TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DES MINISTRES
Réunie le mercredi 31 octobre 2012 sous la présidence de Mme Annie David, présidente , la commission procède à l' audition de Mmes Marisol Touraine , ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle Delaunay , ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie, Dominique Bertinotti , ministre déléguée chargée de la famille et Marie-Arlette Carlotti , ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion, sur le projet de loi de finances pour 2013.
Mme Annie David, présidente . - Dans le cadre de la préparation du projet de loi de finances pour 2013, nous recevons Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, ainsi que Mmes Dominique Bertinotti, Marie-Arlette Carlotti et Michèle Delaunay, ministres déléguées.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - Les crédits des missions « Solidarité, insertion et égalité des chances » et « Santé » s'élèvent à 14,464 milliards d'euros - respectivement 13,2 milliards et 1,3 milliard d'euros - soit plus de 500 millions d'euros de plus que la loi de finances initiale (LFI) pour 2012. Ils ne représentent bien sûr qu'une partie des dépenses de la collectivité dans ces domaines. Les organismes de sécurité sociale et les collectivités locales, en particulier les conseils généraux, interviennent dans des proportions bien supérieures.
L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social de 2013 sera de 8,7 milliards d'euros pour le champ du handicap, en croissance de 3,3 % par rapport à 2012. L'assurance maladie prend en charge, comme l'a récemment montré la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), une proportion importante des dépenses de prévention incluses dans l'Ondam, dote le fonds national de prévention et d'éducation sanitaire (FNPES) de 490 millions d'euros et apporte son concours à la plupart des agences sanitaires financées par le programme 204.
En matière de tutelles et de curatelles, la part de l'Etat, inscrite au programme 106, représente 40 % du total des mesures prises en charge par les services mandataires, le reste étant financé en particulier par la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) et la branche vieillesse. De la même façon, le soutien à la parentalité bénéficie de concours financiers importants de la branche famille.
Dans la construction des différentes politiques publiques, tous ces leviers doivent être mobilisés. L'action sociale des organismes de sécurité sociale étant gérée par les partenaires sociaux, le dialogue pluriannuel avec eux passe par la convention d'objectifs et de gestion. L'enjeu est d'articuler des budgets différents, mais aussi des modes de gouvernance et de concertation différents.
La construction budgétaire des missions « santé » et « solidarité » est, cette année, sincère - certaines dépenses en loi de finances initiale pour 2012 avaient été sous-budgétisées. Ainsi des primes de Noël pour les bénéficiaires de minima sociaux, qui étaient versées chaque année sans être jamais inscrites dans le budget initial. Tout cela a été revu pour 2013, c'est l'une des explications de la hausse de 8,5 % des crédits consacrés à l'allocation pour adulte handicapé (AAH). Il n'y a pas pour autant de hausse des crédits budgétaires, car le fonds national des solidarités actives (FNSA) se verra doté de 480 millions d'euros résultant d'une hausse des prélèvements sociaux sur le capital. Le rebasage des crédits du ministère permettra quant à lui de procéder aux dépenses indispensables de rénovation et d'entretien des systèmes d'information.
Notre budget, tout en préservant les moyens d'intervention, est rigoureux. Compte tenu de l'évolution spontanée de la dépense sociale, les crédits augmentent globalement, ce qui ne signifie pas qu'il n'y aura pas d'économies, au contraire. Pour l'AAH, 8,4 milliards d'euros, de loin la principale dépense, le pilotage sera encore renforcé. Nous réduirons ainsi des différences entre départements qui ne s'expliquent pas par des spécificités locales.
Quant au financement des établissements médico-sociaux, les politiques de convergence aveugles, menées à la hache, ne seront pas poursuivies. Nous sommes attachés à un service de qualité.
La suppression du droit de timbre sur l'aide médicale d'Etat (AME) mettra fin à la dérive de soins hospitaliers coûteux, parce qu'entrepris trop tardivement, les personnes ayant renoncé aux soins.
