Séance du 18 novembre 2008

compte rendu intégral des débats

M. le président. L'amendement n° 330, présenté par Mme Dini, MM. Mercier, J. Boyer, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Après le III de cet article, insérer un III bis ainsi rédigé :

III bis - Après le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un représentant des associations d'usagers désignés par le conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en son sein. »

La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. L'objet de cet amendement est de prévoir la participation d'un représentant des usagers au sein du conseil de l'UNCAM. Si l’on se place dans la logique, suivie par le présent PLFSS, d’amélioration de la représentativité des structures décisionnaires de l’assurance maladie, il convient de ne pas oublier les usagers.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements n^os 132 et 330 sont presque identiques.

Monsieur Autain, vous avez pris le soin de préciser, lors de la présentation de votre amendement, que votre objectif était en fait de permettre aux usagers non cotisants d’être représentés au sein de l’UNCAM.

M. François Autain. C’était un argument parmi d’autres !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En effet, ayant considéré que les partenaires sociaux représentaient les cotisants, vous avez donc admis que, à ce titre, les usagers étaient, d’une certaine manière, représentés.

Cela étant, madame le ministre, je pense qu’il faudra un jour mettre fin, une bonne fois pour toutes, à cette ambiguïté sur la représentation des usagers. Si les partenaires sociaux représentent les usagers, on peut s’interroger sur la présence de représentants spécifiques de ces derniers au sein du conseil d’administration de la CNAM. (Mme la ministre manifeste sa surprise.) Mais oui : à partir du moment où les partenaires sociaux sont réputés représenter les usagers, à quoi bon avoir en plus un représentant de ces derniers au sein du conseil d’administration de la CNAM ?

Au contraire, si l’on considère – et ce point de vue, qui explique sans doute le dépôt des deux amendements, est également légitime – que les partenaires sociaux ne suffisent pas en eux-mêmes à représenter les usagers, on peut réclamer que ceux-ci disposent d’un siège dans les deux instances.

M. François Autain. Oui, ce serait un supplément !

M. Alain Vasselle, rapporteur. À moins, bien sûr, monsieur Autain, que vous rectifiiez votre amendement pour viser plus spécifiquement les usagers non-cotisants.

Je crois donc, madame le ministre, qu’il faudrait que vous nous expliquiez quelle est l’interprétation du Gouvernement sur la place des usagers dans ces instances. Par qui doivent-ils être représentés ?

Enfin, je tiens tout de même à préciser à M. Autain que, si les représentants des usagers au conseil de la CNAM n’ont pas été désignés pour siéger à l’UNCAM, c’est parce qu’ils n’ont pas réussi à se faire élire pour cela.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et s’ils n’ont pas été élus, c’est parce qu’ils n’ont pas réussi à peser. Les représentants des partenaires sociaux ont considéré qu’ils suffisaient à représenter aussi les usagers.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je demande donc le retrait de ces amendements, à moins que le Gouvernement ne soit prêt à les accepter.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me demande si les auteurs de ces deux amendements ont pris l’attache des syndicats de salariés qui sont représentés à la CNAM-TS et à l’UNCAM. Car je peux vous garantir que, si vous interrogez la CGT, mais aussi la CFDT, FO et l’ensemble des partenaires sociaux, ils vous diront tout le mal qu’ils pensent de ces amendements !

M. François Autain. Nous sommes indépendants !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je rappelle qu’au conseil d’administration de la CNAM-TS sont représentés deux groupes d’usagers : le CISS, que vous avez déjà évoqué, monsieur Autain, et la FNATH.

Comme l’a excellemment dit M. le rapporteur, ces groupes n’ont pas été élus pour siéger au conseil d’administration de l’UNCAM ! Ils font partie de la CNAM-TS, mais nous ne pouvons pas utiliser la faculté de désignation que possède cet organisme pour lui dire quels doivent être ses représentants.

Il me paraît d’ailleurs extraordinaire qu’une telle proposition puisse venir des bancs de la gauche ! Laissons les représentants à la CNAM-TS disposer comme ils l’entendent de leurs sièges à pourvoir à l’UNCAM !

Il reste que ces deux amendements nous conduisent à aborder une question faisant effectivement débat, et qui est beaucoup plus complexe : les syndicats de salariés sont-ils les représentants des usagers ? Il s’agit là d’un débat de fond !

