C. AUDITION DE M. FRANÇOIS LOGEROT, PREMIER PRÉSIDENT, M. BERNARD CIEUTAT, PRÉSIDENT DE LA 6E CHAMBRE, M. CHRISTIAN BABUSIAUX, CONSEILLER MAÎTRE À LA 6E CHAMBRE, MME CATHERINE DÉMIER, CONSEILLÈRE RÉFÉRENDAIRE, SECRÉTAIRE GÉNÉRALE ADJOINTE, ET M. RENAUD SÉLIGMANN, AUDITEUR À LA 6E CHAMBRE
Réunie le mercredi 29 octobre 2003 sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a entendu M. François Logerot, Premier président, M. Bernard Cieutat, président de la 6 e chambre, M. Christian Babusiaux, conseiller maître à la 6 e chambre, Mme Catherine Démier, conseillère référendaire, secrétaire générale adjointe et M. Renaud Séligmann, auditeur à la 6 e chambre, sur le rapport annuel de la Cour des comptes consacré à l'application des lois de financement de la sécurité sociale.
M. Nicolas About, président , a déclaré que l'audition de la Cour des comptes, de son premier président et du président de la 6 e chambre, était un moment important des travaux de la commission sur les lois de financement de la sécurité sociale. Il a remercié la Cour d'avoir bien voulu répondre par écrit aux dix questions qui lui avaient été adressées le 9 octobre dernier. Il a souligné l'intérêt de ces réponses, distribuées aux commissaires et qui seront annexées au rapport de la commission.
M. François Logerot, Premier président de la Cour des comptes , a remercié M. Nicolas About, président, pour ses paroles de bienvenue et s'est réjoui de présenter, pour la 6ème année consécutive, le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale devant la commission des affaires sociales.
Il a tout d'abord déclaré que, selon le plan habituel, le rapport de la Cour consacre sa première partie à l'examen de la situation des comptes sociaux pour l'année 2002 et dresse ainsi le bilan de la mise en oeuvre des principales dispositions financières de la loi de financement de la sécurité sociale.
Il a souligné les progrès notables réalisés en matière de normalisation des méthodes comptables puisque, pour la première année, la Cour n'avait pas eu à procéder à la correction des comptes présentés lors de la commission des comptes. Il a précisé, à ce titre, que la mise en place progressive d'une comptabilité en droits constatés pour l'ensemble des organismes sociaux avait représenté un progrès décisif et que l'harmonisation des méthodes de provisionnement et de calcul des charges à payer et des produits à recevoir, présentait également des progrès sensibles, même s'il restait ça et là des marges d'amélioration, la Cour considérant que certains retraitements comptables pratiqués par la direction de la sécurité sociale mériteraient d'être traités plus rigoureusement.
Il a ensuite indiqué que, sur le fond, la caractéristique principale de l'année 2002 consiste en un retour des déficits, puisque les comptes sociaux, après trois années d'excédent, présentent un besoin de financement s'élevant à 3,4 milliards d'euros pour le régime général et 3,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes de base obligatoire. Il a insisté sur le fait que le point crucial demeure la persistance d'un rythme excessif de progression des dépenses d'assurance maladie, expliquant la concentration d'un déficit sur cette seule branche à un niveau jusqu'alors inconnu. Il a enfin constaté qu'en 2002, l'ONDAM voté par le Parlement a encore été dépassé de près de 4 milliards d'euros.
M. François Logerot, Premier président , a présenté ensuite la deuxième partie du rapport de la Cour consacrée, en écho à la crise financière de l'assurance maladie, à l'évolution et à la régulation des dépenses de santé depuis 1996. Il a indiqué que le rapport faisait ainsi le point des facteurs structurels expliquant l'accélération régulière de l'évolution des dépenses d'assurance maladie, notamment la surprescription de médicaments, la progression forte des dépenses d'indemnité journalière et l'accès croissant de certains assurés au bénéfice du statut d'affection de longue durée (ALD). Il a également précisé que certains facteurs conjoncturels peuvent être mis en évidence comme source de surcoûts, notamment la succession des protocoles hospitaliers et les mesures de revalorisation des honoraires.
