Mme Corinne Imbert. Conformément aux préconisations émises dans le rapport de la Mecss sur les agences régionales de santé, publié en 2014 et visant à renforcer le rôle du conseil de surveillance de ces agences pour lui permettre d’être un « contre-pouvoir » au directeur général, cet amendement tend à conférer au président du conseil régional le pouvoir de présider le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cohérents avec le rapport de la Mecss signé en 2014 par notre ancien collègue Jacky Le Menn et moi-même, nous sommes favorables à cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je rappelle que le conseil de surveillance vote le fonds d’intervention régional et le budget de l’ARS. Au nom de l’égalité, il faut laisser cette responsabilité à l’État.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
M. le président. La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.
M. Marc Laménie. J’ai cosigné cet amendement par cohérence, mais je me rallierai à la position du rapporteur.
Rapporteur, déjà, du projet de loi dont est issue la grande loi HPST, Alain Milon se souvient que la mise en place des ARS n’a pas été simple. On disait à l’époque : c’est l’administration dans l’administration !
Les directeurs généraux sont secondés, dans chaque département, par un directeur territorial. L’objectivité des choix est nécessaire, mais il faut aussi un lien de confiance entre le directeur territorial et les élus du département, parlementaires et élus locaux, qu’il rencontre régulièrement et vis-à-vis desquels il a un rôle de dialogue, d’information et de transparence. L’évolution des hôpitaux de proximité, en particulier, doit être discutée avec les maires et l’ensemble des élus concernés.
Tout peut évoluer, mais le lien avec les élus est fondamental, pour leur bonne information.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Je me souviens bien de l’époque à laquelle M. Laménie a fait référence. La transformation des agences régionales de l’hospitalisation en agences régionales de santé visait à regrouper en un seul service les Ddass, les Drass et les services médicaux des Cram, notamment, pour bâtir un ensemble cohérent. De ce point de vue, le résultat est assez satisfaisant.
À l’époque, la majorité sénatoriale, dont M. Laménie faisait partie, et l’opposition sénatoriale avaient jugé qu’un directeur régional de la santé était une très bonne idée, mais qu’il ne fallait pas que, en plus, le conseil de surveillance de l’ARS soit présidé par le préfet de région.
Nous avions proposé qu’il le soit par le président du conseil régional ou par son représentant, mais la majorité de l’Assemblée nationale ne nous a pas suivis. De même, le Sénat avait souhaité que les maires président les conseils de surveillance des hôpitaux.
M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
Mme Nathalie Goulet. Par cohérence, nous voterons évidemment contre cet amendement.
M. le président. L’amendement n° 812, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – À l’avant-dernier alinéa du II et à la première phrase du premier alinéa du III de l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, le mot : « septième » est remplacé par le mot : « sixième ».
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination, monsieur le président.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 19 bis AA, modifié.
(L’article 19 bis AA est adopté.)
Article 19 bis A
(Supprimé)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 340 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
L’amendement n° 475 est présenté par le Gouvernement.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après le 3° du I de l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, il est inséré un 3° bis ainsi rédigé :
« 3° bis D’un député et d’un sénateur élus dans le ressort de la région ; ».
La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour présenter l’amendement n° 340.
Mme Michelle Gréaume. En commission, monsieur le rapporteur, vous avez fait adopter un amendement de suppression de l’article 19 bis A, introduit à l’Assemblée nationale par voie d’amendement.
Sur le fond, vous avez fait valoir que les élus locaux sont déjà présents au conseil de surveillance de l’ARS ; sur la forme, avez-vous expliqué, la limitation à un ou une parlementaire de chaque chambre par région, sans définition des modalités de sa désignation, poserait problème.
Bien qu’imparfaite, cette disposition a au moins le mérite de remettre de la représentation nationale au niveau des ARS. Elle participe du lien que nous entretenons entre nos territoires et le travail parlementaire. Dans le cadre des nouvelles grandes régions, l’étendue des pouvoirs transférés aux instances régionales rend indispensable ce lien de conseil, mais aussi d’écoute des besoins propres aux territoires.
