M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, il ne s’agit pas d’un travail de commission : j’exerce simplement, en séance publique, le droit de tout parlementaire de proposer des modifications au texte.
M. le président. La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-huit heures vingt-cinq, est reprise à dix-huit heures trente.)
M. le président. La séance est reprise.
Je suis donc saisi de l'amendement n° 528 rectifié, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
Dans le second alinéa du I de cet article remplacer les mots :
validé par la Haute Autorité de santé
par les mots :
élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous avons conscience, monsieur le président, que l’adoption de cet amendement ferait tomber tous les autres et que nous ne pourrions alors plus nous exprimer sur ceux-ci.
Au travers de cet article, en s’abritant derrière les travaux de la Haute Autorité de santé, il y a vraiment la volonté d’aboutir à une maîtrise non pas médicalisée mais comptable de ces actes.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non, c’est tout le contraire !
M. Guy Fischer. C’est votre interprétation, monsieur le président !
M. Alain Vasselle, rapporteur. C’est une mauvaise interprétation de votre part, monsieur Fischer.
M. Guy Fischer. Avec cet article, ce sont les ALD qui sont visées. Certes, il existe des actes répétitifs et je suis prêt à reconnaître que des écarts trop importants sont constatés selon les pathologies. Comme l’a souligné Mme la ministre, certains masseurs-kinésithérapeutes abusent.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce ne sont pas les masseurs-kinésithérapeutes qui abusent, ce sont les prescripteurs : ces actes sont prescrits, ne l’oublions pas !
M. Guy Fischer. Ce sont des actes prescrits, mais nous savons bien comment les choses se passent !
Il faudrait donc d’abord remettre de l’ordre au niveau des médecins prescripteurs. Néanmoins, je ne voudrais pas que ce soient les assurés, ou même les familles dans le cas des ALD, compte tenu de la montée en charge des frais d’hébergement, qui supportent finalement de plus en plus la prise en charge. Ainsi, la mise en place de l’ordonnance bizone pour les ALD se fait au détriment des assurés. (Mme la ministre sourit.) Madame la ministre, nous vivons les problèmes au quotidien, en particulier en ce qui concerne les personnes âgées.
Au final, les économies que vous réaliserez au détour d’un amendement seront reportées sur les assurés.
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote.
Mme Raymonde Le Texier. L’amendement du Gouvernement règle le problème du référentiel proposé par l’UNCAM et validé par la Haute Autorité de santé, que nos collègues ont eu raison de soulever. Toutefois, il ne résout pas la difficulté que nous avons évoquée.
Madame la ministre, vous m’avez indiqué que l’orthophonie n’était pas concernée.
Mme Raymonde Le Texier. J’écouterai bien entendu attentivement votre réponse, madame la ministre. Cependant, dans l’exposé des motifs de l’article 34, qui figure dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, n° 1157, déposé à l’Assemblée nationale, il est écrit ceci : « Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. »
Nous voterons contre l’amendement proposé par le Gouvernement, parce que nous réaffirmons qu’il appartient aux professionnels du secteur paramédical d’appliquer les référentiels et les recommandations de la Haute Autorité de santé de manière adaptée aux patients, après avoir réalisé une évaluation des troubles liés à la pathologie.
Si les référentiels de la Haute Autorité de santé précisent, pour certaines pathologies ou certains traitements, un nombre maximal de séances, il revient au professionnel de santé qui dispense les soins d’appliquer ces textes, donc de définir lui-même le nombre de séances en conséquence.
M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
Mme Nathalie Goulet. Je voterai cet amendement qui règle en grande partie les problèmes posés par cet article.
Au sujet des kinésithérapeutes, je voudrais évoquer le cas d’un grand centre de rééducation du département de l’Orne, situé entre Bagnoles-de-l’Orne et La Ferté-Macé, auquel le plan Hôpital 2012 a attribué des crédits très importants. Je tiens d’ailleurs à saluer cette décision.
