PRÉSIDENCE DE M. Adrien Gouteyron
vice-président
M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo, pour explication de vote.
Mme Nicole Borvo. Monsieur le ministre, vous présentez comme évident le fait que les complémentaires donnent leur avis sur les remboursements. Or ce ne l'est pas du tout !
Tout d'abord, je souscris aux propos de notre collègue Domeizel, le verrou qui interdit l'accès aux données de santé pourra sauter très rapidement.
Vous fixez un cadre qui prévoit certaines barrières. Mais ces dernières disparaîtront très vite car les assureurs seront très exigeants.
Votre réforme va beaucoup plus loin qu'il n'y paraît.
Par ailleurs, en vertu de quoi les complémentaires ont-elles à donner leur avis sur l'assurance obligatoire légale ? On change ainsi complètement de système ! Vous répondez que c'est parce qu'elles paient une partie des remboursements, ce qui est l'évidence même ! Or les complémentaires en paient une partie depuis que le montant du remboursement légal diminue. Voilà un certain nombre d'années, très peu de personnes souscrivaient une assurance maladie complémentaire car le système légal permettait de bénéficier d'un remboursement à peu près correct. Evidemment, la part du remboursement des complémentaires a tendance à croître. Mais cela ne justifie en rien que les complémentaires, c'est-à-dire les mutuelles et les assurances privées, qui sont à l'affût, donnent leur avis sur le taux de remboursement légal.
Vous proposez donc un changement complet de système, ce que nous refusons. Quoi qu'il en soit, les dispositions que vous présentez ne sont pas logiques !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais si !
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Sueur. Nous débattons d'une question de fond, qui est importante.
D'une certaine façon, monsieur le ministre, votre argumentation se comprend. Selon vous, il s'agit de demander l'avis d'organismes qui contribuent au financement de la prise en charge du risque et de la maladie, ce qui n'est pas scandaleux.
Mais nous craignons que, d'articles en articles - car tous procèdent de la même logique - l'on n'abolisse de manière subtile, car vous faites preuve de subtilité dans l'exercice qui est le vôtre, monsieur le ministre,...
M. Jean-Pierre Sueur. ...la distinction entre la logique de la sécurité sociale et la logique de l'assurance.
Les assurances sont légitimes et sont utiles - nous sommes tous assurés auprès d'assurances ou de caisses complémentaires - mais leur mission n'est pas la même que celle que remplit la sécurité sociale. En effet, leur philosophie, leur rapport à l'intérêt général sont différents.
C'est la raison pour laquelle nous tenons, comme à la prunelle de nos yeux, à ce que la sécurité sociale, et donc l'assurance maladie, fonctionne selon un principe très clair : quel que soit son âge, quel que soit son degré de maladie ou son handicap, tout citoyen a droit à la sécurité sociale, quels que soient ses revenus et sa condition. Tel est l'incommensurable apport de la sécurité sociale depuis 1945.
La logique de l'assurance est tout à fait différente. Je souhaite redire à quel point je suis choqué par les questionnaires qui sont envoyés aux personnes âgées en difficulté, à qui l'on demande des détails très intimes. On a l'impression que l'on évalue presque physiquement, d'une manière qui me paraît indécente, l'état dans lequel elles se trouvent. On cherche à distinguer le « bon cas » du « mauvais cas » ; on dit « elles coûtent cher », « elles ne sont pas un bon risque ». Finalement, on parle des êtres humains comme des automobiles, des objets, des biens meubles ou des immeubles ! C'est une autre logique.
Autant, à nos yeux, le dialogue, le fait de connaître le point de vue des uns et des autres est toujours utile - nous sommes dans un pays où, heureusement, le débat démocratique, auquel chacun peut prendre part, existe -, autant nous considérons que la logique de la sécurité sociale est sacrée et inviolable. Si l'on prévoit, subrepticement, petit à petit, une sorte de dilution générale, nous craignons - je souhaite que ces propos figurent au compte rendu, car nous prenons nos responsabilités - que l'on ne porte atteinte in fine au principe fondamental de la sécurité sociale, auquel nos concitoyens sont très attachés.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Fourcade. Je suis étonné de ce long débat sur l'avis rendu par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire,...
Mme Nicole Borvo. Pourtant, ce n'est pas la première fois !
M. Jean-Pierre Fourcade. ... pour trois raisons.
D'abord, mes éminents collègues agitent le chiffon rouge comme si nous étions en 1945, comme si l'évolution de la société française n'avait pas eu lieu, et comme si - là je les appelle à faire un peu d'histoire - on avait créé en 1945 une sécurité sociale applicable à tous les Français. Or, en 1945, comme notre ami M. Chérioux l'a rappelé, on a créé une sécurité sociale pour les salariés.
M. Max Marest. Absolument !
Mme Nicole Borvo. L'extension était prévue !
M. Jean-Pierre Fourcade. L'un des inconvénients de cette situation a été le fait que beaucoup de professions indépendantes, nombre de travailleurs indépendants, n'ont pas eu de couverture sociale convenable pendant un certain nombre d'années. (M Jean-Pierre Sueur s'exclame.)
Les gouvernements successifs ont étendu cette couverture à d'autres catégories de nos concitoyens et on est ainsi arrivé au principe général que nous connaissons.
J'en viens à mes trois sujets d'étonnement.
D'abord, l'Union des professions qui s'occupent de régimes complémentaires ne regroupera pas que l'assurance privée, comme toutes ces dénégations et ces suppliques tendraient à nous le faire croire. Il y aura aussi l'ensemble de la mutualité.
Mme Nicole Borvo. Nous le savons !
Mme Michelle Demessine. C'est pareil !
M. Jean-Pierre Fourcade. Mais non, ce n'est pas pareil !
Associer par un simple avis les représentants de l'ensemble du secteur mutualiste - des professionnels qui sont au contact avec le terrain - à la définition de la hiérarchie des prestations et de ce que Mme Demessine a appelé « le panier de soins » ma paraît une bonne chose. Certes, il y aura des assureurs privés au sein de la future instance. Mais il y aura essentiellement des mutualistes. Il est un peu scandaleux de vouloir exclure toute la structure de la mutualité française de cette opération de définition des priorités et des actes médicaux.
Ensuite, que se passerait-il si nous suivions ces bons apôtres ? Compte tenu de nos problèmes financiers, nous serions obligés au fil du temps d'envisager, comme l'ont fait aux Etats-Unis, où la commission des affaires sociales du Sénat s'est rendue, la Californie, l'Oregon et l'Etat de New York, la création d'un panier de soins à géométrie variable et restrictive pour essayer de contenir les dépenses. Se dispenser de tout recours à la mutualité et aux assurances complémentaires se conduirait à plus ou moins long terme à une réduction des remboursements pour l'ensemble de nos concitoyens. (Mme Nicole Borvo s'exclame.)
Enfin, le niveau de vie a considérablement évolué en France depuis un certain nombre d'années. Vouloir se passer totalement de tout ce qui est complémentaire dans notre système social me paraît être une trahison par rapport aux objectifs de 1945. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. Jean-Pierre Sueur. On n'a pas dit ça !
Mme Nicole Borvo. Vous travestissez la vérité !
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Claude Domeizel. Indispensable !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Premièrement, je tiens à le dire avec force, notre texte assure une prééminence du régime de base sur les régimes complémentaires. Vous ne ferez croire à personne, du moins à aucun de ceux qui ont lu le texte, que nous remettons en cause le régime de base.
Deuxièmement, je suis étonné du peu de considération que vous manifestez à l'égard du monde mutualiste. (M. Claude Domeizel s'exclame.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. Effectivement !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'avais cru, mais je m'étais visiblement trompé, que vous étiez proches du monde mutualiste ; aujourd'hui, c'est nous !
Prenons l'exemple de la mutualité française : celle-ci représente en valeur 62 % à 63 % des organismes complémentaires. Monsieur Chabroux, nous avons écrit ce texte de loi après avoir longuement parlé avec les partenaires sociaux, dont la mutualité française.
Mme Nicole Borvo. On le sait !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Les 36 000 mutualistes - je les respecte et les remercie du travail qu'ils effectuent - apprécieront, à la lecture de ces débats.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Ils augmentent leurs tarifs !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je rappelle que 90% des Français ont une mutuelle aujourd'hui, et qu'ils seront plus nombreux encore après l'adoption de notre texte.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Vous les obligez à avoir une mutuelle !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Pourquoi ne pas donner une voix à ces mutuelles qui, aujourd'hui, n'en ont aucune, comme vient très bien de le dire M. Fourcade ?
Troisièmement, nous considérons que l'action du régime de base et des mutuelles, loin d'être antinomique, est complémentaire. Pourquoi, dès lors, voulez-vous que les mutuelles ne donnent pas leur avis ?
Je rappelle que, lorsque vous avez créé la CMU, cela ne vous a pas dérangé de traiter avec les complémentaires.
M. Jean-Pierre Sueur. Nous sommes ouverts au dialogue !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Certes, mais je le dis néanmoins.
Le texte qui vous est présenté aujourd'hui donne une prééminence au régime de base, ne remet en cause l'assurance maladie à aucun moment, ne permet pas aux assureurs privés d'avoir connaissance des données confidentielles des patients.
M. Claude Domeizel. Et demain ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce n'est pas vrai, ou alors prouvez-moi tout de suite le contraire ! Et cela ne le sera pas plus demain ou après-demain. (Exclamations sur plusieurs travées du groupe socialiste.) Je ne peux parler à votre place. Je ne parle que de la majorité actuelle.
M. Claude Domeizel. Alors il faut que vous restiez ! (Sourires.)
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Mais je pense qu'il n'y aura pas d'alternance. (Nouveaux sourires.)
Enfin, je suis surpris d'avoir à vous rappeler l'importance de l'esprit mutualiste et de la mutualité. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE. - Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 196 et 487.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. En conséquence, les amendements nos 488 et 489 n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix l'amendement n° 490.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 24, modifié.
(L'article 24 est adopté.)
Article 25
I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le mot : « responsabilité », la fin du deuxième alinéa de l'article L. 162-16 est ainsi rédigée : « décidé par le comité économique des produits de santé institué par l'article L. 162-17-3 du présent code, sauf opposition conjointe des ministres concernés qui arrêtent dans ce cas le tarif forfaitaire de responsabilité dans un délai de quinze jours après la décision du comité » ;
2° A l'article L. 162-16-4, les mots : « par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, après avis du comité » sont remplacés par les mots : « sauf opposition subrogatoire des ministres concernés dans un délai de quinze jours, par décision du comité » ;
3° Au deuxième alinéa de l'article L. 162-16-5, les mots : « par arrêté des ministres compétents après avis du comité » sont remplacés par les mots : « par décision du Comité économique des produits de santé » et, après la première phrase du même alinéa, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. » ;
4° Au premier alinéa du I de l'article L. 162-16-6, les mots : « par un arrêté des ministres compétents après avis du comité » sont remplacés par les mots : « par décision du comité » et, après la deuxième phrase du même alinéa, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. » ;
5° L'article L. 162-17-3 est ainsi modifié :
a) Au deuxième alinéa du I, les mots : « à la fixation des prix des médicaments à laquelle il procède en application de l'article L. 162-17-4 » sont remplacés par les mots : « aux décisions qu'il prend en application des articles L. 162-16, L. 162-16-4 à L. 162-16-6 et L. 165-2 à L. 165-4 » ;
b) Le troisième alinéa du I est ainsi rédigé :
« Le comité comprend, outre son président et deux vice-présidents choisis par l'autorité compétente de l'Etat en raison de leur compétence dans le domaine de l'économie de la santé, quatre représentants de l'Etat, trois représentants des caisses nationales d'assurance maladie et un représentant de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. » ;
b bis) Le I est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret précise la composition et les règles de fonctionnement du comité, notamment les conditions dans lesquelles assistent sans voix délibérative à ses séances d'autres représentants de l'Etat que ceux mentionnés à l'alinéa précédent. » ;
c) Il est complété par un IV ainsi rédigé :
« IV. - Les membres du comité ne peuvent, sous les peines prévues à l'article 432-12 du code pénal, prendre part ni aux délibérations ni aux votes s'ils ont un intérêt direct ou indirect à l'affaire examinée. Les personnes collaborant aux travaux du comité ne peuvent, sous les mêmes peines, traiter une question dans laquelle elles auraient un intérêt direct ou indirect.
« Les membres du comité et les personnes collaborant à ses travaux sont soumis aux dispositions de l'article L. 4113-6 du code de la santé publique et du premier alinéa de l'article L. 4113-13 du même code.
« Les membres du comité adressent au président de celui-ci, à l'occasion de leur nomination ou de leur entrée en fonctions, une déclaration mentionnant leurs liens, directs ou indirects, avec les entreprises ou établissements dont les produits entrent dans son champ de compétence, ainsi qu'avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans ces secteurs. Le président adresse la même déclaration à l'autorité compétente de l'Etat. Cette déclaration est rendue publique et est actualisée par ses auteurs à leur initiative. »
6° L'article L. 162-17-4 est ainsi modifié :
a) Au septième alinéa, la dernière phrase est ainsi rédigée :
« Dans ce cas, le comité peut fixer le prix de ces médicaments par décision prise en application de l'article L. 162-16-4. » ;
b) Au huitième alinéa, les mots : « les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent prononcer, après avis du Comité économique des produits de santé et » sont remplacés par les mots : « le Comité économique des produits de santé prononce, » ;
7° Au premier alinéa de l'article L. 162-17-7, les mots : « les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent prononcer, après avis du Comité économique des produits de santé et » sont remplacés par les mots : « le Comité économique des produits de santé peut prononcer, » ;
8° L'article L. 162-38 est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-38. - Sans préjudice des dispositions relatives aux conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie et les professions de santé ou entre le comité institué par l'article L. 162-17-3 et les entreprises exploitant des médicaments ou les fabricants ou distributeurs de produits ou prestations, les ministres chargés de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale, ou ledit comité pour ce qui concerne les produits mentionnés à l'article L. 165-1, peuvent fixer par décision les prix et les marges des produits et les prix des prestations de services pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale. Cette fixation tient compte de l'évolution des charges, des revenus et du volume d'activité des praticiens ou entreprises concernés.
« Les dispositions du titre V du livre IV du code de commerce sont applicables aux infractions à ces décisions. » ;
8° bis A l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-1-9, les mots : « aux arrêtés pris » sont remplacés par les mots : « aux décisions prises » ;
8° ter Au deuxième alinéa de l'article L. 162-16-4, les mots : « l'arrêté interministériel mentionné » sont remplacés par les mots : « la décision mentionnée » ;
9° L'article L. 165-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 165-2. - Les tarifs de responsabilité de chacun des produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial sont établis par convention entre le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concerné et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé.
« Les tarifs de responsabilité des produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 inscrits par description générique sont établis par convention entre un ou plusieurs fabricants ou distributeurs des produits ou prestations répondant à la description générique ou, le cas échéant, une organisation regroupant ces fabricants ou distributeurs et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé.
« La fixation de ce tarif tient compte principalement du service rendu, de l'amélioration éventuelle de celui-ci, des tarifs et des prix des produits ou prestations comparables, des volumes de vente prévus ou constatés et des conditions prévisibles et réelles d'utilisation. » ;
10° L'article L. 165-3 est ainsi rédigé :
« Art. L. 165-3. - Le Comité économique des produits de santé peut fixer par convention ou, à défaut, par décision les prix des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 dans les conditions prévues à l'article L. 162-38. Lorsque le produit ou la prestation est inscrit sous forme de nom de marque ou de nom commercial, la convention est établie entre le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concerné et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé.
« Lorsque les produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 sont inscrits par description générique, la convention est établie entre un ou plusieurs fabricants ou distributeurs des produits ou prestations répondant à la description générique ou, le cas échéant, une organisation regroupant ces fabricants ou distributeurs et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé » ;
10° bis Dans l'avant-dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 165-3-1, les mots : « l'arrêté mentionné » sont remplacés par les mots : « la décision mentionnée » ;
10° ter A la fin de la première phrase du deuxième alinéa du même article, les mots : « par arrêté » sont supprimés ;
11° L'article L. 165-4 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est supprimé ;
b) Au deuxième alinéa, les mots : « Il peut, dans ce but, » sont remplacés par les mots : « Le Comité économique des produits de santé peut » ;
12° Au premier alinéa de l'article L. 165-6, les mots : « d'un arrêté pris » sont remplacés par les mots : « d'une décision prise » ;
13° Au troisième alinéa (2°) du II de l'article L. 245-2, après les mots : « à l'exception de celles qui sont remboursées sur la base d'un tarif », le mot : « arrêté » est remplacé par le mot : « décidé » ;
14° A la fin de la première phrase du VII de l'article 12 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), après les mots : « sur la base d'un tarif », le mot : « arrêté » est remplacé par le mot : « décidé ».
II. - La dernière phrase de l'article L. 5126-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée :
« Les conditions d'utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont arrêtées conjointement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 491, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Nous ne pensons pas que le présent texte, et en particulier l'article 25, permette de développer une politique du médicament plus active, plus transparente, plus respectueuse des réalités sanitaires, et donc moins sous influence des lobbyistes des firmes pharmaceutiques. Dans ce domaine des prix des médicaments et des dispositifs médicaux, l'Etat a un rôle politique à jouer, une responsabilité première à garder.
Or, une fois encore, la présentation des dispositions de cet article élargissant les compétences du comité économique des produits de santé et modifiant légèrement la composition de ce dernier pourrait laisser croire que l'état se désengage d'un domaine crucial, structurant pour l'évolution des dépenses d'assurance maladie.
