M. le président. L'amendement n° 335, présenté par Mmes Payet et Dini, MM. Mercier, J. Boyer, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La certification des logiciels d'aide à la prescription médicale est obligatoire à compter du 1er janvier 2010. »
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement vise à rendre obligatoire la certification des logiciels d’aide à la prescription et à permettre sa mise en œuvre rapide en médecine de ville, afin que tous les logiciels qui ont été mis sur le marché soient certifiés à la fin de l’année 2009.
En effet, les logiciels d’aide à la prescription constituent des outils informatiques servant à élaborer des ordonnances médicales. Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la Haute Autorité de santé est chargée de certifier ces logiciels selon un ensemble de règles de bonne pratique, ce qui contribue à améliorer la sécurité de la prescription médicamenteuse et à diminuer les coûts de traitement à efficacité égale.
Toutefois, cette certification est aujourd’hui facultative, ce qui présente de nombreux risques, aussi bien en termes de sécurité sanitaire que sur le plan économique.
Nous proposons donc cet amendement afin de garantir aux prescripteurs une information de haute qualité, exhaustive, fiable, non biaisée, actualisée et non promotionnelle.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Tout en comprenant la volonté des auteurs de l’amendement de rendre obligatoire la certification, qui est une procédure déjà actée, je crains que la disposition proposée n’ait un effet contreproductif en freinant les fabricants de logiciels dans leur démarche.
J’émets donc un avis défavorable.
M. le président. L'amendement n° 277, présenté par M. Domeizel, Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la fin du dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale sont ajoutés les mots : « ou lorsque la consultation se fait à la demande d'un médecin du travail ».
La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou.
M. Jean-Jacques Mirassou. À l’heure actuelle, lorsqu’un patient est adressé par un médecin du travail à un spécialiste, il doit obligatoirement consulter son médecin traitant.
Cet amendement vise à permettre à un patient de consulter un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant, à charge bien sûr pour le spécialiste d’adresser le compte rendu de sa consultation au médecin traitant concerné.
Cette mesure est destinée à réaliser des économies.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaite entendre l’avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne souhaite pas ouvrir une nouvelle dérogation au parcours de soins coordonnés.
Il est indispensable de conférer au seul médecin traitant la possibilité d’orienter le patient dans son système de santé, ce qui n’empêche pas le médecin du travail de prendre contact avec le médecin traitant et, en fonction des éléments collectés par ce dernier, d’établir un dialogue avec lui afin d’orienter le malade vers un spécialiste. Mais il appartient au médecin traitant, et à lui seul, d’établir la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et devant figurer dans le DMP.
En outre, la disposition proposée serait difficile à mettre en œuvre sur le plan pratique.
Par conséquent, j’émets un avis défavorable sur cet amendement, même si j’en comprends la motivation.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 277.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 35 bis
I. - Après l'article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-3-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 161-36-3-2. - Avant la date prévue au dernier alinéa de l'article L. 161-36-1, un dossier médical implanté sur un dispositif portable d'hébergement de données informatiques est remis, à titre expérimental, à un échantillon de bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une des affections mentionnées aux 3° ou 4° de l'article L. 322-3.
« Le groupement d'intérêt public prévu à l'article L. 161-36-4-3 fixe la liste des régions dans lesquelles est menée cette expérimentation.
« Le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-1 et l'article L. 161-36-3-1 ne sont pas applicables aux dossiers médicaux créés en application du présent article.
« Un décret fixe les modalités d'application du présent article, garantissant notamment la confidentialité des données contenues par les dossiers médicaux personnels. »
II. - Après le mot : « applicables », la fin du dernier alinéa de l'article L. 161-36-1 du même code est ainsi rédigée : « dès que l'utilisation du dossier médical personnel est possible sur l'ensemble des territoires auxquels s'applique la présente section. »
III. - Le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale s'applique dès que l'utilisation du dossier médical personnel est possible sur l'ensemble des territoires auxquels s'applique la section 5 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du même code.
