Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Très bien !
Mme la présidente. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.
Mme Annie David. En l’occurrence, il y a une confusion. Nous devrions, les uns et les autres, mieux nous écouter lorsque nous défendons nos amendements.
Monsieur Fourcade, madame la secrétaire d'État, au travers de l’amendement que j’ai présenté, les membres du groupe CRC-SPG et moi-même ne proposons pas de supprimer les fondations hospitalières, sinon nous aurions déposé un amendement de suppression de l’article L. 6141–7–3 du code de la santé publique, qui est relatif à ces fondations. Ce que nous proposons, c’est de supprimer l’article 9 de la proposition de loi qui réaménage les statuts et le fonctionnement des fondations hospitalières.
Que les choses soient bien claires : nous proposons, par le présent amendement, de supprimer non pas les fondations hospitalières, malgré les réserves qu’elles suscitent de notre part – vous les connaissez, je ne les reprendrai pas –, mais cet article 9, qui, loin de clarifier ou d’offrir un meilleur encadrement des fondations, ne fera que rendre encore plus flou leur fonctionnement.
Cet article prévoit pas moins de deux décrets d’application pour fixer les règles de fonctionnement des futures fondations hospitalières, alors que jusqu’à présent les statuts étaient définis par le conseil d’administration.
À l’alinéa 3, il est indiqué que « les statuts des fondations hospitalières sont approuvés par décret », tandis que l’alinéa 6 prévoit qu’un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application de cet article 9. À l’issue du vote dudit article, nous ne saurons donc pas précisément comment seront définis les statuts ni quelles seront les règles de fonctionnement de ces fondations hospitalières.
Je veux bien que l’on dise beaucoup de choses à notre propos, et M. Fourcade a parlé tout à l’heure d’idéologie ; je veux bien que l’on nous accuse de mille maux, mais je ne veux pas que l’on nous fasse passer pour ce que nous ne sommes pas. Par notre amendement, nous ne proposons pas, je le répète, de supprimer les fondations hospitalières.
J’aurais aimé obtenir d’autres explications de la part de Mme la secrétaire d'État, qui a simplement exprimé tout le bien qu’elle pense des fondations. Je ne partage pas complètement sa vision, mais ce n’était pas sur ce point que nous souhaitions prendre position : nous voulions obtenir une nouvelle rédaction de cet article qui, en l’état actuel, introduit encore plus de flou dans le fonctionnement des futures fondations.
J’ai bien entendu les arguments de M. Fourcade relatifs à la recherche publique. Je suis tout à fait ravie que les fondations hospitalières puissent bénéficier de fonds pour la recherche publique. Néanmoins, c’est de d’argent public qu’il s’agit. Aussi, nous aurions aimé que l’article 9 soit plus précis afin que l’on puisse véritablement connaître les apports concrets de ces fondations à la recherche publique.
Je tenais à préciser que notre amendement ne tend pas à supprimer les fondations hospitalières, mais à clarifier leurs statuts et leur fonctionnement, points sur lesquels nous n’avons obtenu aucune information à l’issue de cette discussion.
M. Guy Fischer. Très bien !
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 9.
(L'article 9 est adopté.)
Article 9 bis A
Le g du 2° de l’article L. 1431–2 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« À ce titre, elles publient un bilan annuel, quantitatif et qualitatif, des séjours et de l’activité des établissements de santé, portant notamment sur les actes et interventions chirurgicales, sur la base des informations mentionnées à l’article L. 6113-8. La personne publique désignée par l’État et mentionnée au premier alinéa de l’article L. 6113–8 en publie, chaque année, une analyse nationale et comparative par région. »
Mme la présidente. L'amendement n° 47, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
Après le 8° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 9°) de publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. La caisse nationale exerce, au titre des attributions énoncées ci-dessus, un pouvoir de contrôle sur les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail et primaires d’assurance maladie. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. L’article 9 bis A tend à prévoir la publication annuelle par les ARS et par l’assurance maladie d’un bilan, quantitatif et qualitatif, des séjours et de l’activité des établissements de santé. L’analyse doit être nationale et comparative par région.
Notre amendement vise à compléter le bilan précité. La Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, devrait se concentrer sur la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. Comme précédemment, il serait question d’effectuer une étude annuelle, nationale et comparative par région.
Cette analyse serait de nature à mettre en exergue les soins les plus adaptés et les pratiques les plus atypiques ; elle permettrait aussi de mettre en valeur les éventuels besoins et carences des territoires afin d’y remédier. Elle serait donc un outil politique primordial en matière de santé.