Les dépenses de fonctionnement feront l'objet d'un effort particulier, elles baisseront de 7 %, dans l'administration centrale, les services déconcentrés et chez les opérateurs. L'objectif est de contribuer à la stabilisation des effectifs de l'Etat, compte tenu des créations de postes dans les secteurs prioritaires. Etant donné l'ampleur des réformes déjà réalisées dans notre domaine, l'effort sera cependant lissé sur la période. Le schéma d'emploi prévoit ainsi une réduction de 126 équivalents temps plein (ETP) par rapport à 2012, grâce à des actions de réorganisation, de simplification des procédures et de mutualisation. Dans les ARS et les agences sanitaires, les effectifs diminueront de 133 ETP, sur un total de 11 974. Partout la baisse sera donc de l'ordre de 1 %.
La diminution des crédits de la mission « Santé » s'explique en large partie par ces efforts sur les dotations ainsi que par une rationalisation des fonds de roulement de divers établissements publics. C'est le cas du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), dont les 350 millions d'euros de réserves seront repris par la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) et par l'Etat. Il en ira de même pour le Centre national de gestion des essais des produits de santé (CeNGEPS) dont la dotation sera réduite de 7 millions d'euros.
Quant à la baisse de 35 millions des crédits du fonds d'intervention régional (FIR), elle sera compensée par une partie de la hausse de la fiscalité du tabac décidée en loi de financement, préservant ainsi les moyens de la politique de prévention. Le FIR pourrait en outre être abondé de 5 millions d'euros grâce à un amendement de Christian Paul au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, afin d'accroître les financements publics en faveur de la démocratie sanitaire.
Enfin, ce budget triennal sera marqué par des réformes d'ampleur. Les objectifs de redressement sont ambitieux. Ils visent à préserver nos moyens d'intervention dans la durée car il reste beaucoup à faire, comme ne manquera pas de le montrer la conférence sur la pauvreté des 10 et 11 décembre. Il faut continuer à améliorer l'efficacité de l'action publique. En matière de handicap, le chantier de la décentralisation, engagé lors des états généraux de la démocratie territoriale, aura des effets sur l'organisation de nos politiques. Dans le champ sanitaire, il conviendra d'élaborer une nouvelle stratégie nationale de santé, la loi de santé publique de 2004 n'ayant fait l'objet d'aucune actualisation depuis lors. Il s'agira de mieux articuler les priorités nationales et de mobiliser des moyens correspondants. En conséquence, la répartition des crédits telle qu'elle apparaît pour 2013 sera sans doute modifiée dans le courant des trois prochaines années.
C'est dans le cadre de cette nouvelle stratégie que s'inscrit la réorganisation des agences sanitaires, lancée dès cet automne. Il ne s'agit pas d'une énième étape de la révision générale des politiques publiques mais d'évaluer les missions exercées par ces vingt-trois agences ou opérateurs. Notre but est de restaurer la cohérence de l'action publique, gommer les doublons, réduire les coûts de coordination excessifs. C'est le sens de la mission que j'ai confiée conjointement à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et à l'Inspection générale des finances (IGF).
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis de la mission « santé » . - Je vous poserai dix questions.
Comment les inégalités territoriales de santé sont-elles prises en compte dans les dotations aux ARS ?
Quel est l'impact sur la santé publique des taxes dites comportementales ?
Selon les centres de santé, l'accord sur les dépassements d'honoraires autorise des tarifs deux fois supérieurs au tarif opposable. Leur communiqué du 26 octobre considère que l'accord « condamne à mort les consultations des spécialistes en centres de santé ». Qu'en pensez-vous ? Comment envisagez-vous la prise en charge des frais liés au tiers payant et à la coordination médicale dans ces centres ?
Vous avez annoncé un moratoire sur l'application du décret faisant disparaître le régime spécifique de sécurité sociale minière. Celui-ci n'est donc pas abrogé. Pensez-vous qu'il est possible de préserver la cohérence de cette offre de soins, aujourd'hui largement ouverte à toute la population, sans maintien de son équilibre financier, aujourd'hui apporté par le régime spécifique minier ?
La baisse des crédits des agences sanitaires imposera une réorganisation de leurs priorités. Quelle part prendrez-vous dans la définition de celles-ci ?
Cette baisse entraîne l'externalisation de certaines fonctions. Or, plusieurs agences semblent rencontrer des difficultés pour trouver une expertise extérieure. Comment faire ?
