Projet de loi de finances pour 2003 : Solidarité

B. UN BUDGET QUI CHERCHE À OPTIMISER LES DISPOSITIFS EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPÉES

L'analyse des dispositifs en faveur des personnes handicapées se porte toujours en premier lieu sur l'offre de places en établissements spécialisés et il est vrai que les besoins restent très importants dans ce domaine.

Cependant, cette approche « institutionnelle » a pu, trop longtemps, occulter les attentes légitimes des personnes handicapées en matière d'intégration dans la société et, en particulier, leur désir de maintien à domicile.

Même si le chemin restant à parcourir est long, votre rapporteur estime que le présent projet de budget tend à assurer un juste équilibre entre prise en charge spécifique et intégration en milieu ordinaire , de façon à donner leur place, de façon convenable et digne, selon les mots du Président de la République, aux personnes handicapées.

1. L'accélération du développement de l'offre de places en établissements

Le financement des établissements a une structure complexe, due à une répartition entre les différents acteurs (Etat, assurance maladie et départements), à la fois en fonction du public accueilli et du type d'établissement.

a) Les structures d'hébergement pour adultes handicapés

Les établissements d'hébergement

Le financement de ces établissements est partagé selon la vocation de la structure concernée :

- les structures d'hébergement sont prises en charge par les départements ;

- les structures comportant une part importante de soins, à l'image des maisons d'accueil spécialisées (MAS), sont financées par l'assurance maladie ;

- les structures d'aide par le travail relèvent du budget de l'Etat.

Mais cette répartition des compétences connaît des frontières variables, dont la création des foyers d'accueil médicalisés (FAM) est le meilleur témoignage : ces établissements, dont la vocation est très proche des MAS et qui accueillent le même type de public, voient leur financement partagé entre l'assurance maladie et les départements, selon une répartition soins-hébergement.

L'accueil en établissement des adultes handicapés

Les foyers d'hébergement pour travailleurs handicapés assurent l'hébergement et l'entretien des travailleurs handicapés exerçant une activité pendant la journée en centres d'aide par le travail, en ateliers protégés ou en milieu ordinaire. Ils peuvent être publics ou privés.

Une équipe, composée de travailleurs sociaux, assure l'encadrement du soir et du week-end des travailleurs hébergés au foyer. Les prestations médicales sont assurées par des médecins libéraux rémunérés à l'acte.

Les dépenses d'exploitation du foyer d'hébergement sont prises en charge par l'aide sociale départementale sous forme de prix de journée. Les travailleurs handicapés sont appelés à contribuer à leurs frais d'hébergement et d'entretien.

Les foyers occupationnels ou foyers de vie pour personnes handicapées sont des établissements médico-sociaux accueillant toute la journée des personnes qui ne sont pas en mesure de travailler mais qui, disposant d'une certaine autonomie physique ou intellectuelle, ne relèvent pas des maisons d'accueil spécialisées (MAS). En général, les foyers de « vie » sont ouverts toute l'année et peuvent offrir un accueil à la journée ou à temps complet.

Une équipe, composée en majorité de travailleurs sociaux et éventuellement de personnel médical et paramédical, assure le fonctionnement de la structure.

Les dépenses d'exploitation des foyers de vie sont prises en charge par l'aide sociale départementale sous forme de prix de journée.

Les foyers d'accueil médicalisés (FAM) , créés par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, pérennisent les structures expérimentales qu'étaient les foyers à double tarification. Ces établissements sont destinés à accueillir des personnes lourdement handicapées dont la dépendance totale ou partielle, constatée par la COTOREP, les rend inaptes à toute activité à caractère professionnel, leur fait obligation de recourir à l'aide d'une tierce personne pour la plupart des actes essentiels de l'existence, et nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

Les FAM sont financés par :

- les régimes d'assurance maladie, qui prennent en charge, de manière forfaitaire, l'ensemble des dépenses afférentes aux soins, personnels et matériels médicaux et paramédicaux ;

- l'aide sociale départementale, qui assume le coût de l'hébergement et l'animation des établissements.

Les maisons d'accueil spécialisées (MAS) sont des établissements médico-sociaux recevant des adultes handicapés qui ne peuvent effectuer seuls les actes essentiels de la vie, et dont l'état nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

Les soins constants, dont la personne admise dans une maison d'accueil spécialisée a besoin, ne sont pas des thérapeutiques actives ni des soins intensifs qui ne pourraient être dispensés que dans un établissement de soins.