Je n’ai pas eu l’occasion de l’indiquer lors de la discussion générale, ni au moment du débat thématique sur l’hôpital, mais nous sommes exactement dans le cas d’une remise à plat du système ayant donné un excellent résultat, alors que l’établissement était en mauvais état et ne rendait pas les services escomptés.
Je voterai donc votre amendement, madame la ministre, pour la protection de cette profession, mais aussi du patient. J’attire simplement l’attention sur le retour des autorisations préalables, qui risque d’aller à l’encontre de l’objectif de simplification administrative ; mais la profession est suffisamment responsable pour qu’il n’y ait pas de problème.
M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini, pour explication de vote.
Mme Muguette Dini. L’amendement du Gouvernement, rectifié selon la proposition de la commission, me rassure et je le voterai.
Par conséquent, je retire mon amendement, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 350 est retiré.
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. Alain Milon. Je voterai l’amendement n° 528 rectifié, madame la ministre, mais il me semble que le lien tutélaire entre la Haute Autorité de santé et l’UNCAM demeure, ce qui est tout de même un peu dérangeant.
M. Guy Fischer. Bien sûr !
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je n’ai peut-être pas été claire au sujet des orthophonistes, et je prie Mme Le Texier de m’en excuser. Je voudrais apporter quelques précisions, afin de dissiper les interrogations et les craintes qui ont pu s’exprimer.
L’orthophonie figure effectivement dans la liste des professions, mais elle n’est pas concernée pratiquement. Cette profession a été en avance sur son temps en prévoyant la réalisation d’un bilan orthophonique, dans lequel l’orthophoniste pose le diagnostic précis et propose un nombre de séances - contrairement au bilan en kinésithérapie, qui ne détermine le nombre de séances que si le médecin prescripteur ne l’a pas précisé –, et une évaluation préalable assez précise pour tous les actes d’orthophonie, par groupe de trente séances, ainsi que des modalités de renouvellement.
L’orthophonie a adopté une nomenclature traçante, qu’il ne faut pas confondre avec les référentiels, qui n’existent pas en orthophonie. La question de l’instauration de référentiels a été abordée lors des négociations de la dernière convention, mais elle a été abandonnée faute de travail préalable de la Haute Autorité de santé.
Les pratiques sont moins dispersées en orthophonie qu’en masso-kinésithérapie, mais elles mériteraient de faire l’objet d’une évaluation de la CNAMTS.
Bien entendu, le bilan orthophonique ne disparaîtra pas, surtout en l’absence de référentiel de l’UNCAM en application du présent article.
Si, d’aventure, cet article venait à s’appliquer, le bilan ne pourrait valoir prescription d’un nombre de séances que dans le cadre du référentiel de la pathologie. Si le bilan orthophonique mentionnait trente séances alors que le référentiel ne permet d’en rembourser que vingt-trois, par exemple, l’orthophoniste devrait adresser une demande d’entente préalable à la Caisse avant de poursuivre les séances.
L’embarras administratif serait plutôt réduit, mais la nécessité de se conformer à un référentiel serait augmentée, limitant d’autant leur liberté d’autoprescription. En tout état de cause, les référentiels seraient définis selon les modalités de l’amendement n° 528 rectifié, ce qui garantit une approche médicale de la prescription orthophonique.
Pour l’instant, en tout cas, il n’y a pas de référentiel.
M. le président. En conséquence, les amendements nos 141, 274, 390 et 384 rectifié n'ont plus d'objet.
La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote sur l’article 34.
Mme Raymonde Le Texier. Nous voterons, bien entendu, contre cet article.
Je profite de cette explication de vote pour faire part de mon inquiétude à Mme la ministre. L’approche purement comptable nous amène à mettre dans le même panier tous les spécialistes, y compris les orthophonistes.
