Mme le président. La parole est à M. Cyril Pellevat. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)
M. Cyril Pellevat. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, chacun ici – cela va sans dire – mesure l’impact de la désertification médicale pour nos concitoyens et, incidemment, pour nos collectivités. Les conséquences sont nombreuses : urgences débordées, renoncement aux soins et, en conséquence, dégradation de l’état médical ou rupture du parcours de soins.
Désormais, comme cela a déjà été observé, 72 % de la population habite dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ; 12 % dans un désert médical à proprement parler.
Dans mon département de la Haute-Savoie, le phénomène est amplifié du fait de la proximité avec la Suisse, qui entraîne une hausse du coût de la vie décourageant les professionnels de santé à s’y installer, mais aussi une fuite chez nos voisins helvétiques.
Certaines communes désespèrent de trouver des médecins. Pas plus tard que la semaine dernière, j’ai remarqué que l’une d’entre elles en était même venue à installer des panneaux à l’entrée du village, indiquant qu’elle cherchait désespérément un médecin généraliste.
Le problème de fond est celui du manque de médecins. Il est désormais identifié et des mesures ont été prises à l’échelon national pour y remédier, comme la fin du numerus clausus. Mais les effets ne seront pas tangibles avant quelques années… Dans l’attente, je suis plutôt favorable à ce que nous prévoyions des dispositifs complémentaires, en particulier s’ils offrent de nouveaux leviers aux collectivités volontaristes sur le sujet.
Nombre d’entre elles le sont déjà, malgré le peu d’outils à leur disposition. Elles créent des maisons de santé, mettent à disposition des locaux et offrent des aides financières aux nouveaux médecins qui s’installent. Il faut les en féliciter, tout en étant vigilants sur les possibles tendances à la surenchère de certains professionnels.
J’accueille donc plutôt positivement la proposition de loi que nous examinons aujourd’hui, visant à permettre aux collectivités de mettre des fonctionnaires territoriaux à disposition de cabinets médicaux et de maisons de santé dans les zones sous-denses. Elle ajoute une corde à l’arc des collectivités, et va dans le sens de la décentralisation et de la confiance en nos élus locaux pour être force de proposition.
Les modifications adoptées par la commission me semblent bienvenues, car elles viennent border le dispositif dans le but d’en faire une aide temporaire à l’installation de nouveaux médecins, qui pourraient y avoir recours pour un appui administratif ou pour la coordination avec d’autres professionnels de santé du territoire. De même, conditionner la mise à disposition à une participation à la permanence des soins ambulatoires permet de clarifier le lien avec le service public nécessaire à toute mise à disposition.
Le fait qu’il s’agisse d’une simple faculté et qu’il n’y ait pas d’impact financier pour la collectivité puisque les salaires devront être remboursés engendre une souplesse qui pourrait être appréciée par les médecins, comme par les collectivités. Par ailleurs, la crainte d’une concurrence entre communes me paraît infondée, dès lors que le dispositif est temporaire et qu’il interviendrait seulement après la prise de décision d’installation par le médecin.
Je voterai donc en faveur de ce texte, ma seule réserve étant que, compte tenu des difficultés rencontrées par les collectivités pour recruter, il est nécessaire que sa mise en œuvre aille de pair avec un travail sur l’attractivité de la fonction publique.
Enfin, avant de conclure, je tiens à insister sur le fait que la mise en place d’outils à destination des collectivités pour participer à la lutte contre les déserts médicaux ne doit pas conduire l’État à se dédouaner de sa responsabilité. C’est à lui que revient en premier lieu le rôle de trouver des solutions, et beaucoup reste encore à faire pour clore ce chapitre. Cela passera nécessairement par une différenciation en fonction des spécificités des territoires, par exemple, pour mon département, la mise en place d’établissements de santé et de formation transfrontaliers, une meilleure prise en charge des soins réalisés dans l’autre pays ou encore une prise en charge des frais de scolarité des personnels de santé en contrepartie d’un engagement à exercer un certain nombre d’années en France.
Je suis d’ailleurs, madame la ministre, à votre entière disposition pour échanger sur ces propositions. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains. – M. Alain Marc applaudit également.)
Mme le président. La parole est à M. Dominique Théophile.
M. Dominique Théophile. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, comme vous le savez, voilà plusieurs années que j’interviens dans cet hémicycle pour alerter sur la désertification médicale, notamment dans les territoires d’outre-mer, où la densité de médecins est très inférieure à la moyenne nationale.