La réalité est plus nuancée. Actuellement, les prix des médicaments sont fixés par l'Etat, après négociation avec l'ensemble de l'industrie pharmaceutique. Demain, le Comité économique des produits de santé en aura la charge. Pourtant, comme l'a d'ailleurs noté Jean-Luc Préel, député de la majorité, ces changements sont en trompe-l'oeil : « cette structure est un "faux-nez" de l'administration », selon ses termes. Nous partageons cette appréciation même si - je tiens à l'affirmer - nous divergeons quant au degré de responsabilité que doit garder l'Etat.
Au-delà de ce questionnement, de ce refus de cautionner votre politique de défausse sur l'assurance maladie, nous nous inquiétons fortement non pas de l'association de l'assurance maladie via trois représentants des caisses nationales, mais de l'arrivée des complémentaires maladie, comme vient de l'expliquer Mme Borvo. Nous ne pouvons ignorer que les sociétés d'assurance, les institutions de prévoyance et les mutuelles seront intéressées à ces négociations et que des conflits d'intérêts ne manqueront pas. Or vous tenez à ce que vous appelez le « partenariat » entre les régimes complémentaires facultatifs et le régime d'assurance maladie obligatoire de base,
Nous ne pouvons accepter qu'en contrepartie d'une augmentation du nombre des représentants des caisses d'assurance maladie, présentée, non sans cynisme, comme une avancée dans le cadre du paritarisme rénové, vous fassiez, participer les organismes privés d'assurance maladie aux décisions économiques en matière de politique du médicament.
C'est l'une des raisons qui motivent notre amendement de suppression.
M. le président. L'amendement n° 77, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
A la fin du 2° du I de cet article, remplacer les mots :
sauf opposition subrogatoire des ministres concernés dans un délai de quinze jours, par décision du comité
par les mots :
par décision du comité sauf opposition conjointe des ministres concernés qui arrêtent dans ce cas le prix dans un délai de quinze jours après la décision du comité
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de préciser les conditions dans lesquelles le ministre peut s'opposer à une décision du CEPS.
M. le président. L'amendement n° 493, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le texte proposé par le 8° du I de cet article pour l'article L. 16238 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 162-38. - Sans préjudice des dispositions relatives aux conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie et les professions de santé ou entre le conseil économique des produits de santé et les entreprises exploitant des médicaments ou les fabricants ou distributeurs de produits ou prestations, les ministres chargés de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale, ou ledit comité pour ce qui concerne les produits mentionnés à l'article L. 165-1, peuvent fixer par décision, en motivant publiquement leur décision, les prix et les marges des produits et les prix des prestations de services pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale. Cette fixation tient compte en priorité de l'évolution des impératifs de santé publique, de la valeur thérapeutique réelle du produit de santé, des comptes de la sécurité sociale, et dans un second temps, des charges, revenus et du volume d'activité des praticiens ou entreprises concernés.
« Les dispositions du titre V du livre IV du code de commerce sont applicables aux infractions à ces décisions. »
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Cet amendement vise à accentuer la transparence des décisions prises par les instances nationales ou par le ministère de la santé et de la protection sociale.
M. le président. L'amendement n° 78, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après le I de cet article, insérer un I bis ainsi rédigé :
I bis. - Les prix de vente au public des médicaments et des dispositifs médicaux fixés par le Comité économique des produits de santé sont publiés au Journal officiel de la République française.
La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur les amendements nos 491 et 493.
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 78 est un amendement de précision.
Mme Demessine ne m'en voudra pas si je suis concis s'agissant de l'avis de la commission sur les deux amendements qu'elle a présentés. Nous nous sommes longuement expliqués sur les articles précédents pour qu'elle connaisse aujourd'hui notre position, notre philosophie en la matière. La commission des affaires sociales m'a chargé d'émettre un avis défavorable sur ces deux amendements.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 77. En effet, les termes « opposition subrogatoire » soulèveraient des difficultés d'interprétation. Il convient de les remplacer par la formulation que propose M. le rapporteur, qui est plus précise.
Le Gouvernement est également favorable à l'amendement n° 78.
En revanche, il est défavorable aux amendements nos 491 et 493.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 491.
M. Gilbert Chabroux. L'article 25 a pour objet de renforcer les moyens d'action du Comité économique des produits de santé et de donner un rôle plus important à l'assurance maladie dans la politique économique du médicament. Cet article introduit donc des représentants de l'assurance maladie dans le comité économique, et particulièrement des représentants des complémentaires santé.
La logique est la même que dans les articles précédents : un cheminement se dessine vers la privatisation, vous progressez par étapes, qu'il faut noter.
Nous ne pouvons pas être d'accord avec vous. Ne l'oublions pas, 20 % du marché des complémentaires sont occupés par les assurances privées ! (M. Jean-Marie Poirier s'exclame.)
Oui, c'est une logique assurantielle, et nous estimons que ce n'est pas la bonne.
Nous avons encore en mémoire le souvenir fâcheux d'un groupe d'assurance dont je ne citerai pas le nom refusant d'assurer les parents d'un enfant handicapé. Vous comprendrez que nous soyons sensibles à de tels faits. Nous ne voulons pas entrer dans la logique que vous semblez avoir adoptée.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bien de le confirmer !
M. Gilbert Chabroux. Nous pouvons craindre les conflits d'intérêts.
De plus, l'Etat disparaît : dissimulé derrière un comité administratif, il avance masqué. (Exclamations ironiques sur les travées de l'UMP.)
Nous ne pouvons donc pas vous suivre, et nous voterons l'amendement de suppression présenté par le groupe CRC.
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.
M. Claude Domeizel. Monsieur le ministre, devant notre rejet des assurances complémentaires de santé, vous avez fait part tout à l'heure de votre étonnement, au motif que les mutuelles en font partie.
Pour nombre d'entre nous, la situation est quelque peu cornélienne. Nous ne saurions éprouver une quelconque méfiance à l'égard des mutuelles.
M. Claude Domeizel. Monsieur le ministre, si l'on devait demander aux militants mutualistes présents parmi nous de lever la main, peut-être serions-nous plus nombreux du côté gauche de l'hémicycle que de l'autre côté !
M. Jacques Legendre. C'est aux actes que l'on juge !
M. Claude Domeizel. Mes amis mutualistes comprendront qu'avec cet article nous mettons le doigt dans un engrenage dangereux. En effet, si les mutuelles sont très actives dans l'assurance complémentaire - et le mutualiste militant que je suis et que je demeure tient à souligner sa grande reconnaissance à leur égard -,...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Enfin !
M. Claude Domeizel. ... l'assurance privée y est également présente. Pour être plus clair et pour aller droit au but, monsieur le ministre : les mutuelles et les assurances privées font le même métier mais n'ont pas la même finalité.
M. le président. Je mets aux voix l'article 25, modifié.
(L'article 25 est adopté.)
Article additionnel avant l'article 26
M. le président. L'amendement n° 495, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les articles 22 à 35 de la loi n° 20031199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 sont abrogés.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. A l'exception de la création d'un comité de l'hospitalisation, le projet de loi qui nous est soumis ne contient aucune disposition relative à l'hôpital, choix que nous jugeons inacceptable dans la mesure où, bien évidemment, l'hôpital n'échappera pas aux conséquences de la réforme de l'assurance maladie.
Ce sera particulièrement vrai du système de réorganisation projetée, du renforcement des liens entre l'hôpital et la médecine de ville. Les options retenues en matière de financement, qui sont sans rapport avec les enjeux de demain, ne manqueront pas de resserrer davantage encore la contrainte financière autour de l'hôpital, qui, je le rappelle, représente plus de 50 % des dépenses d'assurance maladie, mais qui a dû respecter les contraintes budgétaires. L'hôpital public paie d'ailleurs très cher aujourd'hui trente ans d'économies et de restructurations.
Votre prédécesseur, monsieur le ministre, s'enorgueillissant de son plan « Hôpital 2007 », qu'il qualifiait de « levier de modernisation », a quelque peu oublié le pessimisme des directeurs d'hôpitaux et leurs inquiétudes sur l'application de la tarification à l'activité. Il a également passé outre les opposants syndicaux à la réforme, qui relayaient le malaise, ou plutôt la colère des soignants et des personnels de santé et dénonçaient certes la dégradation de leurs conditions de travail, mais aussi les dangers que font peser vos choix sur les conditions d'accueil des patients et, à terme, sur le devenir du service public hospitalier.
Bien que la machine infernale soit lancée, ce débat aurait dû être l'occasion de revenir sur les trois volets du plan de M. Mattei ; en présentant cet amendement visant à annuler la réforme de la tarification qui est en cours, nous entendons mettre le doigt sur la redoutable cohérence de l'action du Gouvernement, qui soumet l'hôpital comme l'assurance maladie aux logiques libérales.
Là encore, la logique à l'oeuvre est non pas la complémentarité entre l'hôpital public et les structures privées, mais leur mise en concurrence. Là encore, le nouveau mode de financement amène à s'interroger sur le respect de certaines exigences, telles que l'absence de sélection des malades ou l'accès à l'innovation.
Même de l'avis de ses partisans, la tarification à l'activité n'est pas tout à fait prête, car l'outil utilisé, le programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, dit PMSI, ne permet pas, notamment, de comparer réellement l'activité de l'hôpital public et celle des structures privées, faute de prendre en compte, pour l'un, ses missions de service public, pour l'autre, les honoraires des professionnels.
De l'avis de ses opposants, dont nous sommes, ce financement en fonction des performances risque fortement, du fait que le PMSI ne permet pas d'évaluer l'activité hospitalière dans toute sa complexité, non pas de conduire à une amélioration des réponses aux besoins - je pense à la gérontologie -, mais de pousser au déplacement des activités : les plus « rentables » iraient aux cliniques privées, tandis que les hôpitaux accepteraient les pathologies les plus lourdes. Qu'adviendra-t-il alors des établissements déficitaires et de leurs personnels ?
Une fois de plus, monsieur le ministre, nous insistons pour que vous acceptiez de revenir sur ce mode de financement et pour que vous vous engagiez à rouvrir avec les acteurs concernés de véritables négociations, c'est-à-dire des discussions globales intégrant d'autres questions telles que la démographie, les effectifs, la formation, les conditions et la durée du travail, ou encore les moyens supplémentaires.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mme Demessine souhaiterait que la Haute Assemblée revienne sur les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 : je serais assez surpris que le Sénat change radicalement de position !
Mme Michelle Demessine. Tout à fait !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Madame Demessine, vous avez participé à l'examen de l'amendement n° 495 par la commission des affaires sociales, et vous savez très bien que celle-ci n'a pas émis d'avis favorable.
La TAA vient de se mettre en place : vous n'avez même pas attendu qu'elle ait atteint son plein effet pour décider d'en demander le retrait ! C'est donc bien une opposition à caractère systématique, ou philosophique, que vous venez d'exprimer sur cette disposition. La commission ne peut donc vous suivre.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La tarification à l'activité présente, par rapport au budget global, à la fois des aspects positifs et des limites.
L'aspect positif est confirmé par le fait que plus personne en France ne veut revenir à la dotation globale, qui attribue de l'argent aux hôpitaux quelle que soit leur activité. Plus aucune structure, en France ou ailleurs, n'est rémunérée indépendamment de l'activité qu'on y pratique.
Cependant, l'hôpital assume un certain nombre d'activités - je pense aux urgences, notamment - qui ne peuvent pas être soumises à la tarification à l'activité, qui trouve là sa limite.
C'est pourquoi j'ai toujours dit que 50 % du budget hospitalier pourraient relever de la tarification à l'activité et 50 % d'autres systèmes, grâce en particulier aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 495.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 26
Après l'article L. 162-21-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-21-2. - Il est créé, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, un conseil de l'hospitalisation. Ce conseil contribue à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation.
« Les décisions relatives au financement des établissements de santé, à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation, notamment celles portant sur les éléments mentionnés aux articles L. 162-22-3, L. 162-22-10 et L. 162-22-13, sont prises sur la recommandation de ce conseil.
« Lorsque la décision prise est différente de la recommandation du conseil, elle est motivée. En cas de carence du conseil, les ministres compétents l'informent de la décision prise, et le conseil donne un avis sur la décision.
« Le conseil donne également un avis sur les orientations de la politique salariale et statutaire et les conséquences financières de chaque projet d'accord ou de protocole d'accord destinés à être conclus entre l'Etat et les organisations syndicales.
A la demande du ministre de la santé ou de la sécurité sociale, d'une organisation représentative des établissements de santé ou de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, il donne un avis sur les projets de textes réglementaires fixant des nouvelles normes de sécurité sanitaire applicables aux établissements de santé. L'avis comporte notamment l'évaluation de l'impact financier et l'analyse des conséquences de ces mesures sur l'organisation des établissements.
« Le conseil consulte les fédérations nationales représentatives des établissements de santé sur les dossiers dont il a la charge. Il peut commander des études à des organismes extérieurs.
« La composition, les modalités de représentation des organismes nationaux d'assurance maladie et les règles de fonctionnement du conseil sont déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cet arrêté fixe la liste des décisions prises sur proposition du conseil et détermine les conditions dans lesquelles le conseil contribue à l'élaboration et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie. »
M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Au moment où nous abordons la discussion des articles 26 et 27 du projet de loi, je voudrais exprimer ma profonde inquiétude. Ces deux articles nous semblent pouvoir constituer une arme nouvelle et efficace, dans le mauvais sens du terme, contre les dépenses hospitalières, qui représentent environ la moitié des dépenses de l'assurance maladie.
Peut-on aller beaucoup plus loin dans cette réduction des dépenses de l'hôpital, qu'il soit public ou qu'il soit privé, et des sections médicalisées pour personnes âgées, réduction qui, sur un total de 147 millions d'euros en 2003, s'élevait à 64 millions d'euros, en progression de 5 % par rapport à 2002, où elle atteignait 61 millions d'euros ?
Comment la progression pourrait-elle être moindre alors que l'espérance de vie ne cesse de croître, que la médecine fait des progrès et, pouvons-nous ajouter, que notre pays reste un grand pays en matière de lutte contre les maladies ? La France ne demeure-t-elle pas le pays le plus performant en matière de guérison de cancer ?
Prenons le seul secteur des soins palliatifs. Le plan Kouchner a été sauvé in extremis par le plan cancer de mars 2003. Mais les crédits, qui s'élèvent à 10 millions ou 11 millions d'euros par an, demeurent bien insuffisants par rapport aux besoins. Si 80 % des patients admis en soins palliatifs souffrent d'un cancer, que deviennent les autres ? Que deviennent les malades atteints de sclérose en plaques ? Que deviennent ceux qui souffrent de la maladie d'Alzheimer ou de maladies neurodégénératives ? Comment, avec de tels crédits, pourront-ils être pris en charge ?
Or il faut s'attendre à une véritable explosion de la demande de soins palliatifs dans les prochaines années. Sur 500 000 personnes décédant chaque année, 150 000 à 200 000 auraient besoin de ces soins palliatifs. Les crédits hospitaliers ne permettent de prendre en charge que 60 000 à 70 000 d'entre eux, et il n'existe actuellement que 78 services de soins spécialisés, concentrés en Ile-de-France et dans le Nord.
Ce problème n'est pas seulement médical, il est aussi moral : selon les spécialistes, la prise en charge en soins palliatifs fait baisser de 90 % les demandes d'euthanasie.
Or, monsieur le ministre, les deux tiers des départements français sont dépourvus de structure de soins palliatifs. Je pourrais, si j'en avais le temps, multiplier les exemples.
Les Français sont objectifs et dotés de bon sens. Ils aiment leur hôpital, comme le confirme une étude confiée à TNS SOFRES à la demande de la Fédération hospitalière de France : 82 % des personnes interrogées portent encore une appréciation positive sur le système hospitalier français, et 73 % d'entre elles ont aussi une bonne opinion des cliniques privées. Seule l'agglomération parisienne détonne, puisque le pourcentage des jugements positifs y tombe à 58 % : c'est d'ailleurs là une réponse à ceux qui, y compris parmi nous, mes chers collègues, ont pénalisé l'Ile-de-France au profit de la province.
En outre, les pourcentages indiqués sont assortis de jugements qui confirment la conscience qu'ont nos concitoyens des difficultés croissantes du système hospitalier. Pourquoi, dans ces conditions, choisir de réduire les crédits hospitaliers, alors que, de l'avis des Français, il faudrait les accroître ?
C'est pourquoi j'exprime ma grande inquiétude devant la machine de guerre contre l'hôpital qui nous est proposée par les articles 26 et 27.
Depuis quelques années, pourtant, on a trouvé bien des dispositions nouvelles, que je veux rappeler, pour réduire les crédits aux hôpitaux. On a d'abord eu l'enveloppe globale ; ensuite sont venues les décisions brutales des agences régionales de l'hospitalisation, qui disposaient d'un pouvoir absolu ; enfin apparaît la nouvelle méthode des crédits fondés sur l'activité, la TAA, comme si, en matière hospitalière, de nombreuses activités n'échappaient pas à la notion de rentabilité.
Mais pour vous, monsieur le ministre, les résultats de ces mesures sont encore insuffisants, bien qu'elles aient abouti aujourd'hui à réduire d'au moins 10 % les montants des budgets hospitaliers par rapport à la demande initiale des conseils d'administration, après les différentes décisions modificatives. La seule institution de notre pays qui ne vote pas son budget, c'est l'hôpital : il dispose d'un budget imposé. Votre proposition de constituer un conseil de l'hospitalisation, contenue à l'article 26, vise à accentuer les contraintes pour réduire plus encore les crédits de l'hôpital. Ce conseil est chargé de contribuer à l'élaboration des aspects financiers de la politique hospitalière, selon le projet de loi : vous n'avez pas osé écrire qu'il s'agissait de réduire les crédits hospitaliers, qui ne peuvent que demeurer, vous le savez bien, de la responsabilité de l'Etat.
