M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 163, présenté par MM. Cazeau, Godefroy et Domeizel, Mmes Demontès, Le Texier, Campion, Jarraud-Vergnolle, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le premier alinéa de l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un devis détaillé », sont insérés les mots : «, conforme au devis normalisé défini par arrêté, ».
La parole est à M. Bernard Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Cet amendement vise à supprimer la séparation entre le prix d'une audioprothèse et le prix de la prestation, en instaurant en quelque sorte un devis normalisé puisque les deux sont indissociables.
L'établissement de devis séparés peut induire une multiplicité de tarifs et un risque de coûts supplémentaires pour les personnes appareillées.
C'est pourquoi nous proposons de préciser que le devis détaillé est « conforme au devis normalisé défini par arrêté ».
M. le président. L'amendement n° 187 rectifié, présenté par MM. Dériot, Leclerc et Cornu, est ainsi libellé :
Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Les mots : « un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée » sont remplacés par les mots : « un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation ».
2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Un décret d'application fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »
La parole est à M. Gérard Dériot.
M. Gérard Dériot. Cet amendement a le même objet que l'amendement précédent, mais la rédaction proposée est plus complète.
Le seul prix de vente de l'appareil ne correspond pas à la réalité de la prestation qui doit être fournie. Un appareillage a une durée de vie moyenne de cinq ans et la prestation doit correspondre exactement aux besoins, au prix de vente de l'appareil mais aussi à l'adaptation.
L'adoption de cet amendement constituerait un progrès pour l'ensemble des patients qui doivent porter une audioprothèse.
M. le président. L'amendement n° 192, présenté par M. Deneux et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 165-9. - Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant, figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1.
« Un décret d'application concerté fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »
La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.
M. Jean-Jacques Jégou. L'objet de cet amendement est également d'assurer aux personnes soucieuses d'acquérir un appareillage auditif une meilleure connaissance du prix de l'appareil et de la prestation de l'audioprothésiste.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 187 rectifié nous paraît, sur le plan rédactionnel, mieux correspondre à ce que l'on peut attendre de la modification législative concernant les audioprothésistes pour l'établissement des devis.
Je propose donc à nos collègues qui ont défendu les amendements nos 163 et 192 de se rallier à l'amendement n° 187 rectifié, sur lequel la commission a émis un avis favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis, pour ma part, défavorable aux trois amendements.
Le but même de la démarche législative étant de distinguer le prix de l'appareil de celui de la prestation, je suis défavorable aux amendements qui ont pour conséquence de les lier.
Ne revenons pas sur une question qui a été largement débattue lors de la loi de finances pour 2007. Celle-ci a introduit, dans son article 65, la notion d'obligation pour l'audioprothésiste de fournir à l'assuré, conformément à l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, un seul devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de prise en charge par la sécurité sociale.
Le texte législatif, en l'état, est extrêmement clair. Il permet d'améliorer considérablement l'information des personnes qui doivent recourir à un appareillage audioprothétique, en leur permettant de connaître de manière distincte le prix de l'appareil et celui de la prestation, plus ou moins complexe, selon le cas. La transparence tarifaire devrait permettre ainsi de faire jouer la concurrence.
Les amendements qui vous sont proposés ne font que contribuer à l'inflation normative et pourraient retarder inutilement l'application du texte législatif en vigueur, lequel est très clair et ne nécessite aucune mesure d'application.
C'est la raison pour laquelle, ces amendements étant contreproductifs, je propose à leurs auteurs de les retirer ; à défaut, j'émets un avis défavorable.
M. le président. La parole est à M. Gérard Cornu, pour explication de vote sur l'amendement n° 163.
M. Gérard Cornu. L'amendement présenté par Gérard Dériot, dont je suis cosignataire, fait suite à un amendement présenté l'année dernière par Mmes Monique Papon et Marie-Thérèse Hermange concernant la transparence des actes d'audioprothèse et séparant le prix de l'appareil de celui de la prestation. Cet amendement avait d'ailleurs été élaboré sans véritable concertation avec la profession.
Les audioprothésistes sont tout à fait favorables à cette transparence, mais l'on ne peut pas dissocier l'appareil de la prestation ; ceux qui connaissent la profession le savent.