Il s'agit essentiellement d'une surveillance médicale régulière avec recours au médecin, en cas d'urgence, et de la poursuite des traitements et des rééducations d'entretien, des soins de maternage et de nursing requis par l'état des personnes accueillies.

Compte tenu de la lourdeur du handicap, le taux d'encadrement dans ce type d'établissement est de un pour un. Il comprend du personnel médical et paramédical permettant d'assurer la surveillance médicale, du personnel nécessaire pour les aides et les soins quotidiens d'entretien et de rééducation, ainsi que du personnel d'animation pour les activités occupationnelles et d'éveil.

Les MAS sont financées à 100 % par les organismes de sécurité sociale, par le biais d'un prix de journée.

L'effort de création de places, entrepris depuis plusieurs années, est imputable, à titre principal, aux départements, à travers la mise en place de foyers de vie et l'expérience des foyers à double tarification, qui ont pallié la carence de l'Etat en matière de création de places en MAS.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 prévoit, en conséquence, le doublement de l'effort de création de places en MAS , ainsi qu'une amélioration de l'accès aux SSIAD , nécessaire pour le maintien à domicile des personnes les plus lourdement handicapées.

Les données les plus récentes, permettant de faire le point sur le dispositif d'accueil en établissement, datent aujourd'hui de l'enquête « Etablissements et services » de 2000 et concernent la situation en 1998, c'est-à-dire avant le lancement des différents plans, pluriannuel et triennal, de création de places en établissements.

	Nombre de structures (au 1 ^er janvier)
	1990	1992	1994	1996	1998
Foyers d'hébergement	1.019	1.096	1.152	1.210	1.236
Foyers occupationnels	472	606	718	831	892
Foyers à double tarification	-	61	102	149	191
Maisons d'accueil spécialisées	164	190	208	249	297

	Nombre de places installées (au 1 ^er janvier)
	1990	1992	1994	1996	1998
Foyers d'hébergement	32.816	35.005	36.589	38.607	39.497
Foyers occupationnels	17.428	20.752	24.422	27.500	30.022
Foyers à double tarification	-	1.701	3.212	4.860	6.427
Maisons d'accueil spécialisées	6.322	7.534	8.469	10.193	11.774

	Nombre de personnes accueillies (au 1 ^er janvier)
	1990	1992	1994	1996	1998
Foyers d'hébergement	31.941	33.698	35.678.	37.451	38.589
Foyers occupationnels	17.073	20.464	23.939	27.024	29.533
Foyers à double tarification	-	1.653	3.219	4.740	6.325
Maisons d'accueil spécialisées	6.205	7.529	8.346	10.093	11.618

Source : Enquêtes ES 1996 - Ministère de l'emploi et de la solidarité - SESI - ST7 - Février 1997, actualisé au 1 ^er janvier 1998
Champ : France entière

C'est pourquoi votre rapporteur insiste encore une fois sur la nécessité d'un suivi statistique plus régulier de l'offre de places en établissements , nécessaire tant pour la planification du développement de nouveaux établissements que pour la qualité de l'orientation effectuée par les COROREP, qui dirigent encore trop souvent les personnes handicapées vers des établissements où aucune place n'est en réalité disponible.

Une alternative possible : le placement familial

La loi n° 89-475 du 10  juillet 1989 relative à l'accueil par des particuliers, à leur domicile, à titre onéreux, de personnes âgées ou handicapées adultes , a instauré une forme d'accueil alternative à l'hébergement en institution.

Ce dispositif, qui concerne aujourd'hui près de 6.000 personnes, a été amélioré par l'article 51 de la loi du 17 janvier 2002 , dite de modernisation sociale ^{16 ( * )} : la procédure d'agrément des particuliers accueillants a été renforcée et une exigence de formation continue a été insérée dans le dispositif. En contrepartie, le contrat d'accueil est devenu un véritable contrat de travail, permettant une meilleure couverture sociale des accueillants.

* ¹⁶ Cet article reprend, sous forme d'amendement, la proposition de loi de M. Bernard Perrut, du 16 juin 1999.