M. le président. L’amendement n° 1119, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Anne Souyris.
Mme Anne Souyris. Nous saluons l’engagement des médecins retraités venant prêter main-forte dans l’actuel contexte de crise de la démographie médicale. Ces derniers ont été particulièrement présents durant la crise du covid-19. Sans eux, nous n’aurions certainement pu faire face à la situation.
Cependant, nous regrettons la proposition du Gouvernement de créer par cet article un mécanisme qui, in fine, s’apparente encore une fois à un allégement de cotisations sociales.
Ce choix d’élargir le dispositif de simplification de cotisations sociales revient à diminuer les ressources de la sécurité sociale au détriment de sa capacité à financer les soins. C’est un pansement inadapté à la crise de la démographie médicale.
De surcroît, ladite crise, que traversent nos territoires, tant en métropole qu’en outre-mer, ne pourra être résolue par des mesures partielles ou dérogatoires.
Chaque professionnel, quel que soit son statut, contribue à cet équilibre essentiel. Pour vraiment nous attaquer à la crise de la démographie médicale, nous avons besoin d’une action ambitieuse et résolue vers le recrutement et la formation. Je regrette, à ce titre, que le Gouvernement n’ait pris aucun engagement pour aller dans cette voie.
Pour toutes ces raisons, nous appelons à la suppression de cet article 3 ter.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. Cet amendement concerne le régime de déclaration simplifiée. La commission, qui sera favorable à l’amendement n° 1341 du Gouvernement sur les déserts médicaux, est par conséquent défavorable à celui-ci.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 915, présenté par Mme Ramia, n’est pas soutenu.
L’amendement n° 284 rectifié, présenté par MM. Durox, Hochart et Szczurek, est ainsi libellé :
Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :
IV – Pour une durée de cinq ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi, l’État peut, à titre expérimental, instituer dans les zones sous-denses mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique une limitation des cotisations sociales auxquelles sont assujettis les médecins spécialistes libéraux et les médecins généralistes à compter de leur installation. Ses modalités sont définies par décret.
V. – Les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation prévue au IV sont définies par un décret en Conseil d’État, au plus tard au 31 décembre 2025. La liste des territoires participant à l’expérimentation est fixée par un arrêté conjoint du ministre chargé des solidarités, et du ministre chargé des relations avec les collectivités territoriales.
VI. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du IV est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
La parole est à M. Aymeric Durox.
M. Aymeric Durox. Cet amendement vise à permettre l’expérimentation d’une politique incitative pour encourager spécialistes et généralistes à s’installer dans les déserts médicaux en limitant leurs cotisations sociales.
De très nombreux habitants renoncent aux soins. Devant cette situation, nombre de dispositifs contraignants ont été proposés au Parlement, soulevant parfois une opposition nette des médecins.
Les dispositions de cet amendement, au contraire, se veulent incitatives. Nous proposons aux médecins une baisse de cotisations sociales propre à les attirer dans ces secteurs.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. L’amendement vise à limiter, à titre expérimental et pendant cinq ans, les cotisations sociales acquittées par les médecins qui s’installent dans des zones de désert médical.
Ces sujets doivent être traités plus largement et non par la voie d’une simple expérimentation. Des travaux sont en cours. Nous allons seulement accepter l’amendement n° 1341 du Gouvernement sur le cumul emploi-retraite pour les médecins : avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 3 ter.
(L’article 3 ter est adopté.)
Après l’article 3 ter
M. le président. L’amendement n° 1341, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l’article 3 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I.- Sous réserve que leur revenu professionnel non salarié annuel soit inférieur à un montant fixé par décret, les médecins exerçant leur activité dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins mentionnée à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique classée par l’agence régionale de santé territorialement compétente comme une zone d’intervention prioritaire et remplissant les conditions prévues aux troisième à sixième alinéas de l’article L. 643-6 du code de la sécurité sociale sont exonérés, au titre de leur activité professionnelle en qualité de médecin, des cotisations d’assurance vieillesse mentionnées aux articles L. 642-1, L. 644-1, L. 645-2 et L. 645-3 du même code dues sur les revenus perçus en 2025.
