Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2004

B. UN ONDAM STABILISÉ ET MÉDICALISÉ

A l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, votre rapporteur avait approuvé l'effort entrepris par le Gouvernement pour médicaliser et crédibiliser l'ONDAM. En constatant la poursuite de cette tendance, il ne peut donc qu'émettre le même avis favorable cette année, malgré l'ampleur des difficultés financières à laquelle doit faire face l'assurance maladie.

1. Un ONDAM de stabilisation pour 2004

La première présentation de l'ONDAM 2004 a été faite par la Commission des comptes de la sécurité sociale, lors de sa réunion du 23 septembre 2003, sur la base d'une prévision tendancielle d'évolution de 5,5 %.

Le rapport publié à cette occasion indiquait que cette prévision est réalisée : « à partir de la poursuite des tendances de consommation en volume et intègre l'effet report des mesures décidées les années précédentes (revalorisations tarifaires, création du tarif forfaitaire de remboursement, baisse du taux de remboursement des médicaments à service médical rendu faible et déremboursement échelonné des médicament à service médical rendu insuffisant) ».

A la différence des années précédentes, cette première projection établie par la Commission des comptes de la sécurité sociale ne correspond pas au montant de l'ONDAM inscrit à l'article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, car les mesures nouvelles proposées ensuite par le Gouvernement pour contenir le volume du déficit n'ont pas été intégrées dans son rapport.

Ces mesures nouvelles consistent en plusieurs dispositifs dont le fil directeur demeure la volonté de rationaliser et de médicaliser les dépenses.

Mesures nouvelles

(en millions d'euros)

	Régime général	Autres régimes de base	Total des dépenses de la branche maladie
Clarification des règles d'exonération du ticket modérateur pour les actes cotés en K50 (mesure réglementaire)	- 530	- 70	- 600
Augmentation du forfait hospitalier à 13 euros (mesure réglementaire)	- 159	- 21	- 180
Baisse du remboursement des médicaments homéopathiques (mesure réglementaire)	- 62	- 8	- 70
Diminution de la marge des grossistes-répartiteurs (mesure réglementaire)	- 88	- 12	- 100
Economies dans le domaine du médicament et des dispositifs médicaux (mesures réglementaires)	- 106	- 14	- 120
Economies de gestion réalisées par les caisses (mise en oeuvre dans la convention d'objectifs et de gestion)	- 60	0	- 60
Mesures de maîtrise médicalisée des dépenses ambulatoires (art. 35 à 37 plfss)	- 706	- 94	- 800
Augmentation des dépenses prises en charge au titre de la CMU complémentaire (art. 82 plf)	+ 140	0	+ 140
Total	- 1 571	- 219	- 1 790

Cette énumération fait apparaître que les mesures d'ordre réglementaire auront un impact financier important sur les conditions d'exécution de l'ONDAM 2004 et plus particulièrement trois d'entre elles :

- l'exonération du ticket modérateur pour les actes cotés en K50 .

Cette décision résulte de l'observation suivant laquelle les dépenses de soins de ville exonérées de ticket modérateur ont augmenté de 11,2 % en 2002, soit deux fois plus vite que les dépenses non exonérées. Un tel différentiel conduit à s'interroger sur les règles actuelles de l'attribution des exonérations et notamment celles liées à un acte ou une série d'actes dont le coefficient global est égal ou supérieur à 50.

La mesure proposée vise à clarifier le champ de l'exonération en la ciblant sur les actes les plus coûteux, c'est-à-dire les actes dont la cotation est supérieure à 50 et les soins réalisés dans les seules périodes d'hospitalisation au cours de laquelle l'acte est réalisé ou consécutif à cette hospitalisation, lorsque l'acte initial est réalisé à l'hôpital ;

- la diminution de la marge des grossistes-répartiteurs .

La marge des établissements de vente en gros de médicaments est réglementée par arrêté. Elle est dégressive et correspond à 10,74 % du prix fabricant hors taxe pour la partie du prix de base comprise entre 0 et 22,90 euros et à 6 % pour la fraction supérieure.

La nouvelle mesure modifie les taux de rémunération et crée une troisième tranche, assortie d'un taux de rémunération moindre. Elle devrait rapporter à l'assurance maladie une économie de 100 millions d'euros ;

- le déremboursement des médicaments homéopathiques .

Cette mesure s'inscrit dans la démarche générale du Gouvernement conduite en matière de médicament.

Le plan d'économies ainsi établi permet au Gouvernement de comprimer les dépenses et de ramener l'ONDAM de son taux spontané, 5,5 %, à celui de 4 %, calculé à partir de l'objectif 2003 rebasé tel qu'il figure à l'article 43 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Au total et compte tenu des mesures prévues par le Gouvernement, la progression des différentes enveloppes constitutives de l'ONDAM serait la suivante :

- + 3,2 % pour la médecine de ville ;

- + 4,2 % pour l'hôpital ;

- + 10 % pour les personnes âgées ;

- + 6 % pour le handicap.