Il a déclaré que le rapport insiste, au-delà de ces constats, sur le caractère inopérant des mécanismes de régulation des dépenses mis en place depuis le début des années 90, qu'il s'agisse des instruments de maîtrise comptable des dépenses ou de ceux de maîtrise médicalisée dont l'impact demeure des plus limités. Il a précisé que le rapport constatait que notre système de santé apparaît ne plus être régulé, situation intenable à long terme et qui explique, par la gravité de la situation, la création intervenue depuis sa publication d'un Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.
Il a enfin présenté la dernière partie du rapport, consacrée aux effets, pour la sécurité sociale, du vieillissement de la population. Il a ainsi précisé que le rapport met notamment en évidence les grandes disparités du système français de retraite et que, sous l'angle de la santé, il procède à plusieurs développements relatifs aux réseaux de santé, à la prescription de médicaments ou au fonctionnement des urgences qui montrent l'inadaptation du système de santé aux enjeux majeurs du vieillissement.
M. François Logerot, Premier président , a enfin insisté sur le caractère contradictoire de la méthode de travail de la Cour, qui a permis que, dans le cadre de ce rapport, et au-delà des ministres concernés, plus de 140 organismes, administrations ou établissements ont été associés à son élaboration. Il a enfin jugé souhaitable de renforcer les liens existant entre la commission des affaires sociales et la Cour des comptes, cette dernière pouvant, dans ses prochains rapports annuels, voire dans des rapports publics particuliers, examiner certains points spécifiques, pour peu que les demandes de la commission puissent s'insérer dans le programme de travail de la Cour, ce qui suppose qu'elles soient formulées dans des délais raisonnables.
M. Bernard Cieutat a prolongé la présentation exposée par M. François Logerot, Premier président, en indiquant que la situation des comptes sociaux en 2002 se caractérise par la réapparition d'un phénomène de ciseau entre l'évolution des recettes, qui ralentit, et celle des dépenses, qui progresse. Il a précisé que le déficit du régime général, réapparu après quatre années d'excédent, porte sur la seule branche maladie, alors que les branches vieillesse et famille restent excédentaires, en 2002, comme elles l'étaient en 2001. Il a déclaré que ce constat avait invité la Cour à centrer son analyse sur deux points, les causes de l'évolution des dépenses d'assurance maladie, d'une part, et le fonctionnement du système de régulation des dépenses de santé, d'autre part.
Concernant les causes de l'évolution des dépenses, il a déclaré que le rapport met en évidence que l'accélération des dépenses d'assurance maladie ne tient pas à une inflexion particulière de la demande de soins, mais que la Cour a pu relever le poids très lourd de décisions récentes dans l'accélération constatée, ce coût pouvant être évalué à 5,5 milliards d'euros en 2003, à rapprocher du déficit de 11 milliards d'euros prévu pour cet exercice.
M. Bernard Cieutat a détaillé l'essentiel de ces décisions parmi lesquelles figurent les protocoles hospitaliers et le financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, le coût des nouvelles entrées en affection de longue durée, les revalorisations des honoraires des généralistes et le report des mesures de déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant.
Il a également rappelé que le rapport notait, en 2002, une augmentation plus rapide des indemnités journalières. Celle-ci affectant plus particulièrement la tranche d'âge des 55-59 ans, il a précisé que la Cour avait constaté également que cette hausse s'est produite parallèlement aux restrictions apportées aux dispositifs de préretraite, mais qu'un lien de cause à effet entre les deux phénomènes restait à démontrer.