Un appareillage prothétique est un acte très complexe. Un bon appareil associé à une mauvaise prestation d'adaptation ne sert à rien et peut même causer des dégâts. De la même façon, un mauvais appareil accompagné d'une bonne prestation d'adaptation peut finalement donner lieu à un appareillage correct. Il est donc indispensable de ne pas dissocier le prix de l'appareil et celui de la prestation.
Par conséquent, l'amendement présenté par Gérard Dériot apporte des précisions essentielles, dans la suite logique d'une transparence que nous appelons tous de nos voeux, à la fois pour les patients et pour les professionnels concernés.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais tout simplement relire devant vous l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, le Sénat ayant déjà fait du très bon travail, comme vous l'avez souligné : « Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1. Avant le paiement, l'audioprothésiste remet à l'assuré ou à son ayant droit une note détaillée reprenant les mêmes éléments. La note est jointe à la feuille de soins. [...] »
Que voulez-vous ajouter à cet article, qui correspond exactement à ce que vous souhaitez ?
Je me permets de citer la modification que vous proposez : « Les mots : ?un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée? sont remplacés par les mots : ?un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation?. »
Cette nouvelle rédaction pourrait même laisser supposer que l'on fournit aux clients un prix global qui ne détaille plus l'appareil et les prestations.
L'article 165-9 est totalement explicite et l'amendement n'apporte, selon moi, aucune amélioration.
M. le président. Monsieur Cazeau, acceptez-vous de vous rallier à l'amendement n° 187 rectifié, comme le suggère M. le rapporteur ?
M. Bernard Cazeau. M. Vasselle préfère que l'on écrive en trois lignes ce que l'on pourrait dire en une ligne ! S'il n'y a que cela pour lui faire plaisir, je retire cet amendement, qui de toute façon aurait été retoqué par le Gouvernement.
M. le président. L'amendement n° 163 est retiré.
Monsieur Jégou, l'amendement n°192 est-il maintenu ?
M. Jean-Jacques Jégou. Je retire également cet amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 192 est retiré.
La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote sur l'amendement n° 187 rectifié.
M. Gérard Dériot. La rédaction actuelle n'est pas jugée satisfaisante par les professionnels, car elle permet aux fournisseurs discounts de proposer n'importe quel produit. Les prothèses sont sans doute vendues au plus bas prix, mais elles ne sont accompagnées d'aucune prestation de qualité, tant et si bien que, lorsqu'une personne est mal appareillée, il faut tout recommencer quelque temps après. En matière de santé, le moins cher n'est pas forcément le meilleur.
Par cet amendement, nous prévoyons que soit proposé un prix global de l'appareillage, avec une prestation adaptée.
Cela présenterait l'avantage de permettre aux professionnels de s'engager pour cinq ans. Cette mesure serait également bénéfique pour les finances de la sécurité sociale, ce qui est quand même l'objectif que nous visons tous. Certes, il vaut mieux qu'un appareillage ne coûte pas trop cher, mais il faut avant tout que la prestation soit à la hauteur de ce qu'un patient souffrant de surdité est en droit d'attendre.
Madame la ministre, j'espère que vous m'entendrez.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J'entends vos arguments, monsieur Dériot, mais ils sont éminemment réversibles.
En adoptant cette disposition l'année dernière, le Sénat avait cherché à éviter des pratiques discounts consistant à vendre du matériel de médiocre qualité, dont le prix global incluait la prestation et l'appareil.
L'important, c'est la lisibilité. Le client d'un audioprothésiste a le droit de savoir combien coûte son appareil ou la prestation. Votre amendement va à l'encontre de ce principe.
Pourquoi revenir sur l'excellent travail que vous aviez accompli l'an dernier ?
M. le président. La parole est à M. Gérard Cornu, pour explication de vote.
M. Gérard Cornu. Madame la ministre, nous sommes totalement d'accord : il faut de la transparence et distinguer le prix de l'appareillage et celui de la prestation. Mais nous souhaitons que ces deux notions soient indissociables, c'est-à-dire qu'il y ait un fournisseur unique. Je vais expliquer pourquoi.
Dans le cadre de l'amendement judicieux de Mmes Papon et Hermange, une prothèse peut parfaitement être vendue par quelqu'un et posée par quelqu'un d'autre. Dès lors, rien n'empêche ce dernier de dire que l'appareil n'est pas de bonne qualité et d'arguer qu'il a besoin d'au moins dix ou vingt séances. Dans ces conditions, on casse une profession courageuse et compétente.