Que doit apporter la nouvelle vague de contrôle IGF-Igas sur le périmètre des agences sanitaires, alors qu'il existe déjà de nombreux rapports sur la question ? Les agences estiment que leurs missions respectives sont désormais bien définies, la coordination entre elles, bien établie.
Concernant les victimes de l'amiante, avez-vous des contacts avec la ministre de la justice pour accélérer les procédures en cours, afin que les employeurs coupables de fautes graves soient sanctionnés pénalement ?
Envisagez-vous la fusion de l'aide médicale d'Etat et de la couverture maladie universelle (CMU) comme le préconisent certaines associations, dont Médecins du monde ?
Que pensez-vous des difficultés d'accès aux soins rencontrées par les travailleurs pauvres sous statut précaire ?
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - Vous connaissez mieux que quiconque la question des inégalités régionales en matière de santé : votre région est directement touchée. La réduction des inégalités territoriales comme sociales sera un élément clé des plans régionaux de santé (PRS) mis en oeuvre par les ARS. Les crédits sont regroupés dans le FIR et leur allocation se fonde sur un ensemble de critères démographiques et sociaux. Ainsi la région Nord-Pas-de-Calais reçoit une dotation supplémentaire de 360 000 euros. D'autres régions, symétriquement, reçoivent moins...
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis de la mission « Santé » . - A combien s'élève l'enveloppe totale ?
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - A 9,4 millions d'euros, la dotation supplémentaire représentant ainsi une majoration de 3,8 %.
A propos des centres de santé, l'analyse faite sur les dépassements d'honoraires est erronée. Par définition, dans ces centres, les dépassements d'honoraires sont rares... Si des médecins de secteur II ont des consultations dans ces centres de santé, ils y pratiquent des tarifs opposables. L'accord n'incite pas tous les médecins à pratiquer jusqu'à deux fois le tarif de la sécurité sociale ! Il précise que, si des dépassements jusqu'à deux fois le plafond de la sécurité sociale sont acceptables, les médecins ne peuvent cependant augmenter le niveau de leur dépassement. Le risque évoqué par le communiqué des centres de santé n'existe donc pas.
Le régime minier devrait, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, connaître une aggravation de son déficit, qui atteindra environ 90 millions d'euros en 2013 contre 72 millions en 2012. Les besoins de trésorerie devraient avoisiner les 800 millions d'euros, ce qui nous conduit à proposer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale une mesure exceptionnelle, autorisant l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) à accorder un concours supplémentaire maximal de 250 millions d'euros. J'ai souhaité que le décret d'août 2011 fasse l'objet d'un moratoire, afin que le dialogue avec les syndicats et les élus fasse émerger des solutions. J'ai chargé M. Jean Bessière, l'ancien directeur général adjoint de la direction du travail, d'une mission sur cette question.
Les agences contribuent à l'effort global d'économies. Mais elles conservent une trésorerie et travailleront sur leur fonds de roulement. J'attends les résultats de la mission des deux inspections d'ici deux à trois mois. Néanmoins, il est clair que les agences doivent encore faire des efforts de coordination et que certaines de leurs missions ne sont pas clairement identifiées. N'y voyez pas une approche de type RGPP. Il est simplement nécessaire de mieux définir les missions et l'articulation avec l'administration centrale. Des rapports de l'IGF ou du Conseil d'Etat ont indiqué que des progrès restaient à accomplir dans le pilotage. Il y a lieu de s'interroger sur la politique de ces dernières années consistant à déléguer à des opérateurs extérieurs des pans entiers de la politique de santé. Est-ce la meilleure solution, du point de vue juridique, opérationnel, financier ?
Je suis très attentive à la situation des victimes de l'amiante. A la suite de la décision de la cour d'appel de Douai, j'ai tenu très vite à leur garantir que les sommes n'auront pas à être remboursées, afin qu'elles ne soient pas victimes une deuxième fois ! De plus, j'ai demandé que l'instruction des dossiers soit accélérée.