Monsieur le ministre, je ne vous trouve pas très franc. (Exclamations sur plusieurs travées de l'UMP.) Mais vos amis députés de l'UMP, en déposant et adoptant un amendement, vous ont aidé à modifier le projet de loi et l'ont déjà conduit à aller un peu plus loin.
Le Conseil, vous le savez, ne se contentera pas de donner un simple avis : il pourra, aux termes d'un amendement adopté par l'Assemblée nationale, faire des recommandations en matière de politique financière de l'assurance maladie relative à l'hôpital.
Le « gendarme hospitalier » est créé, qui aurait même le pouvoir de demander au Gouvernement de justifier certaines de ses décisions, ce qui n'est constitutionnel.
Vous voulez donner un pouvoir de décision au Conseil, mais, monsieur le ministre, vous devriez regarder ce point d'un peu plus près, car, selon moi, vous n'avez pas le droit de le faire.
Désormais, le Conseil devra également juger des accords salariaux nouveaux envisagés, il pourra donner des avis, mais aussi des recommandations, sur les décrets de sécurité sanitaire, qui, vous le savez, monsieur le ministre, coûtent très cher à l'hôpital.
M. le président. Veuillez conclure, madame Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Je conclus, monsieur le président.
Le Conseil pourra même, avec des fonds publics, commander des études à des organismes extérieurs.
Monsieur le ministre, le vrai patron, dans cette affaire, ce n'est plus le Gouvernement, c'est le Comité de l'hospitalisation.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 496, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Pour mieux réguler le système de soins français, le plan Juppé avait prévu la création d'un certain nombre d'institutions au sein desquelles l'Etat se réservait la place centrale. L'ANAES, les ARH ont ainsi vu le jour.
Ce gouvernement a cru bon devoir aller plus loin en matière de politique hospitalière, en renforçant encore davantage les pouvoirs déjà exorbitants des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation.
La réforme de la sécurité sociale écarte les hôpitaux, dont le sort est réglé, par ailleurs, dans le plan Mattei « Hôpital 2007 », critiqué notamment pour son manque d'approche globale des questions, mais elle devait tout de même faire le lien avec l'hôpital.
C'est chose faite avec l'article 26, instituant un comité de l'hospitalisation, devenu, après le passage à l'Assemblée nationale, le Conseil de l'hospitalisation, chargé de contribuer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé et à la détermination et au suivi de la partie de l'ONDAM consacrée à l'hôpital.
Outre le fait que nous nous interrogions sur la nécessité de créer une énième structure de pilotage consultative, dans la mesure où cette nouvelle institution, de par sa composition, ne présageait pas un changement dans la prise de décision ou dans la gestion d'un secteur allant dans le sens de la démocratisation et d'une réelle prise en compte des besoins de santé, nous nous demandions, à l'instar de certaines organisations syndicales, si ce comité serait la meilleure des choses, en contribuant à redonner une certaine maîtrise à l'assurance maladie sur un secteur représentant la moitié de ses dépenses, ou la pire des choses, en devenant un outil de maîtrise comptable.
Aujourd'hui, je dois dire que peu de réponses ont été apportées à nos questions.
En effet, si le débat à l'Assemblée nationale a été l'occasion, pour la majorité, de renforcer sensiblement les pouvoirs de cette instance, principalement en matière de tarification, accréditant ainsi la thèse d'un rapprochement plus complet entre les soins de ville et l'hôpital, ce que permet aussi l'article 37, reste que nous ne savons toujours pas quelle en sera la composition ; nous ignorons également si les caisses nationales, en tant que telles, seront présentes, et quel sera le poids de l'Etat.
C'est pourquoi nous proposons de supprimer cet article.
M. le président. L'amendement n° 497, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
sur la recommandation
par les mots :
après avis
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Sur l'initiative du rapporteur de la commission spéciale, la majorité s'est accordée, avec l'aval de M. le ministre, pour renforcer l'article 26 en donnant au Conseil de l'hospitalisation un pouvoir de recommandation en matière de financement des établissements, donc a priori de tarification à l'activité.
Comme nous l'avons indiqué à l'appui de notre amendement de suppression, on ne saurait voter la création d'une instance dotée désormais de plus larges compétences sans en connaître avec précision la composition.
Par ailleurs, il est précisé que le Conseil se verrait confier un rôle d'impulsion.
Tout cela est très imprécis.
Dans ces conditions, nous préférons en revenir à un simple avis du Comité en matière de financement des établissements hospitaliers. Tel est l'objet de notre amendement.
M. le président. L'amendement n° 293, présenté par MM. Gournac, P. Blanc, Dériot et Leclerc, est ainsi libellé :
A la fin de la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162212 du code de la sécurité sociale, après le mot :
charge
insérer les dispositions suivantes :
au moins un mois à l'avance, avant transmission de son avis, cette consultation fera l'objet d'un rapport incluant les contributions des fédérations nationales représentatives des établissements de santé, annexé à l'avis du conseil transmis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et aux fédérations nationales représentatives des établissements de santé.
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 198, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, rattachée et apparenté, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par cet article pour insérer un article L. 162212 du code de la sécurité sociale, après les mots :
la composition,
insérer les mots :
qui comprend notamment des représentants des usagers.
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Cet article 26 n'est qu'un effet d'annonce du Gouvernement pour faire croire qu'il intègre l'hôpital dans son projet de loi. Or, l'hôpital reste le grand absent de ce dispositif, bien qu'il représente 50 % des dépenses de santé.
Il nous semble, par ailleurs, impératif que les usagers soient présents dans le Conseil de l'hospitalisation, dans la mesure où ils sont directement concernés par les avis et les orientations que ce dernier pourra suggérer au ministre de la santé et de la protection sociale.
Je tiens à dire également quelques mots sur la tarification à l'activité. Nous n'y sommes pas hostiles. Lors de l'examen de la réforme hospitalière de 1991, puis lors de celui de la loi instituant une couverture maladie universelle, en 1999, nous avions d'ailleurs dit qu'il fallait expérimenter la tarification à la pathologie. Il n'en demeure pas moins que nous sommes inquiets quant aux conditions dans lesquelles cette tarification à l'activité se met en place.
Nous avons reçu des praticiens hospitaliers, en particulier le professeur Grimaldi, que d'autres parlementaires ont dû recevoir aussi, et que vous connaissez bien, monsieur le ministre.
Il a tenu des propos inquiétants. Selon lui, la réforme hospitalière est une réforme « budgétivore », qui va introduire le paiement à l'acte. Il ajoute que, pour « faire du chiffre », il faudra augmenter le nombre d'actes, l'activité, et la concurrence prendra le pas.
Je cite certains de ses propos : « c'est une réforme négative », « l'hôpital va devenir une entreprise, le malade un client », « il ne faut pas oublier que l'hôpital est un lieu de soins mais aussi de formation et de recherche », « la réforme que vous voulez mettre en place conduit à un autre système de santé ».
Nous nous interrogeons sur les conditions d'application de la tarification à l'activité : il faudrait les modifier, car, à nos yeux, une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation du secteur public et du secteur privé n'est pas acceptable.
Non seulement ces dispositions ne permettent pas de prendre correctement en compte les différences et les caractéristiques des deux secteurs, mais, de plus - ce qui est pire - ces deux secteurs ne fonctionnant absolument pas de la même façon, la réforme porte en germe des effets pervers, l'hôpital étant, notamment, destiné à remplir un certain nombre de missions de service public et participant, de ce fait, à la permanence des soins, des missions donc bien spécifiques et très onéreuses : urgences, enseignement, accueil des plus démunis.
En outre, il représente souvent, pour un certain nombre de personnes, la porte d'entrée dans notre système de soins, alors que l'hospitalisation privée peut sélectionner les risques, les pathologies et les malades. Nous retrouvons ici la logique de privatisation dont nous avons parlé à plusieurs reprises.
Monsieur le ministre, nous souhaitons attirer votre attention sur ces problèmes.
Par cet amendement, nous demandons qu'une place soit faite, si cela se révèle possible un jour, aux usagers, aux associations de malades. C'est bien le moins que l'on puisse faire.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis très étonné que Mme Demessine ait déposé un amendement visant à supprimer cet article.
En effet, lors de la discussion générale, aussi bien les représentants du groupe communiste républicain et citoyen que ceux du groupe socialiste, ont déploré le fait que, dans ce projet de loi relatif à l'assurance maladie, une place suffisante n'était pas faite à l'hôpital, et que ce dernier était le parent pauvre de la réforme.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut être cohérent ! M. Vasselle a raison.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Avec vous, l'hôpital, ce n'est plus le parent pauvre, c'est la misère !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Pour une fois qu'un article, qui concerne l'hôpital, est de nature à vous conforter et à répondre à votre demande, vous voulez le supprimer ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.) Je me demande où est la cohérence de votre opposition. Parmi les dispositions concernant l'hôpital, figurent non seulement la présente disposition, mais aussi l'instauration du dossier médical personnalisé, le rapprochement entre l'ARH et les URCAM et l'expérimentation des missions régionales de santé des futures ARS
Madame Demessine, malgré votre plaidoyer contre la mesure qui permet d'assurer une meilleure gestion de l'hôpital, j'émets un avis défavorable sur votre amendement, car la position de la commission est aux antipodes de la vôtre.
Mme Nicole Borvo. C'est sûr !
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est également défavorable à l'amendement n° 497.
Monsieur Chabroux, vous lancez à nouveau un appel pressant pour que les représentants des usagers puissent avoir leur place au sein du Conseil de l'hospitalisation. M. le ministre vous dira, dans un instant, comment il voit les choses, mais la composition de ce conseil sera définie par un arrêté.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Madame Beaudeau, en ce qui concerne la réforme de la prise en charge des soins palliatifs dans le cadre du plan de développement de l'HAD, je vous indique que le Gouvernement va procéder à l'augmentation des moyens afférents aux soins palliatifs. Ce financement est prévu dans le cadre des financements du plan Urgences, en 2004 et en 2205. En outre, la suppression de la carte sanitaire permettra de créer de façon plus souple des structures de soins palliatifs. C'est, en effet, fondamental.
Vous avez raison de dire que plus les unités de soins palliatifs sont nombreuses, moins il y a de demandes d'euthanasie.
Je me réjouis que tous les groupes parlementaires de l'Assemblée nationale se soient mis d'accord, autour de M. Leonetti, pour élaborer un texte sur l'accompagnement en fin de vie. Si ce sujet pouvait rassembler tous les membres de la représentation nationale, quelle que soit leur appartenance politique, ce serait formidable.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous essaierons !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En ce qui concerne l'amendement n° 496, le Gouvernement émet un avis défavorable. Les dépenses d'hospitalisation représentant près de la moitié du total des dépenses de l'assurance maladie, il est normal que les décisions ministérielles qui conditionnent l'évolution de ces dépenses puissent être prises après un examen technique objectif et approfondi, afin d'expliciter le choix opéré.
Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 497. Madame Demessine, la création du Conseil de l'hospitalisation répond à l'objectif d'amélioration de la transparence en matière de financements des établissements de santé tout en les fondant sur une expertise plus poussée.
Je ne suis donc pas d'accord avec vous : le Gouvernement souhaite, au contraire, maintenir le pouvoir de recommandation donné au Conseil, qui correspond à un avis simple, au rôle d'impulsion et de proposition qu'on veut lui confier.
Quant à l'amendement n° 198, j'approuve évidemment l'idée qui consiste à mettre les usagers au coeur même de l'amélioration de la qualité des soins. La place des associations représentant les usagers est désormais reconnue dans la gestion du système de santé.
Pour autant, il ne me paraît pas souhaitable d'introduire des représentants des usagers dans une instance technique qui va être chargée de préparer les décisions ministérielles de nature macroéconomique en matière de financement des établissements.
La technicité des débats, dont l'issue n'affectera que de manière indirecte les préoccupations premières des usagers dans le fonctionnement des établissements et la qualité de la prise en charge, ne me paraît pas justifier cette présence.
Par ailleurs, M. Vasselle a raison : avec cette réforme de l'assurance maladie, nous mettons tout de même en place un décloisonnement de l'hôpital. Nous souhaitons, par l'instauration du dossier médical personnalisé, qu'un seul dossier médical aille de la médecine de ville vers l'hôpital et vice versa
Nous demandons un rapprochement des URCAM et des ARH, en particulier pour lutter contre la désertification médicale.
Enfin, en ce qui concerne la TAA, la tarification à l'activité, il me paraît nécessaire - j'en ai parlé avec M. Grimaldi à plusieurs reprises - de bien rectifier le tir.
Plutôt que de TAA, il vaut mieux parler de TAQ, c'est-à-dire de tarification à l'activité et à la qualité. La tarification à l'activité a une connotation trop économique. Or, vous l'avez vous-même dit tout à l'heure, il n'a jamais été question d'un paiement à l'acte.
Avec cette dénomination, la gestion est trop mise en avant, alors que nous souhaitons insister sur la gestion et la qualité, qu'il s'agisse des pôles ou de la tarification à l'activité et à la qualité.
Je voulais vous rassurer sur ce point, monsieur Chabroux.
Cela étant dit, j'émets un avis défavorable sur l'amendement n° 198.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Je demande la parole pour un rappel au règlement. C'est exceptionnel - c'est même la première fois -, mais cela s'impose.
Monsieur le ministre, vous ne m'avez pas répondu sur les problèmes qu'allaient rencontrer les caisses d'assurance maladie en termes de frais de gestion et d'effectifs de personnel.
Vous aviez initialement prévu dans votre projet de loi une économie de 600 millions d'euros sur les frais de gestion de ces caisses. Puis, sans explication, ce chiffre a été ramené à 200 millions d'euros.
Comment est-il possible, selon vous, de réaliser de telles économies, alors que de nouvelles tâches vont être dévolues aux caisses, qui seront surchargées ? Tous les articles adoptés entraînent des frais et des contraintes supplémentaires.
Or, une dépêche de l'Agence France-presse l'annonce : « Quelque 1 970 emplois doivent être supprimés en 2004-2005 dans les caisses primaires d'assurance maladie, par non-renouvellement de près de 50 % des départs en retraite, affirme dans un communiqué la CGT des organismes sociaux, citant des chiffres fournis par la direction de la CNAM. »
Mme Marie-Claude Beaudeau. Voilà !
M. Gilbert Chabroux. Je l'ai dit : avec 5 000 à 6 000 suppressions de postes sur un effectif total de 106 000. Nous sommes sans doute parvenus au bout des économies qu'il était possible de réaliser en termes de gestion du personnel, et l'informatisation a produit ses pleins effets.
Cette actualité nous plonge vraiment dans le débat sur la réforme de l'assurance maladie qui nous occupe et nous préoccupe. Monsieur le ministre, que pensez-vous de cette information ?
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'ai, comme vous, eu connaissance de cette dépêche de l'AFP.
D'abord, cela s'inscrit dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion qui a été étudiée.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Elle n'est pas signée !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ensuite, les caisses d'assurance maladie comptent 100 000 agents : vous avez avancé le chiffre de 2 000, ce qui représente 2 %.
Mme Michelle Demessine. Ce n'est pas négligeable !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Enfin, la question que doit résoudre l'assurance maladie se pose dans beaucoup d'endroits : c'est celle à la fois des départs à la retraite et de la montée en puissance de la carte Vitale et de la télétransmission. A l'heure actuelle, dans toute entreprise - on le sait, cela ne date pas d'aujourd'hui - les nouvelles technologies peuvent se traduire par une diminution du nombre de personnes nécessaires à sa bonne marche.
La CGT a, me semble-t-il, ajouté qu'il fallait s'assurer qu'une telle mesure n'allait pas diminuer l'efficacité de l'assurance maladie. Je partage cette analyse. Des gens sont responsables de la bonne marche de l'assurance maladie. C'est cela qui est important vis-à-vis des assurés et des usagers.
La carte Vitale et la télétransmission se traduiront inévitablement par moins de remplacements. J'attends d'avoir un peu plus de détails pour vous répondre plus précisément, monsieur Chabroux.
M. le président. Je mets aux voix l'article 26.
(L'article 26 est adopté.)
Article 27
I. - L'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La première phrase du deuxième alinéa est ainsi rédigée :
« Cette sanction est prise par la commission exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d'assurance maladie mentionnés au sixième alinéa de l'article L. 1112-1 du même code en application du programme de contrôle régional établi par ladite commission. »
2° La deuxième phrase du troisième alinéa est ainsi rédigée :
« Il est calculé sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à cette activité, cette prestation ou ces séjours, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement. »
II. - A l'article L. 6115-4 du code de la santé publique, après le quatrième alinéa (3°), il est inséré un 4° ainsi rédigé :
« 4° Les sanctions financières applicables aux établissements de santé prévues à l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale. »
M. le président. L'amendement n° 498, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Nicole Borvo.
Mme Nicole Borvo. Monsieur le ministre, vous ne nous avez pas convaincus et M. le rapporteur ne nous fera pas prendre des vessies pour des lanternes.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela se saurait ! (Sourires.)
Mme Nicole Borvo. Pour lui, parce qu'il est question de l'hôpital dans le projet de loi, nous devrions être contents !
Toute réforme n'est pas bonne à prendre, monsieur le rapporteur, tout le monde le sait. Ce n'est donc pas la peine de nous avancer ce type d'arguments !
Nous ne redirons jamais assez que le changement du mode de financement des hôpitaux, qui tourne le dos au financement des besoins réels de l'hôpital public, n'est pas bon. L'hôpital public va perdre sa singularité.