Aussi proposons-nous, comme le Gouvernement, le rétablissement de cet article.
M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 475.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Voilà vingt-six ou vingt-sept mois, le gouvernement d’alors a décidé que les parlementaires ne pourraient plus cumuler leur mandat avec une fonction exécutive. Partant, il a écarté les parlementaires des conseils de surveillance des hôpitaux, des ARS et des Ehpad, notamment.
On a ainsi mis les parlementaires hors-sol, ce qui semblait convenir au gouvernement et à la majorité de l’époque. Aujourd’hui, les parlementaires se rendent compte qu’ils sont hors-sol : c’est non pas le Gouvernement, mais les députés qui ont déposé l’amendement visant à ouvrir les conseils de surveillance aux parlementaires, car ils souhaitent en quelque sorte remettre les pieds dans la glaise.
Pourquoi pas, mais le vrai problème n’est pas là : s’agissant d’un conseil de surveillance, les parlementaires n’auront toujours pas de responsabilité locale. Il serait plus intéressant, puisque le Gouvernement est d’accord pour remettre les parlementaires dans les conseils d’administration, qu’il révise la loi, qui n’est pas bonne, sur les possibilités de cumul ouvertes aux parlementaires. Je ne parle pas du cumul des indemnités, mais de celui des responsabilités.
Cette réforme serait bien plus importante que de faire siéger des députés et des sénateurs au conseil d’administration d’un hôpital – sans d’ailleurs que l’on sache lesquels. Songez à un hôpital régional ou à un CHU : qui siégera au conseil de surveillance ? Pour le seul département du Nord, il y a onze sénateurs… Et dans le cas de Marseille, fera-t-on siéger tous les sénateurs de Provence-Alpes-Côte d’Azur et tous les députés de la région, ou seulement ceux de la ville ? C’est tout le problème d’une définition très large, qui, à mon sens, ne veut rien dire.
Je suis donc défavorable aux amendements identiques. En revanche, je suis favorable à revoir les règles de cumul de responsabilités pour les parlementaires, faute de quoi ceux-ci resteront sans contact avec personne, sauf à le rechercher volontairement.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 340 et 475.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. En conséquence, l’article 19 bis A demeure supprimé.
Article 19 bis
(Non modifié)
I. – Après le premier alinéa de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :
« Pour assurer les missions de contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2, le directeur général de l’agence régionale de santé peut désigner des inspecteurs mentionnés au premier alinéa et ayant qualité de médecin ou recourir à :
« 1° Des médecins-conseils ou des pharmaciens-conseils des organismes d’assurance maladie sur proposition des représentants des régimes d’assurance maladie en région ;
« 2° Des médecins ayant conclu un contrat avec l’agence régionale de santé, qui peuvent être choisis en particulier parmi les experts de la Haute Autorité de santé mentionnés à l’article L. 1414-4.
« Les personnes mentionnées aux 1° et 2° respectent des conditions d’aptitude technique et juridiques définies par décret en Conseil d’État. »
I bis. – Au VII de l’article L. 1441-6 du code de la santé publique, les mots : « du deuxième » sont remplacés par les mots : « de l’avant-dernier ».
II. – L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est complété par un VII ainsi rédigé :
« VII. – Le service du contrôle médical peut, en application de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code. » – (Adopté.)
Article 19 ter
I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le chapitre unique du titre Ier du livre préliminaire de la quatrième partie est ainsi rédigé :
« CHAPITRE UNIQUE
« Protocoles de coopération
« Section 1
« Dispositions communes
« Art. L. 4011-1. – Par dérogation aux articles L. 1132-1, L. 4111-1, L. 4161-1, L. 4161-3, L. 4161-5, L. 4221-1, L. 4241-1, L. 4241-13, L. 4251-1, L. 4301-1, L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4322-1, L. 4331-1, L. 4332-1, L. 4341-1, L. 4342-1, L. 4351-1, L. 4352-2, L. 4361-1, L. 4362-1, L. 4364-1, L. 4371-1, L. 4391-1, L. 4392-1, L. 4393-8, L. 4394-1 et L. 6316-1, les professionnels de santé travaillant en équipe peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération pour mieux répondre aux besoins des patients. Par des protocoles de coopération, ils opèrent entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de prévention ou réorganisent leurs modes d’intervention auprès du patient.