II.- Par dérogation au 2° de l’article L. 161-22-1 du code de la sécurité sociale et à l’article L. 161-22-1-1 du même code, les médecins bénéficiant de l’exonération de cotisation prévue au I ne se constituent, au titre des périodes concernées, aucun droit à retraite de base en vue d’une seconde pension.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Astrid Panosyan-Bouvet, ministre. Conformément à l’engagement du Premier ministre dans sa déclaration de politique générale, cet amendement vise à lutter contre la désertification médicale en s’appuyant sur les médecins libéraux ayant déjà liquidé leurs pensions de vieillesse, qui étaient environ 13 500 au 1er janvier 2024.
Cet amendement tend donc à favoriser le maintien en activité des médecins libéraux retraités qui souhaitent exercer dans les zones sous-denses, en prévoyant une exonération de leurs cotisations d’assurance vieillesse dues sur les revenus d’activité perçus en 2025 au titre de leurs régimes de base et de prestations complémentaires de vieillesse.
Pour être éligibles à ce dispositif, les médecins libéraux retraités devront justifier d’un revenu annuel inférieur à un montant fixé par décret.
À titre d’exemple, le plafond avait été fixé à 80 000 euros pour une mesure d’exonération similaire des cotisations vieillesse des médecins en cumul emploi-retraite prévue pour 2023.
Les médecins bénéficiaires de cette exonération ne pourront s’ouvrir de nouveaux droits pour une seconde pension au titre du régime de base des professionnels libéraux.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. La commission est favorable à cet amendement que j’évoque depuis un certain temps.
Toutefois, le Gouvernement doit faire attention : en ciblant une zone, à l’instar des zones franches ou des zones de revitalisation rurale (ZRR), le risque est parfois d’en vider une autre. C’est donc très compliqué.
J’émets un avis favorable, car il ne s’agit ici que de l’année 2025. Quoi qu’il en soit, nous aurons besoin d’une étude d’impact. Il existe beaucoup de déserts médicaux sur notre territoire, pas seulement en ruralité, mais aussi dans les villes et les quartiers.
En revanche, je serai défavorable à l’amendement n° 474 rectifié, qui n’est pas en discussion commune, mais qui reprend le même dispositif en outre-mer.
M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
M. Daniel Chasseing. Je signale à votre attention que des médecins s’installent en ZRR, perçoivent des dotations, puis changent de territoire cinq ans après pour pouvoir en toucher de nouvelles… Il faut se montrer vigilant.
M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.
Mme Émilienne Poumirol. Nous avons déjà évoqué ce problème avec le cumul emploi-retraite. Or voilà que l’on nous propose encore une mesure d’incitation à l’installation en zones sous-dotées…
Cela fait des années que l’on parle des déserts médicaux et que chacun y va de sa petite idée. Les aides à l’installation sont extrêmement nombreuses, qu’il s’agisse des contrats d’engagement de service public (CESP), des ZRR ou maintenant du plan France Ruralités Revitalisation (FRR). En sus des exonérations de cotisation, des aides fiscales sont même prévues.
Les incitations se multiplient sans qu’aucune évaluation réelle de l’impact de ces aides sur l’installation dans les zones sous-dotées ait été réalisée. Mon collègue vient de le rappeler, les aides fiscales dans les ZRR ont conduit à un certain nomadisme : de cinq ans en cinq ans, tout au long de la vie, on se déplace de quelques kilomètres ou d’un territoire à un autre pour pouvoir bénéficier des aides.
Nous ne sommes pas favorables à une exonération des cotisations, pas plus pour inciter les médecins à s’installer que pour encourager le cumul emploi-retraite. J’ai proposé tout à l’heure de donner aux médecins qui cotisent plus longtemps des droits supplémentaires afin de bénéficier d’une retraite plus importante.
Nous ne souhaitons pas ouvrir de nouvelles exonérations sans aucun résultat. Les déserts médicaux connaissent aujourd’hui une croissance exponentielle : 87 % des territoires, qu’ils soient ruraux ou urbains, sont sous-dotés. Ce n’est donc pas une incitation supplémentaire qui réglera le problème, loin de là. Posons-nous plutôt les bonnes questions.
