II. UNE PARTICIPATION OUVERTE À L'EXERCICE DE CERTAINES COMPÉTENCES SOCIALES AUX CÔTÉS DE L'ÉTAT
A. DES DEMANDES RÉCURRENTES D'ÉVOLUTION DES COMPÉTENCES EN MATIÈRE SOCIALE
1. Des évolutions déjà proposées par le passé
Plusieurs initiatives parlementaires ont déjà porté sur l'évolution des compétences de la collectivité de Saint-Barthélemy. L'ancien sénateur de Saint-Barthélemy et président de la délégation sénatoriale aux Outre-mer, Michel Magras, avait ainsi déposé en 2015 une proposition de loi organique qui prévoyait la création d'un régime de sécurité sociale propre à Saint-Barthélemy et plaidait pour un élargissement « de la participation aux compétences de l'État en matière de protection sociale, y compris de fiscalité locale » pour la collectivité de Saint-Barthélemy.
La même année, lors de l'examen de la loi du 14 octobre 2015 d'actualisation du droit des Outre-mer, l'opportunité de la création « d'une caisse installée [à Saint-Barthélemy], pour remplacer l'antenne de la caisse de Guadeloupe existante » avait également été soulevée. Il s'agissait alors notamment de garantir une présence effective d'un service aux assurés sur l'île, l'accueil étant jugé insuffisamment assuré par la CGSS de Guadeloupe7(*).
2. Un contexte de revendications de transfert de compétence de la part de la collectivité
La collectivité de Saint-Barthélemy a régulièrement fait état de son souhait de voir évoluer la configuration des compétences en matière de santé et de sécurité sociale. Ainsi, l'ancien président du conseil territorial, Bruno Magras, avait adressé au ministre des outre-mer Sébastien Lecornu et à la directrice de l'ARS, en 2021, des courriers faisant état de son souhait de « récupérer la compétence en matière de santé » et alerté sur « une dégradation grave du service public de santé » sur l'île8(*).
L'actuel président du conseil territorial, Xavier Lédée, entendu par les rapporteurs, a également fait état d'une situation sanitaire délicate, avec des manques identifiés et une volonté de rapprocher les organes de décision du territoire. Il a fait part d'une série de propositions, transmises au Gouvernement. La délibération de novembre 2022 du conseil exécutif de la COM formule ainsi une série de considérants dont « la nécessité de partager la compétence santé avec l'État pour augmenter l'efficience de l'offre de soins proposée sur le territoire de Saint-Barthélemy » ou encore l'implication de ce partage, à savoir « nécessairement l'aboutissement corrélé d'une caisse de prévoyance sociale de Saint-Barthélemy de plein exercice, décisionnaire et autonome financièrement, permettant une proximité avec les usagers et une optimisation de l'utilisation des ressources financières tout en restant dans le cadre de la participation à la solidarité nationale ».
Le rapporteur pour avis a pu constater, lors des différentes auditions menées, des relations parfois tendues et des positionnements parfois antagonistes sur la situation de l'île ou l'opportunité de création d'un nouvel hôpital entre la collectivité, l'agence de santé et l'hôpital. Ainsi, les directions centrales considèrent-elles par exemple que « le projet de création d'un second hôpital par la collectivité territoriale ne semble pas cohérent avec le projet régional de santé. »
3. Des propositions souvent appuyées sur l'existence d' « excédents » de la caisse de prévoyance sociale
Les revendications d'accroissement des compétences de la COM dans le champ de la santé s'appuient sur l'excédent de la caisse de prévoyance sociale qui serait en capacité, sans solliciter de crédits extérieurs, de financer davantage l'offre de soins de l'île.
Cependant, malgré les demandes des rapporteurs, force est de constater qu'il n'est pas possible de disposer de chiffres permettant d'établir ou d'infirmer l'existence de cet « excédent ». D'une part, la caisse ne gère pas l'ensemble des prestations de sécurité sociale des habitants de l'île, ni l'ensemble des cotisations des entreprises, certaines relevant directement du régime général hors CPS.