Il serait donc regrettable de ne pas compléter l'amendement adopté l'année dernière par celui de Gérard Dériot, qui vise simplement à préciser que les prestations sont indissociables de la vente de l'appareillage. De plus, nous allons dans le sens du Gouvernement, puisque certaines modalités d'application sont renvoyées à un décret. J'espère d'ailleurs que celui-ci sera rédigé en concertation avec les professionnels intéressés.
Le Sénat se grandirait en adoptant cet amendement.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends la préoccupation des auteurs de l'amendement, mais aussi celle de Mme la ministre.
Monsieur Cornu, la rédaction que vous proposez n'est peut-être pas totalement satisfaisante. Vous pensez que votre amendement permettrait d'assurer la transparence, tandis que le Gouvernement estime que nous sommes en train de faire marche arrière.
Je le rappelle, en tant que rapporteur, j'avais émis un avis de sagesse, mais la commission a souhaité émettre un avis favorable.
Si ce dispositif était adopté, il faudrait en revoir la rédaction en commission mixte paritaire et tenir compte des remarques de Mme la ministre.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.
Article 34
I. - L'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « professionnels de santé, », sont insérés les mots : « les fournisseurs ou les autres prestataires de services, » ;
2° Dans la quatrième phrase du premier alinéa, après les mots : «, du professionnel de santé », sont insérés les mots : «, du fournisseur ou autre prestataire de services, » ;
3° Dans la deuxième phrase du premier alinéa et dans l'avant-dernier alinéa, après les mots : « un professionnel de santé », sont insérés les mots : «, un fournisseur ou un autre prestataire de services ».
II. - Le premier alinéa de l'article L. 6313-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Est puni d'une amende de 8 000 € le fait : ».
M. le président. L'amendement n° 34 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. - Rédiger comme suit le 1° du I de cet article :
1° Le début de la première phrase du premier alinéa est ainsi rédigé : « L'inobservation des règles du présent code et de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique par les professionnels de santé, les fournisseurs ou les autres prestataires de services, les établissements de santé... (le reste sans changement) » ;
II. - Après le 1° du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « prise en charge indus », sont insérés les mots : «, ou ayant exposé les assurés à des dépassements d'honoraires dépassant le tact et la mesure, ».
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'article 34, modifié.
(L'article 34 est adopté.)
Article additionnel après l'article 34
M. le président. L'amendement n° 422 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis est ainsi libellé :
Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 9° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie versent aux centres de santé la subvention prévue à l'article L. 162.32 ; l'accord fixe l'assiette et le niveau de cette subvention et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; il fixe également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par l'accord, pour les centres de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'il détermine. »
La parole est à M. Gérard Cornu.
M. Gérard Cornu. L'objet de cet amendement est de rendre applicables aux centres de santé les mêmes dispositions concernant les professionnels de santé libéraux, dans un souci d'équité entre les différents modes de distribution des soins.
Il faut rappeler que les derniers avenants ou conventions nationales signés prévoient une modulation en fonction des dépassements pratiqués. Or les centres de santé peuvent pratiquer des dépassements, notamment pour les soins dentaires prothétiques.
Cette situation est d'autant plus incohérente que, au nom de l'équité, le PLFSS pour 2008, amendé par l'Assemblée nationale, permet désormais aux centres de santé de bénéficier des contrats individuels et des dispositions expérimentales au même titre que les professionnels de santé.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement a l'intention de promouvoir les centres de santé et les autres formes d'exercice médical regroupé. Nous en avons d'ailleurs longuement parlé ce matin et hier dans le cadre d'une réflexion globale de l'organisation des soins primaires sur le territoire.
Cet amendement reprend des dispositions qui sont prévues pour les médecins libéraux. Sur le fond, je ne suis pas défavorable à une modulation. Je dois dire que cela a suscité de nombreux débats. Néanmoins, l'expérience passée doit nous servir de leçon : il manque, à l'évidence, pour une mesure qui n'est pas anodine, une phase préalable de concertation avec les représentants des centres de santé.
En outre, il est à signaler que le décret d'application a été publié. Il fixe la participation des caisses de l'assurance maladie. On se trouve donc devant un conflit de droit.
Je préférerais vraiment que l'UNCAM discute sur ce sujet avec les centres de santé dans le cadre de la renégociation, qui est actuellement en cours, de la convention nationale entre l'assurance maladie et les organisations représentatives de ces structures.
Monsieur le sénateur, je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.