M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 147, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. L’expérimentation n’est pas encore terminée et, déjà, on se précipite pour en réaliser une autre ! C’est à croire, surtout s’agissant du dossier médical personnel, que les leçons de l’expérience n’ont pas été tirées.
Par cet article 35 bis, vous nous proposez de créer un dispositif portable d’hébergement de données informatiques, censé recueillir le dossier médical personnel d’une certaine catégorie de malades ; j’y reviendrai.
En fait, cette proposition d’expérimentation est la dernière tentative pour sauver le DMP. Conçu comme le pilier de la réforme, il pourrait bien devenir demain facultatif ; je l’ai entendu dire à plusieurs reprises, notamment par vous-même, madame la ministre. Ce serait la porte de sortie ?…
M. Guy Fischer. Vous venez de me donner la réponse, madame la ministre !
Il y a là matière à réflexion. La sécurité sociale va communiquer nos données de santé aux organismes complémentaires. Cela constitue un premier pas. C’est le prix à payer, puisque le Gouvernement instaure une taxe de 1 milliard d’euros payable par les mutuelles, lesquelles entendent la récupérer.
Nous notons votre volonté d’aller plus loin. Nous partageons les inquiétudes de la CNIL.
Aussi, nous proposons de supprimer cet article.
M. le président. L'amendement n° 17, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-36-3-2 du code de la sécurité sociale, après la référence :
L. 161-36-1
insérer les mots :
et avant l'expiration d'un délai de cinq ans
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. C’est un amendement de précision, de même que l’amendement n° 503 de la commission sur ce même article.
M. le président. Le sous-amendement n° 529, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa de l'amendement n° 17, remplacer le mot :
cinq
par le mot :
deux
La parole est à Mme la ministre.
M. le président. L'amendement n° 503, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-36-3-2 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
Avant le 15 septembre de chaque année, il remet au Parlement un rapport qui en présente le bilan.
Cet amendement est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 147 et sur le sous-amendement n° 529 ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. L’avis de la commission ne peut être que défavorable sur l’amendement de suppression n° 147.
S’agissant du sous-amendement n° 529, le Gouvernement veut aller plus vite que je ne l’avais proposé. Pour une fois qu’il est prêt à mettre les moyens afin que les choses avancent rapidement, je ne peux que m’en féliciter et j’émets un avis favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En ce qui concerne l’amendement n° 147, l’orateur s’est un peu égaré, me semble-t-il : il s’agit de l’expérimentation de l’enregistrement sur une clé USB, expérimentation qui est intéressante. Si ce système fonctionne, nous continuerons ; sinon, nous arrêterons.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Quant aux amendements nos 17 et 503, il émet un avis favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'article 35 bis, modifié.
(L'article 35 bis est adopté.)
Article additionnel après l'article 35 bis
M. le président. L'amendement n° 361 rectifié bis, présenté par MM. Leclerc et Dériot, est ainsi libellé :
Après l'article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après les mots : « celui-ci », la fin de la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 161-36-4-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « tout pharmacien d'officine, ou pharmacien de pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé pour la délivrance au public des médicaments mentionnés à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, est tenu de consulter et d'alimenter le dossier pharmaceutique à l'occasion de la dispensation. »
La parole est à M. Gérard Dériot.
M. Gérard Dériot. Cet amendement a pour objet d’étendre l’obligation de consultation du dossier pharmaceutique créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ; c’est un dossier électronique visant à sécuriser la distribution des médicaments dans les officines de pharmacie. Cette obligation s’appliquerait ainsi au pharmacien de pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé ou du moins au pharmacien d’un établissement qui a une pharmacie à usage intérieur. Il s’agit, en fait, de l’utilisation du dossier pharmaceutique et de l’obligation pour ces pharmacies de s’y référer, à l’instar des officines.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les pharmaciens veulent s’imposer à eux-mêmes une contrainte, au demeurant tout à fait justifiée.
La commission émet un avis de sagesse favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable à cet amendement non pas sur le fond, mais parce que la mesure proposée est à l’évidence prématurée.
