PRÉSIDENCE DE M. Serge Vinçon
vice-président
M. le président. Sur l'article 19, je suis saisi de vingt amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 473, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Les interventions sur l'article viennent de montrer assez clairement sous quels auspices est conçu le rôle de la Haute autorité de santé.
Nous sommes donc en présence d'une communauté de scientifiques que l'on va sans doute panacher avec un certain nombre de personnes ayant des compétences en matière d'économie de la sécurité sociale.
On notera qu'il n'est indiqué nulle part dans cet article, pourtant si long, quel sera le statut des membres de la Haute autorité, s'ils percevront ou non une indemnité de fonctions, puisque les seuls points qui nous sont précisés concernent le statut des personnels employés par la Haute autorité.
Au-delà, ce qui, toutefois, est clairement en cause, c'est la finalité même de la Haute autorité.
S'agit-il de promouvoir des pratiques médicales favorisant la prévention, permettant, par exemple, d'atteindre les objectifs volontaristes du plan cancer annoncés par le Président de la République ?
S'agit-il d'élaborer des politiques de lutte contre les toxicomanies diverses ?
S'agit-il de mettre en oeuvre des mesures permettant une meilleure prise en charge des accidents du travail, un dépistage et une identification des maladies professionnelles ?
Rien de tout cela, me semble-t-il.
Il s'agit plutôt, si l'on en croit les termes de l'article 19, de « procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé », de « veiller à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique », tout en tenant compte « des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique », tandis que la Haute autorité pourrait « être consultée, notamment par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant. »
En fait, ce qui nous est proposé, au-delà de toute autre considération, c'est que la Haute autorité de santé devienne une sorte de caution scientifique de toutes les mesures ultérieures de déremboursement que les pouvoirs publics seront amenés à prendre dans les années à venir pour réduire, autant que faire se peut, les déficits du régime solidaire d'assurance maladie collective.
C'est ce choix étroitement comptable, associé à une légitimité scientifique, que nous refusons d'avaliser. C'est pourquoi nous proposons la suppression de l'article 19 du présent projet de loi.
M. le président. L'amendement n° 185, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
Au début du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
La Haute autorité de santé
par les mots :
Le Conseil scientifique de santé
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. L'approche scientifique est intéressante à condition qu'elle ne soit pas polluée par des considérations économiques.
Nous souhaitons que la Haute autorité de santé n'ait pas pour objet d'organiser la machine à dérembourser.
Après les articles qui ont été adoptés au titre Ier, le Gouvernement veut maintenant mettre en place un système qui permette d'aller de plus en plus loin dans le déremboursement, c'est-à-dire dans la part laissée à la charge des usagers ou couverte par les assurances complémentaires.
Monsieur le secrétaire d'Etat, nous ne voulons pas que la Haute autorité serve d'alibi, qu'elle soit un paravent scientifique pour vous abriter derrière cette instance, qui, en fait, donnerait des avis sur des choix économiques et non scientifiques.
Nous souhaitons que l'approche scientifique soit la seule. Pour cela, nous proposons que les mots « la Haute Autorité de santé » soient remplacés par les mots « le Conseil scientifique de santé ». Ainsi, il n'y aura pas de confusion et nous pourrons avoir confiance. Sinon, nous pourrions imaginer que c'est bien cette machine à « dérembourser » que vous voulez mettre en place.
M. le président. L'amendement n° 474, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :
publique
par le mot :
administrative
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Il s'agit d'un simple amendement de précision visant à spécifier que la Haute autorité sera une autorité publique administrative et que nous vous invitons à adopter.
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 187 rectifié est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.
L'amendement n° 475 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après les mots :
du service qu'ils rendent
supprimer la fin du second alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Cet amendement entend confirmer le caractère strictement scientifique de la Haute autorité de santé. Il s'agit donc de supprimer la possibilité qui lui est donnée de contribuer par ses avis à l'élaboration de décisions de caractère économique sur le niveau de prise en charge des dépenses de santé.
M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 475.
Mme Michelle Demessine. Par cet amendement, nous entendons limiter l'intervention de la Haute autorité de santé à une expertise en termes de santé publique.
Dans sa rédaction actuelle, l'article 19 prévoit pour le second alinéa de l'article L.161-37 du code de la sécurité sociale les dispositions suivantes :
« 1° Procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'affections de longue durée ».
Concrètement, on associe expertise scientifique et analyse comptable, dans le sens d'une validation des choix de déremboursement.
De fait, nous ne pouvons que proposer à la Haute Assemblée de retenir comme principe que l'expertise effectuée par la Haute autorité soit strictement limitée à l'analyse scientifique de la qualité des soins et des prestations de santé.
Tel est le sens de cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 64, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale :
« 2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines ;
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, je présenterai en même temps l'amendement n° 65.