« Les protocoles de coopération précisent les formations nécessaires à leur mise en œuvre.
« Le patient est informé des conditions de sa prise en charge dans le cadre d’un protocole de coopération.
« Art. L. 4011-2. – Les protocoles de coopération sont rédigés par les professionnels de santé. Un décret en Conseil d’État pris après avis de la Haute Autorité de santé définit les exigences essentielles de qualité et de sécurité des protocoles de coopération. Les protocoles précisent les dispositions d’organisation spécifiques auxquelles est subordonnée leur mise en œuvre.
« Section 2
« Protocoles nationaux
« Art. L. 4011-3. – I. – Un comité national des coopérations interprofessionnelles est chargé de la stratégie, de la promotion et du déploiement des coopérations interprofessionnelles. Il propose la liste des protocoles nationaux à élaborer et à déployer sur l’ensemble du territoire, appuie les professionnels de santé dans l’élaboration de ces protocoles et de leur modèle économique et émet un avis sur leur financement par l’assurance maladie. Il assure le suivi annuel et l’évaluation des protocoles autorisés. À cette fin, lui sont transmises annuellement les données pertinentes pour chacun des protocoles mis en œuvre.
« Le comité national des coopérations interprofessionnelles peut proposer l’intégration des actes dérogatoires dans les compétences réglementaires des professionnels. Il propose leurs modalités de financement et de rémunération définitives par leur inscription sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
« Le comité est composé, selon des modalités précisées par décret, de représentants de l’Union nationale des caisses de l’assurance maladie, de la Haute Autorité de santé, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé ainsi que des agences régionales de santé. Les conseils nationaux professionnels et les ordres des professions concernées sont associés aux travaux de ce comité.
« II. – Le financement peut déroger aux dispositions suivantes du code de la sécurité sociale :
« 1° Aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1 et L. 162-32-1, en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux et par l’assurance maladie ;
« 2° Aux 1°, 2°, 6° et 9° de l’article L. 321-1, en tant qu’ils concernent les frais couverts par l’assurance maladie ;
« 3° À l’article L. 162-2, en tant qu’il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;
« 4° Aux articles L. 160-13 et L. 160-14, relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.
« Les dépenses mises à la charge de l’ensemble des régimes obligatoires de base d’assurance maladie qui résultent du financement des protocoles nationaux sont prises en compte dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.
« III. – Le protocole national et son modèle économique sont rédigés par une équipe de rédaction, sélectionnée dans le cadre d’un appel national à manifestation d’intérêt, avec l’appui des conseils nationaux professionnels et des ordres des professions concernées. Le protocole national est autorisé sur l’ensemble du territoire national par arrêté des ministres chargé de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute Autorité de santé qui se prononce sur sa compatibilité avec le décret mentionné à l’article L. 4011-2. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent suspendre et retirer un protocole pour des motifs liés à la sécurité et à la qualité des prises en charge.
« IV. – Les structures d’emploi ou d’exercice des professionnels souhaitant mettre en œuvre un protocole national déclarent, le cas échéant conjointement, à l’agence régionale de santé compétente sa mise en œuvre sous leur responsabilité. L’agence peut suspendre la mise en œuvre de ce protocole dans une ou plusieurs structures pour des motifs liés à la qualité et à la sécurité des prises en charge et en cas de non-respect des dispositions du même protocole.
« V. – Les conditions d’application du présent article sont précisées par voie réglementaire.
« Section 3
« Protocoles expérimentaux locaux
« Art. L. 4011-4. – Des professionnels de santé travaillant en équipe peuvent, à leur initiative, élaborer un protocole autre qu’un protocole national et qui propose une organisation innovante. Ce protocole est instruit, autorisé, suivi et évalué dans le cadre de la procédure des expérimentations à dimension régionale mentionnées au III de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale. Le protocole n’est valable que pour l’équipe promotrice, dont les professionnels de santé sont tenus de se faire enregistrer sans frais auprès de l’agence régionale de santé.