Aujourd'hui, on réduit le nombre de prises en charge. Pour une même pathologie, en France, on prescrit une séance hebdomadaire, contre trois séances hebdomadaires dans les pays du nord de l’Europe. Pourtant, les personnes qui connaissent ces questions savent que deux séances par semaine sont souvent nécessaires pour progresser. Or, avec cet article, on va verrouiller encore un peu plus le système.
Si on peut imaginer que certaines personnes se rendent chez leur masseur-kinésithérapeute pour des raisons esthétiques, par exemple, on va rarement chez l’orthophoniste pour passer le temps ! Au contraire, nombre d’enfants devraient être pris en charge en orthophonie bien plus tôt.
M. le président. Je mets aux voix l'article 34.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 41 :
| Nombre de votants | 339 |
| Nombre de suffrages exprimés | 336 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 169 |
| Pour l’adoption | 189 |
| Contre | 147 |
Le Sénat a adopté.
Article 34 bis
Le troisième alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les organismes locaux d'assurance maladie mettent à la disposition des patients la liste des médecins conventionnés et des centres de santé ayant conclu un contrat tel que mentionné au premier alinéa. »
M. le président. L'amendement n° 460, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :
Avant le premier alinéa de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :
I. - Le premier alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Préalablement à la signature d'un contrat, tel que mentionné ci-avant et comportant des engagements individuels, les organismes locaux d'assurance maladie en transmettront copie aux conseils départementaux de l'ordre national des médecins pour avis. Ces derniers devront rendre leur avis dans un délai fixé par décret. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 34 bis.
(L'article 34 bis est adopté.)
Articles additionnels après l’article 34 bis
M. le président. L'amendement n° 440, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 34 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le quatorzième alinéa (13°) de l'article L. 5121-20 du code de la santé publique est complété par les mots : «, ainsi que les modalités de signalement d'effets indésirables effectués directement par les patients et communiqués par les associations agréées de patients ; ».
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Il s’agit de faire participer les patients au système de pharmacovigilance.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement.
M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement, sous réserve d’une rectification : je propose que vous remplaciez la conjonction de coordination « et » par « ou », monsieur le sénateur.
À mon sens, les informations de pharmacovigilance relatives à d’éventuels effets indésirables doivent pouvoir être signalées à l’AFSSAPS aussi bien directement par les patients que par les associations agréées. Les deux canaux de transmission doivent, me semble-t-il, être maintenus.
Je suggère donc de remplacer les mots : « effectués directement par les patients et communiqués par les associations agréées de patients » par les mots : « effectués directement par les patients ou communiqués par les associations agréées de patients ».
Si vous acceptez de procéder à cette rectification, monsieur Autain, le Gouvernement émettra un avis favorable sur votre amendement.
M. le président. Monsieur Autain, acceptez-vous de rectifier votre amendement en ce sens ?
M. François Autain. Oui, monsieur le président.
M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 440 rectifié, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, et ainsi libellé :
Après l'article 34 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le quatorzième alinéa (13°) de l'article L. 5121-20 du code de la santé publique est complété par les mots : «, ainsi que les modalités de signalement d'effets indésirables effectués directement par les patients ou communiqués par les associations agréées de patients ; ».
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34 bis.
L'amendement n° 445, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 34 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 5122-6 du code de la santé publique est remplacé par un alinéa ainsi rédigé :
« Toutefois, seules les campagnes publicitaires concernant les médicaments mentionnés à l'article L.5121-2 peuvent s'adresser au public. »
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. En France, la publicité directe pour les médicaments remboursables par la sécurité sociale et pour ceux qui sont disponibles uniquement sur prescription médicale n’est pas autorisée, à l’exception des vaccins et des médicaments utilisés dans le sevrage tabagique.