M. le président. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.
Mme Nadia Sollogoub. Je soutiendrai cet amendement du Gouvernement. Il y a foison d’aides à l’installation, mais il y a beaucoup moins d’aides en fin de carrière pour les médecins en cumul emploi-retraite. Il existe beaucoup de mesures – dont il faudra peut-être tirer le bilan – en début de carrière, mais moins en fin de carrière, ce que les médecins eux-mêmes déplorent.
Il convient de soutenir le cumul emploi-retraite, même s’il faudra certainement s’interroger sur les aides à l’installation.
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.
Mme Raymonde Poncet Monge. Je souhaiterais évoquer la journée d’action dénommée « Les vieux méritent mieux », lors de laquelle treize grandes fédérations du soutien à domicile ont dénoncé l’existence de déserts médico-sociaux dans des départements entiers, où l’on ne trouve plus de services domiciliaires.
Je vous invite donc, madame la ministre, à proposer, l’année prochaine, des incitations pour l’installation des aides à domicile dans ces départements. Il ne faut pas se focaliser sur les seuls médecins.
Le cumul emploi-retraite, c’est bien, mais nous aurions préféré une démographie adéquate : les jeunes cotisent, ce qui nous aurait permis d’éviter le rapport démographique catastrophique que nous avons évoqué.
Alors que les incitations existent depuis des années, j’ai entendu une organisation de médecins demander un abondement de 1,5 point de retraite, au lieu de 1 point, pour faciliter l’installation dans des zones sous-denses. Je dénonce cette surenchère : ils n’en ont jamais assez !
J’y insiste, certains départements sont aujourd’hui de vrais déserts médico-sociaux. Pour les professionnels concernés, on n’entend jamais parler d’incitations. Les professionnels de l’aide à domicile ne peuvent plus travailler après 65 ans, et les auxiliaires de puériculture et les travailleurs sociaux viennent à manquer dans certains départements, ce qui conduit à des gels de berceaux et à des fermetures de lits.
La crise de ressources humaines ne touche pas que les médecins.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 3 ter.
L’amendement n° 474 rectifié, présenté par M. Buval, Mme Ramia, M. Omar Oili, Mme Duranton, M. Patient et Mmes Schillinger et Phinera-Horth, est ainsi libellé :
Après l’article 3 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après l’article L. 1434-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-3-… ainsi rédigé :
« Art. L. 1434-3-…. – À titre expérimental, pour une durée de trois ans, dans le cadre du schéma régional pluriannuel d’organisation des soins des collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, peuvent être créées, sur proposition de l’agence régionale de santé, dans les zones démographiques sous dotées médicalement, des zones franches médicales.
« Il peut être institué, dans les zones franches médicales prioritaires, une exonération partielle des cotisations sociales auxquels sont assujettis les médecins généralistes retraités et les médecins spécialistes retraités.
II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I. les ministres chargés des outre-mer, de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de trois régions.
III. – Au plus tard six mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation, qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation.
IV. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
V. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
La parole est à M. Frédéric Buval.
M. Frédéric Buval. Cet amendement, qui n’est guère original, vise à permettre l’installation de médecins retraités en cumul emploi-retraite en les exonérant d’une partie des cotisations sociales s’ils acceptent de se réinstaller en zones sous-denses en outre-mer.
Si la suppression du numerus clausus et la télémédecine constituent des avancées en matière de lutte contre les déserts médicaux, il s’avère que de nombreux médecins retraités seraient favorables à poursuivre leur activité dans les zones sous-denses, moyennant des aménagements en termes non seulement d’horaires, mais aussi de charges sociales.
Les dispositions prises dans les précédents PLFSS sont encourageantes : les médecins qui cumulent en zone sous-dense sont, depuis février 2019, exonérés de cotisations complémentaires vieillesse jusqu’à 40 000 euros de revenus d’activité par an.
Ce plafond a été doublé, sachant que le gain annuel moyen des « cumulants » s’établit plutôt autour de 65 000 euros et que les praticiens qui ont choisi de cumuler cessent en moyenne toute activité à 69,5 ans, soit quatre ans plus tard que ceux qui ne cumulent pas.
