B. LE PROGRAMME 183 « PROTECTION MALADIE »
1. Une sous-budgétisation persistante du dispositif d'AME
Depuis 2008, des efforts ont été réalisés afin de mettre fin à la sous-budgétisation persistante du dispositif d'AME. Néanmoins, une ouverture de crédits de 40 millions d'euros au titre du programme 183, dont 35 millions dévolus au financement de l'AME, a été nécessaire au cours de l'année 2011 en loi de finances rectificative.
Ainsi, 588 millions d'euros en AE=CP étaient prévus en LFI au profit de l'action n° 2 « Aide médicale d'Etat ». Or, 624,62 millions d'euros en AE et 626,18 millions d'euros en CP ont été consommés. Le taux de consommation des crédits de cette action a été d'environ 106 % .
Pourtant, selon l'ancien ministre chargé de la santé, Xavier Bertrand, cette sous-budgétisation devait prendre fin en 2011 . Il avait affirmé devant votre commission des finances que les dépenses au titre de l'AME seraient moins dynamiques lors de l'exercice 2011. Cette modération de l'évolution de ces dépenses devait résulter notamment des « différentes mesures adoptées dans le cadre du projet de loi de finances pour 2011 - mise en place d'un droit de timbre de 30 euros à compter du 1 er mars 2011, délimitation du panier de soins, contrôle préalable pour certains actes » 267 ( * ) .
2. Des voies critiquables de maîtrise des dépenses d'AME
Les dépenses d'AME ont décru de 1,63 % en AE et de 1,01 % en CP entre 2010 et 2011 . De toute évidence, le dispositif n'est plus confronté à une hausse exponentielle de ses coûts, comme cela était le cas auparavant 268 ( * ) . Toutefois, il y a lieu de s'interroger sur les raisons de ce phénomène.
L'augmentation des charges d'AME était surtout significative dans les établissements de santé (+ 14,9 % en 2009) qui concentraient 70 % des dépenses de ce dispositif. Une des explications possibles de cette tendance résidait dans le passage à la tarification à l'activité (T2A), contraignant certains établissements de santé à utiliser le tarif journalier de prestation appliqué aux bénéficiaires de l'AME, propre à chaque établissement, comme un moyen pour desserrer la nouvelle contrainte budgétaire qui s'imposait à eux. Une réforme de la tarification des prestations hospitalières a donc été adoptée en LFR-1 2011 269 ( * ),270 ( * ) .
Sans conséquence pour les prestations de soins offertes aux bénéficiaires de l'AME, votre rapporteur spécial estime que cette mesure de rationalisation était opportune . Néanmoins, cette réforme ne saurait justifier à elle-seule le léger déclin des coûts de l'AME, n'étant entrée en vigueur que le 1 er décembre 2011 .
Les explications du ralentissement des dépenses d'AME semblent devoir être trouvées ailleurs. La LFI 2011 a notamment prévu :
- la mise en place d'un panier de soins des bénéficiaires de l'AME ; sont désormais exclues la prise en charge de certains actes, produits et certaines prestations (cures thermales, assistance médicale à la procréation) ;
- la mise en place d'un agrément préalable pour les soins hospitaliers programmés coûteux .
Surtout, un droit de timbre de 30 euros a été institué, que tout bénéficiaire majeur doit acquitter annuellement. Loin d'être symbolique, cette mesure semble avoir constitué l'une des principales causes de la réduction des dépenses d'AME entre 2010 et 2011 . Entré en vigueur le 1 er mars 2011, le droit de timbre n'a été acquitté que par 80 000 personnes au cours de l'année alors que le dispositif comptait 215 763 bénéficiaires en décembre 2009 271 ( * ) .
La maîtrise des dépenses d'AME en 2011 n'a été permise que grâce à l'adoption de mesures regrettables, conduisant à écarter le dispositif de sa vocation initiale qui consiste à offrir un accès complet aux soins aux étrangers en situation irrégulière .
Il paraîtrait opportun de revenir sur ces restrictions à l'accès à l'AME, d'autant que la réforme de la tarification des prestations hospitalières précitée devrait permettre la réalisation d'économies substantielles, estimées à 129 millions d'euros en 2012.
* 267 Audition de Xavier Bertrand devant la commission des finances, 8 juin 2011.
* 268 A titre de rappel, les dépenses de l'AME de droit commun avaient augmenté de 13,3 % en 2009.
* 269 Loi n° 2011-1117 du 19 septembre 2011 de finances rectificative pour 2011.
* 270 Pour les prestations en médecine, chirurgie et obstétriques qui seront réalisées à compter du 1 er décembre 2011 en direction des bénéficiaires de l'AME, les modalités de tarification seront désormais quasi-analogues à celles retenues pour les assurés sociaux de droit commun : le montant facturé reposera à 80 % sur les tarifs nationaux appliqués pour la tarification à l'activité des hôpitaux (T2A) et à 20 % sur le tarif journalier de prestation.
* 271 Il convient toutefois de préciser que le droit de timbre n'est pas dû par les personnes mineures.