TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. TABLE RONDE
Réunie le mardi 3 juin 2008 , sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a organisé une table ronde sur l 'anorexie à laquelle ont participé le professeur Valérie Compan, professeur de l'université de Nîmes, à l'Institut de génomique fonctionnelle de Montpellier, Mmes Viviane Gacquière, présidente, et Sylvie Benkemoun, secrétaire générale de l'association Allegro fortissimo, signataire de la Charte d'engagement volontaire sur l'image du corps et contre l'anorexie, le professeur Philippe Jeammet, psychanalyste et professeur de psychiatrie à l'université René Descartes - Paris V, M. Alain Prothais, professeur de droit à l'université de Lille II, directeur de l'Institut de criminologie.
M. Nicolas About, président , a indiqué que l'organisation de cette table ronde a pour but de préparer l'examen, par le Sénat, de la proposition de loi tendant à réprimer l'incitation à la maigreur extrême et à l'anorexie, texte dont Mme Patricia Schillinger a été nommée rapporteur .
Il a demandé aux intervenants de bien vouloir donner leur définition de l'anorexie afin de clarifier les termes du débat.
Le professeur Philippe Jeammet, psychanalyste et professeur de psychiatrie à l'université René Descartes - Paris V , a indiqué que l'anorexie mentale est une infection connue depuis longtemps, décrite scientifiquement en 1873 par Charles Lasègue en France et presque simultanément, en Angleterre, par William Gull. On trouve néanmoins déjà des descriptions de comportements anorexiques dès l'Antiquité, dans l'Orient arabe et chez Morton, un médecin anglais du XVII e siècle. L'anorexie existe donc indépendamment des phénomènes de mode. Elle touche essentiellement les femmes, et spécialement les adolescentes, moins d'un patient sur dix étant un garçon. Les jeunes femmes anorexiques ont souvent pour caractéristiques une intelligence vive, la recherche de perfection et une grande volonté ; elles se considèrent toujours trop grosses et leur recherche de maigreur, profondément irréelle par son excès même, répond à un désir de mieux être, mais pas de mort, même si l'amaigrissement peut être spectaculaire. Les anorexiques, au contraire de ce que l'on pourrait croire, sont obsédés par la nourriture. Ce trouble du comportement alimentaire est relativement fréquent, même si l'on manque de point de comparaison dans le temps. Les cas traités à l'hôpital sont les plus sévères et masquent la diversité des formes de cette affection, qui doit toucher au total 1 % des quatre millions d'adolescents. La boulimie, que l'on peut décrire comme une crise paroxystique de goinfrerie, touche pour sa part 5 % des adolescents. Deux tiers des anorexiques deviennent d'ailleurs boulimiques. La mortalité associée à l'anorexie est de 7 % à 10 %, ce qui est considérable pour une affection non lésionnelle.
On peut diagnostiquer l'anorexie au travers d'un certain nombre de symptômes dont l'obnubilation par le poids, l'absence d'inquiétude face à un amaigrissement rapide et l'aménorrhée. Contrairement à ce que pourrait laisser penser l'étymologie, l'anorexique ne perd pas l'appétit, mais lutte activement contre lui. Paradoxalement, les anorexiques cherchent souvent à nourrir leur entourage. Cette thématique obsessionnelle de la nourriture montre qu'il ne s'agit pas seulement d'un problème d'amaigrissement.
Afin de perdre du poids, les anorexiques deviennent hyperactifs et se soumettent à une tension extrêmement forte. Les mesures de contrôle de leur poids vont jusqu'au vomissement provoqué et à l'ingestion massive de laxatifs. Ce sont des comportements obsessionnels.
Les causes de l'anorexie sont multiples. On peut même s'interroger sur le point de savoir s'il s'agit d'une maladie, dans la mesure où c'est un comportement adaptatif adopté pour répondre au stress. La difficulté du traitement réside notamment en ce que l'anorexique affirme que son comportement le soulage et qu'il fait l'objet d'un choix délibéré et éclairé. L'anorexique joue sur la charge émotionnelle et affective auprès de son entourage pour faire croire à sa liberté de choix. Comme tous les comportements stéréotypés, il existe sans doute une base génétique ou plutôt un terrain génétique, car on n'identifie aucun gène déterminant une maladie psychiatrique. Les comportements anorexiques s'adaptent pour résister au traitement et il est important de ne pas les légitimer si l'on veut aider les malades.
