Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024

B. MALGRÉ LA QUASI-EXTINCTION DES SURCOÛTS DE LA CRISE SANITAIRE, DES DÉPENSES SOUTENUES PAR LES REVALORISATIONS ET LE DYNAMISME DE L'ONDAM DE VILLE

En 2023, les dépenses continueraient d'augmenter, mais leur progression ralentirait assez nettement (+ 3,2 %, contre 4,4 % en 2022) avec la quasi-extinction des dépenses de crise.

1. Malgré la quasi-extinction des mesures liées à la crise sanitaire, une hausse des dépenses tirées par les prestations sociales

Les dépenses hors prestations diminueraient de 2,3 % en 2023, en lien avec la quasi-extinction des dépenses de crise dont une grande partie existait encore en 2022 : ainsi, alors que 4,1 milliards d'euros transitait par des fonds à destination de l'Ondam cette année-là, ces dépenses ne s'élèveraient plus qu'à 0,5 milliard d'euros en 2023.

Comme en 2022, la croissance des prestations légales serait portée par les prestations sociales servies par les régimes de base, qui progresseraient de 3,5 % en 2023. Les revalorisations des prestations contribueraient à hauteur de 1,6 point. De même, des mesures nouvelles viendraient soutenir les dépenses, notamment les revalorisations salariales dans la fonction publique avec effet sur l'Ondam ; la fin de la montée en charge des revalorisations salariales décidées dans le cadre du « Ségur de la santé » y contribuerait dans une moindre mesure.

2. L'Ondam « soins de ville » serait largement dépassé en 2023

L'Ondam 2023 connaît un dépassement de 2,8 milliards d'euros par rapport à l'objectif voté en loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 2023. Fixés à 244,8 milliards d'euros dans la LFRSS, cet objectif était déjà en hausse de 750 millions d'euros par rapport à la LFSS pour 2023, du fait des annonces relatives aux mesures d'attractivité.

En dehors des coûts bruts en lien avec la crise sanitaire (0,9 milliard d'euros pour 2023) et des mesures tenant compte du contexte d'inflation (1,6 milliard d'euros pour 2023), qui sont transitoires et en diminution, la principale cause de ce dépassement est la sur-exécution du sous-objectif « soins de ville ». Celles-ci, qui représentent 104,6 milliards d'euros en 2023, ont progressé de 3,7 % par rapport à 2022. Elles sont supérieures de 1,1 milliard d'euros au sous-objectif voté dans la LFRSS, principalement du fait de la dynamique des dépenses versées au titre des indemnités journalières (IJ, + 0,3 milliard d'euros), des médicaments (+ 0,2 milliard d'euros) et des honoraires médicaux et dentaires (+ 0,3 milliard d'euros).

Ce dépassement a fait l'objet d'un avis du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie en date du 7 juin 2023^1(*), dans lequel le Comité a relevé que « pour la première fois depuis trois ans, les préoccupations à mi-année pour le respect de l'Ondam ne portent pas d'abord sur les dépenses liées à la crise sanitaire », mais qu'en revanche « les dynamiques à l'oeuvre sur certains grands postes de dépenses non directement liées à la crise pourraient conduire à dépasser les prévisions initiales ».

Écarts entre les objectifs de dépenses entre la LFRSS 2023 et le PLFSS 2024

(en milliards d'euros)

Sous-objectif	Objectif LFRSS 2023	Objectif PLFSS 2024	Écart LFRSS/PLFSS
Soins de ville	+ 104,0	+ 105,0	+ 1,0
Établissements de santé	+ 101,3	+ 102,5	+ 1,2
Établissements et services pour personnes âgées	+ 15,3	+ 15,5	+ 0,2
Établissements et services pour personnes handicapées	+ 14,6	+ 14,7	+ 0,1
Fonds d'intervention régional et soutien à l'investissement (FIR)	+ 6,1	+ 6,5	+ 0,4
Autres prises en charge	+ 3,4	+ 3,4	-
TOTAL	+ 244,7	+ 247,6	+ 2,9

Note : les écarts peuvent être légèrement différents du fait des arrondis.

Source : commission des finances du Sénat, d'après la LFRSS pour 2023 et le PLFSS pour 2024

Lors de l'examen du projet de loi de programmation pluriannuelle des finances publiques, le Gouvernement a jusqu'ici refusé d'entendre les propositions du Sénat^2(*) visant à ce que les mesures de régulation des dépenses de santé concernent également l'Ondam « soins de ville ». Alors que le dépassement de l'Ondam pour 2023 résulte précisément de ce sous-objectif, cet entêtement inquiète quant à la capacité du Gouvernement à maîtriser, pour le futur, les dépenses d'Assurance maladie.

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* ¹ Avis du Comité d'alerte n° 2023-2 du 7 juin 2023 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

* ² En ce sens, la commission des finances a adopté un amendement COM-47 de la commission des affaires sociales, supprimé à l'Assemblée nationale, réintroduit en nouvelle lecture par un amendement COM-23 du rapporteur général.