Beaucoup s'en inquiètent : cent seize médecins hospitaliers ont adressé une lettre au Président de la République - c'est suffisamment rare pour être souligné ! - pour dénoncer l'application du plan Hôpital 2007 : regroupements de services, disparition d'unités de soins. Tout cela se fait « sans cohérence médicale », afin de faire face à la pénurie de médecins, fruit d'une longue période de malthusianisme, dont on connaît les tenants et les aboutissants, mais dont on mesure aujourd'hui les conséquences désastreuses pour notre pays et pour l'hôpital public.
A Paris, nous connaissons bien les problèmes que rencontre l'hôpital public. Vous les connaissez aussi, monsieur le ministre, vous qui avez parcouru les hôpitaux parisiens sous l'oeil des caméras de télévision !
Mme Nicole Borvo. Vous avez sans doute constaté dans quelles conditions travaillent les personnels des hôpitaux parisiens et que l'AP-HP, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, est soumise à des restructurations à tout va au motif que les hôpitaux parisiens seraient surdotés. Cela fait dix ans que j'entends cela ! Plus je l'entends, plus je m'aperçois que les hôpitaux parisiens travaillent dans des conditions épouvantables : au fur et à mesure, des lits sont fermés et les problèmes s'aggravent.
De plus, l'AP-HP, pour faire face à ses besoins d'investissements, est sommée de vendre son patrimoine foncier, là où la spéculation est la plus forte. Qui aurait cru que, pour faire des économies et pour se plier aux objectifs et orientations des hôpitaux, l'Hôtel-Dieu serait menacé et peut-être vendu - fût-ce à l'Etat, mais cela ne change rien au problème -, parce que le terrain coûte cher dans le quatrième arrondissement ? Or cet hôpital central de Paris - je dis cela pour nos collègues de province - a pratiqué 250 000 consultations et 100 000 urgences en 2002.
Il en est de même pour l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, pôle d'excellence pour la prise en charge du handicap pédiatrique. Malgré le soutien de milliers et de milliers de personnes qui trouvent absolument aberrant qu'il puisse fermer, cet hôpital, parce qu'il est situé dans une zone de forte spéculation foncière, pourrait être vendu, afin que l'AP-HP puisse assumer ses dépenses d'investissement.
L'article 27 du projet de loi, parce qu'il est un instrument de la réforme de la tarification à l'activité, ne peut nous satisfaire. Il ne remet pas en cause le principe même des sanctions applicables aux établissements qui ne respectent pas les nouvelles règles de tarification, mais tente simplement de renforcer la place de l'assurance maladie dans cette procédure. Comment M. le rapporteur peut-il alors s'étonner de notre insatisfaction ?
Jusqu'à présent, cette compétence de sanction appartenait à l'Etat, qui l'exerçait par l'intermédiaire des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, « super préfets » de la santé.
Désormais, ce pouvoir sera confié à la commission exécutive de l'agence régionale des l'hospitalisation, qui, chacun le sait, est composée très démocratiquement !
Les glissements opérés ne changent pas le fond du problème. C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article, qui laisse croire que des améliorations sont apportées et que l'assurance maladie se trouve mieux placée pour donner son avis.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je me suis déjà suffisamment exprimé sur les mesures prévues pour l'hôpital, sur le lien qui doit exister entre la médecine de ville et l'hôpital ainsi que sur le rôle que jouera demain l'assurance maladie.
Je confirme donc la position de la commission des affaires sociales : avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'article 27.
(L'article 27 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 27
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 499, présenté par Mmes Beaudeau et Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 1745 du code de la sécurité sociale est complété in fine par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, ressortissent du financement par les régimes obligatoires de base de l'assurance maladie. »
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Lors de l'examen du projet de loi relatif à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, créant notamment la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, la CNSA, nous avions instamment demandé au Gouvernement de reporter l'examen d'un texte intervenant manifestement trop tôt. En effet, d'une part, le projet de loi relatif à l'assurance maladie allait être examiné dans la foulée ; d'autre part, le rapport de MM. Briet et Jamet sur les contours institutionnels de cette nouvelle caisse n'était pas remis.
Nous vous reprochions alors de vous écarter de l'objectif d'intégrer, dans le champ de la sécurité sociale, la perte d'autonomie comme un aléa nouveau, alors que cet objectif était pourtant largement partagé dans le milieu associatif, syndical et politique, y compris sur les travées de la droite.
Nous notions également les ambiguïtés nombreuses nées de la dénomination de cette caisse, qui la fait s'apparenter plus à un fonds de financement, comme de l'imprécision de ses missions, de la nature et de l'ampleur des transferts de charges envisagés.
Aujourd'hui, les travaux de MM. Briet et Jamet confirment que la CNSA ne gérera pas le risque lié à la dépendance, mais rassemblera, hors champ de la sécurité sociale, les moyens mobilisés par l'Etat et l'assurance maladie pour contribuer à prendre en charge les personnes âgées et les personnes handicapées, en déléguant les moyens financiers aux départements, qui sont responsables et comptables de cette politique.
Reste en suspens la question - et ce n'est pas la moindre ! - du périmètre de l'enveloppe de sécurité sociale ainsi transférée.
Les financements médicosociaux aujourd'hui identifiés au sein de l'ONDAM seront-ils retirés du projet de loi de financement de la sécurité sociale, comme beaucoup le souhaitent ?
Les amendements transmis par la Fédération hospitalière de France visent justement à clarifier cette situation. Ils réaffirment que la représentation nationale décide des financements consacrés aux assurés sociaux les plus vulnérables relevant d'établissements médicosociaux ; ils distinguent clairement les responsabilités respectives de l'assurance maladie et de la CNSA : l'assurance maladie doit continuer à inclure dans son périmètre les soins des personnes âgées et des personnes handicapées, de même que la rémunération des professionnels des établissements médicosociaux.
Monsieur le secrétaire d'Etat, vous n'avez pas réservé un accueil favorable à de telles propositions, déjà défendues par de nombreux députés.
Il semble toutefois que vous soyez hostile à ce que la prise en charge des soins des personnes âgées handicapées puisse sortir du champ de l'assurance maladie. Nous vous demandons tout simplement d'inscrire dans la loi qu'il ne peut en être ainsi.
Monsieur le président, je vous indique par avance que cette explication vaut également pour l'amendement n° 500.
M. le président. L'amendement n° 500, présenté par Mmes Beaudeau et Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 1747 du code de la sécurité sociale est complété in fine par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° de l'article L. 61112 du code de la santé publique, la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, ressortissent du financement par les régimes obligatoires de base de l'assurance maladie. »
Cet amendement a déjà été défendu.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 548 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.
L'amendement n° 552 est présenté par MM. J. Blanc et P. Blanc.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 1747 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121 du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° de l'article L. 61112 du code de la santé publique, la rémunération des professionnels inscrits au Code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, sont financés par les régimes obligatoires de base de l'assurance-maladie ».
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. A l'Assemblée nationale, les membres des différents groupes ont posé les mêmes questions, présenté des amendements similaires. Il en va de même dans notre assemblée. Manifestement, il existe un problème vis-à-vis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA, problème que nous avions déjà évoqué lors de l'examen du projet de loi relatif au handicap.
Cette caisse est source d'ambiguïtés pour la prise en charge des soins des personnes âgées et des personnes handicapées par l'assurance maladie lorsque leur vulnérabilité nécessite leur admission en établissement d'hébergement, qu'il s'agisse d'une maison d'accueil spécialisé pour personnes handicapées ou d'une maison de retraite.
Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez indiqué à l'Assemblée nationale que vous partagiez la préoccupation exprimée par les députés et que les soins fournis aux personnes âgées ou handicapées seront dans le champ de l'assurance maladie. Un engagement a donc été pris, mais ce serait encore mieux si cela figurait dans la loi.
Il faut donc lever cette ambiguïté. La rémunération des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux, les aides-soignants, les aides médico-psychologiques, leurs prescriptions éventuelles et les matériels qui leur sont nécessaires doivent dépendre exclusivement du financement de l'assurance maladie, selon les modalités définies dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale annuel.
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 552.
M. Paul Blanc. L'amendement que j'ai l'honneur de présenter, qui est également cosigné par M. Jacques Blanc, va dans le même sens.
Lorsque Nicolas About et moi-même avions présenté notre rapport sur la compensation du handicap, nous avions indiqué d'une façon très claire qu'il fallait distinguer ce qui ressortissait d'une part, à la compensation du handicap et, d'autre part, au régime général, les handicapés étant des citoyens à part entière.
Dans ce cadre, il nous paraît que la prise en charge des soins prodigués dans les établissements accueillant les handicapés doit ressortir au régime général de la sécurité sociale. De surcroît, nous voulons que la décision soit prise par la représentation nationale, c'est-à-dire par le Parlement.
L'examen des quatre amendements actuellement en discussion prouve que le sujet du handicap dépasse très largement les clivages de politique politicienne. Nous nous retrouverons tous ensemble pour défendre unanimement de grandes causes, comme celle des handicapés, dont, je le rappelle, le Président de la République a fait l'un des grands chantiers de son quinquennat.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Chacun aura pu se rendre compte que la rédaction de ces quatre amendements est sensiblement identique, quelles que soient les travées de la Haute Assemblée sur lesquelles siègent leurs auteurs.
Compte tenu de l'unanimité qui s'est dégagée, la commission m'a chargé de m'en remettre à l'avis du gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le financement de la rémunération des professionnels de santé, des auxiliaires médicaux, des aides-soignants, des aides médico-psychologiques, de leurs prescriptions et des matériels qui leur sont nécessaires relève de l'assurance maladie.
L'allocation personnalisée d'autonomie, l'APA, finance également pour partie ces professionnels dans les établissements pour personnes âgées.
La loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées est entrée en vigueur au 1er juillet 2004. Elle fait suite à l'élaboration du plan pluriannuel Vieillissement et solidarité et pose les fondements d'une prise en charge plus efficace de la perte d'autonomie des personnes âgées en créant un nouvel organisme de protection sociale, la CNSA, destiné notamment à organiser le financement de la perte d'autonomie.
Par ailleurs, le projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées sera examiné par la Haute Assemblée, en deuxième lecture, à l'automne prochain.
Le Gouvernement dispose aussi d'une expertise complémentaire afin de mener à bien la seconde étape de cette réforme importante. En effet, en décembre 2003, une mission a été confiée par M. le Premier ministre à MM. Briet et Jamet afin d'éclairer le Gouvernement sur l'organisation et les missions de la CNSA dans le cadre d'un futur projet de loi.
Une large consultation a permis à ces hauts fonctionnaires de recueillir les avis tant des acteurs du terrain que des associations, des professionnels, des collectivités territoriales et, plus largement, de toutes les parties associées à ce dossier, c'est-à-dire les partenaires sociaux, les organismes de sécurité sociale ainsi que les experts des différentes administrations centrales.
Les orientations de ce rapport sont les suivantes : il s'agit de transférer un ensemble significatif de responsabilités afin de faire émerger un gestionnaire local de proximité, le département, doté des moyens nécessaires et d'accompagner cette organisation des responsabilités au plan local de la mise en place, à l'échelon national, d'une institution forte disposant de la légitimité et des moyens nécessaires pour satisfaire aux exigences d'un traitement équitable sur l'ensemble du territoire et surtout pour garantir la cohérence des politiques menées.
Compte tenu de leur impact possible dans le champ de l'assurance maladie, les propositions contenues dans ce rapport sont actuellement étudiées avec beaucoup d'attention par le Gouvernement, dans le cadre d'expertises et de concertations complémentaires.
Le Gouvernement a également lancé une réelle concertation avec l'ensemble des parties prenantes, à savoir les associations et les acteurs institutionnels.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaite lever votre crainte. Les prestations de soins resteront bel et bien prises en charge dans les conditions de droit commun pour les personnes concernées.
Par ailleurs, je veux vous faire remarquer que les amendements, tels qu'ils sont rédigés, empêcheraient la poursuite du fonctionnement des établissements puisque le tarif dépendance, financé notamment par l'APA, prend en compte une partie des personnels visés.
En conséquence, je vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, de bien vouloir retirer ces amendements, faute de quoi, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai bien écouté vos explications, mais permettez-moi de ne pas être en total accord avec vos propos.
Il faut distinguer entre, d'une part, la perte d'autonomie, qui est une conséquence du vieillissement et, d'autre part, le handicap. De notre point de vue, les personnes handicapées doivent être considérées comme des personnes à part entière ayant les mêmes droits et les mêmes devoirs que tout citoyen.
Assimiler les personnes handicapées aux personnes âgées en perte d'autonomie ne paraît pas être la bonne solution. C'est pourquoi, je souhaite que l'amendement n° 552 soit adopté, quitte à ce que soit revue ultérieurement la disposition.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 499.
M. Gilbert Chabroux. J'ai bien écouté les explications de M. le secrétaire d'Etat. En fait, nous sommes largement d'accord. Certes, il existe un faible risque en ce qui concerne l'APA. Ne pouvons-nous pas rédiger en commun un sous-amendement qui l'éliminerait ?
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le projet de loi relatif aux handicapés devrait être examiné à l'automne, me semble-t-il,...
Mme Michelle Demessine. On ne sait pas !
Mme Marie-Claude Beaudeau. On l'abordera quand il y aura l'argent !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chères collègues, ce n'est pas vers vous que je me tourne pour obtenir une réponse ! (Sourires.) Ce n'est pas vous qui inscrivez les textes législatifs à l'ordre du jour du Parlement ! Je m'adressais à M. Xavier Bertrand.
Ne pourrions-nous pas prendre un peu de temps et chercher comment apporter une réponse à cette question dans le cadre du projet de loi relatif aux handicapés, dont notre collègue Paul Blanc est le rapporteur ?
Il me paraît difficile, à l'occasion du présent projet de loi, de régler ce problème qui existe bel et bien.
La commission des affaires sociales s'en remet à l'avis du Gouvernement. Cependant, j'essaie de trouver une solution qui permette de répondre, dans de brefs délais, à l'attente de M. Paul Blanc.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement prend l'engagement d'apporter une réponse claire dans le projet de loi relatif aux handicapés.
Etant donné la concertation qui a lieu à la suite du rapport Briet-Jamet, j'avais le sentiment que les craintes pouvaient être levées. Si tel n'est pas le cas, le Gouvernement est prêt à travailler de nouveau sur cette question lors de l'examen du texte précité, qui sera examiné en deuxième lecture par le Sénat avant la fin de l'année.
Même si des préoccupations ont pu surgir à l'occasion de l'examen du présent projet de loi relatif à l'assurance maladie, je ne pense pas que ce texte soit le bon véhicule législatif.
Dans le cas où ces quatre amendements ne seraient pas retirés et en raison des différents risques qui ne seront pas complètement évités par le dépôt d'un éventuel sous-amendement, le Gouvernement émet très clairement un avis défavorable, tout en s'engageant à traiter de nouveau de ce dossier dans le projet de loi qui sera examiné d'ici à la fin de l'année.
M. le président. Madame Beaudeau, acceptez-vous de retirer vos amendements nos 499 et 500 ?
Mme Marie-Claude Beaudeau. Non, monsieur le président !
M. le président. Monsieur Chabroux, retirez-vous l'amendement n° 548 ?
M. Gilbert Chabroux. Non, monsieur le président.
M. le président. Monsieur Paul Blanc, retirez-vous l'amendement n° 552 ?
M. Paul Blanc. Je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales ayant prévu de s'en remettre à l'avis du Gouvernement, à partir du moment où la demande de retrait de ce dernier n'est pas suivie d'effet, elle émet comme lui un avis défavorable. Cela ne signifie pas pour autant qu'elle soit opposée à un réexamen du point litigieux.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je demande le vote par priorité des amendements n°s 548 et 552 et je souhaite qu'il soit procédé par scrutin public.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?
M. le président. La priorité est ordonnée.
Je mets donc aux voix les amendements identiques nos 548 et 552.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 247 :
| Nombre de votants | 312 |
| Nombre de suffrages exprimés | 312 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 157 |
| Pour l'adoption | 154 |
| Contre | 158 |
Le Sénat n'a pas adopté.
Je mets aux voix l'amendement n° 499.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 500.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 27 bis
Après le premier alinéa de l'article L. 631-1 du code de l'éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Chaque année, un comité de la démographie médicale, qui associe notamment des représentants de la direction générale de la santé, de la direction de la sécurité sociale, de la direction de l'enseignement supérieur, des régimes de l'assurance maladie et des doyens des facultés de médecine, donne un avis aux ministres sur la décision mentionnée à l'alinéa précédent. Un décret fixe la composition et les modalités de fonctionnement de ce comité. »
M. le président. L'amendement n° 551, présenté par MM. Dériot, P. Blanc, Leclerc, Fourcade, P. André et Del Picchia, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour insérer un alinéa dans l'article L. 6311 du code de l'éducation, remplacer les mots :
notamment des représentants de la direction générale de la santé, de la direction de la sécurité sociale, de la direction de l'enseignement supérieur, des régimes d'assurance maladie et
par les mots :
des représentants de l'Etat, des régimes d'assurance maladie, de l'union nationale des professionnels de santé exerçant à titre libéral, des unions régionales des médecins libéraux, ainsi que des personnalités qualifiées désignées par les ministres concernés dont notamment
La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Il est important d'associer les professionnels de santé aux travaux du comité de la démographie médicale par une représentation de l'union nationale des professionnels de santé exerçant à titre libéral et des unions régionales des médecins libéraux. Il est tout aussi important de ne pas figer la représentation de l'Etat par la désignation par la loi des directions d'administration centrale concernées.
Outre des doyens de faculté de médecine, il serait souhaitable de nommer, en tant que personnalité qualifiée, le président de l'observatoire national de la démographie des professions de santé.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marie-Claude Beaudeau. Il est content !