Cet amendement ajouterait par conséquent une nouvelle mission à la Caisse nationale d’assurance maladie à côté de ses prérogatives traditionnelles, telles que la gestion du financement des assurances maladie et des accidents du travail, la prévention, l’action sanitaire et sociale ou le contrôle médical.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Comme l’a dit Jacky Le Menn, l’article 9 bis A prévoit la publication, par les ARS, d’un bilan annuel sur les séjours et les activités des établissements de santé, portant notamment sur les actes et interventions chirurgicales.
Notre commission l’a complété pour prévoir une synthèse nationale et comparative par région. L’amendement n° 47 reviendrait à faire réaliser le même travail par la CNAM, ce qui serait inutilement redondant.
Aussi, l’avis de la commission est défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. L’amendement de nos collègues est très intéressant, d’abord parce qu’il interroge les pratiques de quelques établissements de santé, mais surtout parce qu’il a le mérite de poser clairement la question des risques inhérents à la T2A, la tarification à l’activité.
Depuis l’instauration de la T2A – nous sommes le seul groupe à ne pas l’avoir pas votée –, nous ne cessons de dénoncer un mode de rémunération qui risque d’entraîner des abus, je pense notamment à la réalisation d’actes médicaux non indispensables au traitement ou au diagnostic du patient. Lier la rémunération des établissements au nombre d’actes effectués, c’est prendre nécessairement le risque que certains d’entre eux réalisent des actes non indispensables. Nous voyons d’ailleurs régulièrement fleurir des scandales, qui sont dénoncés notamment grâce aux enquêtes de l’assurance maladie. Les écarts de pratiques dont il est question dans cet amendement peuvent résulter de cette situation.
Toutefois, nous redoutons que le rapport prévu ne serve demain à établir de nouveaux référentiels qui devraient s’imposer aux professionnels de santé et contribuer à justifier une nouvelle rationalisation des soins au détriment des patients.
Par ailleurs, il serait sans doute intéressant de disposer d’un rapport sur les conséquences de la rémunération à l’activité en médecine de ville. On sait en effet que, contrairement à ce que d’aucuns voudraient laisser accroire, les dépenses hospitalières demeurent stables, alors que les dépenses liées à la médecine de ville ne cessent, quant à elles, de croître.
Enfin, madame la secrétaire d'État, je voudrais vous interroger sur les sanctions qui pèsent sur les établissements de santé ne respectant pas la T2A. En effet, dans un courrier en date du 29 mars dernier qui vous était adressé, les fédérations hospitalières vous ont fait part de leur mécontentement quant à des règles de contrôle et de sanctions parfois ubuesques, consistant par exemple à exiger des établissements qu’ils appliquent en 2009 des normes définies en 2010 !
Faisant suite à ce courrier, vous vous êtes engagée à prendre des mesures pour simplifier la situation. Nous souhaiterions savoir où on en est. Qu’elles soient apportées par Xavier Bertrand ou par vous-même, nous aimerions obtenir des réponses précises sur ce point.
M. Guy Fischer. Sans qu’il soit répondu à nos questions…
Article 9 bis BA
(Non modifié)
L’article L. 1111–3 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les sites de communication au public en ligne des établissements de santé comportent des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent. Le site de communication au public en ligne de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés peut également publier les mêmes informations. »
Mme la présidente. L'amendement n° 48, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 2, seconde phrase
Remplacer les mots :
peut également
les mots :
est tenu de
La parole est à Mme Raymonde Le Texier.
Mme Raymonde Le Texier. L’article 9 bis BA, ajouté par l’Assemblée nationale, oblige les établissements de santé à faire figurer les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent sur leur site internet.
Par ailleurs, cet article dispose que la CNAM peut publier les mêmes informations sur son site internet.
Notre amendement a pour objet de rendre obligatoire la publication par la CNAM, sur son site internet, des honoraires et tarifs des professionnels exerçant dans un établissement de santé.
En effet, le site ameli.fr de la CNAM a pour vocation l’information du public. La publication des honoraires et tarifs des professionnels sur ce site est indispensable à la bonne orientation des usagers : ces derniers peuvent alors choisir plus facilement le professionnel de santé qui correspond le mieux à leurs besoins et à leurs moyens.
Rappelons que les renoncements aux soins pour des raisons économiques sont en constante progression. Pour résorber ce problème, il faut que les usagers puissent trouver les informations sur les tarifs pratiqués par les professionnels de santé sur le site internet de la CNAM.
En outre, cette meilleure information des usagers s’inscrit dans un souci de transparence. Si les informations sur les coûts relatifs à la santé doivent être accessibles à tous sur les sites internet de chaque établissement de santé, il faut aussi qu’elles soient regroupées sur le site officiel de la CNAM.