En ce qui concerne les mécanismes de régulation, il a déclaré que la Cour avait dû prendre acte de leur manque de résultats. Il a donc indiqué que le cadre institutionnel devait être revu pour lui donner plus d'efficacité et permettre, notamment au Parlement et à la loi de financement qu'il vote, de jouer pleinement leur rôle. Il a relevé, à ce titre, que la pratique du rebasage de l'ONDAM était effectuée sur une base assez obscure et que le développement de dépenses d'assurance maladie, hors ONDAM, ôtait à celui-ci beaucoup de sa signification, rendant peu lisible l'information donnée au Parlement et nuisant par lui-même à l'objectif de maîtrise des dépenses.
M. Bernard Cieutat a insisté sur le caractère relativement inopérant des instruments directs de la régulation, la régulation par les prix et les tarifs de remboursement ayant pratiquement disparu avec l'extension de l'assurance complémentaire et la création de la couverture maladie universelle. En outre, il a constaté à la fois la faible progression de la gestion du risque maladie par les caisses et la dispersion de la politique du médicament dans la poursuite d'un trop grand nombre d'objectifs.
Il a rappelé, par ailleurs, que la politique conventionnelle menée avec les professions libérales pour réguler les soins de ville n'avait pas empêché l'accélération du rythme des dépenses.
Il a ensuite déclaré que les instruments d'action à moyen terme, visant à rationaliser les comportements des professionnels et des patients, n'ont pas non plus produit les effets escomptés, la Cour ayant relevé notamment le trop faible développement des pratiques d'accréditation et d'évaluation ou encore un blocage persistant dans la formation et l'information des médecins et des professionnels libéraux de santé. Il a rappelé qu'en définitive, le rapport de la Cour se bornait à démontrer qu'en matière de régulation des dépenses d'assurance maladie, beaucoup d'initiatives avaient été décidées, mais que peu de mesures avaient été réellement appliquées.
M. Bernard Cieutat a déclaré que, dans sa troisième et dernière partie, le rapport de la Cour traitait des problèmes consécutifs au vieillissement de la population, notamment des retraites, c'est-à-dire des revenus des personnes âgées, et des soins qui leur sont apportés, c'est-à-dire de leur santé. Il a rappelé que la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites améliorait les perspectives de financement, sans épuiser un sujet qui restera d'actualité dans les décennies à venir. S'agissant des soins aux personnes âgées, il a souligné que le rapport abordait, en particulier, trois questions essentielles, celle des réseaux de soins de personnes âgées, celle de la consommation de médicaments par ces derniers et, enfin, prolongeant les analyses de l'année précédente, la question de l'insuffisance de l'accueil des personnes âgées dans les services d'urgence.
En conclusion, il a indiqué que, parmi les principaux travaux envisagés pour les deux prochaines années, dans le domaine des questions sociales, figurent notamment la gestion des risques et l'organisation territoriale de la sécurité sociale, une synthèse sur la politique du médicament, les comptes des organismes de sécurité sociale et leur certification, l'hébergement des personnes âgées, la fonction publique hospitalière, ainsi qu'en matière de politique familiale, une insertion éventuelle sur la politique menée en faveur de la petite enfance dans le prochain rapport public annuel que la Cour présentera devant la commission à l'automne.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux , s'est interrogé sur la divergence entre les évaluations de la Cour des comptes et celles de la CNAM relatives au coût de la revalorisation des honoraires des médecins, la première chiffrant cette mesure à 690 millions d'euros de dépenses supplémentaires, la seconde à seulement 220.
M. Bernard Cieutat, président de la 6 e chambre , a déclaré que la somme de 690 millions d'euros représentait le coût des mesures prises au titre des accords de janvier et de juin 2002, alors que le chiffre avancé par la CNAM ne rendait compte que du coût du protocole du 5 juin. Il a, en outre, précisé que l'économie due au titre des contreparties à ces accords, estimée à 150 millions d'euros par la CNAM, s'élevait, d'après la Cour, au maximum à 70 millions d'euros.
