M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
Mme Catherine Génisson. Il me semble que le problème de fond qu’a soulevé le rapporteur est celui de la pertinence du parcours de soins et de l’articulation entre la médecine de ville et les établissements de santé.
Comme je le disais dans mon propos liminaire, le fonctionnement et la surcharge des services d’urgence – cette surcharge résulte pour une bonne part du fait qu’ils sont sollicités de manière inappropriée – sont la loupe des dysfonctionnements de l’organisation de notre système de santé. D’ailleurs, un sujet n’a pas été évoqué ici, alors qu’il est selon moi tout à fait fondamental : celui de la permanence des soins.
Certes, il est important de parler de la pertinence des soins à la fois dans les établissements de santé et dans la pratique de la médecine libérale. Cependant, je pense qu’il faut trouver une cohérence globale à partir de la pertinence des parcours de soins suivis par nos concitoyens, en faisant en sorte que chacun des acteurs sur ce parcours joue pleinement son rôle.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je souhaiterais répondre très brièvement à Mme la secrétaire d’État.
Je pense que notre amendement est tout à fait complémentaire de cet article. Je rappelle que tout cela se fait sous l’égide des agences régionales de « santé » : les agences régionales hospitalières n’existent plus ! Cela signifie bien que les ARS exercent leurs prérogatives à la fois sur la médecine hospitalière et sur la médicine de ville. S’agissant ici des relations entre l’une et l’autre, cet amendement me semble parfaitement justifié et à sa place.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 55.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.
Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
M. le président. Voici le résultat du scrutin n° 25 :
| Nombre de votants | 332 |
| Nombre de suffrages exprimés | 332 |
| Pour l’adoption | 190 |
| Contre | 142 |
Le Sénat a adopté.
La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l’article.
M. Yves Daudigny. Je voterai cet article avec conviction.
Comme l’a fort bien expliqué Mme la secrétaire d’État, le sujet de la pertinence des soins relève non pas de considérations financières, mais de la sécurité du patient, de la qualité du soin et, pour reprendre l’expression de Catherine Génisson, du « soin approprié ».
Malheureusement, l’observation de faits d’actualité, souvent dramatiques, sinon tragiques, de même que celle des statistiques par régions et le développement de certains secteurs, comme celui de la chirurgie en matière d’obésité, qui n’a pas encore été cité, conduisent à s’intéresser à ce sujet. Il y va de la qualité des soins dans notre pays.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Nous voterons, nous aussi, avec conviction cet article, tel qu’il a été modifié par l’amendement n° 55 du rapporteur général.
La pertinence des soins fait partie des priorités des gouvernements successifs depuis fort longtemps. Cette question progresse : tant mieux !
M. le président. Je mets aux voix l’article 42, modifié.
(L'article 42 est adopté.)
Article 42 bis (nouveau)
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er juillet 2015, un rapport portant sur la diffusion des actions relatives à la pertinence des soins au sein des équipes médicales hospitalières. Il évalue notamment les moyens consacrés à la diffusion des bonnes pratiques, tant en termes de formation continue que de demi-journées rémunérées au titre d’activités d’intérêt général.
Ce rapport évalue également la faisabilité de l’extension aux actions de pertinence des soins de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle mentionnée à l’article L. 4135-1 du code de la santé publique. – (Adopté.)
Article additionnel après l'article 42 bis
M. le président. L’amendement n° 173, présenté par M. Gilles, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :
Après l'article 42 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2015, un rapport sur l’état d’application des référentiels pour les actes réalisés en séries mentionnés à l'article L. 162–1–7 du code de la sécurité sociale. Ce rapport précise également l’ensemble des économies dégagées par l’application de ces référentiels.
La parole est à M. Bruno Gilles.
M. Bruno Gilles. Cet amendement ne tend pas à demander un rapport de plus. Il était toutefois convenu dans le cadre conventionnel qu’après la publication des cinq premiers référentiels en mai 2010, une analyse serait faite afin de tirer des conséquences quant à l’utilité de cette mesure.
Il apparaît donc utile de connaître l’état de l’application de ladite mesure, qui ne semble pas mise en œuvre de manière homogène dans tous les établissements, et entre les établissements et les kinésithérapeutes de terrain.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vous ne demandez pas un rapport de plus, monsieur Gilles, mais un rapport tout de même ! (Sourires.)
