Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Madame la présidente, permettez-moi de vous indiquer dès à présent que la commission demande que l’amendement n° 29 rectifié soit mis aux voix par priorité.
Comme en première lecture, je tiens à rappeler brièvement les raisons pour lesquelles notre commission a tenu, en dépit de pressions qui ont été – c’est le moins qu’on puisse dire – assez vives, à réaffirmer les positions qu’elle avait prises lors de la discussion du projet de loi HPST, pour assurer l’information du patient sur le coût et l’origine des prothèses.
La traçabilité de l’origine des prothèses est devenue, depuis la dernière modification, en 2007, de la directive européenne relative aux dispositifs médicaux et à la matériovigilance, un « secret communautaire ».
Les dispositions relatives à la traçabilité et au lieu de fabrication adoptées à cet article par l’Assemblée nationale ne seront donc sans doute pas appliquées. Elles sont en effet contraires à la directive modifiée, dont la transposition s’est déjà traduite par la suppression, dans l’article L. 1113-3 du code de la santé publique, des dispositions ayant le même objet de la loi HPST.
Restent – pour l’instant – les dispositions relatives à l’information sur le prix d’achat des prothèses.
Par deux fois, à dix ans d’intervalle, en 1999 et en 2009, le Parlement a tenté de mettre un terme au débat récurrent sur le prix des prothèses, qui nuit à la confiance entre patients et praticiens et qui, surtout, occulte les vraies questions : la prise en charge des soins dentaires, y compris prothétiques, la place à leur reconnaître dans la politique de santé publique.
Par deux fois, ces mesures ne sont pas devenues effectives, faute de texte d’application. Et c’est sans doute parce qu’elles étaient devenues directement applicables que l’on propose aujourd’hui de revenir sur celles qui ont été adoptées dans le cadre de la loi HPST.
Les mesures que nous proposons aujourd’hui ne seront sans doute pas adoptées. C’est regrettable, car il serait grand temps de régler ce problème et de s’attaquer enfin à définir la politique globale de santé dentaire, car une telle politique fait aujourd’hui défaut.
Nous avons jugé qu’il était de notre responsabilité de rappeler, comme l’a fait la Cour des comptes, que sur la question des prothèses comme sur bien d’autres, « la situation du secteur des soins dentaires n’est pas satisfaisante ». C’est dans ce domaine, par exemple, que les renoncements aux soins sont les plus importants, et que prospère aussi le « tourisme sanitaire ». Ce sont des signaux inquiétants.
Nous ne serons peut-être pas entendus. Mais la commission a malheureusement l’habitude – ce n’est pas Alain Vasselle qui me démentirait – de n’être pas toujours entendue à temps.
J’ai reçu ces jours derniers, comme nombre d’entre vous, bien sûr, de nombreux messages de chirurgiens-dentistes dans lesquels ils indiquaient qu’ils ne voulaient pas être considérés comme des vendeurs de prothèses. C’est très compréhensible. Ce qui l’est moins, c’est qu’ils reprochaient à la commission de s’opposer au texte de l’Assemblée nationale qui a précisément pour objet de les définir comme tels. J’aurais mieux compris qu’ils suggèrent que la facture du prothésiste soit réglée directement par le patient.
Pour conclure, je voudrais rappeler que l’amendement de la commission tendait, accessoirement, à alléger la rédaction du texte. Il évitait de reproduire la définition réglementaire des dispositifs médicaux sur mesure et de répéter les obligations d’information sur le taux de remboursement et les éventuels dépassements d’honoraires qui sont déjà prévues à l’article L. 1111-3.
L’amendement n° 29 rectifié de Gilbert Barbier a le mérite de ne pas remettre en cause ces simplifications rédactionnelles et c’est pourquoi nous demandons qu’il soit mis aux voix par priorité.
La commission a préféré émettre un avis favorable sur cet amendement n° 29 rectifié, pour les raisons que je viens d’évoquer. Mais c’est en sachant bien que ce sujet reviendra, un jour ou l’autre, peser sur nos débats.
Mme la présidente. Monsieur le rapporteur, j’ai bien noté votre demande de priorité de mise aux voix de l’amendement n° 29 rectifié. Elle sera examinée après que le Gouvernement aura donné son avis sur les quatre amendements en discussion.