Je connais les arguments en faveur d'une éventuelle fusion de l'aide médicale d'Etat (AME) et de la couverture maladie universelle (CMU), sujet qui sera abordé lors de la conférence sur la lutte contre la pauvreté. Je suis réservée sur cette idée. Le premier dispositif s'adresse aux étrangers en situation irrégulière, le second, aux Français et aux étrangers en situation régulière. La CMU de base n'est pas attribuée selon un pur critère de revenu mais selon la situation de la personne - même si, bien sûr, ces deux éléments se recoupent souvent. La fusion comporterait des difficultés. Le panier de soins n'est pas le même. L'un des dispositifs relève uniquement de l'Etat quand l'autre est assimilable à une assurance sociale et doit continuer à l'être. Il convient de garantir les droits de tous, or la fusion n'est pas en elle-même porteuse de nouveaux droits.
Je suis extrêmement sensible au cas des travailleurs pauvres en situation précaire. C'est l'une des raisons pour laquelle, dans l'accord sur les dépassements d'honoraires, j'ai fait en sorte que des garanties nouvelles soient apportées aux personnes en grande difficulté. Des bénéficiaires de la CMU se voient en effet imposer des dépassements d'honoraires, ce qui est contraire à la loi ! L'accord prévoit l'extension de la consultation au tarif de la sécurité sociale à cinq millions de personnes supplémentaires, les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Cela concerne directement les travailleurs pauvres.
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis de la mission « Santé » . - S'agissant de l'amiante, avez-vous des contacts avec la ministre de la justice ? L'instruction est bien lente et des associations de victimes demandent une accélération des procédures pénales. Elles voient l'exemple de l'Italie où les résultats ont été intéressants.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - Ma compétence porte sur l'accélération des instructions des dossiers devant le Fiva. La garde des Sceaux est soucieuse de l'état des procédures pénales... dans lesquelles nous ne pouvons toutefois pas interférer. Votre question renvoie plus généralement au problème de la longueur des procédures en matière sanitaire, problème sur lequel nous devrons réfléchir.
Mme Catherine Génisson . - Je me réjouis de constater, madame la ministre, votre volonté de prendre en compte les inégalités territoriales. Le projet de loi de financement nous donnera peut-être l'occasion d'envisager un système de péréquation car celui mis en place entre 1997 et 2002 avait été positif.
M. Jean-François Husson . - C'était la belle époque !
Mme Catherine Génisson . - Le problème des compétences des différentes agences s'est posé dès leur création et il demeure. Certains sujets sont négligés par toutes, d'autres sont traités par plusieurs. La mission conjointe sur les agences se contentera-t-elle d'une approche quantitative ou abordera-t-elle aussi des aspects plus qualitatifs ? Au travers de ces agences, ne sommes-nous pas dépossédés, au profit de la seule approche technique, de questions éminemment politiques ?
Mme Patricia Schillinger . - Quid de la prévention du diabète, du cancer du sein ou de l'obésité dans le budget et dans la politique de lutte contre les inégalités territoriales ?
M. Jacky Le Menn . - Que recouvre plus précisément cette démocratie sanitaire pour laquelle le FIR sera abondé de 5 millions d'euros ? Nous sommes souvent interrogés sur ce sujet.
M. Claude Jeannerot . - Les structures intervenant dans le domaine de la gérontologie se multiplient. Nous avions créé les centres locaux d'information et de coordination (Clic) qui devaient être des guichets uniques au service des familles touchées. Depuis lors ont été créés les réseaux gérontologiques animés par les ARS. Il y a aussi les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia). La répartition des rôles entre les ARS et le conseil général devient opaque et il faut remettre de l'ordre dans tout cela. La prochaine loi sur la décentralisation en donnera peut-être l'occasion ?
M. Alain Milon . - Vous n'avez pas mentionné les différents plans : Alzheimer, cancer, boulimie, addictions. Je suppose qu'ils sont abondés ? Allez-vous mener une campagne en faveur de la vaccination ? Nos concitoyens sont de plus en plus nombreux à la refuser. Et certains s'emploient à attiser les craintes...
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - L'idée de péréquation méritera d'être réétudiée. Mais lorsque nous donnons plus à certaines régions et moins à d'autres, c'est déjà une forme de péréquation. Nous devons sans doute mieux identifier les objectifs, dont la réduction des inégalités, à côté d'objectifs strictement sanitaires.