Cet amendement a été débattu à l’Assemblée nationale, puis rejeté malgré un avis favorable de la commission, le Gouvernement ayant émis un avis défavorable.
Je souhaite, plutôt qu’un rapport, que le Gouvernement nous fournisse des explications relatives à l’existence d’une éventuelle inégalité de traitement entre les kinésithérapeutes libéraux et les kinésithérapeutes qui assurent des soins de suite et de réadaptation.
Si Mme la secrétaire d’État veut bien nous éclairer sur ce point, je demanderai le retrait de cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Concernant les actes en série, vous avez tous cité les kinésithérapeutes, mais d’autres professionnels de santé sont susceptibles d’en effectuer ; je pense, notamment, aux infirmiers.
Des référentiels ont été mis en place dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ainsi qu’un certain nombre de dispositifs de mise sous accord préalable d’actes et des prescriptions par l’assurance maladie, sur la base des données de consommation de soins, comparées à des moyennes régionales, à des moyennes nationales ou à des référentiels délivrés en ville ou bien, pour répondre à votre question, monsieur le rapporteur général, en établissement.
Par ailleurs, vous venez d’adopter à l’article 42 une mesure visant à renforcer les dispositifs actuels. Des contrats d’amélioration de la pertinence des soins signés entre l’assurance maladie, les agences régionales de santé et les établissements ciblés permettront d’étoffer les données disponibles sur ce sujet.
Concernant le respect des référentiels, la convention d’objectifs et de gestion, la COG, signée avec la CNAM pour 2014–2017, le 6 août dernier, prévoit dans les engagements de l’assurance maladie, d’une part, l’accompagnement des professionnels de santé sur les référentiels de masso-kinésithérapie de la Haute Autorité de santé et, d’autre part, la mesure de l’impact de cet accompagnement et la vérification du respect des référentiels.
Ainsi, l’impact des référentiels est explicitement suivi dans les indicateurs de la COG. Dans ces conditions, il me semble qu’un rapport supplémentaire serait redondant.
L’avis est donc défavorable.
M. le président. Monsieur Gilles, l’amendement n° 173 est-il maintenu ?
M. Bruno Gilles. Oui, je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 173.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 43
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le premier alinéa de l’article L. 165-1, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.
« La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au deuxième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie. » ;
2° Au deuxième alinéa de l’article L. 165-2, après les mots : « par description générique », sont insérés les mots : « ou par description générique renforcée » ;
3° Au second alinéa du I de l’article L. 165-3, après les mots : « par description générique », sont insérés les mots : « ou par description générique renforcée ».
II. – Le présent article s’applique aux produits qui répondent aux descriptions génériques particulières prévues à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de son entrée en vigueur et qui font l’objet, à compter de cette date, d’une inscription sur la liste prévue au même article L. 165-1. Il s’applique également, à compter de la même date et dans des conditions prévues par le décret en Conseil d’État mentionné au troisième alinéa dudit article, aux produits qui répondent aux descriptions génériques particulières précitées et qui sont inscrits sur ladite liste. – (Adopté.)
Article 43 bis (nouveau)
Le second alinéa du b du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Pour l’application du présent b, peuvent être inscrits au répertoire des spécialités génériques les médicaments à base de plantes définis au 16° du présent article, à l’exclusion de ceux mentionnés à l’article L. 5121-14-1, qui présentent la même composition qualitative et quantitative en substance active végétale, la même forme pharmaceutique et qui ont une activité thérapeutique équivalente. Les médicaments à base de plantes sont considérés comme ayant une composition qualitative identique dès lors que leur substance active végétale :
« – est conforme à la description des monographies communautaires élaborées par l’Agence européenne des médicaments, définies par la directive 2001/83/CE du Parlement et du Conseil, du 6 novembre 2001, instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain ;
« – et n’est pas susceptible d’entraîner des différences significatives en termes d’efficacité thérapeutique ou d’effets indésirables.