M. Christian Babusiaux, conseiller maître , a rappelé que le chiffre de 690 millions d'euros avait été repris par la Cour et qu'il figurait dans le rapport de la commission des comptes de mai 2003 sans avoir jamais été contesté. Il a souligné, en outre, que ce coût excluait celui des mesures annexes qui était venu les majorer, notamment la hausse des frais de prise en charge des cotisations d'assurance maladie résultant de l'augmentation des honoraires et les mesures relatives à la rémunération des gardes et astreintes, ces deux mesures annexes pouvant être évaluées à 64 millions d'euros. En outre, il a déclaré que l'évaluation des contreparties relatives aux médicaments n'atteint pas la somme avancée par la CNAM et qu'il devait donc être considéré que les accords de juin revêtent, avant tout, un caractère politique dont l'objet central consiste en la restauration d'un dialogue conventionnel depuis longtemps rompu.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux , a demandé au premier président et au président de la 6 e chambre de bien vouloir présenter la réponse formulée à la cinquième question du questionnaire, consacrée au FOREC. Il a demandé si la Cour serait en mesure de fournir un certain nombre de précisions sur l'inscription des recettes du fond de réserve des retraites dans les prévisions de recettes de la loi de financement de sécurité sociale, sur l'opportunité de prévoir le principe d'une exclusivité des lois de financement pour créer des exonérations de cotisations sociales, sur l'articulation entre les règles organiques relatives aux lois de financement et aux lois de finances, sur les conséquences de la double inscription dans les agrégats de la branche famille et vieillesse des dépenses relatives à la majoration de pension pour enfant et, enfin, sur les conséquences de la jurisprudence de la Cour de cassation relative à la contribution sociale de solidarité sur les sociétés (CSSS) pour le régime de la taxe d'aide au commerce et à l'artisanat (TACA). Il s'est enfin interrogé sur les conditions de financement de la trésorerie de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et a demandé si la Cour avait étudié les alternatives aux règles régissant actuellement ce financement, notamment le concours de la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES).
En réponse à M. Alain Vasselle, M. Bernard Cieutat a précisé que le FOREC n'était pas un instrument de clarification et que sa suppression tirait les conséquences du maintien de la logique du remboursement intégral, à la sécurité sociale, des allégements de cotisations sociales. Sur les autres questions posées par le rapporteur pour les équilibres généraux, M. Bernard Cieutat a précisé qu'en raison de leur caractère technique et précis, la Cour ferait parvenir au rapporteur une réponse détaillée dans les jours prochains.
M. André Vantome a rappelé que le Parlement était le gardien des valeurs résumées par la devise républicaine et qu'il souhaitait, à ce titre, attirer l'attention de la Cour sur le second terme de cette dernière, à savoir l'égalité. Il a constaté qu'aujourd'hui, l'égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire est une exigence majeure à laquelle, depuis plusieurs années, les pouvoirs publics se sont attachés. Il a rappelé que des péréquations importantes ont été opérées au profit de régions défavorisées, dont notamment la Picardie, mais que cette politique n'a, semble-t-il, pas obtenu tous les résultats escomptés et que, dès lors, peut être constatée la persistance, voire l'aggravation, des inégalités en liaison avec les problèmes conjoncturels de pénurie de personnels médicaux et paramédicaux.
En outre, il a souligné que la mise en oeuvre de politiques nouvelles, dont la réduction du temps de travail et la prise en compte de certaines priorités, permet aujourd'hui aux établissements hospitaliers de toute région de créer des postes médicaux ou paramédicaux. Il a ainsi constaté que cette situation aboutit à accélérer le processus inégalitaire, d'autant plus que certains établissements n'hésitent pas à déroger au respect des règles de la fonction publique pour recruter plus facilement, notamment par le non-respect des échelons ou l'octroi d'avantages en nature, et ceci sans que les agences régionales d'hospitalisation ne réagissent. Il a demandé, en conséquence, au Premier président de la Cour des comptes si cette dernière pouvait se livrer à un diagnostic précis de ces pratiques pour en obtenir la cessation et ainsi contribuer au rétablissement de l'exigence républicaine que constitue l'accès aux soins, objectif majeur de la loi de financement de la sécurité sociale.
