EXPOSÉ GÉNÉRAL
I. UN EFFORT LOUABLE EN FAVEUR DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL EN 2014
A. UNE AUGMENTATION DES CRÉDITS SATISFAISANTE DANS UN CONTEXTE DE MOINDRE SOUS-CONSOMMATION DE L'OBJECTIF GLOBAL DE DÉPENSES
1. L'évolution des crédits alloués au secteur médico-social en 2014
a) La progression de l'Ondam médico-social
En 2013 , l'Ondam médico-social s'était établi à 17,11 milliards d'euros , en progression de 4 % par rapport à l'année précédente. La hausse avait été de 4,6 % pour le secteur personnes âgées et de 3,3 % pour celui des personnes handicapées.
L'article 50 du projet de loi de financement fixe le montant de l'Ondam médico-social pour 2014 à 17,6 milliards d'euros . 8,6 milliards d'euros seraient destinés aux établissements et services pour personnes âgées , 9 milliards d'euros aux structures pour personnes handicapée s.
L'Ondam médico-social connaîtra donc une augmentation de 3 % par rapport à l'année 2013 . Elle sera de 2,9 % dans le secteur personnes âgées et de 3,1 % dans le secteur personnes handicapées.
L'Ondam dans son ensemble enregistrera en 2014 une hausse limitée à 2,4 % pour s'établir à 179,2 milliards d'euros . Si le rythme de progression de l'Ondam médico-social est moins soutenu que les années précédentes, l'enveloppe demeure malgré tout en partie préservée des efforts réalisés sur les objectifs soins de ville et établissements de santé.
Un nouveau sous-objectif sera créé à compter de 2014 qui doit regrouper l'ensemble des dépenses relatives au fonds d'intervention régional (FIR). Depuis 2013, le FIR est abondé par des crédits de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) relatifs aux groupes d'entraide mutuelle (GEM) et aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia).
En 2013, le montant total du FIR était de 3,3 milliards d'euros . L'essentiel de ses crédits, soit 3,1 milliards d'euros, provenait de l'assurance maladie. 139 millions d'euros ont été alloués par l'Etat et 73 millions d'euros par la CNSA (27 millions d'euros pour les GEM, 46 millions d'euros pour les Maia).
En 2014, cette dernière viendra abonder à hauteur de 70 millions d'euros le nouveau sous-objectif dont le montant est fixé à 3,2 milliards d'euros par l'article 50 du projet de loi financement. La contribution de l'Etat sera fixée par la loi de finances pour 2014.
b) La progression de l'objectif global de dépenses
L'objectif global de dépenses (OGD) est composé de l'Ondam médico-social et d'une partie du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), qui constitue l'une des ressources propres de la CNSA. Il est fixé chaque année par arrêté interministériel 1 ( * ) .
En 2013 , l'OGD s'était élevé à 18,25 milliards d'euros , en hausse de 3,7 % par rapport à l'année 2012.
En 2014, il progressera de 3,2 % pour s'établir à 18,8 milliards d'euros . Les dépenses allouées aux personnes âgées seront portées à 9,5 milliards d'euros, en hausse de 3 % par rapport à 2013. Celles destinées aux personnes handicapées augmenteront de 3,4 % pour s'établir à 9,3 milliards d'euros.
L'OGD doit également être abondé par un prélèvement de 70 millions d'euros effectué sur les réserves de la CNSA .
Au total, les dépenses allouées aux établissements et services médico-sociaux augmenteront de 584 millions d'euros . Une partie des crédits permettra de renforcer les moyens existants dans ces structures en tenant compte de l'évolution des salaires et de l'inflation 2 ( * ) tandis que 307,6 millions d'euros seront alloués au financement de mesures nouvelles :
- dans le secteur personnes âgées, 130 millions d'euros pour la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et 15 millions d'euros pour la poursuite du plan Alzheimer ;
- dans le secteur personnes handicapées, 154,8 millions d'euros pour des installations de places dans le cadre du plan pluriannuel de créations de places pour un accompagnement tout au long de la vie des personnes handicapées et 7,8 millions d'euros pour entamer la mise en oeuvre du troisième plan autisme .
2. Une moindre sous-consommation de l'objectif global de dépenses qui doit encore être confortée
a) Une problématique récurrente au cours des dernières années
Depuis plusieurs années, presque chaque exercice budgétaire se traduit par une légère surconsommation de l'OGD personnes handicapées ainsi que par la sous-consommation de l'OGD personnes âgées.
Ainsi, en 2012, 189 millions d'euros n'ont pas été dépensés au titre de l'OGD personnes âgées tandis que les crédits destinés aux établissements et services pour personnes handicapées ont été surconsommés à hauteur de 16,3 millions d'euros .
