EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 12 novembre 2003, sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a procédé à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS pour 2004).
Procédant à l'aide d'une vidéo-projection, M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis, a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2004 avait été élaboré comme un texte de clarification qui se voulait réaliste, dans un contexte de transition. Il a observé que quatre données ressortaient :
- la forte dégradation des comptes sociaux ;
- l'objectif de clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale, par le biais de la suppression du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC) ;
- l'objectif de modernisation des hôpitaux, dans l'attente d'une réforme structurelle globale de l'assurance maladie ;
- l'effort important en faveur des familles, avec notamment la création de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE).
Il a relevé la croissance du déficit du régime général qui s'établissait à 3,5 milliards d'euros en 2002, 8,9 milliards d'euros en 2003 et 13,6 milliards d'euros en 2004, selon les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale et en dehors de toute mesure correctrice. Il a précisé que le régime général devrait bénéficier en 2004 d'un plafond d'avances de trésorerie de 33 milliards d'euros, contre un plafond révisé de 15 milliards d'euros en 2003.
Après avoir commenté l'évolution du solde des administrations de sécurité sociale (ASSO), il a observé que la dégradation des comptes sociaux avait eu des conséquences inéluctables en termes d'évolution des prélèvements sociaux, lesquels représentaient 20,9 % du produit intérieur brut (PIB) en 2004 et 47,9 % de l'ensemble des prélèvements obligatoires.
Il a ensuite présenté les mesures nouvelles du PLFSS pour 2004 en précisant qu'elles permettaient d'engager un début de redressement.
Il a, en effet, relevé que le niveau des ressources de la sécurité sociale en 2004 était fixé à 336,1 milliards d'euros, en hausse de 4 % par rapport aux recettes révisées de 2003 et que les mesures nouvelles proposées conduisaient à accroître les recettes des régimes de base de plus de 2,2 milliards d'euros.
Quant aux objectifs de dépenses fixés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, il a indiqué qu'ils s'établissaient à 345,4 milliards d'euros et affichaient, au total, une augmentation de 4 % par rapport aux objectifs révisés de dépenses pour 2003.
Il a précisé que les mesures nouvelles proposées par le PLFSS permettraient de maîtriser les dépenses, puisqu'elles se traduiraient par une réduction globale des dépenses de 181 millions d'euros pour le régime général.
Il s'est ensuite félicité que le PLFSS pour 2004 engage une clarification des comptes sociaux en supprimant le FOREC. Il a estimé que cette mesure était emblématique de la volonté du gouvernement de clarifier les flux de financement.
Il a également relevé que l'apurement de la seconde moitié de la dette du FOREC au titre de l'exercice 2000 relevait du même esprit.
M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis , a ensuite présenté la situation de chacune des branches de la sécurité sociale.
Il a observé que la branche maladie devrait être déficitaire en 2003 de 10,6 milliards d'euros et de 14,1 milliards d'euros en 2004, avant les mesures nouvelles proposées par le PLFSS pour 2004. Il a souligné que cette progression particulièrement vive du déficit de l'assurance maladie témoignait de l'urgence des réformes, et a rappelé que le dynamisme des dépenses d'assurance maladie, ainsi que le retournement de la conjoncture économique, étaient à l'origine du retour du déficit du régime général de la sécurité sociale en 2002, puis de sa forte dégradation en 2003 et 2004.
Il a relevé que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement au moment de la discussion du PLFSS avait, en fait, été systématiquement dépassé, à l'exception de 1997.
Il a toutefois souligné la décélération du rythme de progression des dépenses d'assurance maladie en 2003, qui prouvait que les mesures d'économies mises en oeuvre l'année dernière avaient commencé à faire leurs preuves.
Il a indiqué que la progression de l'ONDAM pour 2004 était fixée à + 4 % par rapport à l'ONDAM pour 2003 rebasé, ce qui paraissait être une prévision réaliste.
M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis , a ensuite commenté les principales mesures permettant d'engager un processus de réforme de l'assurance maladie en 2004. Il a ainsi souligné l'importance de la généralisation de la tarification à l'activité, un mode de financement des établissements de santé, publics et privés, visant à fonder l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurée pour l'essentiel sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d'information. Il a relevé que l'instauration de ce nouveau mode de financement représentait un facteur de modernisation décisif des établissements dont les ressources étaient actuellement constituées, soit par une dotation globale tenant faiblement compte de l'activité réelle (secteur public), soit par des tarifs de prestations fortement segmentés et peu harmonisés. Il a, en outre, précisé que la dichotomie des règles de financement entre les secteurs publics et privés freinait les coopérations indispensables entre les établissements. Il a toutefois indiqué que les différences existant actuellement entre leurs modes de financement imposaient une progressivité de la réforme, et que la tarification à l'activité avait pour objectif la convergence des modalités de financement et des tarifs entre secteur public et privé à une échéance de dix ans.
Il a ensuite relevé que le PLFSS pour 2004 prévoyait notamment la médicalisation des critères de prise en charge des affections de longue durée ou encore un traitement plus sévère des actes et prestations de soins effectuées en dehors de toute justification médicale, une procédure accélérée de mise sur le marché des médicaments génériques et témoignait d'une volonté de modernisation des outils contractuels existants, notamment des accords de bon usage des soins ou des contrats de bonne pratique.
Il a estimé que ce projet de loi de financement était « prometteur » s'agissant du volet assurance maladie, mais n'était que transitoire, et qu'il était donc nécessaire d'attendre les conclusions des travaux qui seraient menés par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.