Je peux vous dire, pour avoir négocié avec les syndicats de salariés sur le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » tout au long de l’année 2008, qu’ils estiment être les représentants des usagers. Ils le revendiquent clairement et, selon moi, ils ont légitimité à le faire.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 132 rectifié est-il maintenu ?

M. François Autain. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 132 rectifié est retiré.

Madame Dini, l'amendement n° 330 est-il également retiré ?

Mme Muguette Dini. Oui, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 330 est retiré.

M. le président. L'amendement n° 416, présenté par M. Gilles, est ainsi libellé :

I. - Compléter la première phrase du deuxième alinéa du IV de cet article par les mots :

à la majorité des deux tiers au moins des voix exprimées

II. - En conséquence, supprimer la seconde phrase du même alinéa.

La parole est à M. Bruno Gilles.

M. Bruno Gilles. Au sein du conseil de l’UNOCAM, les voix se répartissent ainsi : dix-sept pour le collège des mutuelles, qui est majoritaire, huit pour celui des sociétés d’assurance, sept pour celui des organismes de prévoyance et une pour l’instance de gestion du régime d’Alsace-Moselle.

L’objet de cet amendement est de donner tout son sens à la signature de l’UNOCAM dans le cadre de conventions, d’accords ou d’avenants conclus avec les professionnels de santé et l’assurance maladie. Il s’agirait de faire en sorte que la décision soit prise au sein de ce conseil à la majorité qualifiée des deux tiers, au lieu des 60 % prévus, ce qui permettrait que les engagements pris soient partagés par un nombre significatif de partenaires.

En fixant le seuil de la majorité qualifiée aux deux tiers, soit vingt-deux voix, on s’assure en effet que le conseil de l’Union se prononce avec l’accord d’au moins deux collèges, dont celui qui est majoritaire. Nous avons eu, au sein de la commission, une longue discussion sur ce sujet.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis chargé, au nom de la commission, d’émettre un avis de sagesse en attendant de recueillir le sentiment du Gouvernement sur cette proposition.

Cela étant, à titre personnel, monsieur Gilles, je considère que votre amendement est tout à fait pertinent. En effet, je trouve que la ficelle est un peu grosse, si je puis m’exprimer ainsi : le système envisagé permet à la mutualité, forte de dix-sept voix, de s’associer au régime local d’Alsace-Moselle, qui pèse une voix, pour emporter toute décision !

M. Bernard Cazeau. Cela va à l’encontre de ce que vous avez dit tout à l’heure !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela veut dire que, si cette entente se fait, les assurances et les institutions de prévoyance sont quasiment certaines de voir toutes les décisions être prises sans elles. Tout au moins, ce risque existe.

Pour ces raisons, j’aimerais que Mme le ministre puisse nous éclairer, de manière à lever toute inquiétude et toute ambiguïté sur le sujet. Si la réponse vous satisfait, mon cher collègue, peut-être accepterez-vous de retirer votre amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais commencer par rappeler la constitution du conseil de l’UNOCAM : dix-sept représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française, huit de la Fédération française des sociétés d’assurance, sept pour les institutions de prévoyance et un pour l’Alsace-Moselle.

Par conséquent, la majorité qualifiée de 60 % ne correspond pas à dix-huit voix, comme l’a suggéré M. le rapporteur – dix-sept plus une –, mais à vingt.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ah !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est donc impossible que l’alliance entre la FNMF et l’Alsace-Moselle permette d’atteindre la majorité de 60 %. Il est indispensable, pour cela, que s’ajoutent des voix des institutions de prévoyance, c'est-à-dire du CTIP, ou de la Fédération française des sociétés d’assurance.

Monsieur le rapporteur, votre inquiétude était légitime, mais il est clair que vous n’avez pas à redouter la coalition de l’Alsace-Moselle et des mutuelles !

J’aimerais maintenant expliquer les raisons qui nous conduisent à fixer la majorité qualifiée à 60 %, et non à 66 % comme le propose M. Gilles.

Il s’agit d’éviter deux écueils. D’un côté, il faut une majorité qualifiée afin qu’un autre organisme joigne ses voix à celles de la mutualité – celle-ci disposant à elle seule de la majorité simple – soit nécessaire pour la constituer. Mais, de l’autre, il ne faut pas non plus monter à 66 %, pour éviter qu’un seul des deux organismes minoritaires, la FFSA ou le CTIP, dispose d’une minorité de blocage.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous sommes d’accord !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Voilà pourquoi, avec l’aval des différents partenaires de l’UNOCAM, nous avons très précisément fixé le pourcentage à 60 %. Nous passons ainsi entre les deux écueils que j’évoquais.