« Section 4
« Dispositions applicables au service de santé des armées
« Art. L. 4011-5. – I. – Le présent chapitre s’applique au service de santé des armées dans les conditions suivantes :
« 1° Le ministre de la défense peut autoriser par arrêté la mise en œuvre pour l’ensemble des professionnels de santé relevant du service de santé des armées et sur tout le territoire national des protocoles de coopération mentionnés à l’article L. 4011-3 ;
« 2° Le ministre de la défense peut également autoriser, par arrêté, la mise en œuvre pour l’ensemble du service de santé des armées et sur tout le territoire national de protocoles de coopération soumis au préalable à l’avis de la Haute Autorité de santé, qui se prononce sur leur compatibilité au décret mentionné à l’article L. 4011-2.
« II. – Sont déterminées par décret les modalités selon lesquelles :
« 1° Les hôpitaux des armées ou les autres éléments du service de santé des armées peuvent être autorisés à adhérer aux protocoles mentionnés à l’article L. 4011-3 ;
« 2° Est réalisé le suivi des protocoles prévus aux 1° et 2° du I du présent article ;
« 3° Des professionnels de santé du service de santé des armées travaillant en équipe peuvent élaborer un protocole local expérimental prévu à l’article L. 4011-4. » ;
2° Le 5° de l’article L. 6323-1-1 est ainsi rédigé :
« 5° Soumettre et mettre en œuvre des protocoles définis aux articles L. 4011-1 et L. 4011-2 dans les conditions définies aux articles L. 4011-3 et L. 4011-4 ; »
3° À la fin du deuxième alinéa de l’article L. 4113-5, la référence : « L. 4011-3 » est remplacée par la référence : « L. 4011-4 » ;
4° L’article L. 4444-1 est ainsi modifié :
a) Aux premier et second alinéas, la référence : « L. 4011-4 » est remplacée par la référence : « L. 4011-5 » ;
b) À la fin du premier alinéa, la référence : « l’ordonnance n° 2018-20 du 17 janvier 2018 » est remplacée par la référence : « la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ».
II. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’article L. 161-37 est ainsi modifié :
a) Au 9°, la référence : « au avant-dernier alinéa de l’article L. 4011-2 » est remplacée par la référence : « au III de l’article L. 4011-3 » ;
b) Après la première occurrence du mot : « au », la fin du 10° est ainsi rédigée : « deuxième alinéa du I du même de l’article L. 4011-3 ; »
2° Le 2° du II de l’article L. 162-31-1 est complété par un k ainsi rédigé :
« k) Les règles de compétences prévues aux articles L. 1132-1, L. 4111-1, L. 4161-1, L. 4161-3, L. 4161-5, L. 4221-1, L. 4241-1, L. 4241-13, L. 4251-1, L. 4301-1, L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4322-1, L. 4331-1, L. 4332-1, L. 4341-1, L. 4342-1, L. 4351-1, L. 4352-2, L. 4361-1, L. 4362-1, L. 4364-1, L. 4371-1, L. 4391-1, L. 4392-1, L. 4393-8, L. 4394-1 et L. 6316-1 ; »
3° Le premier alinéa du IV du même article L. 162-31-1 est supprimé ;
4° L’article L. 162-1-7-1 est ainsi modifié :
a) Au deuxième alinéa, la référence : « I de l’article L. 4011-2-3 » est remplacée par la référence : « deuxième alinéa du I de l’article L. 4011-3 » ;
b) Au 4°, les mots : « recueilli un avis favorable du collège des financeurs en application du III de l’article L. 4011-2-3 » sont remplacés par les mots : « fait l’objet d’une proposition par le comité national des coopérations interprofessionnelles telle que mentionnée au deuxième alinéa du I de l’article L. 4011-3 » ;
5° Au dernier alinéa de l’article L. 162-1-7-4, les mots : « d’un avis favorable du collège des financeurs, prévu à l’article L. 4011-2-3 » sont remplacés par les mots : « d’une proposition du comité national des coopérations interprofessionnelles prévue au deuxième alinéa du I de l’article L. 4011-3 ».