« Pour l’application du présent b, peuvent être inscrites au répertoire des spécialités génériques les spécialités dont la ou les substances actives sont exclusivement une ou plusieurs substances minérales, qui présentent la même composition qualitative et quantitative en substance, la même forme pharmaceutique et qui ont une activité thérapeutique équivalente à celle de la spécialité de référence. Les spécialités dont la ou les substances actives sont exclusivement une ou plusieurs substances minérales sont considérées comme ayant une composition qualitative identique dès lors que leur substance active minérale répond aux spécifications des monographies de la pharmacopée, lorsqu’elles existent, et qu’elle n’est pas susceptible d’entraîner des différences significatives en termes d’efficacité thérapeutique ou d’effets indésirables ; ».
M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.
M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, en matière de médicaments, nous sommes confrontés en France à deux particularités que ne connaissent pas les autres pays européens : d’une part, un retard considérable en matière de recours aux médicaments génériques ; d’autre part, des appréhensions tout à fait irrationnelles à leur encontre, de la part tant des prescripteurs que des patients, ceci ne suffisant d’ailleurs pas à expliquer cela.
Ainsi, à la fin de l’année 2013, le médicament générique ne représente que 31 % du marché pharmaceutique remboursable en volume et 19 % en valeur, ce qui place la France loin derrière les autres pays européens.
En 2012, la réactivation de la mesure « tiers payant contre génériques » a été bénéfique et a marqué le retour d’une politique volontariste en la matière. Les obstacles à une plus large diffusion des génériques sont toutefois nombreux.
J’ai conduit l’année dernière, au sein de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, un premier travail de recherche et d’auditions de l’ensemble des parties prenantes de ce secteur, et j’ai formulé dans le rapport publié à cette occasion un certain nombre de préconisations.
L’obstacle psychologique n’est pas le moindre à surmonter, d’où le titre de ce rapport : « Les médicaments génériques : des médicaments comme les autres ». Je rappelle, à cet égard, que les excipients sont les mêmes que ceux qui sont utilisés pour les princeps, comportent les mêmes risques et posent la même question des matières premières.
Un deuxième obstacle identifié est le système du répertoire des groupes de génériques, trop restrictif, mais également contourné par trop de prescriptions hors champ.
Un troisième obstacle à la diffusion des médicaments génériques résulte des stratégies mises en place par les laboratoires pour en limiter le développement : par le dépôt de brevets secondaires, la création de fausses innovations, dites « me too », la pratique de prix prédateurs, l’intervention des visiteurs médicaux. Le rôle du prescripteur est évidemment fondamental. En Allemagne, l’incitation pèse sur le médecin soumis à une enveloppe fermée...
Je me félicite donc de l’adoption par l’Assemblée nationale des articles 43 bis, 43 ter et 44 bis, qui s’inscrivent parfaitement dans ces réflexions, et je vous incite très vivement, mes chers collègues, à les faire vôtres.
Notre commission a d’ailleurs donné un avis favorable à l’article 43 bis, qui permettra justement d’élargir le répertoire des génériques aux médicaments dont la substance active est d’origine végétale ou minérale, et à l’article 44 bis, lequel renforce l’incitation à la prescription de génériques dans les établissements de santé.
Tel n’est pas le cas sur l’article 43 ter, qui doit permettre la substitution de médicaments dispensés par voie inhalée. Or c’est la troisième fois depuis 2011 que nous sommes appelés à débattre de cette proposition.
À l’époque, vous aviez, monsieur le président de la commission, mis en évidence que la substitution ne garantissait pas la sécurité du patient, compte tenu de la spécificité des systèmes de diffusion du médicament, qui nécessitent un apprentissage du patient. Vous aviez été entendu et la proposition fut remise sur le métier. Celle qui est soumise à notre examen aujourd’hui permet, à mon sens, de lever ces réserves. La substitution ne sera possible qu’en initiation de traitement ou pour assurer la continuité d’un traitement déjà initié. J’ajoute qu’un tel dispositif est développé dans d’autres pays, sans aucun problème.
Enfin, s’agissant des médicaments génériques, nous ne pouvons pas rester indifférents à la dimension économique et aux réalités de l’emploi dans ce secteur. Nous ne pouvons pas non plus, cependant, placer le débat uniquement sur le terrain du chantage à l’emploi.
M. le président. Je mets aux voix l’article 43 bis.
(L'article 43 bis est adopté.)
