2. Une médicalisation de l'ONDAM qui se poursuit
Outre les mesures prises pour ralentir la progression tendancielle de l'ONDAM 2004 et réduire les déficits, le Gouvernement a réaffirmé son ambition de mettre en place une maîtrise médicalisée des dépenses de santé, conformément aux axes tracés par le Président de la République devant le congrès de la Mutualité française en juin dernier.
A cet effet, il a prévu une série de mesures spécifiques aux soins de ville qui visent, en renforçant l'efficacité médicale des actes, à permettre un meilleur contrôle des dépenses.
Cette même conviction est partagée par le Directeur général de l'ANAES, qui, dans son rapport relatif à la médicalisation de l'ONDAM 18 ( * ) , a identifié les leviers qui pouvaient être actionnés pour conduire cette médicalisation :
« Ces leviers sont au nombre de trois : la coordination des soins, la responsabilité des acteurs, l'évaluation des pratiques professionnelles et des prestations.
Le Gouvernement s'est résolument engagé dans cette voie en se fixant l'objectif ambitieux, mais réaliste, de réduire de 800 millions d'euros les dépenses consacrées aux soins de ville. Ces économies peuvent se décomposer de la manière suivante :
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Economies liées à la maîtrise médicalisée |
800 |
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Dont : |
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Baisse de 1 % de la croissance du volume des actes
[objectif de dépenses déléguées (ODD)]
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260 |
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Dont : |
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Baisse de 3 % de la croissance des exonérations de ticket modérateur au titre de l'affection longue durée (ALD) |
105 |
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Exclusion des actes non remboursables (certificats médicaux...) |
35 |
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Engagements de bonnes pratiques, AcBUS (0,5 % des actes) |
120 |
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Baisse de 1,6 % de la croissance des prescriptions
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540 |
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Dont : |
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Baisse de 3 % de la croissance des exonérations de ticket modérateur au titre de l'ALD |
195 |
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Baisse de 2 % de la croissance des indemnités
journalières
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160 |
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Progression des génériques hors tarif forfaitaire de responsabilité |
35 |
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Réduction des prescriptions inutiles (0,5 % des prescriptions) |
150 |
(en millions d'euros)
Ces mesures font apparaître que les deux voies explorées pour la maîtrise médicalisée des soins de ville sont, d'une part, une réduction de la croissance du volume des actes (- 1 %), d'autre part, une réduction de la croissance des prescriptions (- 1,6 %).
Ces actions s'accompagnent du renforcement de l'efficacité médicale des actes par le développement des relations conventionnelles (AcBUS, contrat de bonne pratique) et d'une rationalisation de certains dispositifs de prise en charge (affections de longue durée, prescriptions inutiles).
Parallèlement à ces actions dans le domaine des soins de ville, le Gouvernement engagera, dès 2004, la réforme du mode de financement hospitalier par l'introduction d'une tarification à l'activité qui touchera l'ensemble des établissements de santé et dont la mise en oeuvre se déroulera jusqu'en 2012. Ce faisant, le Gouvernement insuffle des modalités d'allocation de ressources totalement nouvelles à l'hôpital qui devraient permettre de rendre plus efficaces les dépenses de santé engagées dans ce secteur.
Cette démarche de développement et de modernisation des outils de maîtrise médicalisée sera complétée par une refonte complète de la politique de santé publique, grâce au projet de loi actuellement en cours d'adoption en la matière et dont l'une des ambitions principales est le développement de la prévention.
Le passage à la tarification à l'activité dans les établissements de santé aura des conséquences sur la définition des futurs ONDAM.
Dès 2006, son découpage actuel sera modifié pour tenir compte des nouvelles règles d'imputation des dépenses dans les différents objectifs et enveloppes, créés à l'occasion de la mise en place de la tarification à l'activité.
Les dépenses correspondant aux dotations globales hospitalières et au champ de l'objectif quantifié national (OQN) seront éclatées en trois parties :
- un objectif de dépenses médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), commun aux secteurs public et privé ;
- une enveloppe de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), commune aux secteurs public et privé ;
- une enveloppe de dépenses hors MCO (soins de suite, rééducation et psychiatrie).
* 18 Alain Coulomb : la médicalisation de l'ONDAM, rapport au ministre de la santé, avril 2003.