Quel est donc l’avis du Gouvernement sur ces amendements ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement est défavorable à l’amendement no 29 rectifié, parce qu’il vise à rétablir la mention du « prix de vente » de la prothèse à la place de celle de « prix d’achat », mais sans ajouter le tarif de responsabilité et le montant des dépassements réalisés par le praticien.
Le Gouvernement accorde sa préférence aux amendements nos 23 rectifié et 95 rectifié ter qui sont plus complets et plus conformes à son souhait de clarifier l’information tarifaire communiquée au patient, comme cela a été voté en première lecture à l’Assemblée nationale.
Pour les mêmes raisons, le Gouvernement est défavorable à l’amendement no 43, qui rétablit certes la mention du tarif de responsabilité mais sans indiquer le montant des dépassements réalisés par le praticien ni le prix de vente du dispositif médical.
Mme la présidente. Quel est maintenant l’avis du Gouvernement sur la demande de priorité de mise aux voix de l’amendement no 29 rectifié, formulée par la commission ?
Mme la présidente. La priorité est de droit.
Je mets donc aux voix, par priorité, l'amendement n° 29 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. En conséquence, les amendements identiques nos 23 rectifié et 95 rectifié ter n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix l'amendement n° 43.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 6, modifié.
(L'article 6 est adopté.)
Article 6 bis
Le livre III de la quatrième partie du même code est ainsi modifié :
1° À la fin de l’intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : «, ambulanciers et assistants dentaires » ;
2° Le titre IX est ainsi modifié :
a) À la fin de l’intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : «, ambulanciers et assistants dentaires » ;
b) Le chapitre IV devient le chapitre V et les articles L. 4394–1 à L. 4394–3 deviennent respectivement les articles L. 4395–1 à L. 4395–3 ;
c) Il est inséré, après le chapitre III, un chapitre IV ainsi rédigé :
« CHAPITRE IV
« Assistants dentaires
« Art. L. 4394–1. – La profession d’assistant dentaire consiste à assister le chirurgien-dentiste ou le médecin exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire dans son activité professionnelle, sous sa responsabilité. Dans ce cadre, l’assistant dentaire contribue aux activités de prévention et d’éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire.
« Art. L. 4394–2. – Peuvent exercer la profession d’assistant dentaire les personnes titulaires du titre de formation français permettant l’exercice de cette profession.
« Les modalités de la formation et notamment les conditions d’accès, le référentiel des compétences ainsi que les modalités de délivrance de ce titre sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis d’une commission consultative comprenant des représentants de l’État, et des partenaires sociaux représentant les chirurgiens-dentistes et les assistants dentaires, dont la composition est fixée par décret.
« Art. L. 4394–3. – Peuvent également exercer la profession d’assistant dentaire les personnes titulaires d’un certificat ou d’un titre dont la liste est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, dès lors que la formation correspondante a débuté avant la date d’entrée en vigueur de l’arrêté mentionné au second alinéa de l’article L. 4394–2.
« Art. L. 4394–4. – L’autorité compétente peut, après avis d’une commission composée notamment de professionnels, autoriser individuellement à exercer la profession d’assistant dentaire les ressortissants d’un État membre de l’Union européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen qui ont suivi, avec succès, un cycle d’études secondaires et qui, sans posséder l’un des diplômes ou certificats mentionnés aux articles L. 4394–2 et L. 4394-3, sont titulaires :
« 1° D’un titre de formation délivré par un État, membre ou partie, et requis par l’autorité compétente d’un État, membre ou partie, qui réglemente l’accès à cette profession ou son exercice, et permettant d’exercer légalement ces fonctions dans cet État ;
« 2° Ou, lorsque les intéressés ont exercé dans un État, membre ou partie, qui ne réglemente pas l’accès à cette profession ou son exercice, d’un titre de formation délivré par un État, membre ou partie, attestant de la préparation à l’exercice de la profession, accompagné d’une attestation justifiant, dans cet État, de son exercice à temps plein pendant deux ans au cours des dix dernières années ou à temps partiel pendant une durée correspondante au cours de la même période. Cette condition n’est pas applicable lorsque la formation conduisant à cette profession est réglementée ;
« 3° Ou d’un titre de formation délivré par un État tiers et reconnu dans un État, membre ou partie, autre que la France, permettant d’y exercer légalement la profession.