M. Gilbert Chabroux. C'est une compensation !
M. Gilbert Chabroux. Vous pouvez remercier le Gouvernement !
M. le président. L'amendement n° 13 rectifié, présenté par MM. Etienne, P. Blanc et Chérioux, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour insérer un alinéa après le premier alinéa de l'article L. 6311 du code de l'éducation, après les mots :
faculté de médecine
insérer les mots :
et du conseil national de l'Ordre des médecins
La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Non, monsieur Chabroux, je ne remercierai ni le Gouvernement ni le groupe UMP. Le Gouvernement agit comme il l'entend et les parlementaires agissent comme ils l'entendent, ce qui est tout à fait normal dans une démocratie.
L'Ordre des médecins est chargé par la loi de tenir un tableau de l'ensemble des médecins avec leur qualification. Il en assure également la gestion. Tous les ans, à ce titre, il publie une brochure de démographie médicale, utilisée par tous, y compris par les organes de l'Etat et de l'assurance-maladie. Sur la base des informations qu'il détient, il avait alerté les pouvoirs publics, en temps et en heure, des risques de pénurie médicale qui s'annonçaient. Il apparaît donc parfaitement incompréhensible qu'il ne soit pas cité parmi les organismes chargés de composer le comité de la démographie médicale.
Notre amendement est d'autant plus justifié que le conseil national alimente de façon permanente l'observatoire national de la démographie médicale.
Je sais que certains voulaient la disparition de l'Ordre des médecins. Nous ne souscrivons pas à cette idée.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement partage-t-il l'avis de M. Paul Blanc ?
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il nous semble que l'amendement n° 551 est de nature à mieux associer les professionnels de santé libéraux aux travaux du comité de la démographie médicale.
L'amendement n° 13 rectifié se situe dans une logique un peu différente en prévoyant la participation du conseil national de l'Ordre des médecins. C'est pourquoi nous préférons très franchement la position adoptée précédemment et pensons qu'il serait préférable de retirer le présent amendement. Nous nous situerions en effet dans une logique quelque peu cumulative qui risquerait d'alourdir les travaux du comité.
S'il n'est pas retiré, le Gouvernement émettra sur l'amendement n° 13 rectifié un avis défavorable.
M. le président. Monsieur Blanc, l'amendement n° 13 rectifié est-il maintenu ?
M. Paul Blanc. Comprenant très bien les réserves du Gouvernement, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 13 rectifié est retiré.
L'amendement n° 263 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
II. L'article L. 61112 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121 du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° du présent article, la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aidessoignants, aides médicopsychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, ressortissent du financement par les régimes obligatoires de base de l'assurancemaladie. »
Compte tenu d'un vote intervenu précédemment, cet amendement n'a plus d'objet.
M. Michel Mercier. Eh oui, nous avions raison, mais nous avons été battus ! (Sourires.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 27 bis, modifié.
(L'article 27 bis est adopté.)
Article additionnel après l'article 27 bis
M. le président. L'amendement n° 295, présenté par MM. P. Blanc, Dériot et Leclerc, est ainsi libellé :
Après l'article 27 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. Après la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, est insérée la phrase suivante :
« Sont, en outre, exclues du remboursement les indemnités allouées pour les équipements compensant le déficit fonctionnel, pour les aménagements du logement et du cadre de vie, et pour pallier la perte d'autonomie et les troubles dans les conditions d'existence, lorsqu'ils ne font pas l'objet d'une prestation spécifique leur correspondant. »
II. L'article 31 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Sont, en outre, exclues du recours les indemnités allouées pour les équipements compensant le déficit fonctionnel, pour les aménagements du logement et du cadre de vie, et pour pallier la perte d'autonomie et les troubles dans les conditions d'existence, lorsqu'ils ne font pas l'objet d'une prestation spécifique leur correspondant. »
La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. L'article 8 de la loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, en modifiant l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, a amélioré les conditions d'intervention des caisses de sécurité sociale en action récursoire contre les responsables d'accidents dont sont victimes leurs assurés.
Le Médiateur de la République propose de mettre fin à cette interprétation dommageable aux victimes en précisant la liste des préjudices économiques distincts de la perte de revenus. Cette liste comprendrait : le déficit fonctionnel, qui reconnaîtrait la perte de la qualité de vie entraînée par le handicap, distinct du préjudice d'agrément ; le handicap, qui se traduit par « les troubles dans les conditions d'existence » tels qu'ils ont été définis par la jurisprudence administrative et qui correspondent aux dépenses nécessaires au maintien d'une vie quotidienne aussi normale que possible, préjudice économique non indemnisé par la sécurité sociale ; la perte d'autonomie - nous retrouvons là la compensation du handicap -, qui nécessite des assistances à la vie quotidienne.
Tel est l'objet du paragraphe I de cet amendement.
Les victimes d'accidents de la circulation sont soumises aux mêmes actions récursoires. Cependant, ces actions sont prévues par un texte législatif distinct, à savoir l'article 31 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation.
Le Médiateur de la République propose d'apporter à cet article 31, par coordination, les mêmes précisions.
Tel est l'objet du paragraphe II.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. . La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Avec cet amendement, nous sommes face à deux problèmes qui peuvent être considérés comme étroitement liés. J'aimerais toutefois opérer une distinction.
Votre première proposition, monsieur Paul Blanc, est intéressante dans son principe parce qu'elle vise à améliorer la situation des personnes handicapées en évitant que des personnes qui ont été victimes d'accidents causés par des tiers ne voient dans les faits leur indemnisation absorbée ou du moins diminuée par le recours exercé par les caisses de sécurité sociale.
Cela dit, c'est un domaine particulièrement complexe et mouvant où les concepts juridiques ne sont pas toujours définis et où toute évolution des règles de droit - c'est de cela qu'il s'agit - doit être pesée.
Vous donnez en quelque sorte une base légale au concept de « troubles dans les conditions d'existence ». Or, comme vous le savez, un débat est aujourd'hui en cours sur le montant de l'indemnisation qui doit être allouée en réparation d'un préjudice d'agrément ou - pardonnez-moi la froideur de ce terme juridique qui s'applique en l'occurrence - d'un déficit fonctionnel.
Le Gouvernement pense qu'il serait sage qu'un échange approfondi ait lieu sur les conséquences juridiques de votre proposition. Ce travail pourrait associer les services du Médiateur et ceux de la Chancellerie avant que nous n'y revenions lors de l'examen du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Aussi, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.
Un autre facteur, dont je n'ai voulu parler qu'a posteriori, milite en ce sens. Chacun a aujourd'hui la volonté que s'exercent résolument les recours contre les tiers. Cela fait partie d'un certain nombre de dispositions prévues dans ce texte de loi. Il me semble important que l'assurance-maladie puisse aujourd'hui mettre en place des dispositions. Or celles-ci réduisent d'une certaine façon le rendement du recours contre les tiers.
M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement n° 295 est-il maintenu ?
M. Paul Blanc. J'ai pris bonne note des propos de M. le ministre ainsi que de son engagement de revoir cette question à l'occasion de la discussion du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Par conséquent, j'accepte de retirer mon amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 295 est retiré.
Section 4
Dispositif conventionnel
Article 28
I. - L'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa :
a) Les mots : « et l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 » sont remplacés par les mots : « , l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 et les accords conventionnels interprofessionnels prévus à l'article L. 162-14-1 » ;
b) Les mots : «, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget » sont remplacés par les mots : « et de la sécurité sociale » ;
2° Le deuxième alinéa est ainsi modifié :
a) Dans la première phrase, après les mots : « L'accord-cadre, », sont insérés les mots : « les accords conventionnels interprofessionnels, » ;
a bis) Les mots : «, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget » sont remplacés par les mots : « et de la sécurité sociale » ;
b) Dans la deuxième phrase, les mots : « quarante-cinq jours » sont remplacés par les mots : « vingt-et-un jours » et les mots : « ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins » sont remplacés par les mots : « ou pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire » ;
c) Supprimé.............................................................................................. ;
3° Au troisième alinéa, après les mots : « de l'accord-cadre, », sont insérés les mots : « des accords conventionnels interprofessionnels, » et les mots : « à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées » sont remplacés par les mots : « à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;
4° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« L'opposition formée à l'encontre de l'un des accords mentionnés au premier alinéa par une ou plusieurs organisations syndicales représentant pour les médecins, d'après les résultats des élections aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral mentionnées aux articles L. 4134-1 à L. 4134-7 du code de la santé publique, la majorité absolue des suffrages exprimés et, pour les autres professions, d'après les résultats des élections aux unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral mentionnées à l'article L. 4135-1 du même code, la majorité absolue des suffrages exprimés fait obstacle à sa mise en oeuvre. » ;
5° Les deux derniers alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :
« L'accord-cadre, les accords conventionnels interprofessionnels, les conventions et leurs avenants approuvés sont publiés au Journal officiel de la République française.
« L'accord-cadre, les conventions nationales, leurs avenants, le règlement et les accords de bon usage des soins mentionnés à l'article L. 162-12-17 sont applicables :
« 1° Aux professionnels de santé qui s'installent en exercice libéral ou qui souhaitent adhérer à la convention pour la première fois s'ils en font la demande ;
« 2° Aux autres professionnels de santé tant qu'ils n'ont pas fait connaître à la caisse primaire d'assurance maladie qu'ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions. »
II. - Il est rétabli, après l'article L. 162-15-1 du même code, un article L. 162-15-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-15-2. - En l'absence d'opposition à leur reconduction formée, dans des conditions prévues par voie réglementaire, par l'un au moins des signataires ou par un ou plusieurs syndicats représentatifs des professions concernées, les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre et l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 sont renouvelés par tacite reconduction. »
III. - A. - L'article L. 162-14-2 du même code est ainsi rédigé :
« Art L. 162-14-2. - I. - En cas de rupture des négociations préalables à l'élaboration d'une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1 ou d'opposition à la nouvelle convention dans les conditions prévues à l'article L. 162-15, un arbitre arrête un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé.
« Le projet est soumis aux ministres pour approbation et publication, selon les règles prévues à l'article L. 162-15, sous la forme d'un règlement arbitral.
« Les dispositions conventionnelles antérieures continuent de produire leurs effets jusqu'à la date d'entrée en vigueur du règlement.
« Le règlement arbitral est arrêté pour une durée de cinq ans. Toutefois, les partenaires conventionnels engagent des négociations en vue d'élaborer une nouvelle convention au plus tard dans les deux ans qui suivent l'entrée en vigueur du règlement arbitral. Celui-ci cesse d'être applicable à compter de l'entrée en vigueur d'une nouvelle convention. Les dispositions du présent article sont applicables à son renouvellement.
« II. - L'arbitre est désigné par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé libéraux concernés. A défaut ou en cas d'opposition à cette désignation, formée dans les mêmes conditions que celles définies au quatrième alinéa de l'article L. 162-15, il est désigné par le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. »
B. - Les articles L. 162-5-9 et L. 162-15-4 du même code sont abrogés.
C. - Au deuxième alinéa de l'article L. 322-5-1 du même code, les références : « L. 162-14-2 ou L. 162-5-9 » sont remplacées par les références : « L. 162-14-1 et L. 162-14-2 ».
D. - Aux articles L. 162-5-10, L. 162-5-14, L. 162-12-15, L. 162-12-16, L. 315-1 et L. 722-1 du même code, la référence : « L. 162-5-9 » est remplacée par la référence : « L. 162-14-2 ».
M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 502, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. L'article 28 fixe le cadre de nouveaux rapports conventionnels entre les professionnels de santé et la caisse nationale d'assurance maladie. Ces conventions visent notamment la définition des tarifs, frais et rémunérations des praticiens, ainsi que des engagements portant sur l'évolution de leurs activités.
Certes, il répond à une revendication du principal syndicat de médecins en créant, sur le fondement de la loi relative à la formation professionnelle et au dialogue social, un droit d'opposition majoritaire des syndicats. Mais le Gouvernement en profite pour introduire, en cas de rupture des négociations, une procédure d'arbitrage.
Désigné par le Premier président de la Cour des comptes, l'arbitre aurait pour tâche d'élaborer un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé, qui sera défini par une loi organique au mois d'octobre prochain.
En fait, ce droit d'opposition vise plus à encadrer la contestation qu'à responsabiliser les parties concernées. Le Gouvernement s'applique à « corseter » la procédure d'établissement des conventions nationales. Si cette disposition était adoptée telle quelle, les syndicats médicaux risqueraient d'être surpris lorsqu'ils devront l'appliquer !
L'article 28 ne contribue pas à la simplification et à la clarification des mécanismes en cause. Vous présentez comme une nouveauté la création d'un mécanisme d'opposition alors que celui-ci existait déjà.
Le Conseil d'Etat a été saisi sur la question des conventions par un certain nombre d'organisations syndicales. Dans la nouvelle rédaction qui nous est proposée de l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale, l'arbitre est désigné par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé libéraux.
Mais aucune définition n'est donnée de l'adjectif « représentatif », monsieur le ministre. Nous connaissons la pratique du Gouvernement qui consiste à conclure des accords avec des syndicats minoritaires, même si, s'agissant de ce texte, les grandes confédérations syndicales ne sont pas concernées.
Le Gouvernement semble faire un geste en direction des professionnels de santé concernés en facilitant l'établissement de conventions interprofessionnelles. Dans le même temps, il introduit, en cas de rupture des négociations ou d'absence d'accord, le recours à un arbitre désigné par le Premier président de la Cour des comptes, qui pourra être amené à élaborer un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé.
La confrontation des propositions formulées par les uns et les autres, comme le suppose le dialogue social, sera remplacée par une décision de la Cour des comptes.
Nous qui sommes favorables au véritable dialogue social, nous demandons que les projets de convention soient élaborés à partir des propositions de tous les acteurs - Etat, caisses d'assurance maladie, représentants des personnels médicaux - et fassent l'objet d'accords.
Dans la mesure où, par ailleurs, nous nous interrogeons, en raison de l'imprécision du projet de loi, sur la possibilité pour le directeur général de négocier seul ces accords conventionnels et d'engager les trois caisses concernant les actes qui en découlent, nous demandons la suppression de l'article 28.
M. le président. L'amendement n° 501, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le quatrième alinéa (b) du 2° du I de cet article :
b) Dans la deuxième phrase, les mots : « quarante-cinq jours » sont remplacés par les mots : « cinquante jours » et les mots : « ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins » sont remplacés par les mots : « ou pour des motifs de santé publique de sécurité sanitaire ou d'égalité d'accès aux soins » ;
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Le projet de loi qui nous est soumis, et singulièrement l'article 28, est en totale contradiction avec l'article Ier de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen, aux termes duquel : « Les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits. Les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l'utilité commune. » Or c'est précisément cette égalité que vous faites disparaître, monsieur le ministre, une égalité qu'il est essentiel de garantir dans le domaine fondamental de l'accès aux soins, une égalité qui doit échapper à la marchandisation qui accompagnera forcément l'introduction dans notre système de compagnies d'assurance privées et qui résultera des dérives abusives constantes des industries du médicament.
L'amendement n° 501 vise à réintroduire le critère d'égal accès aux soins aux motifs d'opposition pouvant être invoqués par le ministre pour refuser l'approbation d'une convention signée entre l'UNCAM et les professionnels de santé.
Nous prenons acte de la limitation des motifs d'opposition des ministres, notamment de la disparition de la compatibilité de la convention avec l'objectif des dépenses de santé, même si, fondamentalement, cela ne modifie pas la situation actuelle, marquée par l'inefficacité en termes de régulation du cadre conventionnel.
Certaines décisions politiques ayant eu des incidences non négligeables sur les comptes de l'assurance maladie - je pense à l'augmentation du tarif de la consultation des généralistes - nous estimons qu'il est opportun d'ajouter aux motifs de santé publique et de sécurité sanitaire l'exigence d'égal accès aux soins. La réduction des inégalités de santé doit être un axe prioritaire de la politique conventionnelle.
M. le président. L'amendement n° 199, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
Après les mots :
« vingt et un jours »
supprimer la fin du quatrième alinéa (b) du 2° du I de cet article.
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. L'article 28 concerne plus spécifiquement le dispositif conventionnel, c'est-à-dire la relation entre les caisses de sécurité sociale et les professions libérales de santé.
Notre amendement vise à rétablir dans l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale les mots : « ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins », que vous vous apprêtez à supprimer, monsieur le ministre. Nous ne pouvons vous suivre.
Il n'est en effet pas acceptable que les notions de santé publique et de maîtrise médicalisée des dépenses de santé disparaissent du texte lorsqu'elles concernent les professionnels de santé.
L'amendement n° 199 vise donc à permettre aux ministres de refuser de donner leur agrément à une convention qui ne respecterait pas ces principes et à leur donner concrètement les outils leur permettant de faire pression sur les partenaires conventionnels.
Il n'est pas admissible que les assurés sociaux soient responsabilisés, culpabilisés, qu'ils subissent des déremboursements et que, dans le même temps, on épargne tout effort aux professionnels de santé.
M. le président. L'amendement n° 579, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter le quatrième alinéa (b) du 2° du I de cet article par les mots :
ou lorsqu'il est porté atteinte au principe d'un égal accès aux soins »
La parole est à M. le ministre.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il convient de garantir une égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. Ce principe est rappelé à l'article 1er du projet de loi.
Les débats à l'Assemblée nationale et au Sénat ont montré qu'il pouvait être utile de rappeler que les ministres veilleront au respect de ce principe lorsqu'ils examineront les conventions, les accords interprofessionnels, et surtout leurs avenants, aux fins d'approbation. La violation de ce principe devient donc un motif de refus d'approbation.
