Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2004

2. Le paradoxe de l'ONDAM 2003

Votre rapporteur n'a jamais manqué de regretter que seul le premier ONDAM de l'histoire parlementaire, celui de 1997, ait été respecté. En effet, non seulement cet objectif a été systématiquement dépassé depuis 1998, mais encore son dépassement est allé croissant sur la période jusqu'en 2002.

Montant de l'ONDAM voté et réalisation entre 1997 et 2003

(en milliards d'euros)

	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004*
ONDAM voté	91,5	93,6	96,0	100,4	105,7	112,8	123,5	129,7
ONDAM réalisé	91,4	95,1	97,6	103,0	108,8	116,7	124,7
Dépassement	- 0,1	1,5	1,6	2,7	3,1	3,9	1,2

*prévisions

Or, comme le soulignait le Directeur général de l'ANAES ^{17 ( * )} , la recherche de crédibilité est fondamentale à la fois pour des raisons financières et pour mesurer le degré d'utilité accordé à l'ONDAM :

« Le fait que l'ONDAM soit voté chaque année et qu'il soit dépassé dans des proportions importantes a trois conséquences. Tout d'abord, cela décrédibilise ceux qui le votent. Ensuite, cela décrédibilise ceux qui le proposent. Enfin, les acteurs professionnels sont sceptiques quant à leur engagement dans une démarche quelconque de maîtrise. Ils ont le sentiment que la sanction au dérapage sera directement fonction de la capacité de pression du groupe de professionnels concernés. Donner l'impression que les dérapages, les abondements et les rebasages se règlent dans la rue, n'est pas une bonne manière de répondre à l'espoir de voir un débat politique sur le sujet de la santé. »

A cet égard, l'ONDAM 2003 fait figure d'exception relative, car s'il est vrai qu'il porte le déficit de l'assurance maladie à des sommets jamais atteints, il est aussi l'objectif le mieux exécuté depuis 1997 : la sous-estimation initiale des dépenses n'a été que de 1,1 % ; elle s'élevait à 3,2 % en 2002.

Montant de l'ONDAM voté et réalisation entre 1997 et 2003

(en pourcentage)

	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
ONDAM voté	1,7	2,4	1,0	2,9	2,6	4,0	5,3	4,0
ONDAM réalisé	1,5	4,0	2,6	5,6	5,6	7,2	6,4

Il n'est d'ailleurs pas inutile de préciser que, en 2003, sur les 1,2 milliard d'euros de dépassement de l'ONDAM, la moitié correspond en fait à un changement de base ayant affecté cet agrégat, notamment par l'inclusion de dépenses précédemment à la charge de l'État. Les comparaisons annuelles ne s'en trouvent pas facilitées.

Selon les informations disponibles, les principaux écarts entre les prévisions votées et l'exécution constatée sont les suivants :

- l'enveloppe de soins de ville a été dépassée de 870 millions. La consommation des soins ambulatoires s'est poursuivie à un rythme soutenu en 2003, avec une croissance de 7,7 %. Dans cette évolution, les mesures de revalorisation tarifaires accordées aux professionnels de santé en 2002 ont produit un effet report évalué à 350 millions d'euros.

Il convient toutefois de souligner que le taux de progression des dépenses de soins en 2003 marque une légère décélération par rapport à l'augmentation 2002 qui s'établissait à 8,3 %.

- l'enveloppe hospitalière croît de 80 millions d'euros, celle des cliniques privées (objectif quantifié national) de 191 millions d'euros et l'enveloppe médico-sociale de 45 millions d'euros. En 2002, les dépenses au titre des établissements publics (dotation globale) avaient crû de 5,7 %, les dépenses des cliniques de 5,9 % et les dépenses au titre des établissements pour personnes handicapées de 8,8 %.

	Objectif 2003			Prévisions tous régimes
	Montant	Evolution		Prévisions tous régimes	Dépassement	Taux d'évolution
		Obj./Base 2002 (a)	Obj./Réal.2002 (b)
ONDAM métropole	120,46	5,3 %	5,4 %	121,64	1,18	6,4 %
Soins de ville	57,76	5,6 %	6,1 %	58,63	0,87	6,4 %
Dépenses déléguées				26,91		7,7 %
Autres soins de ville				31,72		7,6 %
Etablissements	62,66	4,9 %	4,6 %	62,97	0,31	5,2 %
Etablissements sanitaires publics	46,07	4,6 %	4,4 %	46,15	0,08	4,6 %
Etablissements sous DG	45,75	4,6 %	4,9 %	45,75	0,00	4,9 %
Cliniques privées	7,54	4,8 %	3,5 %	7,73	0,19	6,1 %
Etablissements médico-sociaux	9,04	6,7 %	7,0 %	9,09	0,05	7,6 %
Personnes handicapées	5,85	5,8 %	6,1 %	5,85	0,00	6,1 %
Personnes âgées	3,19	8,2 %	8,7 %	3,23	0,05	10,3 %
Réseaux	0,05			0,05	0,00	ns
Prestations des DOM	2,85	6,5 %	4,8 %	2,87	0,02	5,5 %
Ressortissants français à l'étranger	0,21	0,02 %	- 2,5 %	0,21	0,00	- 2,5 %
ONDAM France entière	123,52	5,3 %	5,3 %	124,72	1,20	6,4 %

Lecture - La colonne (a) indique les objectifs de taux d'évolution des différents postes de dépenses par rapport à la base 2002 telle qu'elle était estimée par la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2002. Les objectifs de chaque sous-enveloppe étant fixés en valeur et non en taux d'évolution, la réévaluation de la réalisation 2002 (compte tenu des dépenses effectives de la fin de l'année 2002) modifie les taux de croissance qui doivent respecter chaque sous-enveloppe pour atteindre l'objectif en 2003 : ces taux de croissance modifiés sont indiqués dans la colonne (b).

En définitive, l'exécution de l'ONDAM 2003 témoigne d'un ralentissement du taux de progression des dépenses de santé réel, mais dans un contexte de forte dégradation des comptes de l'assurance maladie qui interdit d'accorder le moindre satisfecit à la meilleure exécution enregistrée depuis 1997.

* ¹⁷ Audition devant la commission des Affaires sociales, 7 mai 2003.