« Dans ces cas, lorsque l’examen des qualifications professionnelles attestées par l’ensemble des titres de formation et de l’expérience professionnelle pertinente fait apparaître des différences substantielles au regard des qualifications requises pour l’accès et l’exercice de la profession en France, l’autorité compétente exige que l’intéressé se soumette à une mesure de compensation qui consiste, au choix du demandeur, en une épreuve d’aptitude ou en un stage d’adaptation.
« La délivrance de l’autorisation d’exercice permet au bénéficiaire d’exercer la profession dans les mêmes conditions que les personnes titulaires de l’un des diplômes ou certificats mentionnés aux articles L. 4394–2 et L. 4394–3.
« Art. L. 4394–5. – L’assistant dentaire peut faire usage de son titre de formation dans la langue de l’État qui le lui a délivré. Il est tenu de faire figurer le lieu et l’établissement où il l’a obtenu.
« Dans le cas où le titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, est susceptible d’être confondu avec un titre exigeant en France une formation complémentaire, l’autorité compétente peut décider que l’assistant dentaire fera état du titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, dans une forme appropriée qu’elle lui indique.
« L’intéressé porte le titre professionnel d’assistant dentaire.
« Art. L. 4394–6. – L’assistant dentaire, ressortissant d’un État membre de l’Union européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, qui est établi et exerce légalement les activités d’assistant dentaire dans un État, membre ou partie, peut exécuter en France des actes professionnels de manière temporaire ou occasionnelle.
« Lorsque l’exercice ou la formation conduisant à la profession n’est pas réglementé dans l’État où il est établi, le prestataire de services doit justifier y avoir exercé pendant deux ans au moins au cours des dix années précédentes. L’exécution de cette activité est subordonnée à une déclaration préalable qui est accompagnée de pièces justificatives dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le prestataire de services est soumis aux conditions d’exercice de la profession ainsi qu’aux règles professionnelles applicables en France.
« Les qualifications professionnelles du prestataire sont vérifiées par l’autorité compétente, après avis d’une commission composée notamment de professionnels, avant la première prestation de services. En cas de différence substantielle entre les qualifications du prestataire et la formation exigée en France, de nature à nuire à la santé publique, l’autorité compétente demande au prestataire d’apporter la preuve qu’il a acquis les connaissances et compétences manquantes, notamment au moyen de mesures de compensation.
« Le prestataire de services peut faire usage de son titre de formation dans la langue de l’État qui le lui a délivré. Il est tenu de faire figurer le lieu et l’établissement où il l’a obtenu.
« Dans le cas où le titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, est susceptible d’être confondu avec un titre exigeant en France une formation complémentaire, l’autorité compétente peut décider que l’intéressé fera état du titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, dans une forme appropriée qu’elle lui indique.
« La prestation de services est réalisée sous le titre professionnel de l’État d’établissement, de manière à éviter toute confusion avec le titre professionnel français. Toutefois, dans le cas où les qualifications ont été vérifiées, la prestation de services est réalisée sous le titre professionnel français.
« Art. L. 4394–7. – L’assistant dentaire, lors de la délivrance de l’autorisation d’exercice ou de la déclaration de prestation de services, doit posséder les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession et celles relatives aux systèmes de poids et mesures utilisés en France.
« Art. L. 4394-8. – Sont déterminés par décret en Conseil d’État :
« 1° La composition et le fonctionnement de la commission mentionnée à l’article L. 4394–4 et les conditions dans lesquelles l’intéressé est soumis à une mesure de compensation ;
« 2° Les modalités de vérification des qualifications professionnelles mentionnées à l’article L. 4394–6. » ;
d) Le chapitre V du même titre IX est complété par un article L. 4395-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 4395–4. – L’usage sans droit de la qualité d’assistant dentaire ou d’un diplôme, certificat, ou autre titre légalement requis pour l’exercice de cette profession est puni comme le délit d’usurpation de titre prévu à l’article 433–17 du code pénal.
« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit dans les conditions prévues par l’article 121–2 du même code. Elles encourent les peines prévues pour le délit d’usurpation de titre aux articles 433–17 et 433–25 dudit code. » – (Adopté.)
Article 6 ter
(Suppression maintenue)
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Article 7 bis
I. – Après l’article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, il est inséré un article L. 132-3-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 132-3–3. – (Non modifié) La Cour des comptes établit chaque année un rapport public présentant le compte rendu des vérifications qu’elle a opérées en vue de certifier, dans les conditions prévues à l’article L. 6145-16 du code de la santé publique, la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des établissements publics de santé mentionnés à l’article L. 6141-2 du même code dont le total des produits du compte de résultat principal, constaté dans le compte financier mentionné à l’article L. 6143-1 dudit code, pour l’année 2009 est supérieur à 700 millions d’euros.
« Il comprend également une synthèse des rapports de certification des comptes des autres établissements publics de santé prévus par l’article L. 6145-16 du même code. Ces rapports lui sont obligatoirement transmis dans des conditions fixées par un décret en Conseil d’État.
« Sur la base des rapports mentionnés au premier alinéa et à la seconde phrase du deuxième alinéa du présent article, la Cour des comptes émet un avis sur la qualité de l’ensemble des comptes des établissements publics de santé soumis à certification. Cet avis est présenté dans le rapport mentionné à l’article L.O. 132-3 du présent code.
« À compter de l’exercice 2010, le total des produits du compte de résultat principal pris en compte pour l’application du présent article est réévalué tous les cinq ans en fonction de l’évolution de l’indice des prix à la consommation hors tabac. »
II. – (Non modifié)
III. – (Supprimé)
IV. – (Supprimé)
Mme la présidente. L'amendement n° 116, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 7
Rétablir le III dans la rédaction suivante :
III. – L’article L. 132-3-3 du code des juridictions financières s’applique au plus tard sur les comptes de l’exercice 2016.
II. – Alinéa 8
Rétablir le IV dans la rédaction suivante :
IV. – Après le mot : « comptes », la fin du II de l’article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires est ainsi rédigée : « de l’exercice 2016 ».
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Cet amendement vise à introduire un report de l’échéance sur les comptes de l’exercice 2016, initialement prévue à 2014, pour tenir compte de l’ampleur, de la complexité et du coût du chantier relatif à la certification des établissements de santé.
Il est nécessaire de décider ce report dès aujourd’hui, afin de donner de la visibilité aux établissements, qui mènent parallèlement deux lourds travaux de modernisation : la facturation individuelle des séjours à l’assurance maladie ; la gestion du patrimoine, la gestion des achats, la comptabilité analytique, l’évolution des systèmes d’information.
En tout état de cause, il s’agit d’une date limite et la possibilité reste ouverte aux établissements de faire certifier leurs comptes avant 2016.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La loi HPST – adoptée en 2009, je le rappelle – a prévu la certification des comptes de certains hôpitaux à partir de 2015 sur leurs comptes de 2014. Plus de quatre années étaient donc programmées pour préparer ce processus.
Madame la secrétaire d’État, vous nous demandez dès aujourd’hui de décaler l’entrée en vigueur de la mesure de deux ans, car, dites-vous, le travail est très important et nous ne serons pas prêts. Parallèlement, vous indiquez que cette date est un butoir et que vous irez peut-être plus vite. Il y a une légère contradiction dans les arguments.
Qui plus est, le Gouvernement n’a toujours pas publié, comme cela était prévu par la loi HPST, la liste des établissements concernés. Comment peuvent-ils se préparer si cette liste n’est pas publiée ?
Notre commission soutient fermement le processus de la certification qui constitue l’un des éléments de l’amélioration de l’efficience des établissements.
Nous ne sommes qu’en 2011, si bien que décaler dès aujourd’hui l’entrée en vigueur de cette mesure ne pourra qu’être un signal très négatif envoyé aux différents acteurs concernés.
Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales, est malheureusement absent, mais il pourrait vous faire la longue liste des dispositions sur lesquels nous avons connu des atermoiements de même nature : la convergence tarifaire et les études sectorielles, la facturation individuelle par les hôpitaux à l’assurance maladie, ou encore le répertoire des professionnels de santé.
La commission a considéré qu’un tel amendement n’était pas acceptable et c’est pourquoi elle a émis un avis défavorable.
Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Fourcade. Je comprends très bien la position de M. le rapporteur, mais, là encore, elle s’attache trop aux principes et néglige quelque peu la réalité. En effet, il ne s’agit pas seulement des établissements hospitaliers, qui ont l’obligation de mettre en place une comptabilité analytique, de vérifier leurs comptes, de faire une comptabilité patrimoniale car Dieu sait tous les terrains, tous les immeubles et toutes les annexes que possèdent nos établissements.
La Cour des comptes elle-même n’est pas en mesure de vérifier et de certifier ces comptes. L’ordre des experts-comptables, qui va travailler pour tous les établissements dont le chiffre d’affaires est inférieur à 700 millions d’euros, a besoin de directives.
Par conséquent, – peut-être le Gouvernement exagère-t-il en demandant un report de deux ans –, je considère que prolonger le délai d’un an serait une bonne formule. En effet, cela montrerait le souci de parvenir à la certification des comptes. Deux ans, ce serait trop, madame la secrétaire d’État.
Toutefois, une prolongation est nécessaire car ni les magistrats de la Cour des comptes ni les experts-comptables ne sont aujourd’hui en mesure de répondre à cette obligation. Mieux vaut repousser un peu cette échéance et avoir la certitude que la certification sera effective, plutôt que de maintenir un principe dont nous serons obligés de nous écarter lorsque l’obstacle se présentera.
M. Gérard Dériot. Très bien !
Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. J’ai bien entendu les propos de M. Fourcade. Je voudrais simplement lui rappeler que, dans le cas de la loi HPST, dont j’étais le rapporteur au Sénat, c’est nous, commission des affaires sociales, qui avons proposé que les experts-comptables puissent également assurer l’expertise comptable des hôpitaux, et ce contre l’avis de la Cour des comptes qui affirmait à l’époque qu’elle serait capable de tout faire.
Nous lui attribuons des effectifs supplémentaires et à présent elle nous dit que l’échéance de 2014 risque d’être impossible à tenir. Nous ne sommes qu’en 2011, nous avons encore trois ans devant nous et nous pourrons revenir sur le sujet s’il n’est véritablement pas possible d’achever le travail d’ici à 2014.
Mme Raymonde Le Texier. Très bien !
M. Alain Milon, rapporteur. Je comprends que la tâche paraisse considérable a priori. Néanmoins, si on commence par dire en 2011 : « Vous ne pourrez pas l’accomplir pour 2014, ce sera donc pour 2016 », en 2014 on nous dira : « 2016 c’est impossible, remettez cela à 2018 ».
M. Alain Milon, rapporteur. Je préférerais que l’on maintienne 2014 comme échéance, tout en sachant que le travail est considérable et qu’il ne sera probablement pas achevé d’ici là : nous y reviendrons par la suite, mais il est inutile de prévoir un report trois ans à l’avance !
Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d’État.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. J’ai bien entendu les arguments de M. le rapporteur et je suis sensible à la proposition de M. Fourcade. Par compromis, je modifie donc mon amendement, en proposant l’échéance de 2015.
Mme la présidente. Je suis donc saisie d’un amendement n° 116 rectifié, présenté par le Gouvernement et ainsi libellé :
I. – Alinéa 7
Rétablir le III dans la rédaction suivante :
III. – L’article L. 132-3-3 du code des juridictions financières s’applique au plus tard sur les comptes de l’exercice 2015.
II. – Alinéa 8
Rétablir le IV dans la rédaction suivante :
IV. – Après le mot : « comptes », la fin du II de l’article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires est ainsi rédigée : « de l’exercice 2015 ».
Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Vous coupez la poire en deux, madame la secrétaire d’État, et vous démontrez ainsi que, quoi qu’il en soit, l’échéance 2015 ne sera pas tenue. Sagesse, à la rigueur…