Le professeur Valérie Compan, professeur de l'université de Nîmes, à l'Institut de génomique fonctionnelle de Montpellier , a souligné que des facteurs environnementaux et biologiques sont à l'origine de l'anorexie. On ignore la loi qui détermine leur combinaison et il est essentiel de soutenir la recherche en ce domaine. Celle-ci porte sur les changements moléculaires et neuronaux qui font qu'un animal se prive de nourriture alors qu'il a faim. On sait d'ores et déjà que les mécanismes neuronaux en cause sont les mêmes que ceux utilisés après l'usage des drogues d'abus comme la cocaïne et les amphétamines.
Un modèle animal créé par manipulation génétique à New-York et qui a la particularité de s'arrêter de manger quand il est soumis à un stress environnemental, à l'inverse du comportement animal normal, pourrait permettre d'en savoir plus en ce domaine et d'étendre les conclusions à l'homme. Il est déjà certain que, malgré une prédisposition biologique à l'anorexie, le cerveau, organe doté d'une plasticité extrême, s'adapte pour permettre d'adopter un autre comportement. Mais l'adaptation ne peut se faire que jusqu'à un certain point face au stress et quand l'adaptation n'est plus possible, l'anorexie se déclare.
Mme Sylvie Benkemoun, secrétaire générale de l'association Allegro fortissimo, signataire de la Charte d'engagement volontaire sur l'image du corps et contre l'anorexie, a indiqué que les personnes en situation d'obésité ou de surpoids éprouvent un sentiment d'euphorie lorsqu'elles suivent des régimes alimentaires stricts, une fois passée une première phase où elles souffrent de la privation. Cela n'empêche pas une importante reprise de poids à la fin du régime.
Le professeur Valérie Compan a confirmé que l'absence de nourriture touche, dans le modèle animal, une zone cérébrale associée à la récompense. De ce point de vue, l'anorexie s'apparente à une addiction, un cercle vicieux dans lesquels les patients se trouvent enfermés et souffrent.
M. Nicolas About, président , s'est interrogé sur l'influence potentielle des facteurs environnementaux.
Le professeur Philippe Jeammet a insisté sur la grande variabilité des causes et sur le fait qu'il ne peut y avoir un facteur unique prédisposant à l'adoption d'un comportement donné. Dans les soins qu'il prodigue depuis quarante ans aux anorexiques, il trouve important, d'un point de vue thérapeutique, de donner à ses patients la vision qu'il a de ce qui leur arrive. Il leur indique ainsi que c'est la combinaison de leur besoin et de leur peur qui est à l'origine de la crise qu'ils traversent. Leur phobie de grossir est une forme de cristallisation de problèmes plus profonds. Les anorexiques ont une faim de valeurs supérieure à la moyenne et cette anxiété entraîne des effets dévastateurs sur les personnalités complexes. Le comportement anorexique les calme, mais les enferme progressivement de plus en plus. Il est à noter que neuf anorexiques sur dix remangent spontanément quand ils sont séparés de leur famille.
M. Nicolas About, président , a souhaité obtenir des précisions sur le rôle de la famille dans l'anorexie.
Le professeur Philippe Jeammet a relevé ce trait spécifique de l'humanité qu'est le fait d'être conscient de soi-même. Cela implique que l'être humain est aussi conscient de sa dépendance et du fait qu'il va chercher chez les autres la satisfaction de ses besoins. Ceci est un problème pour les adolescents qui ont un fort besoin d'autonomie. En règle générale, le fait d'avoir une identité fragile rend rétif au fait de recevoir de son entourage l'aide émotionnelle dont on a besoin.
Les épisodes de boulimie que connaissent de nombreux anorexiques et qui vont parfois jusqu'à l'éclatement du ventre sont à mettre en relation non seulement avec la faim qu'ils éprouvent, mais encore avec le manque affectif. L'efficacité d'une thérapie familiale est donc liée au fait de retrouver le plaisir perdu du partage. Les anorexiques éprouvent à l'extrême le sentiment ambivalent de vouloir être regardés, sinon ils s'estiment abandonnés, et de dénoncer simultanément la traque dont ils font l'objet si l'on s'inquiète d'eux.