Il a ensuite indiqué que les dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) devraient s'élever à 9,7 milliards d'euros en 2004, soit 2,8 % de l'ensemble des agrégats de dépenses du PLFSS, en hausse de 2 % par rapport aux dépenses révisées de 2003.
Il a précisé que les comptes de la branche, déficitaires depuis 2002, devraient connaître un déficit de 74,3 millions d'euros en 2004.
Il a relevé que la branche accidents du travail et maladies professionnelles verserait à la branche maladie du régime général, à titre de compensation, 330 millions d'euros en 2004, en raison de la sous-déclaration des accidents du travail.
Il a ensuite indiqué que 600 millions d'euros seraient consacrés au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante et au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante.
S'agissant de la branche famille, il a indiqué qu'elle devrait être à l'équilibre en 2004 et que ses dépenses devraient s'élever à 45,5 milliards d'euros, en augmentation de 3,4 % par rapport à l'objectif révisé pour 2003.
Il a ensuite présenté la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) et indiqué qu'elle engendrerait une dépense de 140 millions d'euros pour la branche famille en 2004. Puis il a fait part des autres mesures annoncées lors de la conférence de la famille du 29 avril 2003.
Passant à l'analyse de la branche vieillesse, après avoir rappelé l'importance de la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites, M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis , a indiqué que l'objectif de dépenses pour 2004 était fixé à 146,6 milliards d'euros, soit une hausse de 4,19 % par rapport à l'objectif révisé pour 2003.
Il a précisé que la branche vieillesse du régime général serait déficitaire de 200 millions d'euros environ dès 2004, compte tenu de la possibilité offerte aux personnes ayant commencé à travailler très jeunes, de partir à la retraite avant l'âge de 60 ans avec une retraite à taux plein.
Il a ensuite observé que le fonds de solidarité vieillesse (FSV) renouerait en revanche avec des excédents en 2004, même si son déficit cumulé s'élèverait toujours à 301,9 millions d'euros. Il a, en outre, relevé que cette amélioration résultait essentiellement de produits exceptionnels, et que l'horizon du FSV n'était donc pas complètement « dégagé ».
Enfin, il a indiqué que le montant cumulé des réserves du fonds de réserve pour les retraites (FRR) devrait s'élever à 19,7 milliards d'euros en 2004, et rappelé que l'objectif initial était fixé à 152 milliards d'euros mis en réserve d'ici 2020, ce qui paraissait audacieux si aucune recette pérenne suffisante n'était affectée à ce fonds.
Un débat s'est alors instauré.
M. Jean Arthuis, président , après avoir remercié le rapporteur pour avis, a estimé qu'il s'agissait d'un budget de transition intervenant dans une situation qualifiée « d'explosive ». Il s'est interrogé sur la pertinence du fonds de réserve pour les retraites dans une période de déficit public. Il a ensuite souhaité savoir si les avances de trésorerie accordées à l'ACOSS par la Caisse des dépôts et consignations apparaissaient comme une garantie de l'Etat.
M. Philippe Marini, rapporteur général , a indiqué que tel n'était pas le cas puis a précisé les enjeux que représentait le relèvement du plafond d'avances de trésorerie pour la Caisse des dépôts et consignations.
Répondant à M. Yves Fréville , qui souhaitait obtenir des précisions sur la part des recettes et des dépenses dans le déficit structurel de la sécurité sociale, sur le fonds de réserve pour les retraites et sur la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis , a présenté la politique de placement du fonds de réserve pour les retraites et estimé qu'une reprise de dette par la CADES serait probablement envisagée à l'avenir.
La commission a ensuite procédé à l'examen des articles .
Elle a adopté, après une intervention de M. Jean Arthuis, président , un amendement de suppression de l'article 2 A (nouveau), relatif à la création d'un comité des finances sociales.
Puis elle a adopté un amendement de suppression de l'article 15 A (nouveau), relatif à un rapport sur les prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie.
Elle a ensuite adopté un amendement à l'article 15, tendant à prévoir que, pour les groupes génériques dans lesquels seule la spécialité de référence était commercialisée, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) tenait disponible, sous la seule responsabilité de leur titulaire, la liste des titres de propriété intellectuelle de cette spécialité ainsi que leurs dates d'échéance.
Puis elle a adopté deux amendements à l'article 28 relatif à la mise en oeuvre de trois étapes successives pour la tarification à l'activité, le premier étant un amendement de coordination avec la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale, le second tendant à définir une montée en charge progressive de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité au sein des hôpitaux publics avec un minimum de 50 % à respecter à mi-parcours, en 2008.
Elle a ensuite adopté, après une intervention de M. François Trucy , un amendement de suppression de l'article 31 bis (nouveau), relatif à la présence d'une photo d'identité sur la carte vitale, eu égard, notamment au coût potentiel d'une telle mesure.
Puis elle a adopté, après les interventions de MM. Michel Mercier et François Trucy , un amendement de suppression de l'article 33 bis (nouveau), relatif à l'obligation faite au pharmacien d'informer l'assuré social sur la charge que représentait pour le régime d'assurance maladie la spécialité pharmaceutique qui lui était délivrée.
Enfin, M. Michel Mercier a souhaité obtenir des précisions sur l'article 42 bis (nouveau), relatif à l'information donnée par les autorités de tutelle aux représentants des employeurs et salariés des établissements sociaux et médico-sociaux négociant des conventions collectives, s'agissant du taux d'évolution autorisé de la masse salariale, tandis que M. Yves Fréville relevait que le plafond d'avances de trésorerie fixé à l'article 59 pour la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) s'élevait à 500 millions d'euros en 2004.
Puis à l'issue de cet examen, la commission a émis un avis favorable sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ainsi amendé .