M. le président. L'amendement n° 582, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le texte proposé par le 4° du I de cet article pour insérer un alinéa après le troisième alinéa de l'article L. 16215 du code de la sécurité sociale :
°) Remplacer les mots :
une ou plusieurs
par les mots :
au moins deux
°) remplacer les mots :
d'après les résultats des élections aux unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral mentionnée à l'article L. 4135-1 du même code
par les mots :
au moins le double des effectifs de professionnels libéraux représentés par les organisations syndicales signataires, au vu de l'enquête de représentativité prévue à l'article L. 162-33
°) Compléter le même texte par deux phrases ainsi rédigées :
Lorsque pour ces autres professions, moins de trois organisations syndicales ont été reconnues représentatives, l'opposition peut être formée par une seule organisation si celle-ci représente au moins le double des effectifs de professionnels libéraux représentés par l'organisation syndicale signataire. L'opposition prévue au présent alinéa s'exerce dans le mois qui suit la signature de l'accord et avant la transmission de ce dernier aux ministres. »
Cet amendement a été défendu.
L'amendement n° 503, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi la première phrase du II du texte proposé par le A du III de cet article pour l'article L. 162142 du code de la sécurité sociale :
L'arbitre est désigné à la majorité par les conseils des trois caisses nationales d'assurance maladie et la majorité des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux concernés.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Cet amendement vise à fixer des modalités de désignation de l'arbitre chargé d'élaborer un projet de convention en cas de rupture des négociations autres que celles que prévoit l'article n° 28, qui ne peuvent nous satisfaire.
A sa désignation par l'UNCAM et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé, nous préférons d'autres modalités, fondées sur le fait majoritaire, et permettant au conseil des trois caisses nationales d'assurance maladie d'être présentes dans une procédure dont l'aboutissement, le projet de convention, les intéresse directement financièrement.
M. le président. L'amendement n° 562, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le B du III de cet article :
B. - L'article L. 162-5-9 du même code est abrogé.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 303, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :
Dans le B du III de cet article, après les mots :
les articles L. 162-5-9
insérer la référence :
, L. 162-11
Cet amendement n'est pas défendu.
M. le président. L'amendement n° 277 rectifié, présenté par MM. Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :
Compléter cet article un paragraphe ainsi rédigé :
... Les deux premiers alinéas de l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :
« Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis par une convention médicale nationale. Cette convention médicale concerne l'ensemble de la profession médicale (médecins généralistes et spécialistes). Des volets spécifiques par type d'activité peuvent être élaborés en complément de cette convention et négociés entre l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les organisations représentatives des médecins libéraux. Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités de conclusion de cette convention et de ses volets spécifiques. »
La parole est à M. François Zocchetto.
M. François Zocchetto. La réforme des études médicales qui a été mise en oeuvre pour la première fois en juin 2004 voit la disparition de la dichotomie entre les médecins généralistes, d'une part, et les médecins spécialistes, d'autre part. Désormais, la médecine générale devient une spécialité à part entière.
L'approche « généraliste » et « spécialiste » sera donc remplacée, en temps que de besoin, par des volets conventionnels par type d'activité, par exemple : spécialités cliniques, spécialités techniques et spécialités médico-techniques. Il est vrai que c'est plus conforme à l'évolution de la profession médicale.
Cet amendement vise à entériner l'évolution des études médicales et à adapter en conséquence la rédaction de l'article du code de la sécurité sociale consacré à la convention nationale régissant les relations entre les organismes d'assurance maladie et les médecins.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 502 tendant à supprimer l'article, Mme Demessine ne sera pas surprise que la commission des affaires sociales y soit défavorable. Elle est également défavorable aux amendements nos 501 et 199.
Elle émet en revanche un avis favorable sur les amendements nos 579 et 582 du Gouvernement.
Elle est défavorable à l'amendement n° 503.
En ce qui concerne l'amendement n° 277 rectifié de M. Zocchetto, la commission souhaiterait entendre l'avis du Gouvernement sur cette proposition un peu technique.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 502. Madame Demessine, vous m'avez fait part de votre inquiétude sur la compétence de l'UNCAM pour négocier l'accord-cadre et les accords conventionnels interprofessionnels. Je vous précise que l'UNCAM, créée à l'article 31 du présent projet de loi, regroupe les caisses nationales des trois principaux régimes d'assurance maladie.
L'amendement n° 501 vise à limiter le pouvoir d'approbation du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale, à réduire le délai d'approbation à vingt et un jours, contre quarante-cinq actuellement, et à limiter les motifs d'opposition à la non-conformité aux lois et règlements en vigueur et aux motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire. L'amendement n° 579 que je viens de présenter tend à prévoir d'ajouter à ces motifs les cas où il est porté atteinte au principe d'un égal accès aux soins. En conséquence, je vous propose de retirer votre amendement, madame la sénatrice.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 199 de M. Chabroux.
Il est en effet indispensable que l'Etat, parce qu'il est garant du respect des objectifs de santé publique et de la prévention des risques sanitaires, conserve son droit d'opposition dans ces domaines. Le Gouvernement considère que, à ce titre, il pourrait refuser d'approuver un avenant qui poserait un problème d'accès aux soins, et donc de santé publique.
Toutefois, pour éviter toute ambiguïté, le Gouvernement est favorable au rétablissement du motif d'approbation fondé sur l'égal accès aux soins, comme vous le proposez.
En revanche, le critère d'incompatibilité avec les objectifs de dépenses est supprimé, car il est en fait peu pertinent.
Enfin, les articles 21 et 22 témoignent de l'importance que le Gouvernement attache à la plus grande responsabilisation financière des caisses. Elles devront veiller à ce que leurs propositions financières soient compatibles avec des objectifs de dépenses. C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur.
Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 503 de Mme Demessine.
Certes, la majorité des syndicats représentatifs n'est pas nécessaire pour désigner l'arbitre. Un seul d'entre eux suffit. Mais je rappelle que les syndicats majoritaires pourront toujours s'opposer à cette nomination.
En revanche, le Gouvernement est bien sûr favorable à l'amendement n° 562 de la commission, car il vise à corriger utilement une erreur du texte.
Enfin, monsieur Zocchetto, vous abordez un sujet important et je comprends très bien vos préoccupations.
Les dispositions législatives en vigueur laissent déjà aux partenaires conventionnels la liberté de conclure une convention nationale unique ou des conventions séparées entre médecins généralistes et spécialistes. Une souplesse en la matière paraît en effet préférable.
Autrement dit, je connais des syndicats, un en particulier, qui souhaitent une convention unique, comme vous, monsieur le sénateur, mais je pense qu'il est tout de même mieux, au niveau conventionnel, d'avoir l'accord des syndicats, non pas forcément de l'ensemble des syndicats, mais de la plupart d'entre eux.
Je pense que nous allons dans ce sens et que nous parviendrons à une convention unique. Je pense même, à titre personnel, que c'est souhaitable, mais qu'il faut laisser les parties conventionnelles en décider.
La négociation de volets spécifiques par type d'activité entre l'UNCAM d'un côté et les syndicats de médecins libéraux de l'autre, tel que cela est proposé dans le présent amendement, présente en outre le risque d'alourdir la procédure de négociation conventionnelle que le Gouvernement cherche à faciliter dans le présent article.
En résumé, premièrement, je comprends vos préoccupations, deuxièmement, nous nous dirigeons dans le sens que vous souhaitez, mais, troisièmement, le moment n'est pas encore venu tant que la plupart des syndicats ne sont pas d'accord. C'est pourquoi je vous serais très reconnaissant, monsieur Zocchetto, d'accepter de retirer l'amendement n° 277 rectifié.
M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 277 rectifié est-il maintenu ?
M. François Zocchetto. Nous souhaitions tout comme la commission entendre les explications du Gouvernement, lesquelles nous ont convaincus par leur pertinence.
M. le ministre a rappelé que la négociation et l'aspect conventionnel primaient sur la possibilité de passer en force ou de contraindre quiconque à accepter nos propositions. Je pense qu'en effet nous parviendrons au résultat souhaité progressivement.
Dans ces conditions, et au bénéfice des explications qui nous ont été données, je retire l'amendement.
M. le président. L'amendement n° 277 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'article 28, modifié.
(L'article 28 est adopté.)
Article 29
I. - Le I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :
« 4° Le cas échéant, des dispositifs d'aides visant à faciliter l'installation des professionnels de santé libéraux ou des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du présent code. Les obligations auxquelles sont soumis les professionnels ou les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des professionnels de santé pour tenir compte de la situation régionale ;
« 5° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires en application des articles L. 242-11, L. 645-2 et L. 722-4 ; la ou les conventions fixent l'assiette et le niveau de cette participation et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; elles fixent également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; la participation ne peut être allouée que si le professionnel de santé a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les professionnels de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent ;
« 6° Les modalités d'organisation et de fonctionnement des commissions mentionnées à l'article L. 162-1-7.
« Les dispositifs d'aide à l'installation des professionnels de santé exerçant à titre libéral prévus aux 4° et 5° du présent article font l'objet d'évaluations régionales annuelles et communiquées aux conférences régionales ou territoriales de santé concernées prévues à l'article L. 1411-12 du code de la santé publique et d'une évaluation nationale adressée au Parlement dans un délai maximum de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la loi n° ... du .... relative à l'assurance maladie. »
II. - Au premier alinéa de l'article L. 162-11 du même code, après les mots : « frais accessoires », sont insérés les mots : « et la participation au financement des cotisations prévue au 5° du I de l'article L. 162-14-1 ».
III. - Les articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du même code sont abrogés.
IV. - A l'article L. 645-2 du même code, les quatre derniers alinéas sont supprimés.
IV bis. - Le dernier alinéa de l'article L. 645-5 du même code est ainsi rédigé :
« La cotisation prévue à l'article L. 645-2 est à la charge exclusive de ces praticiens et est versée dans les conditions prévues par l'article L. 645-1. »
V. - Les cinq derniers alinéas de l'article L. 722-4 du même code sont supprimés.
VI. - L'article L. 162-5-2 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « et au 3° de l'article L. 162-6-1 tout ou partie des cotisations prévues aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou de la prise en charge prévue à l'article L. 162-5-11. Elles fixent les conditions dans lesquelles le médecin présente ses observations » sont remplacés par les mots : « une contribution » ;
2° Le deuxième alinéa est supprimé ;
3° Au troisième alinéa, la dernière phrase est ainsi rédigée :
« Les niveaux de cette contribution, leurs modalités d'application, de modulation ou de répartition entre régimes sont définis dans la ou les conventions mentionnées à l'article L. 162-5. »
VII. - A l'article L. 162-12-3 du même code, les mots : « tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou » sont supprimés.
VII bis. - A l'article L. 162-12-10 du même code, les mots : « tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou » sont remplacés par les mots : « une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures ».
VIII. - L'article L. 162-12-18 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « participation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4 » sont remplacés par les mots : « participation prévue à l'article L. 162-14-1 » ;
2° Au deuxième alinéa, les mots : « de participation » sont remplacés par les mots : « de la participation prévue à l'article L. 162-14-2 ».
IX. - Le dernier alinéa de l'article L. 722-1-1 du même code est supprimé.
X. - A. - L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est ainsi modifié :
1° La deuxième phrase du troisième alinéa du II est supprimée ;
2° Dans le IV, les mots : « et les obligations auxquelles sont soumis le cas échéant les professionnels de santé bénéficiant de ce financement » sont supprimés.
B. - La deuxième phrase du 3 du II de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins est supprimée.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l'article.
M. Jean-Pierre Godefroy. Nous avons déjà abordé maintes fois la question de la démographie médicale, mais jusqu'à présent sans obtenir de réponse satisfaisante.
Au cours des dernières années, les disparités territoriales en matière de soins se sont accentuées et je pense, monsieur le ministre, que, tout comme les zones désertifiées aujourd'hui, les zones de surdensité médicale poseront un jour un problème. J'évoquerai d'ailleurs tout à l'heure un exemple assez édifiant à cet égard.
Si l'on veut assurer une répartition équitable de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, on ne peut pas se satisfaire du dispositif préconisé aujourd'hui, qui renvoie à la négociation conventionnelle et à elle seule le soin d'intervenir, par des aides, en particulier par la prise en charge de cotisations ou d'aides spécifiques décidées dans la convention, pour résoudre le problème, que nous déplorons tous, du développement de déserts médicaux, notamment en milieu rural ou périurbain.
C'est d'autant plus vrai que les problèmes liés à l'installation des médecins vont être aggravés par les dispositifs que vous mettez en place, monsieur le ministre.
En effet, les remboursements seront de moins en moins importants, notamment en cas de consultation chez les spécialistes. Ceux-ci auront donc tendance à aller s'installer dans les zones très favorisées, où ils soigneront une population à hauts revenus.
Nous parviendrons au résultat suivant : dans les zones les plus favorisées, nous serons confrontés à des demandes de plus en plus nombreuses de financement par l'assurance maladie et à des demandes de tarifs de plus en plus importants de la part de ces mêmes spécialistes ; dans les zones défavorisées, l'assurance maladie n'aura plus les moyens d'intervenir et les médecins seront beaucoup moins nombreux à s'installer dans la mesure où leurs conditions de travail seront plus difficiles et leur clientèle moins à même de leur assurer la rémunération qu'ils souhaiteraient percevoir.
Nous ne pourrons trouver de réponses efficaces et pérennes que si nous adoptons une démarche permettant d'appréhender l'ensemble de l'offre de soins, et pas seulement l'offre libérale de soins, notamment ambulatoires.
Nous avons besoin d'une vision régionale globale de l'offre de soins qui puisse conduire à une péréquation dans le financement hospitalier. Nous reviendrons sur cette question, lors de l'examen de l'article 36, à propos des ARS, les agences régionales de santé.
L'article 29 va un peu plus loin que ce qui avait été mis en place jusqu'à maintenant, mais ce n'est pas suffisant pour répondre à notre préoccupation en matière d'accessibilité aux soins. Il faut envisager des mesures un peu plus contraignantes.
Ne conviendrait-il pas notamment, monsieur le ministre, de fermer les secteurs à honoraires libres dans les zones à haute densité médicale, où les spécialistes sont déjà trop nombreux ? L'exemple que je citerai tout à l'heure me permettra de revenir sur cette question.
L'instauration d'une régulation est inévitable, parce que, à défaut, les ressources de l'assurance maladie ne « suivront » pas.
A ce propos, je ne suis pas tout à fait d'accord avec l'analyse de la Caisse nationale d'assurance maladie, que l'on retrouve dans le rapport de M. Vasselle et selon laquelle « moins de 1 % des habitants de métropole résideraient dans une zone déficitaire en médecins généralistes », « un territoire déficitaire » étant défini comme « une zone où plus de trois généralistes sur quatre comptabilisent plus de 7 500 consultations et visites annuelles ».
Ce mode de calcul n'est pas tout à fait acceptable, car il ne tient pas compte du fait que les médecins s'autolimitent et que les hôpitaux acceptent beaucoup de patients pour faire face, justement, au déficit de la médecine libérale, en particulier dans les zones rurales.
Il y avait des pistes de solution. Vous en reprenez certaines, certes, mais nous n'avons, par exemple, pas d'informations précises sur la double implantation, sur le statut de collaborateur, qui est demandé par les médecins, ou encore sur la répartition géographique et sur la possibilité de la modifier par le biais du numerus clausus.
Ne serait-il pas utile, même si ce n'est pas très facile, de régionaliser - peut-être pour un temps seulement - le numerus clausus ?
Il y a aussi le problème de la modulation des lettres clés, qui fait d'ailleurs l'objet d'un amendement de nos collègues du groupe centriste.
Pour illustrer mon propos, je citerai l'exemple de ma ville, Cherbourg, et de l'arrondissement de Paris, le Ve, dans lequel je pose ma valise quand je viens au Sénat.
A Cherbourg, agglomération comprise, il y a 100 000 habitants, contre un peu moins de 60 000 habitants pour le Ve arrondissement, mais six gynécologues seulement, contre quinze dans le Ve arrondissement, et un seul pédiatre en libéral, contre onze dans le Ve arrondissement.
Surtout, j'ai relevé la présence de quatre psychiatres dans notre Nord-Cotentin, mais j'ai noté qu'il y avait - et je suis à ce point époustouflé par le chiffre que j'ai amené ici la petite brochure qui en fait foi - quatre-vingt-seize noms sous la rubrique « psychiatrie » pour le Ve arrondissement ! (Sourires.) Force est de reconnaître que Cherbourg souffre d'un déficit extrêmement important en la matière !
Monsieur le ministre, l'article 29 apporte peut-être un début de solution, mais je crois que cela ne suffira pas : il faut prendre des mesures beaucoup plus contraignantes.
Si on augmente le numerus clausus sans contrainte d'aucune sorte, on ne fera qu'aggraver la disparité entre les zones déshéritées et les zones déjà surdotées. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.
M. Jean-Pierre Sueur. Après l'excellente intervention de M. Godefroy, et en restant dans la même orientation, je voudrais, monsieur le ministre, vous interroger à mon tour sur vos propositions.
J'ai remarqué l'extrême prudence avec laquelle vous vous exprimez sur des sujets tels que la liberté d'installation. Vous y tenez et, c'est tout à fait clair, les médecins y tiennent aussi.
Les négociations et discussions avec les représentants des médecins sont absolument indispensables, mais je crains que les déséquilibres qui existent et dont M. Godefroy a donné un exemple -on pourrait en citer quantité d'autres -, ne cessent de s'accentuer. Dans certains cantons de mon département, il n'y a plus que trois généralistes, et ces derniers ne sont absolument pas certains d'être remplacés quand ils partiront à la retraite.
Cette situation a des effets très pervers. Elle incite les gens à se rendre à l'hôpital alors même que ce n'est pas nécessaire, mais, surtout, elle porte atteinte à l'égalité entre les Français.
Pour ce qui est des pharmacies, on a bien mis en place des règles sans que les pharmaciens aient le sentiment d'entrer dans un régime collectiviste, préjudiciable aux libertés.