M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.
Mme Catherine Procaccia. Madame la ministre, ne serait-il pas possible de rectifier l'amendement en faisant référence à la consultation préalable avant la mise en oeuvre de cet article ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela me paraît difficile. On peut bien évidemment inviter les partenaires à discuter, mais pas par le biais d'un amendement. Le propre d'une négociation conventionnelle est justement de se dérouler en toute liberté.
M. le président. La parole est à M. Gérard Cornu, pour explication de vote.
M. Gérard Cornu. Je suis un peu gêné pour retirer cet amendement, car il réunit de nombreux signataires. En tout cas, ce qui nous fait plaisir, madame la ministre, c'est que vous nous indiquiez que vous y êtes favorable sur le fond.
Maintenant, reste à être volontariste. En tant qu'ancienne députée, vous savez que les parlementaires sont des sortes d'aiguillon. Je vous invite donc à faire preuve d'une grande sagesse en déposant un sous-amendement qui ferait référence au dialogue social, ce qui vous permettrait d'émettre un avis favorable sur notre amendement.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis prêt à rejoindre l'argumentation de Mme la ministre.
Je considère effectivement que les négociations conventionnelles doivent être menées. Il ne serait pas de bonne politique que, d'un côté, on règle le problème au travers des accords conventionnels avec les libéraux et que, de l'autre, on négocie avec les centres de santé.
Il faut procéder par étape. D'abord, la négociation conventionnelle, puis, en fonction de son résultat, on l'étend aux centres de santé afin qu'il y ait une politique unique.
Dans un premier temps, il serait sage de retirer cet amendement. Ensuite, il sera toujours temps de revenir à la charge si vous constatez que les résultats attendus ne correspondent pas à ce que vous souhaitez, mes chers collègues.
M. le président. Monsieur Cornu, l'amendement n° 422 rectifié est-il maintenu ?
M. Gérard Cornu. J'entends bien les arguments de M. le rapporteur. Mais Mme la ministre a clairement dit qu'elle était favorable sur le fond à cet amendement.
M. Gérard Cornu. Je souhaiterais donc que le Gouvernement s'engage davantage et nous dise quand aura lieu cette concertation. Dès lors, nous pourrions envisager de retirer notre amendement.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, la négociation est en cours et l'adoption d'un tel amendement aurait un effet totalement contre-productif. Si vous voulez faire échouer la négociation, vous avez trouvé là un bon moyen !
M. le président. La parole est à M. Cornu.
M. Gérard Cornu. Si nous avions su qu'une négociation était en cours, nous n'aurions pas présenté cet amendement ! Dès lors que l'objectif visé est atteint, nous retirons l'amendement.
M. le président. Votre persévérance aura permis d'améliorer l'information du Parlement.
L'amendement n° 422 rectifié est retiré.
Article 35
I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L'article L. 322-2 est complété par un III ainsi rédigé :
« III. - En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du I, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l'assurance maladie :
« 1° Médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2, L. 5121-1 et L. 5126-4 du code de la santé publique, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation ;
« 2° Actes effectués par un auxiliaire médical, soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ;
« 3° Transports mentionnés au 2° de l'article L. 321-1 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi à l'exception des transports d'urgence.
« Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2° et 3° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d'un plafond annuel.
« Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d'une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l'intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3°.
« Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1°, 2° et 3° bénéficie de la dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être versées directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l'assuré sur les prestations de toute nature à venir. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.
« Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.
« Un décret fixe les modalités de mise en oeuvre du présent III. » ;
2° L'article L. 322-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Il en est de même pour la franchise prévue au III de l'article L. 322-2. » ;
3° Dans la première phrase du I de l'article L. 325-1, les mots : « celle mentionnée au II » sont remplacés par les mots : « celles mentionnées aux II et III » ;
4° Dans le dernier alinéa de l'article L. 432-1, après la référence : « II », sont insérés les mots : « et du III » ;
5° Le premier alinéa de l'article L. 711-7 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Il est en de même de la franchise annuelle mentionnée au III de l'article L. 322-2 et au dernier alinéa de l'article L. 432-1. »
II. - 1. Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le 2° de l'article L. 242-1 est complété par les mots : « ou la franchise annuelle prévue au III du même article » ;
2° L'article L. 863-6 est complété par les mots : « ou la franchise annuelle prévue au III du même article » ;
3° Le premier alinéa de l'article L. 871-1 est ainsi modifié :
a) Les références : « des 15° et 16° » sont remplacées par les références : « des 13°, 15° et 16° » ;
b) Les mots : « au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles » sont remplacés par les mots : « à la condition que les opérations d'assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l'article L. 322-2 du présent code et qu'elles respectent les règles ».