En fait, il s’agit d’une demande du président de l’ordre des pharmaciens d’étendre l’utilisation du dossier pharmaceutique aux pharmacies à usage intérieur pour les médicaments rétrocédés. Cette mesure nécessite une étude de faisabilité. D’après les premières analyses, son coût serait probablement très élevé pour un faible bénéfice. Pour l’instant, je suis dans l’impossibilité de financer une telle extension, dont la charge incomberait à mon ministère.
Il faut soutenir cet outil, mais nous perdrions ainsi une bonne maîtrise de l’articulation des différents systèmes, notamment entre le dossier médical personnel et le dossier pharmaceutique.
Monsieur Dériot, nous allons suivre cette question avec beaucoup d’intérêt. Je m’engage à lancer une étude préalable sur l’extension du dossier pharmaceutique à l’hôpital pour l’ensemble des médicaments dispensés dans les établissements de santé et pour les seuls médicaments dits « de rétrocession ».
Au bénéfice de cet engagement, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
M. le président. Monsieur Dériot, l'amendement n° 361 rectifié bis est-il maintenu ?
M. Gérard Dériot. Madame la ministre, je comprends votre réponse, mais je tiens à dire que les pharmaciens d’officine, qui sont suffisamment critiqués par ailleurs depuis des années,…
M. François Autain. Ce n’est peut-être pas fini !
M. Gérard Dériot. … ont su instaurer le numerus clausus d’installation, système qui règlerait le problème pour les médecins.
Par ailleurs, s’agissant de la sécurité – cela répond à une volonté constante de la profession –, ils ont su également mettre en place sans difficulté le dossier pharmaceutique. Pour les pharmacies à usage intérieur des hôpitaux, qui ne sont pas non plus à l’abri d’accidents, ce serait indispensable.
J’ai bien compris que vous étudiez la question, que cette mesure coûterait cher, que vous allez sans doute, dès l’année prochaine, vous rallier à cette proposition. Dans ces conditions, je retire mon amendement, persuadé qu’une telle disposition figurera d’emblée dans le prochain PLFSS. (Sourires.)
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. C’est bientôt Noël ! (Nouveaux sourires.)
M. le président. L’amendement n° 361 rectifié bis est retiré.
Article 36
I. - Après l'article L. 162-22-7-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-7-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-22-7-2. - L'État arrête, sur la base de l'analyse nationale de l'évolution des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 et sur recommandation du conseil de l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-21-2, un taux prévisionnel d'évolution des dépenses d'assurance maladie afférentes à ces spécialités et à ces produits et prestations.
« Lorsqu'elle estime, compte tenu des référentiels et recommandations élaborés par la Haute Autorité de santé, l'Institut national du cancer et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, que le dépassement de ce taux par un établissement de santé n'est pas justifié, l'agence régionale de l'hospitalisation peut décider de conclure, pour une durée d'un an, avec les autres signataires du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l'article L. 162-22-7, un plan d'actions visant à maîtriser l'évolution des dépenses par l'amélioration des pratiques de cet établissement.
« En cas de refus de l'établissement de signer ce plan ou si l'établissement ne respecte pas le plan auquel il a souscrit, le remboursement de la part prise en charge par l'assurance maladie peut être réduit à concurrence de 10 %, pour une durée d'un an, en fonction des manquements observés, après que l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations. Le cas échéant, cette réduction se cumule avec celle résultant de l'article L. 162-22-7, dans la limite maximale de 30 %. La différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients. »
II. - Après l'article L. 162-5-16 du même code, il est inséré un article L. 162-5-17 ainsi rédigé :
« Art L. 162-5-17. - À défaut d'identification, par le numéro personnel mentionné à l'article L. 162-5-15, des prescriptions de spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-22-7, les dépenses y afférentes ne sont pas prises en charge par les organismes de sécurité sociale.
« Ces dépenses ne peuvent être facturées au patient. »
III. - L'article L. 162-22-7 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141/2000 du Parlement européen et du Conseil, du 16 décembre 1999, concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés. »
IV. - Le I du présent article s'applique pour la première fois au titre des dépenses de santé de l'année 2009. Le II entre en vigueur le 1erjanvier 2010.