Ainsi, pour ces différentes raisons, nous souhaitons que la CNAM publie, sur son site de communication au public, les informations relatives aux tarifs pratiqués dans les établissements de santé. Je suis sûre que tout le monde, y compris Mme la secrétaire d'État, approuvera cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Le 22 juin dernier, Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la CNAM, nous a annoncé que la prochaine version du site ameli-direct.fr contiendra des informations complètes et précises sur les établissements de santé, notamment sur les tarifs pratiqués. Cette version sera mise en ligne sur Internet courant juillet, c'est-à-dire très prochainement.
Cet amendement est donc, dans les faits, satisfait ; son adoption risquerait plutôt d’apporter de la confusion entre les diverses publications. Il a paru plus raisonnable à la commission de laisser le site ameli-direct.fr s’élargir et se perfectionner. Aussi, la commission sollicite le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.
Mme Annie David. S’il est maintenu, nous voterons bien sûr cet amendement, parce qu’il tend à prévoir que le site internet Ameli de la CNAM publie les honoraires et tarifs des professionnels exerçant dans un établissement de santé.
Les médecins libéraux qui exercent en médecine de ville peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Si tel est le cas, la législation prévoit que leurs tarifs soient affichés dans leurs cabinets pour permettre une meilleure information des patients.
Or les médecins de ville ne sont pas les seuls à imposer des dépassements d’honoraires à leurs patients : c’est aussi le cas de ceux qui exercent dans les établissements de santé privés. Ainsi, selon l’UFC-Que choisir, 80 % des accouchements, des opérations de la rétine, des problèmes de hanche sont effectués avec un supplément d’honoraires.
Les patients sont souvent mal informés en la matière. Il faut dire que, et nous dénonçons ce fait depuis des années, les tarifs du secteur privé n’affichent pas les honoraires des médecins ni les dépassements, les examens biologiques et d’imageries ou encore les suppléments hôteliers. Nous sommes donc favorables à une plus grande transparence grâce à l’affichage des tarifs et des dépassements d’honoraires sur le site Ameli.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 9 bis BA.
(L'article 9 bis BA est adopté.)
Article 9 bis B
I. – L’article 50-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée est ainsi rédigé :
« Art. 50-1. – Les personnels de direction et les directeurs des soins des établissements mentionnés à l’article 2 peuvent être placés en recherche d’affectation auprès du Centre national de gestion mentionné à l’article 116 pour une période maximale de deux ans. Pendant cette période, ils sont rémunérés par cet établissement qui exerce à leur égard toutes les prérogatives reconnues à l’autorité investie du pouvoir de nomination.
« Le Centre national de gestion établit, après consultation du fonctionnaire placé en recherche d’affectation, un projet personnalisé d’évolution professionnelle qui a pour objet de faciliter son affectation dans un établissement public de santé ou son accès à un autre emploi des secteurs public ou privé.
« Il garantit au fonctionnaire placé en recherche d’affectation un suivi individualisé et régulier ainsi qu’un appui dans ses démarches pour retrouver une affectation ou un emploi.
« À l’initiative du directeur général du Centre national de gestion, la recherche d’affectation prend fin, avant son échéance normale, lorsque le fonctionnaire a refusé successivement trois offres d’emploi public fermes et précises, transmises au Centre national de gestion et correspondant à son grade et à son projet personnalisé d’évolution professionnelle et tenant compte de sa situation de famille et de son lieu de résidence habituel.
« Dans l’hypothèse prévue à l’alinéa précédent ou au plus tard à la fin de la seconde année de recherche d’affectation s’il n’a pas retrouvé d’emploi, le fonctionnaire est placé d’office en position de disponibilité dans les conditions prévues à l’article 62 ou admis à la retraite s’il remplit les conditions nécessaires.
« Le Centre national de gestion verse les allocations mentionnées à l’article L. 5424-1 du code du travail aux fonctionnaires placés d’office en position de disponibilité à l’issue de leur recherche d’affectation, aux lieu et place de leur dernier employeur.
« Par dérogation à l’avant-dernier alinéa de l’article 2 de la présente loi, l’alinéa précédent s’applique aux praticiens hospitaliers mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique. »
II. – Le quatrième alinéa de l’article 116 de la même loi est ainsi rédigé :
« Dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, le Centre national de gestion peut également assurer le remboursement des rémunérations, avantages en nature, charges sociales et taxes assises sur les salaires versés par les établissements mentionnés à l’article 2 aux praticiens hospitaliers, aux personnels de direction ou aux directeurs des soins qui y sont affectés en surnombre. »
III. – Des expérimentations relatives à l’annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel peuvent être prévues dans les établissements publics de santé des départements d’outre-mer, de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi.
Un décret en Conseil d’État précise les modalités de ces expérimentations, les établissements qui en sont chargés, les conditions de leur mise en œuvre et de leur évaluation.
IV. – L’article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Le Centre national de gestion emploie des agents régis par les lois n° 84–16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’État, n° 84–53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale ou par la présente loi ainsi que des personnels mentionnés aux 1° et 2° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique, en position d’activité, de détachement ou de mise à disposition.