2. Le code général des impôts est ainsi modifié :
1° Dans le 1° quater de l'article 83, le deuxième alinéa du I de l'article 154 bis et les 15° et 16° de l'article 995, les mots : « ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale et qu'elles » sont supprimés ;
2° Le 13° de l'article 995 est complété par les mots : «, si ces garanties respectent les conditions mentionnées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ».
3. Les 1 et 2 s'appliquent aux garanties nouvelles, reconduites ou en cours au 1er janvier 2008. Toutefois, le a du 3° du 1 et le 2° du 2 ne s'appliquent pas aux garanties en cours au 1er janvier 2008.
III. - À titre provisoire et pour une durée n'excédant pas un an à compter de la publication de la présente loi, la règle fixée au sixième alinéa du III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ne s'applique que pour les actes ou transports réalisés par un même professionnel.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Cantegrit, sur l'article.
M. Jean-Pierre Cantegrit. Hier, j'ai présenté, au nom de la Caisse des Français de l'étranger, un amendement. À cette occasion, j'ai rappelé le rôle de cette caisse, dont je préside le conseil d'administration depuis sa création.
La Caisse des Français de l'étranger a été créée pour répondre à la demande des Français qui résident à l'étranger, qu'ils exercent ou non une activité salariée, en leur permettant de conserver ou d'acquérir une couverture maladie de source française qui couvre leurs frais de santé à l'étranger ainsi qu'en France lors de leurs séjours temporaires.
De façon simplifiée, je dirai que si les règles de cotisation que la Caisse des Français de l'étranger applique lui sont tout à fait spécifiques, les règles concernant les prestations et les remboursements de soins s'inspirent du régime général.
La Caisse des Français de l'étranger est donc très attentive aux évolutions des règles concernant le régime général. Tel est le cas des franchises prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, qui portent sur les médicaments, les transports de malades et les actes des auxiliaires médicaux.
Par rapport à ces franchises, notre caisse se trouve confrontée à des difficultés très particulières du fait qu'elle est en situation de concurrence avec des assureurs privés et que les soins qu'elle rembourse sont servis principalement à l'étranger.
Ainsi, à titre d'illustration, on peut observer que la notion même de boîte de médicaments est inconnue dans beaucoup de pays et que le nombre de boîtes, quand il est possible de le connaître, ne peut être comptabilisé que manuellement.
On observe également que le compteur de 50 euros par an ne peut être transféré du régime général vers la Caisse des Français de l'étranger, ou inversement, quand un assuré change de régime de sécurité sociale, ce qui est très fréquent avec la Caisse des Français de l'étranger.
On observe, enfin, que les franchises ne peuvent être prises en charge par les contrats « responsables » complémentaires à la sécurité sociale, alors que les assurances aux premiers euros, concurrentes de la Caisse des Français de l'étranger, échappent à cette difficulté.
De ce fait, il semble que pour les soins de ses assurés intervenus à l'étranger, la Caisse des Français de l'étranger sera inévitablement conduite à écarter l'application de ces franchises et que, pour les soins intervenant en France, elle devra examiner les modalités selon lesquelles elle les appliquera sans pour autant entraîner d'inégalité de traitement entre ses assurés ni de complexité excessive dans sa gestion.
Ces explications, madame la ministre, complètent ce que nous avons dit hier.
Notre caisse est très attachée au régime de la sécurité sociale. Cependant, dans l'application de celui-ci à l'étranger, elle se trouve confrontée à des situations qui, à certains moments, ne lui permettent pas d'appliquer les mêmes mesures qu'en métropole.
Je l'ai rappelé hier, madame la ministre, nos comptes sont en parfait équilibre et nous ne sommes pas soumis à l'obligation financière d'application que vous avez en métropole.
Nous voulons être solidaires avec le régime général de sécurité sociale, mais des impossibilités se présentent à nous.
C'est la raison pour laquelle, hier, M. Éric Woerth nous a proposé une concertation avec ses services, et je l'en remercie.