Les conditions qui régissent la diffusion télévisuelle et radiophonique des publicités pour les vaccins sont fixées par l’article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : « Sauf pour les campagnes vaccinales institutionnelles, les campagnes publicitaires auprès du public pour des vaccins obligatoires ou recommandés, sous la forme de messages télévisuels ou radiodiffusés, ne sont autorisées que si elles sont assorties, de façon clairement identifiée, des mentions minimales obligatoires que le Haut Conseil de la santé publique détermine en prenant en compte les caractéristiques de tels messages publicitaires audiovisuels. »
Or, dans un avis du 17 octobre 2008 relatif aux mentions minimales obligatoires pour les messages publicitaires télévisuels et radiodiffusés sur les vaccins contre les papillomavirus, le Haut Conseil de la santé publique a déclaré déplorer « que les firmes productrices de vaccins soient autorisées à faire des publicités télévisuelles ou radiodiffusées pour le grand public ».
La vaccination est une mesure préventive de santé publique essentielle. Or la diffusion de messages publicitaires s’effectue au détriment d’une réelle information des patients, car les objectifs commerciaux prévalent et les mentions relatives au bon usage des vaccins sont parfois abrégées, voire absentes.
C'est la raison pour laquelle la promotion de la vaccination doit être assurée par les autorités de santé, et uniquement par elles. Cela permettra de garantir une information fiable et indépendante au grand public.
Par conséquent, cet amendement vise à supprimer le dispositif dérogatoire autorisant les publicités télévisuelles ou radiodiffusées pour le grand public en faveur des vaccins. La mission d’information sur la vaccination doit être assurée par les autorités sanitaires.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 445.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 35
I. - La section 5 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 161-36-4-3 ainsi rédigé :
« Art L. 161-36-4-3. - Le groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés bénéficie pour son financement d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie. Le montant de cette dotation est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. »
II. - Après la deuxième phrase de l'article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Son élaboration et sa mise en œuvre sont assurées par le groupement d'intérêt public visé à l'article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale. »
M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 142, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Annie David.
Mme Annie David. Selon les chiffres officiels, en tout cas selon ceux qui figurent sur le site Internet du dossier médical personnalisé, le DMP, il n’y aurait guère que 38 200 dossiers ouverts, dont 5 000 à peine sont utilisés activement. Autant dire qu’il y en a plus de 30 000 en déshérence. Nous sommes donc très loin des objectifs initialement fixés, à savoir 10 millions de DMP actifs en 2006.
Pourtant, les ministres successifs de la santé nous présentaient le DMP comme la « clé de voûte » de tout le système. Comme celui-ci ne s’est pas effondré, malgré l’échec du DMP, nous avons la preuve que certains arguments étaient quelque peu exagérés.
Il n’en demeure pas moins que l’épopée du DMP tourne à la véritable gabegie. Le dispositif était censé permettre d’économiser entre 3,5 milliards d’euros et 6,5 milliards d’euros. J’en conviens, il s’agit de sommes non négligeables. Dans les faits, la mise en place du DMP aura permis de réaliser un véritable exploit : dépenser environ 21 millions d’euros pour une « expérimentation tronquée dont il n’a été permis que de tirer des enseignements très généraux que l’on aurait pu énoncer d’avance », comme le précisait l’IGAS dans un rapport rendu public au mois de novembre 2007 !
Or l’article 35 prévoit de réinvestir financièrement dans le DMP, en autorisant la participation financière des régimes obligatoires d’assurance maladie dans le nouveau groupement d’intérêt public.
Madame la ministre, vous avez, il est vrai, suivi une recommandation du député Jean-Pierre Door. Mais vous comprendrez que nous ne puissions voter une telle disposition en l’état actuel.
Le groupe CRC considère que le DMP nécessite une remise à plat du système en lui-même. Il faut clairement définir les besoins, sécuriser l’outil et – pourquoi pas ? – lui confier une mission de santé publique qui ne soit pas axée sur la seule lutte contre la fraude.
Voilà ce que nous vous proposons. Nous ne pouvons pas nous contenter de la simple création d’un GIP, financé sur le déficit des régimes obligatoires, et dont le montant de la participation serait renvoyé au décret, pour ne pas dire au secret !