J'en viens aux agences. L'approche doit être à la fois quantitative et qualitative. Les actuels chevauchements de compétences ne favorisent pas l'identification des missions. La pharmacovigilance relève de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), la toxicovigilance est assurée par l'Institut de veille sanitaire (InVS). Les citoyens doivent pouvoir comprendre le système, la décision devant demeurer politique, éclairée par l'expertise technique.
Comment faire vivre concrètement la démocratie sanitaire ? La loi de 2002 a ouvert aux associations de patients le droit, par exemple, de siéger dans un certain nombre d'organismes. Il faut à présent débloquer des moyens afin qu'elles puissent exercer ces nouveaux droits sans être soutenues par l'industrie pharmaceutique. La démocratie a un coût ! Un amendement au projet de loi de financement traite de cette question. La loi de 2002 a mis en avant des droits individuels, il convient à présent d'en venir aux droits collectifs.
La loi de santé publique qui vous sera soumise en 2013 actualisera celle de 2004, proposera de nouvelles avancées sur ces questions et fixera nos priorités. Je précise à M. Milon que les grands plans sont financés dans le budget 2013... Je partage sa préoccupation sur la vaccination, d'autant que l'on observe la recrudescence de certaines maladies. Il pourrait par exemple y avoir davantage de vaccination rougeole-oreillons-rubéole (ROR). Pour ma part, j'ai invité le personnel soignant à se vacciner contre la grippe ; non seulement pour l'exemple, mais parce que ces agents sont au contact de personnes fragiles. Faut-il une campagne de communication ? Nous devons au moins rappeler les enjeux de la vaccination.
Je précise à M. Jeannerot qu'en plus de la loi sur la décentralisation, un travail spécifique sera engagé entre l'Etat et les départements, sur ensemble des allocations universelles. La multiplicité des structures aboutit à un manque de lisibilité. Pour autant, les ARS doivent avoir une vision globale et travailler à un projet transversal, à la fois sanitaire et social, pour les personnes âgées. Elles se sont, jusqu'à aujourd'hui, concentrées sur la mise en place de schémas d'organisation. Il faut engager cette seconde étape. Je souhaite davantage de coopération entre ces agences et les élus, en particulier départementaux. C'est l'articulation des responsabilités qui nous fera avancer. Sans doute faut-il simplifier, en particulier le financement des Ephad, mais il faut surtout que soient mieux identifiés les objectifs communs.
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie . - Il n'y a pas superposition des structures mais il convient, en effet, de les coordonner, et d'en simplifier le financement. Il faut articuler les Maia avec les CLIC, qui, sur le terrain, présentent une grande variété. Certains CLIC sont très performants, d'autres se résument à un numéro de téléphone... Les Maia que j'ai visitées sont celles qui ont été les premières créées sur le territoire, elles sont déjà bien en symbiose avec les centres locaux. Les réseaux gérontologiques sont eux aussi très hétérogènes.
Le dispositif Maia va être réévalué dans le cadre du plan Alzheimer. Le comité de suivi est convenu de pérenniser ce qui est intéressant et de mettre un terme à ce qui ne marche pas. J'ai la conviction que le dispositif Maia fonctionne, mais on ne peut dire aujourd'hui s'il doit être généralisé. Il faudra aussi une coordination, ainsi que l'a souligné Marisol Touraine, entre le sanitaire et le médico-social - je songe aux parcours Paerpa, pour les personnes âgées en risque de perte d'autonomie. Vous savez que nous travaillons à un projet de réforme de la prise en charge de l'avancée en âge. Tous les acteurs nous conjurent de nous garder d'ajouter une strate supplémentaire mais aussi, ce qui peut paraître contradictoire, de tenir compte des initiatives locales, très disparates. Il s'agit pour nous, je le répète, de rendre les choses plus lisibles et de coordonner pour assurer l'égalité républicaine.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - Mme Schillinger m'a interrogée sur la place de la prévention. C'est dans le cadre du projet de loi de finances que l'enjeu est sensible, puisque c'est là que figurera l'essentiel du financement. Nous avons néanmoins souhaité autoriser les financements croisés, car il serait paradoxal d'écarter totalement la sécurité sociale. Comment tout à la fois considérer que la prise en charge médicale doit rémunérer une part de prévention, mettre en place des parcours de soins et considérer que la sécurité sociale n'a pas à intervenir ? D'où ces possibilités de financement dual.