La désertification médicale est un problème suffisamment aigu pour que l’on envisage toutes les possibilités facilitant l’accès aux soins pour tous, notamment dans les outre-mer, qui sont particulièrement sous-dotés par rapport à l’Hexagone.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. Avis défavorable, compte tenu de l’adoption de l’amendement du Gouvernement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 474 rectifié.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Article 3 quater (nouveau)
Jusqu’au 1er janvier 2026, le taux global applicable aux travailleurs indépendants des professions libérales relevant à la fois des articles L. 613-7 et L. 631-1 du code de la sécurité sociale peut être fixé par décret à un niveau inférieur à celui qui résulterait de l’application du premier alinéa du I de l’article L. 613-7 du même code, sans que l’écart à ce dernier excède :
1° 20 % en 2024 ;
2° 10 % en 2025 – (Adopté.)
Après l’article 3 quater
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 900 rectifié ter, présenté par MM. Canévet et Mizzon, Mme Sollogoub, MM. Fargeot, Delcros, Longeot, S. Demilly, Courtial et Bleunven, Mme Romagny, M. Duffourg et Mme Havet, est ainsi libellé :
Après l’article 3 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Les II, III, IV et VI de la section I du chapitre premier du titre III de la deuxième partie du livre premier du code général des impôts sont abrogés.
II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Les chapitres 6 et 7 du titre 3 du livre 1 sont abrogés ;
2° Le titre IV du livre II est ainsi rédigé :
« Titre IV
« Ressources
« Chapitre unique
« Art L. 241-1. – I. – La couverture de l’ensemble des dépenses prises en charge par les organismes mentionnées au titre III du présent livre est assurée par une micro-taxe sociale sur les mouvements des paiements scripturaux, collectée et perçue intégralement par ces organismes.
« II. – L’assiette de cette micro-taxe sociale inclut les paiements scripturaux et électroniques ;
« III. – Le taux de la micro-taxe sociale est fixé à 1,8 %. »
III. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
IV. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à la micro-taxe sociale instituée par le présent amendement.
La parole est à M. Michel Canévet.
M. Michel Canévet. J’entends s’exprimer beaucoup de réticences à la baisse des cotisations sociales, mais regardons la réalité en face : les entreprises de notre pays sont de plus en plus en difficulté, parce que leur compétitivité est particulièrement entamée.
Notre modèle social ne peut continuer de fonctionner ainsi. Chaque fois qu’il y a des besoins ou des problèmes, on augmente les cotisations sociales, ce qui altère la compétitivité de nos entreprises et menace nos emplois. Il est temps que nous passions à un autre modèle de financement de notre protection sociale. Cela est possible, en supprimant la totalité des cotisations sociales et en les remplaçant par une taxe sur les paiements scripturaux.
Ceux-ci représentent en France quelque 35 000 milliards d’euros. Une taxe de 1,8 % sur ces paiements permettrait de supprimer la totalité des cotisations sociales, de même que la contribution sociale généralisée. Elle générerait une recette de 615 milliards d’euros, ce qui financerait l’ensemble de notre protection sociale.
Il est temps d’y songer. J’invite chacun à y réfléchir très attentivement, parce que nous ne pouvons continuer de cette manière : les difficultés vont croissant, les besoins sont en augmentation et personne n’est satisfait de notre système de santé. Il faut trouver une façon de financer autrement la protection sociale.
M. le président. L’amendement n° 901 rectifié ter, présenté par MM. Canévet et Mizzon, Mme Sollogoub, MM. Fargeot, Delcros, Longeot, S. Demilly, Courtial et Bleunven, Mme Romagny, M. Duffourg et Mme Havet, est ainsi libellé :
Après l’article 3 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié
1° Après l’article L. 137-2, il est inséré un article L. 137-… ainsi rédigé :
« Art L. 137-… Les contributions mentionnées au présent chapitre ne concernent pas la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2. » ;
2° Le titre IV du livre II du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Titre IV
« Ressources
« Chapitre unique
« Art L. 241-1.- I. – La couverture de l’ensemble des dépenses prises en charge par l’organisme mentionné au chapitre 1er du titre II du présent livre est assurée par une micro-taxe sociale sur les mouvements des paiements scripturaux, collectée et perçue intégralement par cet organisme.
