II. SOINS DE VILLE : MAÎTRISER ET RATIONALISER
Symbole du retour à la confiance et au dialogue entre l'ensemble des acteurs du système de santé, l'accord du 5 juin 2202 avec les médecins généralistes a été salué par une majorité de syndicats médicaux comme un texte exemplaire, tandis que la CNAMTS évoquait un compromis historique.
Cet accord était d'ailleurs conçu comme une première étape destinée à ramener les partenaires autour de la table afin de reprendre les négociations dans le cadre fixé par la loi du 6 mars 2002.
A. UN RETOUR PROGRESSIF À LA CONFIANCE
A la suite de ce premier accord, les professions de santé et l'assurance maladie ont recherché des moyens d'entente susceptibles de déterminer les obligations respectives des parties : la revalorisation des actes accordée aux professions de santé devait avoir pour contrepartie des engagements de bons usages de soins, conformément à la ligne tracée par le ministre de la santé dès sa prise de fonction.
En définitive, la conclusion de ces négociations devait traduire la conviction maintes fois réaffirmée de Jean-François Mattei que « l'on ne réformera qu'avec les professionnels de santé 19 ( * ) ».
1. Une année de négociations conventionnelles
Ainsi, au cours des douze derniers mois, toutes les professions de santé (médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes chirurgiens-dentistes, orthophonistes, orthoptistes, transporteurs sanitaires, sages-femmes, directeurs de laboratoires) ont été concernées par au moins un avenant à leur convention nationale.
Dans la plupart des cas, ces avenants introduisent des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses de santé par la conclusion d'accords de bons usages de soins, de contrats de santé publique et de contrats de bonne pratique.
L'architecture conventionnelle instaurée par
la loi du 6 mars 2002
1 - Un accord-cadre applicable à l'ensemble des professions de santé
Cet accord cadre conclu pour une durée maximale de cinq ans à pour vocation de fixer des dispositions transversales communes à l'ensemble des professions et qui entrent dans le champ des conventions actuelles. Il peut déterminer les obligations respectives des caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé exerçant, les mesures que les partenaires conventionnels juges appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés, les conditions d'une meilleure coordination des soins, ou la promotion des actions de santé publique.
Sont concernés les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales et les entreprises de transports sanitaires. L'accord doit être conclu par la CNAMTS, une autre caisse et le centre national des professions de santé. Il ne s'applique à une profession concernée que lorsqu'au moins une organisation syndicale représentative de cette profession a marqué son, adhésion en le signant.
2 - Des conventions professionnelles
Ces conventions dont la durée est fixée à cinq ans au plus, déterminent :
- les tarifs des honoraires, rémunération et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens dentistes (ces tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires sont fixés dans le cadre d'avenants à chaque convention);
- les engagements des signataires, collectifs ou individuels, le cas échéant pluriannuels, portant sur l'évolution de l'activité des professions concernées. Ces engagements prennent la forme d'accords de bon usage de soins (L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale) qui constituent dans ce cas une annexe de la convention médicale professionnelle ou de contrats de bonne pratique (L. 162-12-18 du code la sécurité sociale).
3 - Des contrats de santé publique
Ces contrats de santé publique (L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale) doivent avoir été déterminés dans le cadre conventionnel, avant que les professionnels de santé puissent adhérer individuellement. Ces contrats fixent les engagements des professionnels et ouvrent droit à une rémunération forfaitaire.
Le 29 avril dernier, le conseil d'administration de la CNAMTS s'est félicité d'être arrivé « au terme d'un processus de négociation qui lui a permis de conclure des accords conventionnels avec toutes les professions de santé, à la seule exception des médecins spécialistes ».
Lors du débat sur l'assurance maladie organisé à l'Assemblée nationale le 13 mai dernier, le ministre « a pris acte, en la regrettant, de la rupture du dialogue entre les caisses et les médecins spécialistes » alors qu' « un accord conventionnel était à portée de main » sur la base du document signé le 10 janvier 2003.
Cette rupture « concourt à attiser le désespoir des professionnels et la tension entre les caisses et les médecins spécialistes » poursuivait le ministre « je ne peux m'en satisfaire ». Cette « situation complique également, sans l'interdire, la prise des mesures nécessaires à l'optimisation des dépenses ambulatoires qui doivent permettre d'améliorer les conditions d'exercice des spécialistes tout en maîtrisant la croissance des volumes d'actes et de prescription ».
* 19 Entretien publié par le Figaro du 7 avril 2003