Pour les médecins, monsieur le ministre, il faudra aussi arrêter des solutions plus efficaces que celles que vous nous proposez aujourd'hui, et cela sur deux points, que vous connaissez d'ailleurs parfaitement.
Il s'agit, en premier lieu, du déficit de médecins dans plusieurs spécialités.
Certains hôpitaux ne trouvent pas, par exemple, d'anesthésistes. Un hôpital que je connais bien, auquel les habitants sont - c'est compréhensible - très attachés, a malgré tout pu rester ouvert et conserver certaines spécialités uniquement parce que des anesthésistes africains ont bien voulu venir exercer dans cet endroit, mais sans doute seraient-ils plus utiles dans leur pays...
Mme Marie-Claude Beaudeau. En plus, on les paie moins que les médecins français !
M. Jean-Pierre Sueur. Il faudra bien qu'au cours et à la fin des études médicales des places soient impérativement allouées aux spécialités dans lesquelles on a besoin de plus de médecins.
En second lieu, il faudra aussi que l'on s'efforce de créer une adéquation entre l'offre et la demande pour éviter que certains cantons ne soient dépourvus de médecins généralistes ou de médecins tout court.
A cet égard, il est certes fort bon de défendre le principe de la libre installation, mais je crains que les incitations comme celles que vous proposez dans le présent projet de loi ou comme celles que le Gouvernement a aussi proposées dans la loi relatif au développement des territoires ruraux ne fassent pas le poids par rapport aux tendances lourdes qui aboutissent à ces inégalités.
Je terminerai par une suggestion, monsieur le ministre.
Dans le domaine de l'enseignement, le système des IPES, les instituts de préparation aux enseignements de second degré, a permis à des étudiants de se faire financer leurs études. Ces étudiants bénéficiaient d'un vrai salaire dès lors qu'ils s'engageaient à exercer leur métier dans certaines conditions pendant une dizaine d'années.
Ne pourrait-on pas s'inspirer de ce système, par exemple en proposant à des étudiants en médecine de bénéficier d'une aide - ce qui permettrait d'ailleurs à des étudiants issus de familles modestes de suivre ces études très longues - dès lors qu'ils s'engageraient à se plier à certaines exigences en termes soit de spécialité, soit d'aménagement du territoire ?
Mme Michelle Demessine. C'est peut-être une solution.
M. Jean-Pierre Sueur. C'est une piste de réflexion parmi d'autres. En tout état de cause, je ne crois pas que l'addition de la prudence et de l'optimisme permette de corriger un déséquilibre qui est patent et qui ne cesse de s'aggraver au détriment de certains de nos territoires.
M. le président. La parole est à M. François Fortassin.
M. François Fortassin. J'irai dans le même sens que mes collègues. Nous sommes là au coeur d'un vrai problème, qui se pose aujourd'hui et pour les années à venir.
Au risque de paraître très réducteur, je considère que, si nous laissons entière la liberté d'installation, notre rôle en tant que législateur dans l'organisation de la santé n'aura pas beaucoup de sens.
J'ai déjà eu l'occasion de dire que, si la médecine devait être libérale dans son exercice - et je crois que nous sommes tous d'accord sur ce principe -, elle ne saurait être libérale dans son organisation.
Soyons clairs, l'installation est toujours libre, mais le principe remonte à une époque où la médecine était en définitive financée par le seul patient. Si vous interrogez d'anciens médecins ayant, par exemple, exercé dans les années cinquante, ils vous diront qu'il y avait alors beaucoup d'actes gratuits : les gens ne pouvaient pas toujours payer, et il fallait bien les soigner.
Aujourd'hui on n'échappera pas à la nécessité d'instituer un minimum de règles et d'organisation.
Nombreux sont ceux, dans notre pays, qui occupent des postes affectés pendant un certain nombre d'années avant de pouvoir en changer : c'est une formule qu'il faudra bien admettre pour l'exercice de la médecine. Le principe évoqué par notre collègue Sueur pourrait tout à fait être appliqué si l'on voulait éviter de se trouver dans la situation que vous avez décrite, comprenant de véritables déserts médicaux et des hôpitaux ne fonctionnant pratiquement qu'avec des médecins étrangers.
A ce propos d'ailleurs se pose un problème majeur : avons-nous le droit d'accepter une forme de pillage de ces pays étrangers qui ont beaucoup de mal à former des médecins et qui dépensent à cette fin un argent que souvent ils n'ont pas ? Il est normal que de jeunes médecins viennent en France pour une très courte période afin de parfaire leur formation, mais, à l'évidence, nous ne pouvons pas laisser s'accentuer la dérive actuelle.
Je voudrais vous citer le cas très particulier d'un hôpital modeste, du moins au niveau du centre médico-chirurgical, qui a failli voir fermer sa maternité, non point faute de parturientes, mais faute de médecin, le médecin en poste ayant décidé de partir. Ce n'est que parce qu'il n'a pas été accepté là où il envisageait d'exercer et parce que nous avons été obligés de le reprendre, que, fort heureusement, nous avons pu sauver la maternité !
Le directeur régional de l'hospitalisation avec qui j'évoquais ce problème m'a dit qu'il ne pouvait rien faire : c'est tout de même inacceptable !
Aujourd'hui, qu'on le veuille ou non, sans doute en raison des changements de la société, les choses ont évolué, et la déontologie n'est peut-être plus exactement ce qu'elle était, il y a trente ou quarante ans : je ne suis pas certain qu'aujourd'hui beaucoup de médecins exerceraient gratuitement ...
Dans ces conditions, il nous faudra bien poser quelques règles sans quoi le laisser-aller débouchera sur un système dont on sait ce qu'il a donné dans un certain nombre de pays : Etats-Unis, Canada ou autres...
Nous avons la chance d'avoir encore, en France, une médecine d'excellence. (M. le ministre fait un signe d'approbation.) Ne la laissons pas dériver faute de courage. Il faut faire savoir à l'ensemble des professionnels de santé que l'organisation ne peut pas s'accommoder du libre choix total. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.
M. Claude Domeizel. M'inscrivant dans la continuité des propos qui viennent d'être tenus, je voudrais vous livrer un très bref témoignage.
Si mon collègue Sueur a cité des cantons où n'exercent que trois médecins généralistes, il est au moins un canton de mon département qui n'en compte aucun. Cela signifie qu'en semaine les habitants de ce canton doivent se déplacer à vingt kilomètres, et je vous laisse imaginer ce qui se passe les jours fériés quand des tours de garde sont organisés entre les cantons voisins qui n'ont eux-mêmes que très peu de médecins : en cas d'urgence, il faut parfois parcourir une cinquantaine de kilomètres avant de trouver un médecin !
Je tenais à apporter ce témoignage pour souligner l'importance de cette question, que je ne cesse de soulever depuis que je siège dans cette assemblée, ce qui ne date pas de votre gouvernement, monsieur le ministre. (M. Sueur applaudit.)
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le débat qui nous occupe actuellement port sur un problème très important.
En effet, s'il est un élément qui a changé dans le domaine de la santé au cours de la dernière décennie, en dehors des progrès médicaux et de l'épidémiologie de certaines maladies, c'est bien l'organisation des soins. Jamais personne n'aurait cru, il y a une dizaine d'années, que des départements entiers manqueraient de praticiens à la fois en médecine libérale et en médecine hospitalière.
Nous sommes tous d'accord sur le paiement à l'acte - même si M. Chabroux aurait souhaité l'associer à une autre formule -, mais je souscris pleinement à votre proposition, monsieur Fortassin, de l'accompagner d'une régulation, sachant que les médecins libéraux ne sont pas, après tout, vraiment libéraux puisqu'ils sont payés par l'assurance maladie.
Vous m'avez dit, monsieur Sueur, que j'étais prudent, optimiste et timide. C'est préférable que d'être muet, car rien n'est pire que l'inaction et vous avouerez que jusqu'à maintenant, il n'y pas eu grand-chose de fait !
En réalité, il n'y a que trois possibilités : l'immobilisme, qui est inacceptable, l'incitation ou bien la remise en cause que vous proposez, ce qui est courageux, de la liberté d'installation.
S'agissant de l'incitation, nous avons aujourd'hui la possibilité, en médecine hospitalière, d'offrir des promotions plus rapides - deux ans au lieu de cinq ans - aux médecins acceptant d'exercer dans une région désertifiée.
Pour ce qui est des médecins libéraux, la CNAM a déjà la possibilité d'accorder une prime de 10 000 euros, voire de 13 000 euros, à titre incitatif.
En outre, l'article 38 de la loi relative au développement des territoires ruraux, autorise les collectivités locales à financer les études d'un étudiant en médecine moyennant l'engagement d'exercer dans ladite collectivité pendant une durée de cinq ans.
M. Jean-Pierre Sueur. Je pensais à un financement de l'Etat !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je l'avais bien compris, mais je vous indique qu'un dispositif de ce type existe déjà !
Le problème est que le décret permettant toutes ces incitations est, entre temps, passé au ministère de l'économie et des finances et que les régions géographiques éligibles au dispositif sont devenues pratiquement nulles.
En ma qualité de ministre de la santé, je demande que l'on revoie le décret et que l'on rende enfin éligibles toutes les régions rurales, qu'il s'agisse de zones de montagne, ou de zones de plaine, pour pouvoir exercer une véritable incitation dont nous mesurerons ensuite les résultats.
S'agissant de la liberté d'installation, je pense, à titre personnel, qu'il faudra faire très attention avant de revenir sur son principe.
Si, dans un premier temps, la démarche peut apparaître intellectuellement séduisante - il suffirait d'avertir les étudiants de première année qu'ils ne bénéficieront pas de la liberté d'installation - j'y suis opposé pour deux raisons.
Premièrement, à l'instar de ce qui se passe pour les officines de pharmacie qu'a évoquées M. Sueur, si l'on revient sur la liberté d'installation, on va multiplier par dix le prix des cabinets de certaines grandes villes ou de la Côte d'Azur. Un jeune diplômé qui aura envie de s'établir à Cannes devra solliciter ses parents ou ses grands-parents pour obtenir la somme importante nécessaire à son installation.
Je refuse, pour ma part, d'accepter une sélection par l'argent.
Aujourd'hui, quand on installe un cabinet médical, à la différence de ce qui se passe pour une pharmacie, il n'y a pas de sélection par l'argent, et je souhaite que cela demeure !
Deuxièmement, remettre en cause la liberté d'installation aura des répercussions sur la vocation des étudiants en médecine. Aujourd'hui, dans l'éventail des carrières qui s'offrent à un élève de 1ère S ou de terminale les études médicales jouissent d'un certain prestige. En limitant la liberté d'installation, ne risque-t-on de décourager des vocations ? Je pose la question en toute humilité, sans prétendre détenir la vérité.
Ces questions sont importantes à poser car, comme vous le disiez à juste titre, la médecine française est d'excellence parce que les médecins sont bien formés et parce que ce ne sont pas les plus mauvais éléments qui optent pour cette carrière.
Aussi, avant de supprimer la liberté d'installation, je préconise de développer les incitations et d'en évaluer les effets. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. L'amendement n° 278 rectifié, présenté par MM. Mercier, Détraigne et les membres du groupe de l'Union Centriste et M Mouly, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
«... ° Une modulation des honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones mentionnées à l'article L. 16247. La convention fixe les modalités de cette modulation».
La parole est à M. François Zocchetto.
M. François Zocchetto. Concernant l'implantation géographique des médecins sur le territoire national, le constat est clair : les zones rurales et les secteurs périurbains dits « quartiers difficiles » sont de plus en plus touchés par la désertification médicale.
Nous allons, pour notre part, faire une proposition parfaitement compatible avec les arguments exposés par M. le ministre.
L'article 29 du projet de loi vise à élargir le champ d'intervention des conventions régissant les relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Plus précisément, cet article 29 fait de la convention un outil plus efficace pour répondre aux problèmes majeurs posés par la désertification médicale dans certaines zones rurales ou urbaines.
La démographie médicale est une question fondamentale qui peut grandement influer sur la qualité de vie des populations. Le problème est extrêmement complexe. D'un côté, la densité médicale globale est plus élevée qu'elle ne l'a jamais été et, de l'autre côté, certaines zones sont de véritables déserts médicaux.
Certaines spécialités souffrent d'un déficit de vocation et d'autres sont très inégalement réparties sur le territoire. On sait que de plus en plus de médecins s'installent sur le littoral ou dans les grosses agglomérations équipées d'un CHU. Le mode d'exercice des spécialités - libéral ou salarié - est parfois très asymétrique.
Face à ces phénomènes, il est indispensable de réagir énergiquement.
Le problème est particulièrement crucial dans mon département, mais je m'aperçois que de très nombreux collègues observent les mêmes phénomènes chez eux !
Les dispositions de l'article 29 vont dans le bon sens, mais elles sont insuffisantes. Il faut en effet inciter très fortement les professionnels de santé à s'installer dans les zones menacées de désertification, qu'elles soient rurales ou périurbaines, dans ces fameux quartiers dits difficiles.
Par l'amendement que je défends, nous proposons que les conventions mettent en place des modulations d'honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones menacées. C'est l'une des voies qui ont été proposées par M. le ministre de la santé et de la protection sociale.
Nous ne sommes pas de ceux qui prônent la carte médicale et souhaitent l'instauration de mesures coercitives pour faciliter l'installation. Il nous semble que, actuellement, - même si on peut le regretter - seule la rémunération des médecins pourra favoriser une meilleure répartition de l'offre libérale sur le territoire.
La modulation des honoraires doit donc devenir le levier d'action privilégié au service des politiques publiques de démographie médicale.
M. le ministre nous a dit tout à l'heure qu'il était impossible de ne rien faire. Je reprends ses termes et je vous dis, mes chers collègues : faisons quelque chose et votons cet amendement !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Zocchetto n'a pas précisé s'il s'agissait, dans son esprit, d'une modulation des honoraires à la hausse ou à la baisse. Envisage-t-il uniquement la voie incitative pour faciliter l'installation dans les milieux défavorisés, les quartiers sensibles, les zones périurbaines ou en milieu rural ou bien, afin de rétablir l'équilibre dans les comptes de la sécurité sociale, propose-t-il une baisse des honoraires dans les zones où l'installation est plus facile, comme à Paris, dans les Hauts-de-Seine ou dans les Hautes-Alpes ?
Quoi qu'il en soit, la question ne se pose pas dans le moment présent puisque le Gouvernement a retenu une autre voie. Attendons de connaître les effets qui en résulteront.
S'ils se révèlent insuffisants, il sera peut-être temps d'utiliser le levier que vous proposez, monsieur Zocchetto. Ne l'excluons pas a priori car personne ne peut dire aujourd'hui si nous atteindrons le résultat escompté. Il faut donc garder cette possibilité pour l'avenir.
En tout état de cause, n'ayant pas tranché sur ce point, la commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement, avis auquel elle se ralliera.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Comme cela a été très bien dit à plusieurs reprises, ne rien faire est impossible : nous devons créer des incitations. Il faut notamment que le décret qui a été revu à la baisse par le ministère de la santé publique et de la protection sociale définisse les zones géographiques désertifiées médicalement pour que l'on puisse agir à la fois sur le plan hospitalier et dans le secteur libéral.
Je ferai deux remarques sur la proposition de M. Zocchetto.
Tout d'abord, nous devons évaluer les systèmes d'incitation. Celui que vous proposez, monsieur le sénateur, pose le problème de l'égalité d'accès aux soins. En effet, si vous modulez les honoraires en fonction de la zone d'installation du professionnel, cela revient à faire supporter à l'assuré le coût de l'incitation à l'installation dans certaines zones déficitaires, ce qui va à l'encontre du principe de l'égalité d'accès aux soins. (Mais non ! sur les travées du groupe socialiste et de l'Union centriste.)
Mais si, votre amendement introduit une inégalité qui me paraît dangereuse, sans forcément obtenir le résultat d'autres incitations.
En revanche, le dispositif prévu à l'article 29, qui se limite à une modulation de la participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs charges sociales en fonction du lieu de l'exercice et de l'installation, est acceptable dans la mesure où les assurés n'auront pas à supporter le coût indirect de l'incitation à une meilleure répartition des professionnels sur le territoire.
Sur cet amendement qui touche à un sujet extrêmement important, je demande un vote par scrutin public.
M. le président. La parole est à M. Michel Mercier, pour explication de vote.
M. Michel Mercier. Comme l'a dit M. le ministre, le pire serait de ne rien faire. Au demeurant, prendre argument du fait qu'un décret a été mal pris me semble injustifiable ! Il appartient au Gouvernement, détenteur du pouvoir réglementaire, de faire en sorte que ce décret soit pris comme il doit l'être. Venir nous dire qu'il a été mal pris ne peut pas nous donner satisfaction.
Nous sommes en train de discuter d'un amendement auquel notre groupe tient particulièrement. Il vise précisément à faire en sorte que l'égal accès aux soins soit assuré sur l'ensemble de notre territoire, puisque les professionnels de santé s'installent plus facilement dans certains endroits que dans d'autres. Nous savons bien que les zones rurales aux faibles populations, les secteurs périurbains, les banlieues, les quartiers difficiles n'attirent pas naturellement les médecins, ni les auxiliaires médicaux, et qu'une incitation est nécessaire.
Il ne s'agit pas pour autant de nier la liberté d'installation. J'y suis au contraire très favorable, comme M. le ministre.
Mais la liberté, c'est aussi la responsabilité, et le présent texte doit avoir également pour objet de responsabiliser l'ensemble des acteurs : les malades, les assurés et les professionnels de santé.
La modulation du remboursement par la caisse d'assurance maladie et une majoration des honoraires en faveur de ceux qui acceptent des conditions de vie difficiles dans certains quartiers représentent deux mesures d'incitation qui relèvent de la compétence de l'assurance maladie, mais dont la décision nous appartient.