D'autre part, plusieurs limites substantielles conduisent à ne pouvoir apprécier réellement les dépenses effectivement liées à la prise en charge des assurés de Saint-Barthélemy, notamment :
- les assurés bénéficient de l'offre de soins existant hors du territoire, financée par d'autres caisses de sécurité sociale ;
- les dépenses de l'hôpital de Saint-Barthélemy sont en partie couvertes par des dotations de l'agence de santé, ne transitant pas par la caisse ;
- les aides aux professionnels de santé ne relèvent pas de la CPS.
Par ailleurs, cet excédent présumé de la caisse n'est pas particulièrement établi pour la branche maladie. En effet, pour l'année 2021, la DSS9(*) fait état de 12 millions d'euros de cotisations maladie versées pour 18,2 millions d'euros de prestations10(*).
Situation des cotisations et prestations pour la
branche maladie,
maternité,
invalidité-décès
(hors coût de gestion)
|
Population de la CPS |
Cotisations maladie, invalidité
décès dues à la CPS au titre de 2021 après
exonérations et allègements (hors chômage), |
Exonérations et allègements pris en charge par l'État au titre de 2021 sur les cotisations auprès de la CPS (pi) |
Prises en charge de cotisations 2021 (aides au paiement covid et prises en charge Irma) |
Cotisations dues à la CPS au titre de 2021
après exonérations, allègements et prises en charge (hors
chômage) |
Cotisations impayées auprès de la CPS
(depuis |
Prestations maladie, invalidité,
décès versées par la CPS au titre de 2021 (nc.
prestations |
|
Employeurs |
10 159 724 |
5 502 395 |
Pas détaillé par branche |
NC |
4 478 225 |
|
|
Travailleurs indépendants |
1 840 614 |
NC |
idem |
NC |
1 779 913 |
|
|
Total |
12 000 338 |
NC |
idem |
NC |
6 258 138 |
18 153 584 |
Source : Direction de la sécurité sociale, en réponse au questionnaire du rapporteur
Ainsi, de l'avis de la DSS, est souvent retenue une « mauvaise appréciation de la situation financière dès lors que la situation de la caisse ne reflète pas celle d'un régime de sécurité sociale autonome et omet une part substantielle des financements dont bénéficie le système de santé de l'île. »
Par ailleurs, l'analyse selon laquelle la caisse serait « excédentaire » retient une approche globale à l'échelle de l'ensemble des branches. Or, le rapporteur pour avis rappelle que, sauf mesures exceptionnelles de solidarité inter-branches, les recettes comme les dépenses des branches ne sont pas fongibles. La couverture de besoins supplémentaires dans le champ de l'assurance maladie ne saurait ainsi être assurée par des recettes particulièrement dynamiques dans la branche vieillesse par exemple.
En outre, le rapporteur pour avis souhaite rappeler un principe fondamental de la sécurité sociale qu'est le principe de solidarité. Il ne semble pas pertinent ni souhaitable de retenir des approches territoriales des comptes de la sécurité sociale, sauf à créer une rupture préjudiciable dans la construction de la sécurité sociale, et risquer des revendications fortes de territoires « riches » contributeurs nets, au détriment de la seule considération des besoins des populations.
À ce titre, le rapporteur pour avis rappelle que les approches territoriales existantes, comme le coefficient géographique visant à financer certains surcoûts pour les établissements de santé, ou la proposition d'un « ORDAM »11(*) avancée par la commission, visent uniquement à territorialiser la dépense au regard des besoins locaux, non au regard des capacités contributives des résidents.
* 7 La caisse de prévoyance sociale ne dispose pas aujourd'hui de la personnalité morale. Sa gestion est assurée par la caisse de la mutualité sociale agricole (MSA) du Poitou.
* 8 Le
Journal de Saint-Barth, « L'avenir du système de santé
sur l'île inquiète la Collectivité », 18
novembre 2021,
https://www.journaldesaintbarth.com/actualites/sante/lavenir-du-systeme-de-sante-sur-lile-inquiete-la-collectivite-20211
1182121.html.
* 9 Réponses de la direction de la sécurité sociale au questionnaire du rapporteur.
* 10 En outre, la DSS a signalé 6,3 millions d'euros de cotisations impayées sur la période 2017-2021.
* 11 Voir le rapport d'information n° 40 (2019-2020) de Mme Catherine DEROCHE et M. René-Paul SAVARY, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 9 octobre 2019.