« Il emploie également des agents contractuels de droit public, avec lesquels il peut conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée. Le conseil d’administration délibère sur un règlement fixant les conditions de leur gestion administrative et financière. »
V. – Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les contrats conclus par le Centre national de gestion avant l’entrée en vigueur de la présente loi, en tant qu’ils concernent le recrutement d’agents de niveau de la catégorie B ou de la catégorie C, sont validés par dérogation à l’article 4 de la loi n° 84–16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’État. – (Adopté.)
Article 9 bis
I. – Après l’article L. 4113-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4113-6-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 4113–6–1. – Au terme de chaque année civile, les entreprises mentionnées au premier alinéa de l’article L. 4113–6 sont tenues de déclarer tous les avantages directs ou indirects ou les rémunérations dont ont bénéficié de leur part, pendant l’année écoulée, des membres des professions médicales, ainsi que les conventions mentionnées aux deuxième et troisième alinéas du même article, et toutes conventions entrant dans le champ d’application de l’article L. 4113–9, qui ont été conclues ou appliquées au cours de la même période.
« Ces informations sont mises à la disposition du public par les conseils nationaux des ordres dont relèvent les professionnels concernés.
« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’application du présent article. »
I bis A (nouveau). – Après l’article L. 4163–10 du même code, il est inséré un article L. 4163–11 ainsi rédigé :
« Art. L. 4163–11. – Le fait, pour toute personne tenue aux obligations de déclaration mentionnées au premier alinéa de l’article L. 4113–6–1, de s’abstenir de ces déclarations ou de faire des déclarations incomplètes ou mensongères, est puni des peines prévues pour le délit défini au premier alinéa de l’article L. 4163–2.
« Les personnes morales déclarées pénalement responsables, dans les conditions prévues par l’article 121–2 du code pénal, de l’infraction définie à l’alinéa précédent encourent, outre l’amende, suivant les modalités prévues par l’article 131–38 du code pénal, les peines prévues par les 2° à 6°, pour une durée de cinq ans au plus, et la peine prévue au 9° de l’article 131-39 du même code. »
I bis. – À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 4221-17 du même code, la référence : « de l’article L. 4113-6 » est remplacée par les références : « des articles L. 4113–6 et L. 4113-6-1 ».
I ter. – Aux articles L. 4311–28 et L. 4321–19 et au premier alinéa de l’article L. 4322–12 du même code, après la référence : « L. 4113-6 », est insérée la référence : «, L. 4113-6-1 ».
I quater. – À la fin du dernier alinéa de l’article L. 4113-6 du même code, les mots : « actions de formation médicale continue » sont remplacés par les mots : « programmes de développement professionnel continu ».
I quinquies. – L’article L. 4343–1 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, la référence : «, L. 4113–6 » est supprimée ;
2° Le second alinéa est supprimé.
II. – (Non modifié)
Mme la présidente. L'amendement n° 113, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement sollicite la suppression de l’article 9 bis car, comme vous le savez, des dispositions plus complètes sont appelées à figurer dans le projet de loi relatif au médicament qui fera suite à la fois au rapport de synthèse des Assises du médicament, grande concertation que Xavier Bertrand et moi-même avons lancée il y a quatre mois, et aux rapports établis par l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et par le Parlement, je pense notamment, s’agissant de ce dernier, au rapport de Marie-Thérèse Hermange qui nous a été présenté avant-hier au nom de la mission commune d’information du Sénat sur l’évaluation et le contrôle des médicaments, présidée par M. François Autain.
Je voudrais d'abord saluer l’ampleur du travail des présidents et rapporteurs de ces missions ainsi que la démarche qu’ils ont tous adoptée en consultant très largement l’ensemble des parties prenantes.
Sur la délicate question des liens d’intérêt, tous les rapports qui sont à notre disposition se rejoignent sur un constat : s’il n’y a pas une transparence totale, il n’y aura pas une confiance totale.
C'est la raison pour laquelle le projet de loi relatif au médicament que nous préparons vise à mettre en place un Sunshine Act à la française, répondant au souci qu’ont les parlementaires de faire toute la transparence sur les rétributions et les conventions passées entre les laboratoires, les médecins, les experts, la presse spécialisée, les sociétés savantes et les associations de patients. Ces rétributions et conventions seront désormais publiques et consultables, sauf exception.
Les discussions sur cet article 9 bis ont été initiées par le rapporteur Alain Milon, que je remercie pour son travail d’anticipation. Elles pourront donc se poursuivre pleinement et utilement dans le cadre plus large du futur projet de loi sur le médicament.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Sagesse.
Mme la présidente. En conséquence, l'article 9 bis est supprimé.