Je commencerai mon intervention par une illustration, que ma collègue Victoire Jasmin connaît bien : l’année dernière, en Guadeloupe, l’île de la Désirade souffrait d’une absence totale de médecin. Aujourd’hui, malgré l’ouverture récente d’un centre de santé, et la présence quelques jours par semaine d’un médecin, l’offre de soins y demeure très insuffisante et la population rencontre une forte difficulté d’accès aux soins.
Ce territoire souffre, en effet, de sa double insularité et des difficultés d’accès qui en découlent, tout comme les deux îles des Saintes – Terre-de-Bas et Terre-de-Haut – et Marie-Galante.
Classée au quatrième rang des régions françaises ayant les densités de médecins généralistes libéraux les plus faibles, la Guadeloupe est donc bien un véritable désert médical.
Toutefois, nous misons beaucoup sur les maisons de santé qui se développent dans les communes pour attirer et fidéliser les médecins, et également, dans les prochaines années, sur les premiers résultats de la faculté de médecine de plein exercice aux Antilles.
Je tiens à saluer le rapport réalisé par nos collègues Patricia Schillinger et Philippe Mouiller, en octobre 2021, qui préconise de bâtir des centres ou maisons de santé « partenariaux », en étroite concertation entre les élus locaux et les professionnels de santé, ainsi que le renforcement des liens entre les collectivités territoriales et les facultés de médecine.
La proposition de loi que nous examinons aujourd’hui, dans le cadre de la niche réservée au groupe Les Indépendants - République et Territoires, s’inscrit dans cette dynamique, en permettant l’élargissement de la liste des entités susceptibles d’accueillir un agent public aux cabinets médicaux et aux maisons de santé.
Cette mesure renforcera la boîte à outils mise à la disposition des acteurs locaux pour agir concrètement sur l’accès aux soins.
Si nous émettions quelques réserves en commission, nous saluons la réécriture globale de l’article unique sur la proposition du rapporteur, qui permet d’établir un équilibre en encadrant la durée potentielle de recours au dispositif et en le conditionnant à une installation récente des médecins exerçant en cabinet libéral.
Le dispositif a en effet pour principale vocation d’accompagner les médecins à leur arrivée et les inciter à s’installer sur un nouveau territoire.
Il nous faudra toutefois être vigilants sur les phénomènes de concurrence entre territoires, car il pourrait y avoir un risque que certains d’entre eux multiplient les dispositifs incitatifs, quand d’autres ne pourront rien proposer par manque de moyens. Il ne faudrait pas que la multiplication des dispositifs, sans vision systémique et globale, entraîne une nouvelle hiérarchisation locale.
Malgré cela, le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants votera en faveur de cette proposition de loi. Tout dispositif visant à multiplier les leviers d’action pour répondre à l’une des attentes les plus essentielles de nos concitoyens doit effectivement être encouragé.
Mme le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Daniel Chasseing, rapporteur. Je voudrais tout d’abord rappeler à l’attention d’Annie Le Houerou que le dispositif proposé est ponctuel.
S’il faut bien sûr une formation médicale et une connaissance des termes médicaux, pour travailler dans le cabinet d’un médecin spécialiste, ici la situation est tout autre. Ce que l’on demande, c’est simplement d’avoir quelqu’un pour prendre les appels, en plus du recours éventuel à une plateforme, pour accueillir la patientèle, pour renseigner le médecin quand celui-ci a des visites à faire sur le territoire – qu’il ne connaît pas, notamment s’il est étranger. Et, j’y insiste, il s’agit d’une aide totalement ponctuelle.
Lorsque j’ai parlé de coordination, ce terme était à prendre entre guillemets… Comme vous le savez, le médecin est un peu le chef d’orchestre dans la maison de santé. Des documents vont donc lui être demandés, parfois par les pharmaciens, mais surtout par les infirmiers, le kinésithérapeute, les orthophonistes, la pédicure, etc. Je pense, par exemple, à des certificats à renouveler. Or le médecin n’est pas toujours disponible pour rencontrer ces professionnels paramédicaux, d’où la possibilité que la personne mise à disposition se charge de collecter et traiter ces demandes.
Vous avez évoqué la CPTS, madame Le Houerou… Il faut voir un médecin pour pouvoir participer à une CPTS. Sans médecin, pas de CPTS !
Concernant l’intervention de Laurence Cohen, l’évolution du numerus clausus portera ses fruits en 2030. Il aurait fallu, en effet, que celle-ci intervienne beaucoup plus tôt.
Je voudrais par ailleurs remercier Jocelyne Guidez de son intervention – et j’entends sa remarque sur le secret médical –, ainsi que Véronique Guillotin, qui a exprimé des sentiments de médecin de terrain.