Je vous demande donc, M. Gilles, de bien vouloir retirer votre amendement.

M. Guy Fischer. C’était très bien expliqué !

M. le président. Monsieur Gilles, l'amendement n° 416 est-il maintenu ?

M. Bruno Gilles. Non, je le retire avec plaisir, monsieur le président. Mme la ministre nous a suffisamment éclairés !

M. le président. L'amendement n° 416 est retiré.

Je mets aux voix l'article 31.

(L'article 31 est adopté.)

Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2009

Articles additionnels après l'article 31

M. le président. L'amendement n° 240, présenté par M. Lardeux, est ainsi libellé :

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les accords, conventions ou avenants prévus à l'article L. 162-14-1 prévoient une modulation de la participation des caisses aux cotisations sociales des professionnels de santé au titre du 5° du I dudit article, les modalités de cette participation s'appliquent de plein droit à la subvention visée à l'alinéa précédent, pour la catégorie de professionnels salariés du centre de santé relevant de la même profession. »

La parole est à M. André Lardeux.

M. André Lardeux. L'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale permet aux caisses primaires d'assurance maladie de verser aux centres de santé une subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres en application de l'article L. 241-1 pour les personnes qu'ils emploient et qui relèvent des catégories de praticiens ou d'auxiliaires médicaux relevant des sections 1 et 2 du présent chapitre. Cette subvention s'élève à 11, 5 % des salaires bruts.

Cette disposition est la déclinaison, pour les centres de santé, de la prise en charge par les caisses primaires d'assurance maladie de la cotisation relative à l'assurance maladie des professionnels de santé.

L'objet de l’amendement est de rendre applicables aux centres de santé les dispositions de l'article L. 162-14-1 concernant les professionnels de santé libéraux, dans un souci d'équité entre les différents modes de distribution des soins.

Il faut rappeler que les derniers avenants ou conventions nationales signés prévoient une modulation de cette participation en fonction des dépassements pratiqués. Or les centres de santé pratiquent des dépassements d'honoraires pour les soins prothétiques et orthodontiques. Cette situation est donc pour le moins incohérente.

Cet amendement permettra d'appliquer les mêmes règles et modalités de participation à cette subvention, de manière à rétablir l'équité économique entre le secteur libéral et les centres de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dans l’attente de l’avis du Gouvernement, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les situations des uns et des autres ne pouvant être comparées, je vais, avant d’exprimer mon avis, tenter de clarifier les choses.

L’accord conventionnel qui est passé entre les chirurgiens-dentistes et l’UNCAM ne prévoit pas, à proprement parler, de modulation de la prise en charge des cotisations sociales par l’assurance maladie ; il prévoit simplement une modification de l’assiette prise en compte pour le calcul de la part des cotisations prise en charge par l’assurance maladie. Celle-ci exclut dorénavant de l’assiette les dépassements pratiqués par les professionnels pour les actes prothétiques et les actes d’orthodontie, ce qui paraît normal.

La cotisation des centres de santé est totalement différente. L’assiette servant de base au calcul des cotisations prises en charge par l’assurance maladie correspond à la masse salariale des professionnels des centres de santé.

Il est donc très difficilement envisageable d’étendre automatiquement aux centres de santé les modulations d’assiette qui seraient décidées par voie conventionnelle entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’UNCAM, car cela n’a rien à voir.

Je précise, par ailleurs, que les centres de santé sont régis par une convention particulière qui prend en compte la spécificité de leur environnement et les contraintes liées à leur mode d’exercice. Par conséquent, il est souhaitable que les décisions qui les concernent soient prises en concertation avec eux.

Au bénéfice de ces explications, je vous invite donc, monsieur le sénateur, à retirer votre amendement, sur lequel j’émettrai sinon un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Lardeux., l'amendement n° 240 est-il maintenu ?

M. André Lardeux. Je retire cet amendement qui aura au moins eu le mérite de permettre à Mme la ministre d’apporter d’utiles précisions.

M. le président. L'amendement n° 240 est retiré.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Articles additionnels après l'article 31 (début)

Textes soumis au Sénat en application de l'article 88-4 de la Constitution

M. le président. J’ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :

- Avant-projet de budget rectificatif n° 11 au budget général 2008 - État des dépenses par section - Section III - Commission.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-3770 (annexe 11) et distribué.