M. le président. L'amendement n° 71, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
I. Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
peut décider de conclure
par le mot :
conclut
II. Dans la première phrase du dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :
peut être
par le mot :
est
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou., rapporteur pour avis. Le présent article introduit une nouvelle procédure de régularisation des prescriptions hospitalières des médicaments les plus onéreux. Dans sa rédaction actuelle, cette procédure est facultative.
Or, pour plus d’efficacité – nous en avons besoin ! – et pour renforcer la maîtrise des dépenses hospitalières – nous en avons également besoin – il convient de rendre cette procédure automatique dès lors que l'ARH estime que l'établissement de santé présente un taux d'évolution atypique de ce type de prescription.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L'amendement n° 149, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
Les dispositions de cet alinéa ne sont pas applicables aux établissements visés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Cet amendement vise à supprimer les sanctions encourues par les directeurs d’hôpitaux qui ne parviennent pas à modérer la croissance du montant représenté par la liste en sus, c'est-à-dire la liste des médicaments onéreux facturés en dehors de la T2A.
Cette mesure est injuste, car elle ne vise pas les véritables responsables de cette dérive. En effet, la dépense liée aux molécules onéreuses est hors du contrôle des hôpitaux.
Dès lors que l’efficacité d’une molécule onéreuse est validée scientifiquement et que celle-ci a obtenu une autorisation de mise sur le marché, au nom de quelle légitimité pourrait-on contester la nécessité d’utiliser les molécules les plus récentes et donc les plus coûteuses ? Ce n’est pas l’hôpital qui décide du prix des médicaments, même s’il contribue, je le reconnais, à leur élaboration.
Comment, dans ces conditions, reprocher aux directeurs des hôpitaux de ne pas contrôler ce type de dépenses ? Si l’on considère que le prix des médicaments les plus innovants est trop élevé, ce que j’admets volontiers, c’est aux autorités sanitaires de prendre leurs responsabilités et non aux directeurs des hôpitaux.
Madame la ministre, tout à l’heure ; je vous ai fait une suggestion – malheureusement, vous ne l’avez pas retenue – qui consistait à remettre en cause cette procédure accélérée de dépôt de prix, qui augmente considérablement le prix des molécules onéreuses.
C’est en amont qu’il faut agir, me semble-t-il, et non pas en aval, auprès des directeurs d’hôpitaux qui n’y peuvent mais, sauf à porter atteinte à la qualité des soins dispensés ou à priver de molécules onéreuses un certain nombre de malades qui en auraient pourtant besoin.
Je vous mets en garde contre les risques que comporte l’article 36. Notre amendement vise à en faire disparaître les aspects les plus nocifs, mais cet article mériterait d’être supprimé. Voilà pourquoi nous ne le voterons pas, sauf si vous acceptez l’amendement qui vous est proposé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous pensons qu’il faut réguler les molécules en sus et que les mesures prises pour la régulation vont dans le sens souhaité.
M. François Autain. Il faut bien sûr réguler, mais pas comme cela !
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet donc un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le taux d’évolution des coûts de cette liste en sus représente 15 % par an,…
M. François Autain. Eh oui !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … mais à l’intérieur de ce taux d’augmentation global, de grandes disparités existent.
Il s’agit non pas de revenir sur la nécessité de prendre en compte ces thérapeutiques innovantes et très coûteuses, mais de se demander pourquoi tel ou tel établissement enregistre des augmentations considérables, très supérieures au taux d’évolution national. Sur la base de ce constat, l’ARH – demain l’ARS – établira un plan d’action fondé sur des critères médicalisés.
Le Gouvernement demande une diminution du taux de remboursement des établissements qui refusent de souscrire ce plan d’action. Il s’agit, me semble-t-il, d’une bonne maîtrise médicalisée. Il faut s’interroger quant aux pratiques et aux méthodes ; la patientèle le justifie peut-être !
La solidarité nationale doit s’appliquer à bon escient et dans un contexte de maîtrise médicalisée.