Madame la ministre, nous souhaitons débattre de ce problème pour trouver un moyen d'être dispensés d'appliquer des mesures qui ne sont matériellement pas applicables à l'étranger, tout en étant, je le rappelle, solidaire avec le régime général de sécurité sociale.
M. le président. Si certains orateurs inscrits renonçaient à prendre la parole, je n'y verrais pas d'inconvénient. (Rires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
La parole est à M. Bernard Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, les valeurs de solidarité et d'équité dans l'accès aux soins sont à la base du concept de l'assurance maladie. Elles en font le socle essentiel et incontestable.
Disons-le clairement : la franchise est une préconisation qui rompt avec le principe républicain.
Elle renvoie d'abord à l'univers de l'assurance, pas à celui de la solidarité : la voiture, ce n'est pas la même chose que la santé des malades !
De plus, le prélèvement en amont de la dépense présente un risque majeur, celui de restreindre l'accès aux soins.
Enfin, elle pose de nouveau la question de la solidarité, car, par un phénomène pervers, la franchise culpabilise le patient.
Les Français l'ont bien compris : selon un sondage Ipsos publié en octobre, ils sont 70 % à s'opposer à votre projet.
Notons que cette mesure ne se singularise pas en ce qui concerne la pénalisation des patients. Je vous rappelle les décisions nombreuses de vos prédécesseurs : la franchise de 1 euro sur les consultations et les actes médicaux ; la hausse du forfait hospitalier ; le moindre remboursement pour ceux qui n'ont pas fait le choix du médecin traitant ; le forfait de 18 euros sur les actes lourds de plus de 91 euros ; la diminution du taux des indemnités journalières, etc.
Ce qui change, c'est la justification. Certains malades doivent maintenant payer pour d'autres malades. La vignette automobile avait été conçue initialement pour les personnes âgées. Cette idée a été reprise pour justifier le financement du plan contre la maladie d'Alzheimer.
Or nous savons bien ce qu'il en a été s'agissant de l'affection de cette taxe.
En réalité, la mesure que vous mettez en oeuvre privilégie une approche de « tire caissière ». Elle sanctionnera les couches moyennes et les 5 millions de Français tout juste au-dessus de la CMU.
À ce sujet, pour faire bonne mesure et pour ne pas paraître trop inféodé aux intérêts des puissants, le Gouvernement nous avait promis, en mai 2007, une avancée majeure pour l'année 2008 : le bouclier sanitaire. Où est-il ?
La franchise médicale entraînera des effets pervers en risquant de pénaliser les patients. Pour partiellement les responsabiliser, elle aboutira à ce que certains malades, les moins informés, préféreront s'abstenir de se soigner pour des affections bénignes.
Cette décision dictée par des considérations financières de rafistolage ne pourra que déclencher des pathologies lourdes, dont les coûts financiers et humains sont autrement plus importants !
Selon un rapport rendu public pendant l'examen à l'Assemblée nationale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, à savoir le jeudi 26 octobre 2007, la consommation médicale des Français les plus fragiles est plus faible que celle du reste de la population. Ils sont plus nombreux à ne pas avoir consulté un médecin l'année qui précédait l'enquête : 21 % des moins de cinquante ans, contre 17 %. L'écart est encore plus grand lorsqu'il s'agit d'enfants : 20 %, contre 16 %.
Ainsi, pour la prévention du cancer, 34 % des femmes de plus de quarante ans appartenant à des ménages modestes n'ont jamais réalisé de mammographie, contre 19 % pour les autres ; 12 % des femmes entre vingt et soixante-dix ans n'ont jamais réalisé de frottis gynécologique, contre 6 % pour les autres. On retrouve les mêmes écarts pour les tests de dépistage du VIH.
La prévention constitue un élément clef du suivi médical de chacun.
L'étude de l'Insee l'a clairement démontré : les personnes les plus pauvres, notamment leurs enfants, vont moins souvent chez le médecin que la moyenne des Français.
Ceci expliquant cela, certaines maladies graves - cancer du sein, dépression - sont récurrentes dans cette catégorie de la population.
Au final, elles fréquentent les hôpitaux plus que la normale, avec les coûts que nous savons. Est-ce ainsi que nous répondrons à la croissance des soins ?
En conclusion, la franchise est une mauvaise idée.
En faisant culpabiliser les Français, vous évitez de vous poser concrètement les vraies questions, celles du panier de soins, de la redéfinition du socle de solidarité, de l'efficience de la gestion de l'assurance maladie et de la réforme permanente du système.