Mme Annie David, présidente . - J'en viens à la mission « Solidarité, insertion et égalités des chances », sur laquelle je vous poserai quelques questions, au nom de la rapporteure pour avis des crédits de la mission, Mme Archimbaud, qui ne pouvait être parmi nous.
La première série de questions porte sur le programme 157, relatif au handicap. L'AAH a été revalorisée de 25 % au cours du précédent quinquennat, mais dans le même temps a été introduite, par voie réglementaire, la notion de « restriction substantielle et durable d'accès à l'emploi », qui a eu pour effet d'exclure du bénéfice de l'AAH des personnes handicapées jusqu'alors éligibles. Comptez-vous revenir sur cette réforme ?
La loi du 28 juillet 2011 prévoyait que des conventions d'objectifs et de moyens seraient signées avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) afin de leur garantir une certaine stabilité financière. Mais les décrets d'application n'ont pas été pris. Comptez-vous y remédier ?
L'acte III de la décentralisation, enfin, remettra-t-il en cause le statut de groupements d'intérêt public (GIP) des MDPH ? Certaines associations comme l'association des paralysés de France (APF) n'ont pas été conviées à la concertation annoncée. Envisagez-vous de les y associer, comme cela est leur souhait ?
La deuxième série de questions porte sur le programme 304, relatif à la lutte contre la pauvreté. La contribution de l'Etat au fonds national de solidarité active (FNSA) diminue, en 2013, de 30 %. Ce recul s'explique, pour bonne part, par la diminution de la prévision de dépenses au titre du RSA jeunes : la condition du nombre d'heures travaillées posée par le précédent gouvernement, en décalage avec les réalités, a conduit à l'échec. Pourquoi, dès lors, n'avoir pas remis à plat le dispositif ?
Il est prévu, enfin, que le FNSA prenne en charge la prime de Noël. Est-ce bien là le rôle du fonds, dont les ressources sont de surcroît en diminution ?
Mme Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion . - La notion de « restriction substantielle et durable d'accès à l'emploi », qui a été ajoutée au guide des barèmes, concerne les handicapés dont le taux d'incapacité est compris entre 50 % et 79 %. Cet outil est utile pour servir l'objectif du Gouvernement d'aider les allocataires de l'AAH à définir un parcours d'autonomie, et de les accompagner. Il permet d'homogénéiser les pratiques, très disparates, pour assurer l'équité territoriale, mais aussi, grâce à un contrôle ramené à deux ans au lieu de cinq, de mieux adapter l'accompagnement. Je puis vous affirmer que nous ne l'utiliserons pas comme outil comptable, mais bien pour accompagner les handicapés dans leur parcours de vie.
Les conventions pluriannuelles d'objectifs et de moyens (Cpom) étaient prévues par la loi de juillet 2011, que nous devons à l'initiative de votre collègue Paul Blanc, pour améliorer le fonctionnement des MDPH, qui furent un apport de la loi de 2005 mais sont désormais embouteillées ; leurs statuts hybrides peuvent aussi être source de disparités territoriales. Les décrets n'ont jamais été pris. Ils le seront pour la plupart, et au plus vite ; nous y travaillons. Nous attendrons, en revanche, pour ce qui concerne les Cpom, car le troisième train de la décentralisation est en route : n'anticipons pas sur une réflexion à laquelle vous serez largement associés. D'autant que nous avons rempli nos engagements à l'égard des MDPH : les 62,8 millions d'euros destinés à leur fonctionnement seront versés, alors que leur situation était bloquée depuis huit ans.
Le statut de GIP ? Le Président de la République a déclaré qu'il entendait confier la politique du handicap et de la dépendance aux départements, ce qui a suscité bien des remous parmi les associations. Qu'elles sachent que nous entendons travailler avec tous les acteurs, mais que l'Etat, comme les collectivités, ne peut se satisfaire d'être aussi peu présent dans les instances décisionnelles, alors même qu'il est le payeur. Les associations n'ont pas manqué d'interpeller chacun pour dire leurs inquiétudes : elles craignent que leur rôle cesse d'être décisionnel pour n'être plus que consultatif. Il faut leur faire comprendre que nous sommes décidés à avancer ensemble, pour peu que le pouvoir soit partagé au sein des MDPH.
