2. La publication d'un règlement conventionnel minimum
Conscients que cette situation d'échec, limitée à cette seule catégorie, n'était bénéfique pour aucune des parties et provoquait un blocage de la situation professionnelle des médecins spécialistes conventionnés en secteur 1 (tarifs conventionnels), les trois caisses nationales d'assurance maladie (CNAMTS, CANAM et MSA) et la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), principal syndicat chez les médecins spécialistes, ont pris l'initiative de transmettre au ministre de la santé, le 25 août dernier, un relevé de conclusions commun.
Ces propositions, qui s'inscrivent dans la droite ligne de l'accord conclu le 10 janvier avec la quasi-totalité des syndicats médicaux, comportent un engagement des médecins spécialistes dans les dispositifs de maîtrise médicalisée des dépenses et, en particulier, des accords de bon usage des soins et de prescription.
En contrepartie, il a été prévu une majoration de 2 euros pour les consultations de tous les médecins spécialistes cliniciens du secteur 1, actuellement de 23 euros, et de 2,70 euros pour les consultations des psychiatres, neuropsychiatres et neurologues du secteur 1, actuellement 34,30 euros.
De plus, des contrats de pratique professionnelle seront conclus afin de reconnaître les spécificités d'exercice de la médecine (exercice en milieu rural, en zone périurbaine, exercice faisant appel à des plateaux techniques lourds), et de faire bénéficier d'honoraires forfaitaires les médecins qui choisiront d'adhérer à ces contrats, en contrepartie d'engagements sur la qualité et l'organisation des soins.
La signature de cet accord entre l'assurance maladie et la CSMF permet de pallier l'absence de convention nationale et ouvre la possibilité, pendant une période qui doit rester transitoire, d'amorcer une revalorisation des honoraires des médecins spécialistes conventionnés.
Satisfait des progrès que constitue cet accord, le ministre de la santé lui a donné une traduction juridique en publiant, le 25 septembre 2003, un arrêté modifiant le règlement conventionnel minimal (RCM) applicable aux médecins spécialistes.
3. La difficile évaluation du coût de la vie conventionnelle ou « le coût du dialogue social »
Le coût de la revalorisation des honoraires des médecins a fait l'objet de chiffrages divergents selon qu'ils avaient été établis par la Cour des comptes ou par la CNAM.
Selon la Cour 20 ( * ) , la somme de 664 millions d'euros représentait le coût des mesures prises au titre des accords de janvier et de juin 2002, alors que le chiffre avancé par la CNAM, 220 millions d'euros environ, ne rendait compte que du coût du protocole du 5 juin. Par ailleurs, la même incertitude planant sur les contreparties résultant de ces accords, l'économie estimée à 150 millions d'euros par la CNAM, s'élevait, d'après la Cour, au maximum à 70 millions d'euros.
Dans son rapport de septembre, la Commission des comptes de la sécurité sociale, souligne que la progression des dépenses de soins de ville, « qui a été très forte en 2002, a connu un creux au début de l'année 2003 notamment du fait du faible contexte épidémique, la progression des dépenses remboursées ayant depuis retrouvé un rythme soutenu . »
(en millions d'euros)
|
Intitulé |
Effets en 2003 des mesures 2002 |
Effets en 2003 des mesures 2003 |
Total des effets des mesures sur 2003 |
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Omnipraticiens (dont revalorisation du C et du V) |
242,4 |
242,4 |
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|
Spécialistes (dont mesures en faveur des professionnels de la naissance et RCM) |
33,3 |
73,7 |
84 |
|
Chirurgiens-dentistes |
62,6 |
62,6 |
|
|
Sages-femmes |
1,4 |
0,7 |
2,1 |
|
Infirmières |
65,6 |
68,7 |
134,3 |
|
Masseurs-kinésithérapeutes |
2,3 |
0 |
2,3 |
|
Orthophonistes |
3,9 |
2,7 |
6,6 |
|
Orthoptistes |
2,3 |
0 |
2,3 |
|
Biologistes |
53,0 |
0 |
53,0 |
|
Transports sanitaires |
14,7 |
40,0 |
54,7 |
|
Total des mesures sur les dépenses déléguées |
418,9 |
265,1 |
664,0 |
|
Centres de santé (forfait référent) |
10,4 |
10,4 |
|
|
Médicaments (dont baisse de taux de remboursement baisse de prix des médicaments à SMR insuffisants) |
- 70,8 |
- 281,4 |
- 352,2 |
|
Total des mesures sur les soins de ville |
348,1 |
- 6 |
319,2 |
Source : Rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2003
La conclusion que l'on peut tirer de ce débat est que, dans un premier temps, la revalorisation des tarifs de consultation s'est traduite par une augmentation des dépenses, non compensée par des économies consécutives à la modification des pratiques.
Elle s'est toutefois accompagnée d'une moindre progression des dépenses, en attendant que le changement de comportement escompté ne produise ses effets.
Le Gouvernement et la CNAM l'ont bien compris en poursuivant la mise en oeuvre de nouvelles mesures de médicalisation (AcBUS, campagne publicitaire sur la consommation d'antibiotique,...) dont l'objet est bien la réduction des dépenses, mais également le renforcement de la qualité des actes assurés et prescrits par les professionnels de santé.
* 20 Audition devant la commission des Affaires sociales de MM François Logerot, Premier président et Bernard Cieutat, président de la 6 e chambre, accompagnés de plusieurs magistrats, sur le rapport annuel de la Cour des comptes consacré à l'application de la loi de financement de la sécurité sociale ; 29 octobre 2003.