M. François Logerot, Premier président , a déclaré que la Cour avait consacré plusieurs travaux aux fonctionnaires de l'État et qu'une étude sur la fonction publique territoriale et hospitalière pouvait être envisagée, mais qu'elle nécessiterait un concours actif des chambres régionales des comptes. S'il a exclu que puisse être effectué un contrôle sur tous les établissements hospitaliers, il a déclaré qu'un contrôle ciblé sur un échantillon suffisamment représentatif pourrait avoir lieu, de même qu'un diagnostic des inégalités de recrutement auxquelles certains de ces établissements se trouvaient confrontés.
M. Bernard Cieutat a souligné que ce point pourrait être abordé dans le cadre d'une étude sur la fonction publique hospitalière que le programme de la Cour envisagerait pour la fin de l'année 2004.
M. Guy Fischer a demandé à M. Bernard Cieutat si celui-ci pouvait confirmer que 75 % des cotisations des médecins étaient prises en charge par l'assurance maladie. Il s'est également interrogé sur l'évolution des dépenses dues aux médicaments, notamment de la hausse des prix liés à l'arrivée de molécules nouvelles sur le marché et aux pratiques de déremboursement. Il a souhaité savoir dans quelle mesure la Cour des comptes pourrait contribuer à ce qu'une juste idée du prix du médicament puisse être obtenue.
M. Bernard Cieutat a rappelé que la Cour préparait une synthèse sur la politique du médicament pour l'année 2004.
M. Christian Babusiaux a déclaré que les revenus des professionnels de santé ne faisaient pas l'objet d'une politique organisée, que des disparités entre professions étaient constatées, que l'évolution des négociations avait accru ces disparités et que la Cour se prononce, dans le cadre de son rapport, pour une rationalisation des politiques publiques sur ce sujet.
M. Gilbert Barbier a rappelé que la Cour cite les indemnités journalières comme cause importante du dérapage des dépenses d'assurance maladie en 2002 et a demandé si elle avait mieux cerné ce problème. Il a également constaté que la Cour dresse un tableau assez négatif sur les conventions avec les professions de santé et a souhaité savoir, au moment où est abordée la réforme de la sécurité sociale, si elle considère que la politique conventionnelle constitue une mauvaise politique.
M. Bernard Cieutat a déclaré que les indemnités journalières avaient crû brutalement en 2000 et en 2002, laissant suspecter une forte dérive des pratiques relatives à cette dépense. En outre, il a insisté sur le caractère positif de la politique conventionnelle pour le bon usage des soins, mais a déclaré qu'elle comportait des effets pervers et pouvait générer une augmentation sensible des coûts de fonctionnement du système de santé, qui conduisait la Cour à constater qu'en matière de régulation, la politique conventionnelle avait fait long feu.
M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur les fruits de la politique conventionnelle menée avec les professions paramédicales.
M. Christian Babusiaux a précisé qu'un distinguo pouvait être établi puisque certains accords avec les professions paramédicales avaient donné de bons résultats, mais que, d'un point de vue plus général, la politique conventionnelle revêtait aujourd'hui des caractères inquiétants, s'étendant à des domaines qui ne sont pas conventionnels par nature, comme par exemple la répartition des tâches entre infirmières et médecins, qui ne peut pas être traitée par des conventions séparées, et le fait que ces conventions soient conclues de plus en plus par des partenaires sociaux minoritaires. Il a, enfin, insisté sur le fait que les problèmes d'assurance maladie demeuraient des problèmes multilatéraux, et ne pouvaient, en général, être traités par des instruments bilatéraux.