III. – A. – Les structures d’emploi ou d’exercice des professionnels souhaitant mettre en œuvre un protocole autorisé avant l’entrée en vigueur de la présente loi peuvent y adhérer selon les dispositions applicables antérieurement à l’entrée en vigueur du présent article jusqu’à la date de publication du décret prévu à l’article L. 4011-2 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente loi.
Les projets de protocoles déposés avant l’entrée en vigueur du décret mentionné au premier alinéa du présent A et ayant vocation à être déployés nationalement sont autorisés par arrêté après avis conforme de la Haute Autorité de santé.
Les projets de protocoles déposés avant l’entrée en vigueur du même décret et n’ayant pas vocation à être déployés nationalement sont instruits et autorisés selon la procédure applicable antérieurement à l’entrée en vigueur du présent article.
B. – Sont déterminées par décret les modalités selon lesquelles :
1° Les professionnels de santé du service de santé des armées peuvent être autorisés à adhérer aux protocoles autorisés ou déposés avant l’entrée en vigueur du décret mentionné au A du présent III ;
2° Le ministre de la défense peut autoriser par arrêté la mise en œuvre, pour l’ensemble des professionnels de santé relevant du service de santé des armées et sur tout le territoire national, des protocoles de coopération autorisés ou déposés avant l’entrée en vigueur du même décret.
M. le président. L’amendement n° 813, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 18
Remplacer les références :
6° et 9° de l’article L. 321-1
par les références :
5° et 6° de l’article L. 160-8
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à corriger une erreur de référence.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 19 ter, modifié.
(L’article 19 ter est adopté.)
Article 19 quater
(Supprimé)
M. le président. L’amendement n° 788, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Au dernier alinéa de l’article L. 4161-1 du code de la santé publique, après le mot : « malades, », sont insérés les mots : « ni aux détenteurs d’une qualification professionnelle figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et exerçant, dans la limite de leur formation, l’activité d’assistant médical, ».
La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Très important, cet amendement gouvernemental vise à réintroduire une disposition, supprimée par la commission des affaires sociales, qui protège les futurs assistants médicaux contre le risque de poursuites pour exercice illégal de la médecine.
Vous le savez, des négociations conventionnelles ont été ouvertes pour déterminer les conditions d’exercice et de rémunération des assistants médicaux.
J’ai souhaité que ces futurs assistants médicaux aient à la fois une fonction administrative, consistant à tenir les dossiers médicaux ou à prendre les rendez-vous, et une fonction soignante, consistant à prendre le poids ou la tension du patient en début de consultation, si le médecin le souhaite.
Il s’agit de tâches simples, qui seront encadrées par un référentiel de compétences, mais certaines entrent tout de même dans l’exercice de la médecine. Si donc nous ne rétablissons pas cet article, nous exposons donc les futurs assistants médicaux à des risques de poursuites pour exercice illégal de la médecine.
Or leur présence dans les cabinets est très importante et permettra de libérer du temps médical. Donnons donc toutes ses chances au dispositif.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Mme la ministre a tout à fait raison d’expliquer qu’il faut sécuriser les emplois d’assistant médical. Si la commission a supprimé cet article, c’est parce que nous ne connaissons pas encore les missions de ces futurs assistants ; le sujet a été renvoyé à la convention médicale.
Nous sommes évidemment prêts à revoir le sujet quand les négociations seront terminées et les missions des assistants médicaux définies, mais légiférer dans un domaine qui n’est pas tout à fait défini sur le plan conventionnel nous paraît quelque peu téméraire.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
Mme Nathalie Goulet. Nous voterons cet amendement du Gouvernement. Le temps législatif étant ce qu’il est, mieux vaut prévenir que guérir…
M. le président. En conséquence, l’article 19 quater demeure supprimé.
Article additionnel après l’article 19 quater
M. le président. L’amendement n° 744, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
Après l’article 19 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le dernier alinéa de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « La condition d’exercice coordonné ne s’applique pas aux médecins exerçant dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Bernard Jomier.