B. LA BRANCHE MALADIE
Votre
rapporteur pour avis rappelle que l'évolution tendancielle des
dépenses d'assurance maladie est par hypothèse supposée
identique à celle de l'objectif national des dépenses d'assurance
maladie, soit + 2,6 %. L'impact de l'ONDAM sur les dépenses
d'assurance maladie dans la présentation du projet de loi de financement
est donc nul, par construction.
Sous réserve de cette hypothèse audacieuse, le projet de loi de
financement prévoit l'engagement des dépenses nouvelles pour la
branche maladie.
1. Le dépistage organisé des cancers
L'article 15 met en place un système national de
dépistage organisé des "maladies aux conséquences
mortelles évitables", en fonction des conclusions de la
conférence nationale de santé et sur avis de l'ANAES est de la
CNAMTS. Il prévoit la prise en charge à 100 % des actes de
dépistage réalisés dans le cadre des campagnes
organisées.
Les deux premières campagnes de dépistage devraient porter en
1999 sur le cancer du sein et sur le cancer du col de l'utérus.
Le coût des actes de dépistage est pris en charge par l'assurance
maladie et s'impute sur l'ONDAM. Le suivi et l'évaluation seront
financés par le Fonds national de prévention, d'éducation
et d'intervention sanitaire (FNPEIS) de la CNAMTS, pour un montant additionnel
de 250 millions de francs.
Votre rapporteur pour avis est tout à fait favorable à cette
mesure. L'examen du financement de la politique de lutte contre le cancer
auquel il s'est récemment livré (rapport d'information
n° 31, 1998-1999) l'a convaincu que celle-ci souffre d'un
défaut d'organisation préjudiciable à son
efficacité
.
2. Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville
L'article 20 du projet de loi de financement crée
un
fonds d'aide à la qualité des soins de ville, qui sera
doté de 500 millions de francs, hors ONDAM.
Les actions financées par le fonds devront concourir à
l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de
médecine ambulatoire. Les aides seront attribuées à des
professionnels de santé, individuellement ou collectivement, et pourront
inciter au développement de nouveaux modes d'exercice, tels que les
réseaux de soins.
Votre rapporteur pour avis n'est pas défavorable au principe de ce
fonds, mais estime qu'il devrait être inclus dans l'ONDAM.
3. L'extension de l'assurance-décès
Votre
rapporteur pour avis n'est pas défavorable au principe de ce fonds, mais
estime qu'il devrait être inclus dans l'ONDAM.
L'article 21 du projet de loi de financement étend le
bénéfice du capital décès aux ayants droits des
titulaires d'une allocation de conversion ou d'une allocation de chômage,
d'une pension d'invalidité, ou d'une rente d'accidents du travail avec
une incapacité d'au moins deux tiers.
Actuellement, le bénéfice de l'assurance décès est
subordonné à la condition d'activité salariée de
l'assuré au moment de son décès. La modification
proposée l'étend aux situations où l'assuré se
trouvait dans l'attente ou dans l'incapacité d'exercer une
activité salariée.
Le capital garanti aux ayants droits de l'assuré s'élève
à 90 fois son gain journalier de base, en exonération de
droits de mutation. Le coût prévisionnel de l'assurance
décès est de 760 millions de francs en 1999 pour la branche
maladie du régime général. Le coût de l'extension
proposée est estimé à 270 millions de
francs.
4. Transfert des centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie
La loi
d'orientation relative à la lutte contre les exclusions a
intégré les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie
dans le champ de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales
ou médico-sociales.
En conséquence, la charge du financement des CHAA est
transférée à l'assurance maladie, pour un coût
estimé à 120 millions de francs, inclus dans l'ONDAM.
L'article 27 bis du projet de loi de financement, qui résulte d'un
amendement du Gouvernement, tire les conséquences de ces transferts dans
le code de la sécurité sociale et prévoit des mesures
transitoires.
5. Les autres mesures
Le
projet de loi de financement comporte un ensemble de mesures destinées
à faciliter le respect de l'ONDAM, qui peuvent être à ce
titre considérées comme ayant une incidence financière
indirecte ou potentielle. Ces mesures seront présentées au
chapitre suivant, consacré au dispositif de régulation des
dépenses d'assurance maladie.
En revanche, certaines des mesures du projet de loi de financement relatives
à l'assurance maladie n'ont pas d'incidence financière
évaluable : création d'un système national
d'information inter-régimes de l'assurance maladie (SNIIRAM) et d'un
conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie
(article 15) ; extension du champ de la négociation
conventionnelle avec les médecins aux filières et réseaux
de soins (article 17) ; extension des missions des unions de
médecins exerçant à titre libéral à
l'évaluation des pratiques (article 18) ; modification des
critères d'attribution du mécanisme d'incitation à la
cessation d'activité des médecins (article 19).
L'Assemblée nationale a allongé la liste de ces dispositions
dépourvues d'incidence financière directe : rapport sur
l'état de la santé bucco dentaire de la population (article 22
bis) ; conditions de l'autorisation de changement d'implantation d'un
établissement de santé (article 26 bis) ; modes de
rémunération des médecins par les établissements
d'hébergement des personnes âgées dépendantes
(article 27 bis).
Votre rapporteur pour avis estime que ces dispositions sont des cavaliers
sociaux au regard de l'article L.O. 111-13 du code de la
sécurité sociale, en vertu duquel ne peuvent figurer dans une loi
de financement que les dispositions qui affectent directement
l'équilibre financier des régimes de base ou qui contribuent
à améliorer l'information du Parlement sur l'application des lois
de financement.
Le total des dépenses nouvelles chiffrées s'élève
à 1,260 milliard de francs, ce qui aurait pour effet de faire
passer l'excédent tendanciel de la branche maladie de la CNAMTS d'un
excédent de + 330 millions de francs à un
déficit de - 930 millions de francs.
Toutefois, le volet ressources du projet de loi de financement se traduit par
un surcroît de recettes nettes de 170 millions de francs. Le solde
est automatiquement couvert, à hauteur de 760 millions de francs,
par une attribution supplémentaire du produit de la CSG et des droits
sur les alcools à la CNAMTS, conformément aux règles de
répartition en deuxième niveau exposées
précédemment.