« II – L’assiette de cette micro-taxe sociale inclut les paiements scripturaux et électroniques.
« III – Le taux de la micro-taxe sociale est fixé à 0,25 %. »
II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
III. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à la micro-taxe sociale instituée par le présent amendement.
La parole est à M. Michel Canévet.
M. Michel Canévet. Cet amendement de repli vise à supprimer les cotisations sociales pour l’assurance maladie, qui représentent 77 milliards d’euros.
À cette fin, il suffit d’instaurer une taxe de 0,25 % sur les paiements scripturaux dans notre pays, ce qui permettra de redonner de la compétitivité à l’ensemble de nos entreprises.
Cela peut paraître étonnant, mais il faut y réfléchir. Nous y viendrons de toute façon, même si ce n’est pas aujourd’hui, et je reviendrai à la charge. (Sourires.) Je vous invite à méditer sur ce sujet extrêmement important.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Mon cher collègue, je me souviens que, l’année dernière, vous aviez déjà sorti de votre chapeau cette magnifique proposition.
Il faut reconnaître qu’il y a quelque chose d’un peu magique dans l’idée d’une suppression de toutes les cotisations sur le travail grâce à l’instauration d’une microtaxe sociale de 1,8 % sur les seuls paiements scripturaux.
Je ne demande pas mieux que de réfléchir à cette idée, qui semble particulièrement intéressante. Du reste, toute proposition est bonne à prendre au regard de la situation de nos comptes sociaux…
L’année dernière, nous avions émis un avis défavorable sur la demande de rapport ; cette année, et j’en suis désolée, nous ne sommes pas plus favorables à cet amendement. Très honnêtement, monsieur Canévet, j’ignore si une imposition sur les transactions vaut mieux, économiquement, que le système fiscalo-social que nous connaissons. Cela tiendrait en quelque sorte du miracle, mais j’aimerais que ça marche. (Sourires.)
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Astrid Panosyan-Bouvet, ministre. Monsieur le sénateur, vous abordez un sujet qui est de plus en plus évoqué dans le débat public, à savoir le poids du financement de la protection sociale par le travail.
Aujourd’hui, 53 % de la protection sociale est financée par les revenus du travail, ce qui explique l’écart très fort entre le coût chargé de l’employeur et le salaire « net net » du travailleur. Vous avez raison de dénoncer cette spécificité bien française.
Cependant, je pense que votre proposition n’est pas opérante en ce qu’elle introduit un problème d’équité entre les paiements traditionnels et les nouveaux types de paiement. Elle introduit de doubles taxations avec la TVA, la taxe sur les transactions financières, la fiscalité sur le patrimoine…
Pour ces raisons, je sollicite le retrait de vos deux amendements ; à défaut, j’y serai défavorable, même si vous soulevez là une question très importante.
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.
Mme Raymonde Poncet Monge. Cher collègue, je ne vois pas trop comment les droits contributifs pourraient s’articuler avec votre proposition, ce qui me paraît poser problème.
De façon plus générale, je vous propose de soutenir la taxe Tobin sur les transactions financières et sur les mouvements de capitaux, qui a plus d’intérêt. Comme vous le savez, certains mouvements prennent moins d’une seconde… Nous pourrions, grâce à cette taxe, obtenir le rendement que vous espérez.
J’ignore si vous avez, dans le passé, soutenu la taxe Tobin et son augmentation. Toutefois, j’y insiste, je ne vois pas comment votre taxe pourrait s’articuler avec une taxation hors sol des droits contributifs. La taxe Tobin, quant à elle, présente l’intérêt de ralentir les transactions financières et la financiarisation de l’économie à l’échelle mondiale, qui nous coûte tant.
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 900 rectifié ter.
(L’amendement n’est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 901 rectifié ter.
(L’amendement n’est pas adopté.)
M. le président. Mes chers collègues, nous avons examiné 46 amendements au cours de la journée. Il en reste 811 à examiner sur ce texte.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.