Je vous remercie, monsieur le ministre, d'avoir demandé un vote par scrutin public car je m'apprêtais à le faire. J'indique d'ores et déjà que, naturellement, nous voterons cet amendement.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Mercier, comme je l'ai dit tout à l'heure, la disposition que vous proposez aboutira sans aucun doute à faire payer plus ou moins cher la consultation aux malades en fonction de la zone géographique où ils se situent.
M. Jean-Jacques Hyest. Evidemment !
M. Michel Mercier. Mais non !
Mme Michelle Demessine. Non ! Ce sera l'assurance maladie qui paiera !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vais vous prouver pourquoi il en sera ainsi.
Considérons une zone déclarée géographiquement désertifiée sur le plan médical. Si l'on permet à un médecin de cette zone de fixer ses honoraires à 40 euros par consultation au lieu de 25 euros, le montant du remboursement de la sécurité sociale s'élèvera à 70 % de 40 euros, contre 70 % de 25 euros ailleurs. La différence n'est pas négligeable. Au bout du compte, les malades paieront plus cher dans cette zone. Pour moi, c'est inacceptable.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission. des affaires sociales. Je comprends le sens de cet amendement. Toutefois, à titre personnel, je préférerais la mise en place dans les zones sensibles ou désertifiées d'un système proche de celui que nous avons adopté pour le médecin référent. Le médecin se verrait attribuer une dotation par les caisses selon le nombre de malades. Ainsi, le montant de la consultation ne varierait pas et tous les malades continueraient à payer le même tarif. En revanche, une aide serait apportée au médecin puisque, comme le médecin référent, il fournirait à la nation un service tout particulier en acceptant de se rendre dans des zones difficiles ou désertifiées.
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.
M. Claude Domeizel. Je souscris totalement à l'amendement qui nous est proposé.
Je l'ai dit tout à l'heure, dans certains cantons du département que je représente, la présence médicale est nulle.
Il existe plusieurs moyens de remédier à cette situation, et ils sont tous bons à mes yeux, monsieur le ministre. L'amendement nous en propose un.
Je ferai cependant deux observations.
Tout d'abord, ne conviendrait-il pas de penser aussi à l'assuré ? Pour ce faire, il suffirait de compléter cet amendement en ajoutant in fine, les mots : « et celle des remboursements qui en découlent ».
Ce serait une réponse à la remarque faite par M. le ministre que je comprends : il est vrai que 70 % de 40 euros ce n'est pas la même chose que 70 % de 20 euros.
Dans cette hypothèse, la convention déciderait s'il y a lieu de majorer le pourcentage du remboursement et de le porter à 90 % ou 95 % par exemple.
Cela me conduit à ma seconde observation, à savoir que la discussion que nous avons en ce moment et dans laquelle je suis moi-même engagé devrait avoir lieu dans le cadre de la convention et non pas dans celui du projet de loi.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !
M. Claude Domeizel. En effet, il doit y avoir une convention. Elle a vocation à fixer les modalités de la modulation tant des honoraires que des remboursements qui en découlent.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le problème qui se pose aujourd'hui pour l'installation des médecins se pose de la même manière s'agissant de la permanence des soins quel que soit l'endroit du territoire. Il n'est plus question de zones défavorisées ou de quartiers difficiles en ville.
Je ne sais pas si M. le ministre a l'intention de réagir à la proposition du président About. Si le Gouvernement est prêt à travailler sur cette piste et si celle-ci recueille la faveur du groupe de l'Union centriste, nous pourrions laisser le soin aux membres de la commission mixte paritaire de trouver une rédaction qui réponde à la fois à l'attente de M. Mercier et à celle du Gouvernement.
Dans le cas contraire, il faudra mettre aux voix l'amendement de notre collègue Michel Mercier.
Nous recherchons tous des solutions qui permettent de répondre au manque de médecins dans les zones désertifiées. Personne ne détient la vérité sur le sujet.
Le projet de loi prévoit tout un arsenal de mesures, mais certains pensent que ce n'est pas suffisant et qu'il faut aller plus loin. La piste ouverte par le président About mérite d'être étudiée si le Gouvernement en est d'accord et s'il ne pense pas qu'il est trop tôt pour l'exploiter.
Ainsi, monsieur le président, il est peut-être inutile de laisser nos collègues expliquer leur vote sur un amendement alors que la réponse au problème posé pourrait être apportée d'une autre façon.
M. Jean-Claude Gaudin. C'est très consensuel !
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le Gouvernement n'a pas souhaité mettre fin au dispositif du médecin référent, alors qu'il nous paraissait inutile compte tenu de l'institution du médecin traitant.
Nous proposons de maintenir les deux systèmes en octroyant au médecin référent qui décide de rendre service en conduisant une action spécifique, telle une action de prévention, une dotation de la caisse d'assurance maladie versée en fonction du nombre des malades.
Il me semble que nous pourrions accorder la même aide à des médecins qui rendent également service au système de santé en s'installant dans des zones difficiles.
Je souhaiterais que M. le ministre et M. Mercier nous donnent leur sentiment sur cette piste.
Pour ma part, je m'engage à ce que ce point soit examiné en commission mixte paritaire, afin de faire évoluer le projet de loi en ce sens.
M. le président. La parole est à M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier. Monsieur le rapporteur, pour ma part, je souhaite que, à la fin de la discussion, nous ayons trouvé un système qui permette de résoudre, au moins partiellement, le problème de l'absence de médecins dans un certain nombre de zones.
Comme M. Domeizel, je n'ai pas de solution miracle, mais je suis prêt à accepter toute solution qui recueillerait l'accord général et nous permettrait d'avancer.
M. Vasselle et moi-même sommes allés récemment au Québec. Nous y avons vu comment le système fonctionnait pour envoyer des médecins s'installer dans le Grand Nord, où il n'y a pratiquement personne, et y exercer leur beau métier.
La proposition du président About me satisfait dans la mesure où elle introduit l'idée de deux types de rémunération pour les médecins, ce qui constitue un véritable progrès.
Si nous parvenions à inscrire dans la loi que les médecins sont naturellement rémunérés à l'acte, mais qu'ils ont aussi parfois, pour un certain nombre d'activités, une autre rémunération non basée sur l'acte médical, ce serait une bonne chose.
Ainsi, par exemple, ils pourraient percevoir une rémunération pour les maladies chroniques et être payés à l'acte pour une consultation extraordinaire.
En tout cas, il faudrait préciser dans le texte que les médecins qui acceptent d'aller dans certains quartiers, dans certaines zones de pénurie médicale, perçoivent une rémunération spécifique, liée non pas à l'acte médical, mais au fait qu'ils ont accepté des conditions de vie qui servent l'aménagement du territoire.
J'aimerais d'ailleurs que cela soit inscrit dans le texte avant qu'il ne soit soumis à la commission mixte paritaire. Aussi, je demande une suspension de séance pour que la commission rédige un texte qui aille dans le sens indiqué par M. About et qui nous satisfait.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avant de prendre une décision, j'aimerais que le Gouvernement nous donne son sentiment.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous remercie, monsieur Mercier, d'accepter de chercher une solution qui permette d'améliorer le texte.
Je me permets simplement de répéter qu'il faut veiller à ce que des Français ne paient pas plus dans certains endroits qu'en d'autres, sinon nous commettrions une erreur. J'espère que vous êtes tous d'accord sur ce point...
M. Michel Mercier. Tout à fait !
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. M. About a fait une proposition intéressante.
Le médecin référent reçoit un forfait par malade. Voyons à quoi cela correspond dans les zones de désert médical afin de ne pas créer de nouvelles distorsions. Pour ma part, je ne suis pas opposé à ce que nous écrivions ensemble un texte allant dans ce sens.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En effet, le médecin référent touche une dotation complémentaire non pas en fonction du nombre de malade qu'il voit mais en fonction du nombre de malades dont il est le référent.
Compte tenu de la position de M. le ministre, je suis favorable à une suspension de séance. Nous allons essayer de rédiger en quelques minutes un texte cohérent.
M. le président. Je vous informe, mes chers collègues, que je suis saisi par M. Domeizel d'un sous-amendement n° 585 ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par l'amendement n° 278 rectifié par les mots :
et celles des remboursements qui en découlent
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela aggrave la situation !
M. le président. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pendant quelques instants.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures cinq, est reprise à dix-neuf heures vingt-cinq.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, après cette studieuse suspension de séance, je suis en mesure de proposer une nouvelle rédaction qui se substituerait à celle de M. Michel Mercier.
Serait ajouté au I de l'article 29 un dernier alinéa qui se lirait ainsi : « Les conditions dans lesquelles les praticiens libéraux exerçant dans les zones mentionnées à l'article L. 162 - 47 bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle. Elle fixe également les modalités de calcul et de répartition, entre régimes, de cette rémunération. » Je précise que le « Elle » est mis pour « La convention ».
Quant aux questions de paternité (Sourires), je n'ai guère eu le loisir d'y réfléchir, mais j'offre à M. Michel Mercier le choix de se rallier purement et simplement à l'amendement dont je viens de donner lecture ou d'accepter de le cosigner, à condition, dans l'un et l'autre cas, de retirer le sien.
M. le président. Je suis donc saisi par M. Vasselle d'un amendement n° 588 ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Les conditions dans lesquelles les praticiens libéraux exerçant dans les zones mentionnées à l'article L. 162?47 bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle. La convention fixe également les modalités de calcul et de répartition, entre régimes, de cette rémunération.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Mercier, qu'en est-il de l'amendement n° 278 rectifié ?
M. Michel Mercier. Monsieur le président, ne rien faire serait sans doute la pire des solutions, raison pour laquelle, en homme désireux que nous avancions dans la résolution de ce problème, je suis favorable à la rédaction que vient de nous proposer M. Vasselle. Et, pour répondre à son invitation, ce qui réglera la question de la paternité (Nouveaux sourires), j'accepte de cosigner ce nouvel amendement.
M. le président. Il s'agira donc de l'amendement n° 588 rectifié, présenté par M. Alain Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et par M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier. En conséquence, monsieur le président, je retire l'amendement n° 278 rectifié.
M. Claude Domeizel. Je le reprends, monsieur le président, en y intégrant le texte de mon sous-amendement n° 585.
M. le président. Je suis donc saisi par M. Domeizel d'un amendement n° 278 rectifié bis ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
«...° Une modulation des honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones mentionnées à l'article L. 162?47. La convention fixe les modalités de cette modulation et celles des remboursements qui en découlent. »
Quant au sous-amendement n° 585, il n'a plus d'objet.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, je demande le vote par priorité de l'amendement n° 588 rectifié.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?
M. le président. La priorité est ordonnée.
Je vais donc mettre aux voix l'amendement n° 588 rectifié.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. J'avais prévu de revenir à la charge sur les zones prioritaires dans la mesure où je n'ai obtenu de réponse de M. le ministre ni avant-hier ni tout à l'heure. Ces explications complémentaires me sont maintenant absolument indispensables pour me prononcer sur l'amendement n° 588 rectifié.
On nous propose de nouvelles dispositions en faveur de zones prioritaires. Or il existe déjà, du moins dans la loi, des zones prioritaires. Mais leur mise en oeuvre est paralysée, les textes d'application étant bloqués apparemment à Bercy. Que va-t-il advenir par la suite ? Cet amendement ne va-t-il pas être un coup d'épée dans l'eau ?
M. Gilbert Chabroux. C'est un marché de dupes !
M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour explication de vote.
Mme Michelle Demessine. Le débat est très intéressant : il montre notre volonté à tous d'avancer sur cette question.
Le groupe CRC est plutôt favorable à la proposition formulée par M. Fortassin, qui correspond à celle que nous avions émise dans notre programme.
Nous souhaitons être plus directifs en retenant un système comme celui qui préside à l'installation des pharmacies : il s'agit de « zoner » le territoire et de prévoir un nombre de médecins par nombre d'habitants.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est un numerus clausus.
Mme Michelle Demessine. Cela dit, la proposition initiale de M. Mercier, sous-amendée par M. Domeizel, retenait tout notre intérêt, en raison de sa précision et de sa visibilité.
La proposition que nous soumet la commission, même si elle démontre une volonté d'avancer, ne donne pas une visibilité suffisante, car le niveau de l'incitation sera déterminant.
Comme on vient de nous l'expliquer, l'expérience des médecins référents n'a pas donné réellement satisfaction parce que l'incitation était trop faible. L'amendement de la commission nous laisse donc quelque peu dubitatifs.
M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je cherche vainement le texte de l'article L.162-47 auquel il est fait référence. Quelqu'un peut-il en rappeler les termes ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce texte vise les zones défavorisées.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous en donne lecture, monsieur Dreyfus-Schmidt :
« Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L.6121-3 du code de la santé publique, ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs mentionnés à l'article L.162-14-1. »
Monsieur Godefroy, il est évident qu'à partir du moment où il y a une définition des zones, il est nécessaire que le décret les concernant soit publié le plus vite possible.
M. Jean-Pierre Sueur. Quand paraîtra-t-il ?
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 588 rectifié.
M. le président. En conséquence, l'amendement n° 278 rectifié bis n'a plus d'objet.
M. Claude Domeizel. Il ne tombe pas, je l'ai repris.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si !
M. Claude Domeizel. Comme je l'ai dit tout à l'heure, les élus des zones rurales savent ce qu'est un désert médical. Tous les moyens sont bons pour y remédier.
Nous venons d'en adopter un, mais il y en a d'autres et je demande que l'on adopte aussi les dispositions figurant dans l'amendement n° 278 rectifié bis que j'ai repris. L'un n'empêche pas l'autre.
M. le président. Monsieur Domeizel, il est clair qu'il s'agissait d'une alternative.
M. Claude Domeizel. Non !
M. le président. Si, le même article était visé. M. Mercier proposait une solution, la commission en a proposé une autre, à laquelle s'est rallié M. Mercier. Il est évident que les deux ne sont pas compatibles.
La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour un rappel au règlement.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. L'amendement qui vient d'être adopté complète le paragraphe I de l'article 29 par un nouvel alinéa. L'amendement de M. Mercier, repris par M. Domeizel et modifié par le sous-amendement que ce dernier avait lui-même déposé, vise à compléter ce même paragraphe par un autre alinéa. Permettez-moi de dire qu'en droit il ne tombe pas.
M. le président. La parole est à M. Philippe Nogrix, pour un rappel au règlement.
M. Philippe Nogrix. Je ne suis pas du tout d'accord avec M. Dreyfus-Schmidt. L'amendement n'a pas été repris, il a été sous-amendé. Par conséquent, il tombe. (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)
M. le président. Le débat est clos.
L'amendement n° 79, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter in fine le X de cet article par un C ainsi rédigé :
C. - La dernière phrase de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins est supprimée.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de la correction d'une erreur matérielle.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Cette explication de vote nous ramènera un peu en arrière, car je n'ai pas pu m'exprimer sur l'amendement précédent.
Si nous avons voté l'amendement de la commission, c'est parce que M. le ministre s'est engagé personnellement. Nous ne doutons pas de sa bonne volonté, mais nous avons déjà vécu des situations identiques où nous avons attendu sans rien voir venir.
M. Jean-Pierre Godefroy. C'est la raison pour laquelle nous avons voté pour l'amendement, monsieur le ministre.
M. le président. Je mets aux voix l'article 29, modifié.
(L'article 29 est adopté.)
Article additionnel après l'article 29
M. le président. L'amendement n° 80 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, le mot : « mentionnées » est remplacé par les mots : « et l'accord national mentionnés » ; après la référence : « L. 162-14 », est insérée la référence : «, L. 162-32-1 » ; la dernière phrase est complétée par les mots : « ou de l'accord national » ;
2° Au troisième alinéa, après les mots : « selon lesquelles les professionnels conventionnés », sont insérés les mots : « ou les centres de santé adhérant à l'accord national » ;
° Au quatrième alinéa, après les mots : « aux professionnels », sont insérés les mots : « ou aux centres de santé ».
II. - L'article L. 162-12-18 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, le mot : « mentionnées » est remplacé par les mots : « et à l'accord national mentionnés » ; après la référence : « L. 162-14 », est insérée la référence : « , L. 162-32-1 » ; après les mots : « Les professionnels conventionnés », sont insérés les mots : « ou les centres de santé adhérant à l'accord national » ; la dernière phrase est complétée par les mots : « ou de l'accord national » ;
2° Au treizième alinéa, après les mots : « l'adhésion du professionnel », sont insérés les mots : « ou du centre de santé » ;
3° Au quatorzième alinéa, après les mots : « l'adhésion des professionnels de santé », sont insérés les mots : « ou du centre de santé ».
III. - A l'article L. 162-12-19 du même code, après les mots : « à l'article L.162-14-1, », sont insérés les mots : «, en l'absence d'accord national pour les centres de santé ».
IV. - L'article L. 162-12-20 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, le mot : « mentionnées » est remplacé par les mots : « et l'accord national mentionnés » ; les mots : « et L. 162-14 » sont remplacés par les mots : « , L. 162-14 et L. 162-32-1 » ; la première phrase est complétée par les mots : « et de l'accord national » ; après les mots : « les professionnels conventionnés » sont insérés les mots : « ou les centres de santé adhérant à l'accord national » ;
° Au troisième alinéa, après la référence : « L. 162-14 », sont insérés les mots : « ou à l'accord national mentionné à l'article L. 162-32-1 » ;
3° Au sixième alinéa, après les mots : « des professionnels de santé », sont insérés les mots : « ou des centres de santé ».
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 29.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante-cinq.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures quarante-cinq, est reprise à vingt et une heures quarante-cinq, sous la présidence de M. Serge Vinçon.)