M. Nicolas About, président , a interrogé le professeur Alain Prothais sur la nécessité de créer une incrimination spéciale d'incitation à l'anorexie et à la maigreur extrême.
Le professeur Alain Prothais, professeur de droit à l'université de Lille II, directeur de l'Institut de criminologie , a précisé que la proposition de loi soumise au Sénat dépasse la question de l'anorexie. Il s'agit de réprimer l'incitation à la maigreur excessive faite par des sites internet et des milieux professionnels, ceux de la mode par exemple. La provocation est une notion usuelle du droit pénal. Elle aboutit à traiter comme complice d'une infraction celui qui y provoque. Il existe de nombreuses hypothèses où le délit de provocation est un délit spécial et n'est pas lié à une infraction. Tel est le cas de la provocation au suicide.
Du point de vue de la logique juridique, il n'y a pas d'obstacle majeur à créer la nouvelle incrimination prévue par la proposition de loi. Certains commentateurs ont mis en doute la nécessité de cette disposition en pensant qu'elle est redondante avec des lois déjà existantes. Une analyse plus précise des textes montre que tel n'est pas le cas ou que cela ne pourrait l'être qu'au prix d'une extension contestable de la jurisprudence.
Il sera difficile d'établir tant ce qu'est la maigreur excessive que le lien de causalité entre la provocation et la situation physique anormale. Néanmoins, ces difficultés ne sont pas insurmontables, car le juge peut avoir recours à une expertise médicale pour qualifier le caractère excessif de la maigreur, notamment grâce à l'indice de masse corporelle, et utiliser un faisceau d'indices pour déterminer la causalité. Il faut considérer que les preuves à apporter tant sur le caractère excessif que sur la causalité sont des garanties pour la défense.
L'interdiction de la publicité trouvera sans doute plus souvent à s'appliquer que la répression de la provocation. La proposition de loi a fait un effort louable de précision des éléments constitutifs de l'incrimination : but, moyens et effets. Ceci permet d'exclure du champ de la répression les jeûnes rituels et les régimes, par exemple.
Plusieurs points semblent cependant amendables, notamment le titre de la section pénale et la rédaction de la définition de la circonstance aggravante.
M. Nicolas About, président , a interrogé Mme Sylvie Benkemoun sur le travail de l'association Allegro fortissimo au sein du groupe de travail sur l'image du corps.
Mme Sylvie Benkemoun a regretté que la charte d'engagement volontaire sur l'image du corps et contre l'anorexie, issue des travaux du groupe auquel l'association Allegro fortissimo a accepté de participer, comporte dans son titre une référence à la lutte contre l'anorexie. Il s'agit là d'une décision de dernière minute qui s'est trouvée imposée aux participants le jour de la signature. En soi, cette référence est contraire à l'engagement d'Allegro Fortissimo dans ce travail qui devait porter sur l'apparence du corps en général. Il s'agissait à l'origine de ne pas faire, comme ce fut le cas en Espagne, le choix arbitraire de la référence à l'indice de masse corporelle comme élément du choix et de ne pas réduire les problèmes du corps à ceux de l'anorexie. Lors de la dernière réunion du groupe de travail, un consensus s'est dégagé parmi les participants présents pour estimer qu'il y avait eu instrumentalisation et que la ministre de la santé devait s'engager sur l'avenir du travail du groupe.
M. Nicolas About, président , a souhaité connaître l'opinion de l'association Allegro Fortissimo sur la possibilité de légiférer sur les troubles du comportement alimentaire.
Mme Sylvie Benkemoun a déclaré que l'association qu'elle représente reste particulièrement hostile à toute législation en la matière. Les risques de dérive sont beaucoup trop importants, car tous les messages, même ceux du programme national « Nutrition et santé », peuvent être considérés un jour comme provocateurs. Il faut au contraire lutter contre la médicalisation du discours sur le comportement alimentaire et ne pas utiliser un tel arsenal législatif si l'on veut lutter contre quelques sites internet. On ne doit pas oublier que la loi ne soigne pas et que toute interdiction entraîne une volonté de transgression.