J’en viens aux propos de Corinne Imbert. Bien sûr, une installation se décide plusieurs mois avant qu’elle n’ait lieu. Mais, prenons le cas d’un médecin étranger : à son arrivée, il lui faut un logement, il ne connaît absolument pas le secteur et, malheureusement, tout le monde n’a pas la chance de profiter d’un travail en amont tel que celui que le département de l’Aveyron a réalisé, et que je salue. C’est pourquoi on doit pouvoir proposer cet accompagnement, qui, je le répète encore, est ponctuel.
Merci aussi à Nadia Sollogoub, qui nous a livré la vision d’une élue rurale,…
Mme le président. Pouvez-vous ne pas être trop long, monsieur le rapporteur ?
M. Daniel Chasseing, rapporteur. … ainsi qu’à notre collègue de l’Aveyron, Jean-Claude Anglars. Je voudrais lui dire qu’il ne s’agit pas d’un doublon : dès l’arrivée d’un assistant médical ou d’une secrétaire, la personne s’en va évidemment. De nouveau, c’est ponctuel.
C’est ce que Nadine Bellurot a souligné, et je suis également d’accord avec ses propos sur l’homologation.
Pour réagir à ceux de Cyril Pellevat, je confirme que ce nouveau levier est en effet une marque de confiance envers les élus locaux. Comme il l’a remarqué, nous avons ajouté – je l’ai proposé, et la commission m’a suivi – une condition de participation à la permanence des soins ambulatoires. Le médecin doit s’y engager.
Enfin, je remercie Dominique Théophile de son intervention. Il n’y a pas de concurrence entre les communes et les territoires, du fait du remboursement obligatoire.
Mme le président. La discussion générale est close.
Nous passons à la discussion du texte de la commission.
proposition de loi relative aux outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités
Article unique
Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 512-13 est complété par des 3° et 4° ainsi rédigés :
« 3° D’un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve que celui-ci ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l’article L. 6314-1 du même code ;
« 4° D’une maison de santé mentionnée à l’article L. 6323-3 dudit code située dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l’article L. 6314-1 du même code. » ;
2° Après l’article L. 512-13, il est inséré un article L. 512-13-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 512-13-1. – Lorsque le fonctionnaire est mis à disposition auprès d’un organisme d’accueil mentionné aux 3° ou 4° de l’article L. 512-13, la mise à disposition est prononcée pour une durée maximale fixée par décret et ne pouvant excéder trois mois, renouvelable dans des conditions fixées par décret dans la limite de deux fois. »
Mme le président. L’amendement n° 1, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa de l’article L. 512-7, les mots : « au titre des 6°, 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « au titre des 6° et 7° » ;
2° L’article L. 512-8 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« 8° D’un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve que celui-ci ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l’article L. 6314-1 du même code ;
« 9° D’une maison de santé mentionnée à l’article L. 6323-3 du code de la santé publique située dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l’article L. 6314-1 dudit code. » ;
3° Après l’article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-… ainsi rédigé :
« Art. L. 512-8-… – La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l’article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois dans la limite d’une durée totale de neuf mois. »
La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Il s’agit d’un amendement de réécriture globale de l’article unique de la proposition de loi, visant notamment à clarifier la rédaction, en permettant aux fonctionnaires des trois versants de la fonction publique de participer au dispositif.
Comme je l’ai indiqué lors de la discussion générale, le Gouvernement soutient cette proposition de loi qui, certes, n’est pas une révolution, mais apporte une réponse.
Nous souhaitons apporter des réponses pragmatiques, mesdames, messieurs les sénateurs ; de fait, le vote de cette proposition de loi apporterait une réponse pragmatique. Il n’y a pas d’obligation – l’accompagnement est facultatif – et il n’y a pas d’engagement de moyens financiers publics par les collectivités territoriales – il s’agit d’une avance.
J’entends les messages envoyés par les associations d’élus, par exemple la difficulté dans laquelle certains se trouvent pour recruter, y compris des secrétaires de mairie. Mais on doit aussi pouvoir faciliter l’installation de médecins : quand on arrive dans un territoire qu’on ne connaît pas, madame Imbert, on peut juste avoir besoin d’une personne pendant trois mois pour nous faire connaître le territoire ou prendre en charge quelques tâches le temps de réaliser les embauches nécessaires.
Ce texte n’est pas une révolution, nous sommes tous très clairs sur ce point. Il s’agit juste d’une proposition pragmatique permettant de lever les freins à l’installation, et nous souhaitons l’accompagner.
Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Daniel Chasseing, rapporteur. Contrairement à ce que sa rédaction et son objet pourraient laisser penser, cet amendement ne modifie que très partiellement le dispositif adopté la semaine dernière par la commission des affaires sociales.
Je constate que le Gouvernement a conservé les modifications apportées, sur mon initiative, pour clarifier le dispositif : celui-ci demeure limité aux organismes participant à une mission de service public, conditionné à une installation récente des professionnels libéraux et son recours encadré dans le temps.
Le seul objet du présent amendement est d’ouvrir la mise à disposition des fonctionnaires auprès de cabinets médicaux ou de maisons de santé en zone sous-dense aux trois versants de la fonction publique, et non plus à la seule fonction publique territoriale.
À titre personnel, je n’y voyais que des avantages. L’adoption d’une telle mesure donnerait une ampleur supplémentaire au dispositif, lui permettant d’atteindre avec plus d’efficacité son objectif de lutte contre la désertification médicale. Par ailleurs, un tel amendement montre bien que cette lutte contre la désertification médicale n’est pas à la seule charge des collectivités territoriales, mais qu’elle constitue bien une responsabilité partagée.
La commission a émis des réserves sur ce dispositif, eu égard, notamment, aux difficultés de recrutement rencontrées par les employeurs hospitaliers, qui limiteraient la portée de l’amendement. Son avis est donc défavorable.
Mme le président. Je vais mettre aux voix l’amendement n° 1 de rédaction globale de l’article unique constituant l’ensemble de la proposition de loi.
L’adoption de cet amendement vaudrait adoption de l’ensemble de la proposition de loi.
La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.
Mme Victoire Jasmin. Quand on y regarde bien, mes chers collègues, nous sommes tous favorables à la lutte contre la désertification médicale. Mais on voit bien, aussi, que nos collectivités font face à des difficultés et, quand l’Association des maires ruraux de France (AMRF) et l’Assemblée des départements de France (ADF) sont hostiles à cette proposition, nous, qui représentons les collectivités, nous ne pouvons pas accepter n’importe quoi.
Pourquoi, dans mon territoire, et plus généralement en outre-mer, le recours aux contrats de redressement en outre-mer (Corom) s’accroît ? C’est parce que, justement, les collectivités ont des difficultés budgétaires. On ne peut pas être incohérent à ce point !
Je voterai donc contre ce texte, tout comme mon groupe a indiqué qu’il le ferait.
Il y a d’autres possibilités, mes chers collègues. Faisons en sorte de réfléchir à des systèmes cohérents, pertinents et efficients – pas à du bricolage !
Cette proposition de loi est volontariste, mais nous ne pouvons pas accepter n’importe quoi. Après avoir entendu l’ensemble des collègues qui se sont exprimés, je crois que nous devons réfléchir encore pour trouver les meilleures solutions possible. Il faut éviter le pire dans nos territoires – c’est vrai –, mais nous ne pouvons pas accepter une telle proposition, compte tenu de la situation actuelle de nos collectivités.
Mme le président. La parole est à M. Dany Wattebled, pour explication de vote.
M. Dany Wattebled. Personnellement, j’estime que cette réécriture conforte notre proposition de loi en ouvrant les maisons de santé et les cabinets libéraux aux trois versants de la fonction publique. La mise à disposition de ce personnel, qu’il soit territorial, médical ou d’État, n’est qu’un plus, d’autant que la liberté de choix sera toujours garantie.
Je suis donc très favorable à cet amendement.
Mme le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Daniel Chasseing, rapporteur. Mes chers collègues, je le répète, il n’y aura pas de concurrence entre les communes et, financièrement, ces dispositions seront complètement neutres. Vous le savez très bien, si un agent public va travailler dans un cabinet médical ou dans une maison de santé, cela donnera obligatoirement lieu à un remboursement.
Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Indépendants – République et Territoires.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
Mme le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)
Mme le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 253 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 341 |
| Pour l’adoption | 109 |
| Contre | 232 |
Le Sénat n’a pas adopté.
Vote sur l’ensemble
Mme le président. Je mets aux voix, dans le texte de la commission, l’article unique constituant l’ensemble de la proposition de loi relative aux outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités.
Je rappelle que le vote sur l’article vaudra vote sur l’ensemble de la proposition de loi.
Y a-t-il des demandes d’explication de vote ?…
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Indépendants – République et Territoires.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
Mme le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)
Mme le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 254 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l’adoption | 108 |
| Contre | 235 |
Le Sénat n’a pas adopté.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à quinze heures vingt, est reprise à seize heures.)
Mme le président. La séance est reprise.