice 2014 , le sous-objectif de dépenses relatives au FIR est fixé à 3,2 milliards d'euros , en hausse de 2,4 % par rapport à 2013.

Toutefois, ni les crédits versés par l'Etat, ni ceux provenant de la CNSA , ne sont inclus dans le nouveau sous-objectif de l'ONDAM relatif au FIR .

2. Une baisse des crédits d'intervention versés par le programme 204

L'action 18 « Projets régionaux de santé » regroupe l'ensemble des crédits de prévention, de promotion de la santé, de veille et de sécurité sanitaire alloués par le programme 204 aux ARS, par l'intermédiaire du FIR.

Les moyens qui y sont consacrés diminuent de 12 % par rapport à 2013, pour s'établir à 130,9 millions d'euros en AE et en CP. L'impact de cette baisse doit toutefois être relativisé car les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » sont complétés par des versements des fonds de prévention des régimes obligatoires d'assurance maladie .

Votre rapporteur spécial regrette que cette information ne figure pas dans les documents budgétaires annexés au projet de loi de finances pour 2014. Cette situation illustre la nécessité de disposer d'informations consolidées sur le financement des ARS afin d'être en mesure d'apprécier l'évolution de chacune de ses sources de financement.

A partir des informations transmises par le ministère des affaires sociales et de la santé et des documents budgétaires, votre rapporteur spécial a donc tenté de donner une vision globale des crédits de fonctionnement et d'intervention versés aux ARS par l'Etat au titre de l'exercice 2014. L'absence d'informations détaillées concernant les contributions de l'assurance maladie aux ARS ^{16 ( * )} n'a pas permis de fournir une vision consolidée du financement de ces établissements publics.

Tableau n° 10 : Crédits alloués par l'Etat aux ARS

(en millions d'euros)

	LFI 2013		PLF 2014
	AE	CP	AE	CP
Subvention pour charges de service public du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires »	591,12	591,12	590,50	590,50
Contribution du programme 204 au FIR au titre des actions de prévention, promotion de la santé, veille et sécurité sanitaire	149,10	149,10	130,87	130,87
Contributions du programme 204 versées directement aux ARS au titre de la formation médicale initiale	127,00	127,00	139,00	139,00
Contribution du programme 157 « Handicap et dépendance »	0,63	0,63	0,78	0,78
Contribution du programme 162 « Interventions territoriales de l'Etat »	1,31	1,31	1,12	0,99
Total	869,16	869,16	862,27	862,14

Source : commission des finances du Sénat (à partir des PAP 2014 des missions « Santé » et « Solidarité, insertion et égalité des chances »)

Cette présentation n'est pas totalement satisfaisante dans la mesure où il n'est pas possible de produire la ventilation entre les différentes actions de santé publique relevant de la compétence des ARS au titre de l'exercice 2014. Votre rapporteur spécial comprend la nécessité de donner aux ARS une plus grande souplesse dans la gestion de leurs crédits d'intervention, en fonction des besoins et de la situation sanitaire de chaque territoire. Néanmoins, il est indispensable de disposer d'outils permettant de vérifier que les crédits de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire ont bien été affectés à leur finalité initiale.

La présentation, dans le rapport annuel de performances annexé à la loi de règlement des comptes pour 2012, de la ventilation des crédits consommés par les ARS selon la nomenclature des actions du programme 204 constitue un progrès. Pour autant, votre rapporteur spécial considère que les informations relatives à la bonne utilisation par les ARS des crédits d'intervention qui leur sont versés devraient être intégrées au dispositif de performance du programme . Il est donc souhaitable d'entamer des réflexions sur la création d'un nouvel indicateur de performance spécifique aux ARS au sein du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

Par ailleurs, votre rapporteur spécial note qu'il n'existe pas d'indicateur de performance spécifique aux ARS dans le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative », qui fait office de programme « support » pour les ARS.

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* ¹⁴ Les ARS regroupent en une seule entité les anciennes directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS) et une partie du personnel des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la mutualité sociale agricole (MSA) et des directions régionales du service médical (DRSM).

* ¹⁵ Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.

* ¹⁶ Il a seulement été indiqué à votre rapporteur spécial que la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonctionnement général des ARS s'élèvera à 162 millions en 2014, soit 2 millions d'euros de plus qu'en 2013.