M. Nicolas About, président , a rappelé que la mission de la loi est de protéger les faibles. Il a demandé au professeur Philippe Jeammet de donner son avis sur la question.
Le professeur Philippe Jeammet a indiqué que pendant longtemps il aurait lui même été opposé à l'idée de légiférer en la matière. Aujourd'hui cependant, après quarante ans de traitement de l'anorexie, la situation a profondément changé, et spécialement depuis quinze ans. La délégitimation des adultes prend des proportions inconnues jusqu'alors et l'on peut considérer que de nombreux parents ont désormais peur de leurs enfants au point de ne pas pouvoir les obliger à suivre un traitement médical. Ceci implique concrètement que l'on a laissé mourir de nombreux anorexiques. Il appartient à la société de réaffirmer les limites qui garantissent son existence et la vie de chacun. La liberté ne peut aller jusqu'à l'abandon et même si elle ne paraît pas très satisfaisante, la proposition de loi est une amorce de réponse à cette grave question.
Le professeur Valérie Compan a rappelé avec force que l'anorexie est une maladie dont on ne connaît pas la cause et pour laquelle il n'existe à l'heure actuelle aucun traitement à l'efficacité scientifiquement prouvée. La médecine actuelle a fait le choix de culpabiliser les parents, mais ne dispose d'aucun élément scientifique pour fonder ce jugement. La pénalisation est dangereuse, car on ne peut exclure qu'un jour les enfants se retourneront contre les parents qu'ils estimeront être responsables de leur état. La liberté pour chacun de décider ce qu'il mange ne doit pas être restreinte par le législateur. Il peut paraître à l'inverse opportun de lutter contre les messages incitatifs en matière de troubles du comportement alimentaire.
Mme Patricia Schillinger, rapporteur , a souhaité savoir si l'anorexie peut s'apparenter à une recherche de la pureté.
Le professeur Philippe Jeammet a souligné que la recherche de la pureté, si elle existe, ne provient pas d'un désir, mais de la peur. Il ne faut pas laisser les anorexiques face à la maladie, car il ne s'agit pas d'un choix ; ce serait là une forme d'abandon et de lâcheté.
Mme Patricia Schillinger, rapporteur , a voulu connaître les effets que pourrait avoir la pénalisation sur les auteurs des sites internet promouvant l'anorexie, dits pro-ana, qui sont souvent eux-mêmes de jeunes anorexiques.
Le professeur Philippe Jeammet a estimé qu'il faut que la société donne un message clair et mette fin à sa promotion incessante de la destructivité. C'est là la priorité.
Mme Sylvie Benkemoum a également considéré que le problème des limites est important. Néanmoins, les sites pro-ana ne font qu'amplifier le discours ambiant sur l'image du corps. Le problème tient à l'intolérance actuelle face à la variété des apparences. De ce point de vue, légiférer sur la maigreur excessive revient à ouvrir la voie à la détermination, par la loi, des apparences autorisées et à toutes les discriminations.
Mme Anne-Marie Payet a souhaité savoir si la pratique de l'éloignement de l'enfant, douloureuse pour les parents, est efficace dans le traitement de l'anorexie.
Le professeur Philippe Jeammet a indiqué qu'il s'agit d'une séparation temporaire, et pas d'un placement, et que cette pratique est nécessaire, même si elle doit être combinée avec plusieurs autres approches thérapeutiques.
Le professeur Valérie Compan s'est déclarée opposée à la pratique de l'éloignement, qui ne saurait être efficace tant que l'on ne connaît pas les causes de la maladie. On ne peut faire porter aux parents la culpabilité de la mort de leur enfant, comme le fait actuellement la médecine. Même si elle ne s'exerce que sur des rongeurs, la recherche biomédicale, qui doit bien évidemment être conduite de manière pluridisciplinaire avec des psychiatres et des psychologues, offre le meilleur espoir de trouver un jour un traitement. Le problème est que la recherche ne dispose pas de l'infrastructure nécessaire et manque de financement. Les premiers tests en clinique humaine vont bientôt commencer pour cibler le gène qui semble le plus impliqué dans l'anorexie.