M. le président. L'amendement n° 526, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le I de cet pour l'article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« Ce groupement peut recruter des agents titulaires de la fonction publique, de même que des agents non titulaires de la fonction publique avec lesquels il conclut des contrats à durée déterminée ou indéterminée. Il peut également employer des agents contractuels de droit privé régis par le code du travail. »
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’article 35 concerne la future agence des systèmes d’information de santé partagés, ou ASIP, qui réunira les missions des groupements d’intérêt public consacrés au dossier médical personnel, ou GIP-DMP, à la carte de professionnel de santé, ou GIP-CPS, ainsi que celles du département interopérabilité du groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier, ou GMSIH.
Ces trois groupements emploient des personnels contractuels majoritairement de droit privé, ce type de contrat étant nécessaire pour recruter les profils très spécialisés dont ces groupements ont besoin pour remplir leur mission. Or les modalités de recrutement des personnels des GIP sont dérogatoires aux dispositions de l’article 21 de la loi d'orientation et de programmation du 15 juillet 1982 pour la recherche et le développement technologique de la France.
Pour permettre les recrutements de la future agence, notamment des agents titulaires de la fonction publique ou des contractuels, en particulier les personnels issus des trois groupements que je viens de mentionner, il est nécessaire de le prévoir dans la loi.
Tel est l’objet de cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 143, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - En annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, le Gouvernement communiquera au Parlement un rapport sur l'état d'avancement des travaux du groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés.
La parole est à Mme Annie David.
Mme Annie David. Autant nous pourrions discuter quant à la philosophie du DMP, autant nous ne pouvons vous suivre s’agissant du coût du dispositif.
Par cet amendement, qui est un amendement de repli par rapport à l’amendement n° 142, nous proposons que le Gouvernement communique au Parlement un rapport sur l’état d’avancement des travaux du groupement d’intérêt public chargé du développement des systèmes d’information de santé partagés, ce afin de pouvoir au moins disposer d’une évaluation financière du coût de ce nouvel investissement, qui viendra accroître le coût du dossier médical personnalisé. Initialement, il devait s’élever à 14 euros par personne ; il représenterait, depuis 2007, au moins 400 euros par DMP, et ce chiffre n’est qu’une estimation !
C’est pourquoi nous présentons cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. S’agissant de l’amendement de suppression n° 142 la commission émet, à l’évidence, un avis défavorable, car on ne peut priver l’ASIP de ressources.
Quant à l’amendement n° 143, nous aurons tout loisir, en commission des affaires sociales, de demander au Gouvernement de nous présenter un bilan sur l’activité de ce GIP. S’il ne le fait pas, il sera toujours temps de demander la communication d’un rapport. Mais, pour l’heure, cette disposition ne paraît pas utile.
Au bénéfice de ces explications, la commission sollicite le retrait de cet amendement.
Enfin, la commission est favorable à l’amendement n° 526, qui devrait faciliter le fonctionnement de l’Agence.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien entendu, je ne suis pas favorable à l’amendement n° 142 tendant à supprimer l’ASIP ; il s’agit d’un outil très utile, comme je l’ai indiqué à plusieurs reprises.
Quant à l’amendement n° 143 concernant la communication par le Gouvernement d’un rapport au Parlement, il est évident que la convention constitutive du GIP-ASIP établira les modalités de présentation d’un rapport d’activité à l’assemblée générale et au conseil d’administration, comme c’est actuellement le cas pour les GIP dont les missions seront ainsi regroupées. Cet amendement me paraît donc inutile.
M. le président. Madame David, l'amendement n° 143 est-il maintenu ?
Mme Annie David. Je prends acte de l’engagement qui vient d’être pris quant à l’établissement d’un rapport d’activité. Aussi, je retire cet amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 143 est retiré.
Je mets aux voix l'article 35, modifié.
(L'article 35 est adopté.)