Le programme 304 s'adresse aux plus précaires et aux plus démunis. Nous en avons maintenu les moyens. Nous entendons travailler à une politique cohérente, juste, dynamique de lutte contre la pauvreté, conforme à l'engagement du Président de la République tel que l'a rappelé le Premier ministre dans son discours de politique générale. On ne saurait se résigner à voir augmenter la pauvreté dans notre pays. Un plan quinquennal abordera l'ensemble des problèmes : les minima sociaux seront remis à plat, avec l'objectif d'assurer un meilleur accès aux droits, une meilleure adéquation entre les besoins et l'existant. L'échec du RSA jeunes est emblématique. Alors qu'il devait toucher 130 000 jeunes de moins de vingt-cinq ans, seuls 8 000 y ont accès. Notre ambition est bien d'améliorer l'accès aux droits, notamment celui de la jeunesse, qui nous est une priorité. Lors de la conférence des 10 et 11 décembre, nous fixerons des objectifs et des échéances.
La prime de Noël est chaque année promise, mais pour la première fois elle est inscrite au budget ; et financée, à hauteur de 465 millions, grâce à une hausse de 0,35 point des prélèvements sociaux sur le capital, qui ira au FNSA. C'est un choix politique. Celui de conforter notre modèle de solidarité ; cette prime, qui sera étendue aux bénéficiaires de l'allocation de solidarité spécifique, de l'allocation équivalent retraite et de l'allocation transitoire de solidarité, en est une composante.
M. Jean Desessard . - Vous avez usé, en évoquant les MDPH, de deux termes qui m'ont surpris : embouteillés, avez-vous dit, et statut hybride. Mais lors de notre débat sur la proposition de loi relative aux MDPH, tout le monde s'est déclaré plutôt satisfait de ces structures, hors le problème du transfert des personnels. Et la proposition de loi a été adoptée, si je ne me trompe, à l'unanimité. Je suis donc surpris, à quelques mois de cela, de vos propos.
Mme Annie David, présidente . - La proposition de loi de 2011 faisait suite au constat des départements que les MDPH, institutions très attendues...
M. Jean Desessard . - ...manquaient de moyens.
Mme Annie David, présidente . - ...mais présentaient aussi des problèmes de structure, conduisant notamment à un traitement trop lent des dossiers.
Mme Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion . - C'est bien à l'embouteillage des dossiers, en effet, que je faisais allusion. Il est hors de question, monsieur le sénateur, de mettre en cause les MDPH. Nous voulons tout au contraire les renforcer, les crédits pour 2013 en témoignent. C'est pourquoi nous les incluons dans le paquet décentralisation qui sera discuté avec les présidents de conseils généraux. Ce qui ne va pas, c'est que l'Etat et le département passent à la caisse, tandis que les associations ont tous les pouvoirs. Elles s'inquiètent de la décentralisation, il faut les rassurer, il n'est pas question de revenir en arrière ni de leur retirer des pouvoirs.
Nous voulons résorber les inéquités territoriales, aussi, car tous les départements n'ont pas les mêmes moyens. Dans le cadre du débat sur la décentralisation, les associations auront leur mot à dire.
Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée chargée de la famille . - Les CAF avancent les prestations. Or l'instruction des demandes débouche parfois sur une réponse négative. La Cour des comptes reproche aux caisses le montant des indus, alors que l'embouteillage des dossiers en est largement responsable. Il faut donc perfectionner les choses.
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis de la mission « santé » . - Mais la révision à deux ans au lieu de cinq est-elle bien faite pour désembouteiller ? Elle donnera plus de travail aux MDPH, et coûtera plus cher. Quel intérêt quand on sait, de surcroît, que le handicap n'est pas souvent réversible ?
Mme Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion . - C'est un outil utile pour un meilleur accompagnement, et c'est pourquoi, encore une fois, loin de toute intention d'en faire un outil comptable, nous le conservons.
Mme Annie David, présidente . - Nous vous remercions.