Le professeur Philippe Jeammet a fait valoir que c'est à la psychiatrie qu'il a été demandé de traiter, jusqu'à présent, l'anorexie et qu'elle dispose désormais, tant par le nombre de malades traités que par la durée de la pratique hospitalière, du recul nécessaire pour prendre la mesure de la gravité de cette maladie. Même si les modèles animaux ont une importance fondamentale dans la recherche, il ne faut pas oublier que l'on traite des êtres humains, ni sous-estimer l'aspect psychologique de l'anorexie.
M. Jean-Pierre Godefroy a souhaité savoir en quoi l'article unique de la proposition de loi pourrait permettre de résoudre la question des limites sociales, d'autant que si le terme anorexie a été, à juste titre, retiré du corps du texte, il figure encore dans l'intitulé voté à l'Assemblée nationale.
Le professeur Philippe Jeammet a souligné que l'on ne peut négliger l'influence du milieu et que c'est au moment où le malade souhaite sortir de l'anorexie qu'il commence à souffrir. On ne peut dès lors autoriser des discours qui légitiment l'anorexie au nom du libre choix. La société est à l'heure actuelle trop favorable à la destructivité.
M. Guy Fischer a estimé que légiférer sur les troubles du comportement alimentaire entraînerait le législateur sur d'autres chemins et que les risques de dérives sont, à son sens, importants. L'évolution de cette pathologie, au cours des quinze dernières années, est très préoccupante et l'anorexie devrait être replacée dans son contexte, notamment il faudrait s'interroger sur le fait de savoir si elle touche une catégorie sociale plutôt qu'une autre.
Le professeur Philippe Jeammet a indiqué qu'elle concerne tous les milieux, mais qu'il rencontre principalement dans sa pratique des jeunes femmes issues des classes moyennes supérieures.
Mme Gisèle Printz a fait valoir que le manque d'affection ou l'insécurité affective semblent être parfois la cause de l'anorexie. Dispose-t-on de données sur la survenance de cette maladie dans les pays en voie de développement ?
Le professeur Philippe Jeammet a indiqué que l'anorexie ne se rencontre pas dans les pays en voie de développement.
M. Jean-Claude Etienne s'est dit convaincu que l'on ne peut traiter par la loi le problème de l'anorexie, qui est une maladie, et non le choix d'un individu. N'est-il pas singulier que l'on imagine possible d'inciter à la maladie ?
M. Alain Gournac a affirmé que le problème essentiel de l'anorexie est celui de la mortalité qu'elle provoque. Il a souhaité savoir si le texte peut contribuer à améliorer l'image de la femme dans la société.
M. Paul Blanc a estimé qu'il n'est pas forcément justifié de légiférer spécifiquement sur cette question, qui pourrait parfaitement trouver sa réponse dans le cadre de l'examen des dispositions concernant les communications par internet du futur projet de loi de modernisation de l'économie. Concernant la querelle entre causes psychiques et causes biologiques, il a considéré que les deux approches doivent évidemment être combinées, si l'on s'en réfère au terme de « psychosomatique » que l'on utilisait souvent autrefois pour qualifier certains troubles.
Mme Françoise Henneron a déploré qu'il existe, en matière de maladie psychique, un véritable problème de communication.
M. Louis Souvet a fait observer qu'il ne s'agit pas ici de légiférer sur la maladie, mais sur ses causes ; le législateur procède de même lorsqu'il légifère sur le tabagisme et le cancer.
Le professeur Alain Prothais a confirmé que ce sont les comportements répréhensibles de tiers qui sont visés par la proposition de loi. Celle-ci est très semblable, dans son approche, à la législation sur l'incitation au suicide et marque le fait que la loi pénale a pour fonction de poser les interdits.
Le professeur Valérie Compan a appelé à appréhender avec une extrême prudence une future législation sur le sujet, mais la réduction des facteurs environnementaux pouvant conduire à l'anorexie est incontestablement utile.
Mme Sylvie Benkemoun a considéré que légiférer sur l'anorexie est la porte ouverte à la législation sur d'autres pathologies, elles aussi à l'origine de décès ou de problèmes psychologiques. La loi ne pourrait apporter qu'une solution trop simple à un problème complexe qui appelle un travail pluridisciplinaire.
Le professeur Philippe Jeammet s'est dit convaincu que ne rien faire revient à abandonner les anorexiques à leur sort et qu'il faut réprimer les comportements incitatifs en la matière.