DEUXIÈME
PARTIE
-
ASSURANCE MALADIE
I. ASSURANCE MALADIE : CRÉDIBILISER ET STABILISER
L'ONDAM est la somme des dépenses des régimes obligatoires de base, dont sont exclus les prestations invalidité-décès, les rentes d'accidents du travail, les indemnités journalières maternité, les dépenses d'action sanitaire et sociale, les prestations extralégales, les dépenses de gestion administrative et, au titre des divers fonds, les transferts et les frais financiers, et à laquelle sont ajoutées les dépenses des DOM.
Il se décompose traditionnellement en quatre agrégats :
- l'objectif « soins de ville », qui intègre les honoraires, les prescriptions et les indemnités journalières maladie ;
- l'objectif « établissements sanitaires » qui correspond à l'activité des établissements sous dotation globale, ainsi que les hôpitaux militaires ;
- l'objectif « établissements médico-sociaux », qui s'applique à l'activité des établissements destinés aux personnes âgées ou handicapées et aux enfants inadaptés ;
- l'objectif « cliniques privées », qui s'impose à l'activité des établissements qu'ils soient sous objectif quantifié national (OQN) ou qu'ils n'entrent pas dans le champ de cet OQN.
Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, l'ONDAM comprend en outre une cinquième enveloppe, destinée au financement des réseaux de santé (honoraires des professionnels de santé, dépenses de laboratoires, frais de transport des malades).
A. UNE BRANCHE MALADIE FRAGILISÉE
Dès le printemps dernier, la Commission des comptes de la sécurité sociale faisait le constat d'un retour de la sécurité sociale à une situation de « profond déficit » et surtout d'un déficit de l'assurance maladie « le plus élevé jamais enregistré ».
Cette situation n'est malheureusement pas pour surprendre votre commission qui, tout au long de la précédente législature, s'était inquiétée de l'extrême fragilité des comptes sociaux et du déficit persistant de l'assurance maladie.
1. La confirmation d'une situation financière dégradée
De fait, le régime général affiche pour 2003 un déficit global de 8,9 milliards d'euros, entièrement imputable à la branche assurance maladie dont les pertes s'élèvent à 10,6 milliards d'euros et portent son déficit cumulé à plus de 20 milliards d'euros pour la période 1999-2003.
Résultats du régime général
(en milliards d'euros)
|
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 (p) |
|
|
Maladie |
- 0,7 |
- 1,6 |
- 2,1 |
- 6,1 |
- 10,6 |
|
Accidents du travail |
0,2 |
0,4 |
0,0 |
0,0 |
- 0,1 |
|
Vieillesse |
0,8 |
0,5 |
1,5 |
1,7 |
1,5 |
|
Famille |
0,2 |
1,5 |
1,7 |
1,0 |
0,4 |
|
TOTAL |
0,5 |
0,7 |
1,2 |
- 3,4 |
- 8,9 |
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - septembre 2003
Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale souligne ainsi « une caractéristique remarquable des dernières années, qui s'accentue en 2002-2003 : la concentration de la totalité du déficit du régime général sur la branche assurance maladie ». Il attribue la dégradation des comptes à un « effet de ciseaux très prononcé » et observe, en 2002, comme en 2003, un différentiel de croissance entre les dépenses et les recettes de l'ordre de deux points.
Ce différentiel entre des dépenses qui continuent globalement à croître rapidement et des recettes dont la progression ralentit sous l'effet du retournement conjoncturel, s'appliquant à des masses financières de l'ordre de 250 milliards d'euros, « conduit rapidement à des déficits importants qui se creusent d'année en année tant que le sens de l'écart n'a pas été inversé » 16 ( * ) .
La Commission des comptes note ainsi qu'« après deux années de croissance exceptionnelle (supérieure à 6 %), la masse salariale (sur laquelle deux tiers des recettes du régime général sont assises) connaît en 2002 une progression limitée estimée à 3,3 % », la prévision actuelle pour 2003 s'établissant à 2,7 %. Il en résulte un tassement des produits des cotisations et de la CSG.
Pour ce qui concerne la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements, qui constitue environ 10 % de son produit total, elle affiche en 2002 une diminution de 7 % par rapport à 2001 (- 500 millions d'euros) et devrait se maintenir à ce bas niveau en 2003. Cette évolution est naturellement imputable à la chute des cours boursiers qui ont entraîné une diminution importante des plus-values. On peut y voir les limites d'un financement de la protection sociale par la taxation des opérations financières.
Au total, la dégradation du solde du régime général en 2003, par rapport à la prévision associée à la loi de financement, serait supérieure à 4 milliards d'euros, dont 3 milliards résulteraient de moins-values de recettes et 1 milliard de l'évolution des dépenses principalement du fait de l'assurance maladie.
Il reste que, comme le souligne la Commission des comptes, le déficit de l'assurance maladie représente aujourd'hui 9 % des recettes de la branche ou encore « plus de deux fois les honoraires remboursés aux généralistes et plus de 60 % des dépenses de médicaments prises en charge par la caisse ».
Dans cette situation, l'exécution de l'ONDAM 2003 apparaît paradoxale.
* 16 Commission des comptes, rapport mai 2003.