Article 43 ter (nouveau)
I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la première phrase de l’article L. 5125-23-2, après le mot : « biologique », sont insérés les mots : « ou un médicament administré par voie inhalée à l’aide d’un dispositif » ;
2° Après l’article L. 5125-23-3, il est inséré un article L. 5125-23-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 5125-23-4. – Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer, par substitution au médicament administré par voie inhalée à l’aide d’un dispositif prescrit, un médicament administré par voie inhalée lorsque les conditions suivantes sont remplies :
« 1° Le médicament administré par voie inhalée délivré appartient au même groupe générique, défini au b du 5° de l’article L. 5121-1 ;
« 2° La substitution est réalisée en initiation de traitement ou afin de permettre la continuité d’un traitement déjà initié avec le même médicament administré par voie inhalée ;
« 3° Le prescripteur n’a pas exclu la possibilité de cette substitution ;
« 4° Le médicament prescrit figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ; cette substitution s’effectue dans les conditions prévues à l’article L. 162-16 du même code.
« Lorsque le pharmacien délivre par substitution au médicament administré par voie inhalée prescrit un médicament administré par voie inhalée du même groupe, il inscrit le nom de la spécialité qu’il a délivrée sur l’ordonnance et informe le prescripteur de cette substitution.
« Le pharmacien assure la dispensation de ce même médicament administré par voie inhalée lors du renouvellement de la prescription ou d’une nouvelle ordonnance de poursuite de traitement.
« Les modalités d’application du présent article, notamment les conditions de substitution du médicament administré par voie inhalée et d’information du prescripteur à l’occasion de cette substitution de nature à assurer la continuité du traitement avec la même spécialité, sont précisées par décret en Conseil d’État. »
II. – Au cinquième alinéa de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, la référence : « ou de l’article L. 5125-23-3 » est remplacée par les références : « , de l’article L. 5125-23-3 ou de l’article L. 5125-23-4 ».
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 57 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
L’amendement n° 108 est présenté par M. Maurey, Mme Gourault, M. Cadic, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Gatel, M. Roche, Mme Billon, MM. Bockel, Bonnecarrère, Canevet, Capo-Canellas, de Montesquiou, Delahaye, Détraigne, D. Dubois, V. Dubois et J.L. Dupont, Mmes Férat, N. Goulet et Goy-Chavent, MM. Guerriau et L. Hervé, Mme Iriti, M. Jarlier, Mlle Joissains, Mme Jouanno, MM. Kern et Lasserre, Mmes Létard et Loisier, MM. Longeot, Luche, Marseille et Mercier, Mme Morin-Desailly et MM. Namy, Pozzo di Borgo, Tandonnet et Zocchetto.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 57.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je partage l’essentiel des propos de M. Daudigny sur les médicaments génériques.
Le présent amendement vise à supprimer l’article 43 ter, qui a pour objet de permettre une substitution pour les médicaments dispensés par voie inhalée, principalement les antiasthmatiques, en initiation de traitement ou pour continuer un traitement amorcé avec un générique.
Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, la ministre de la santé avait déclaré : « Le Gouvernement est prêt à lancer une étude indépendante et à engager des démarches pour obtenir des baisses de prix. » Elle avait alors demandé le retrait d’un amendement ayant le même objet que le présent article.
Le laboratoire en cause nous a affirmé avoir baissé ses prix. Dans ces conditions, et sans qu’à sa connaissance de nouvelles données scientifiques aient été produites, votre commission ne voit pas les raisons qui justifient que cette mesure soit adoptée aujourd’hui.
Sous réserve des explications que fournira le Gouvernement, votre commission vous propose donc de supprimer cet article.
M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour présenter l'amendement n° 108.