Si les données ne sont pas totalement stabilisées pour 2013, 150 millions d'euros devraient ne pas être utilisés.
La sous-consommation de l'OGD personnes âgées est fréquemment dénoncée par les acteurs du secteur. Il est en effet regrettable que le taux d'évolution des crédits voté chaque année par la représentation nationale ne se traduise pas pleinement par des moyens supplémentaires dans les établissements et services concernés.
Le graphique suivant permet cependant de constater une moindre sous-consommation de l'OGD personnes âgées au cours de la période récente.
Tableau n° 1 : Consommation pluriannuelle de l'OGD arrêté
Source : CNSA
b) Les mesures mises en oeuvre pour assurer une meilleure consommation des crédits
Plusieurs éléments contribuent à expliquer la sous-consommation de l'OGD personnes âgées.
En premier lieu, les délais nécessaires à la parution des textes permettant d'entamer la campagne budgétaire conduisent traditionnellement à un déclenchement tardif de celle-ci. Dès lors, la consommation des crédits ne peut s'effectuer que sur un nombre de mois limité.
La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) dit travailler à publier le plus tôt possible la circulaire budgétaire. En 2013, ce texte a été transmis le 26 mars aux directeurs généraux d'ARS 3 ( * ) . L'arrêté interministériel fixant le montant de l'OGD a quant à lui été publié le 7 avril. Trois jours plus tard, le directeur de la CNSA a pris la décision fixant le montant des dotations régionales limitatives. La campagne budgétaire et tarifaire, dont la durée est fixée à soixante jours, s'est achevée le 10 juin dernier.
Par ailleurs, jusqu'en 2011, les créations de places étaient financées uniquement au moyen de crédits de paiement. La CNSA débloquait par conséquent des enveloppes qui ne pouvaient être entièrement consommées en raison des délais inhérents à l'installation des places. Depuis 2011, les crédits sont délégués en autorisations d'engagement et crédits de paiement , ce qui permet de prendre en compte le décalage entre la décision de financement des places et le paiement effectif de celles-ci.
2013 constitue par ailleurs la première année de plein déploiement de l'application Harmonisation et partage d'informations (Hapi). Cet outil d'appui à la tarification des établissements et services médico-sociaux doit permettre de renforcer le suivi de l'OGD. Soulignant la nécessité pour les ARS de réaliser l'intégralité de la campagne budgétaire avec Hapi, la DGCS indique dans sa circulaire budgétaire du 26 mars 2013 : « l'utilisation en continu de cet outil pour la tarification constitue une priorité majeure pour améliorer la visibilité de la consommation par les ARS de leur dotation régionale limitative et fiabiliser les prévisions budgétaires nationales nécessaires, dans un calendrier compatible avec la construction de l'objectif national de dépenses pour le secteur médico-social de l'année n+1 » .
Un arrêté relatif à la transmission obligatoire via Hapi des propositions budgétaires effectuées chaque automne par les établissements devrait paraître prochainement.
La conclusion de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) devrait également contribuer à une meilleure consommation des crédits 4 ( * ) . En effet, les établissements financés dans le cadre d'un Cpom ne sont plus soumis aux lourdeurs de la procédure budgétaire contradictoire annuelle. Une enquête menée par la DGCS en 2012 auprès de seize ARS montre cependant que seuls 9,7 % des établissements et services médico-sociaux ont conclu un Cpom. Il s'agit pour l'essentiel de structures prenant en charge des personnes handicapées. Pour encourager le développement de cet outil, la DGCS a publié une circulaire en juillet dernier qui propose une méthodologie de négociation, d'élaboration et de suivi des Cpom 5 ( * ) .
Deux éléments continuent cependant de freiner l'élaboration de Cpom. En premier lieu, l'arrêté prévu à l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles , qui doit fixer le seuil d'activité à partir duquel la conclusion d'un Cpom est obligatoire pour les établissements placés sous l'autorité tarifaire exclusive de l'ARS ou du préfet de région, n'a toujours pas été publié . Il est attendu depuis le vote de la loi HPST du 21 juillet 2009 6 ( * ) . En second lieu, dans le champ des Ehpad, des incertitudes existent quant à l'articulation des Cpom avec les conventions tripartites . La DGCS doit prochainement clarifier le périmètre respectif de chacun de ces deux outils.
* 1 Article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles.
* 2 Les hypothèses retenues pour la reconduction des moyens existants sont une actualisation des salaires de 1 % et la prise en compte de l'effet prix à hauteur de 0,55 %.
* 3 Circulaire n° DGCS/5C/DSS/CNSA/2013/106 du 15 mars 2013.
* 4 Ces contrats sont prévus à l'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles.
* 5 Circulaire n° DGCS/SD5C/2013/300.
* 6 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.