M. Gérard Roche. Cet amendement, identique au précédent, tend à supprimer l’article 43 ter.
Ce n’est pas un argument d’ordre médical, mais je précise que trois usines fabriquent ce médicament, respectivement dans l’Eure, dans l’Eure-et-Loir et dans le Nord, et que 1 500 emplois sont en jeu. Il est d’autant plus important de le souligner que le médicament substitutif est certainement moins efficace que l’inhalation, quand elle est utilisée à des fins médicales et non pas sportives (Mme Catherine Génisson s’esclaffe.), et elle est moins chère.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. De nombreuses discussions ont eu lieu sur le sujet les années précédentes. Ainsi, il y a deux ans, à l'Assemblée nationale, Marisol Touraine a insisté sur la spécificité des médicaments inhalés. En effet, la molécule ne suffit pas : l’efficacité est également liée à la façon dont le produit arrive dans les poumons et ne reste pas dans la bouche ou dans la trachée. C’est la raison pour laquelle elle avait demandé le retrait des amendements visant à autoriser la substitution pour mener une réflexion sur le sujet.
Plusieurs éléments entraient alors en ligne de compte.
D’abord, le Gouvernement avait engagé avec les laboratoires une procédure de baisse des prix. Il se trouve que les résultats ont été de moindre ampleur qu’attendu et le prix de ce médicament reste élevé, plus de 40 euros pour un flacon qui dure un mois.
Aujourd'hui, la position de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, a évolué. Les experts considèrent la substitution possible à condition d’assurer une sécurité maximale pour les patients.
Ensuite, cet article tient compte des débats qui ont eu lieu l’année dernière sur les médicaments biosimilaires. La solution retenue apparaît plus adaptée aux contraintes de la substitution des médicaments inhalés, puisqu’elle en encadre strictement les modalités. Ainsi, la substitution sera réalisée uniquement en initiation de traitement, les patients déjà sous traitement ne seront pas concernés.
En outre, les conditions de cette substitution, les modalités d’information du prescripteur doivent encore être précisées par un décret en Conseil d’État.
Enfin, monsieur le rapporteur général, je rappelle que cette substitution est déjà pratiquée dans d’autres pays européens. Je ne sache pas que, dans ces pays, les asthmatiques se portent plus mal.
Il est extrêmement important d’encadrer, vous avez raison d’être vigilant, monsieur le rapporteur général. Néanmoins, le temps de la réflexion a passé et celui de l’action est venu. Cette substitution se développe en toute sécurité dans les autres pays. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement propose l’encadrement de la substitution de ces médicaments inhalés.
M. le président. La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote.
M. Bruno Gilles. Je ne suis pas convaincu par ce qui vient d’être dit, parce que, tous les ans, on prend des engagements et finalement on ne les tient pas. M. le rapporteur a rappelé, dans son amendement, que, dans le cadre du PLFSS de 2013, le ministre de la santé avait pris un engagement. Je rappelle qu’il y a deux ans, quasiment jour pour jour, en octobre 2012, à l'Assemblée nationale, un amendement au PLFSS visant à autoriser la substitution des produits respiratoires inhalés avait été retiré à la demande du Gouvernement. À l’époque, c’étaient les risques pour les patients en cas de substitution de médicaments non strictement similaires qui avaient justifié ce retrait, et plus particulièrement parce que la sécurité sanitaire et l’équilibre du contrôle de la maladie asthmatique et des bronchopneumopathies chroniques obstructives, plus communément connues sous le nom de BPCO, appelaient le strict respect des prescriptions ainsi que des systèmes d’inhalation. En contrepartie, il y avait un engagement sur des baisses de prix qui avait été mis en place sur la période 2013–2016. Et là, en plein milieu, on nous dit que l’on ne respecte pas les engagements de 2012 ni de 2013 et on nous sort – jusqu’à présent nous n’en avions pas entendu parler – des données médicales qui ne sont pas arrivées jusqu’à notre commission.
Je considère à titre personnel – mais j’attends bien sûr l’avis de notre rapporteur – qu’il faudrait maintenir cet amendement de suppression.
M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
Mme Catherine Génisson. Madame la secrétaire d’État, les arguments que vous avez avancés sont imparables. Vous avez en particulier indiqué que cette substitution était intéressante pour les primo-traitements. Cela étant, l’argument de notre collègue Gérard Roche sur la dimension économique du dispositif n’est pas anodin.
Aussi, je me demande, au-delà de ce que propose le Gouvernement, s’il ne serait pas utile de poursuivre les négociations avec les laboratoires pour parvenir à aligner le prix du médicament non générique sur celui du médicament générique. Le fait que soient en cause 1 500 emplois, qui plus est des emplois à haute qualification, est un argument de poids.
M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.