L'article 19, qui tend à créer la Haute autorité de santé, en définit les missions et les compétences et contribue très largement à donner plus de lisibilité à l'ensemble du dispositif, à le simplifier, à confier à cette instance, autant que faire peut, certaines attributions qui relèvent de comités, de commissions ou d'agences.
Par ses propositions, la commission des affaires sociales va répondre, au moins pour partie, à l'une des attentes de M. Fourcade qui réclame une simplification du système.
Pour cela, elle suggère de confier à la Haute autorité, outre les compétences définies dans la rédaction initiale du texte, celles qui sont exercées aujourd'hui par l'ANAES.
Ce transfert de compétences va se traduire par un renforcement des pouvoirs de la Haute autorité qui deviendra compétente en matière non seulement d'évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé, d'élaboration et de diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique, mais également d'accréditation des hôpitaux.
Pour atteindre cet objectif, la commission des affaires sociales propose d'intégrer l'ANAES au sein de la Haute autorité.
Cette intégration présente quatre avantages.
Premièrement, elle offre à la Haute autorité une structure de qualité immédiatement opérationnelle.
Deuxièmement, elle évite des confusions de compétences entre ces deux organismes et les risques de dysfonctionnements administratifs et d'empilement qui pourraient en découler.
Troisièmement, ce dispositif constituerait un pas supplémentaire en matière de réorganisation du paysage des agences.
A l'occasion de l'examen de la loi relative à la bioéthique, le Gouvernement avait proposé de rattacher, par exemple, l'Etablissement français des greffes à l'Agence de biomédecine. La commission des affaires sociales a toujours été favorable à une réduction du nombre de telles instances. M. Fourcade devrait trouver quelques éléments de satisfaction dans cette proposition.
Quatrièmement, à moyen terme, la commission des affaires sociales suggère au Gouvernement d'engager une réflexion pour que les organismes publics ne conservent que des compétences de définition des procédures d'accréditation et de certification. La délivrance des certificats pourrait être confiée à des organismes spécialisés, ce qui permettrait de bien déconnecter les deux missions, de laisser à la Haute autorité toute l'indépendance que nous souhaitons lui voir attribuer et de la limiter à un rôle consultatif.
M. le président. L'amendement n° 476, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale par les mots :
et viser les programmes généraux ou spécifiques d'éducation sanitaire
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Nous considérons que les actions en matière d'éducation à la santé doivent être soumises à la Haute autorité de santé.
Si l'on peut confier à cette instance des missions en matière d'expertise de la qualité des soins, il a été également prévu de lui attribuer un certain nombre de missions d'information du public et des professionnels de santé. Dans les faits, on peut améliorer quelque peu ses missions en faisant en sorte que l'éducation à la santé participe des objectifs généraux de la Haute autorité de santé, ce qui serait l'un des meilleurs outils pour rendre plus responsables encore les assurés sociaux. Ne pas le faire dans les faits serait un choix contraire au critère de solidarité qui imprègne, par essence, notre système d'assurance maladie collectif. Tel est le sens de cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 65, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« 3° Etablir et mettre en oeuvre des procédures d'accréditation des établissements de santé mentionnés à l'article L. 6113-3 du code de la santé publique.
L'amendement n° 65 a déjà été défendu.
L'amendement n° 186, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa additionnel ainsi rédigé :
« ... ° Veiller à l'élaboration, à la diffusion des processus d'évaluation des pratiques professionnelles et des programmes de formation continue dispensés à l'ensemble des professions de santé.
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Comme je l'ai déjà indiqué lors de mon intervention sur l'article, nous voulons que les missions de la Haute autorité de santé intègrent l'élaboration et le suivi de l'évaluation et de la formation continue des professionnels de santé. Cette mention est particulièrement importante.
M. le président. L'amendement n° 324, présenté par MM. Marini, Gouteyron, Murat, Lanier, P. Blanc, Lorrain, Hyest, Del Picchia et Billard, est ainsi libellé :
Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, après les mots :
code de la santé publique
insérer les mots :
et de la politique du médicament définie par le gouvernement
La parole est à M. Adrien Gouteyron.
M. Adrien Gouteyron. J'indique d'ores et déjà à la Haute Assemblée que je présente cet amendement, cosigné par d'autres collègues, à titre personnel, car il n'a pas pu être soumis à temps à la commission des finances.
Il est nécessaire, étant donné l'importance de la politique du médicament, pour la bonne santé tant des Français que de la sécurité sociale, de mentionner, dans les compétences et les missions de la Haute autorité, la politique du médicament telle que l'a définie le Gouvernement.
Il faut que l'expression politique du médicament apparaisse dans les missions de la Haute autorité. Tel est l'objet de cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 66, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Art. L. 161-37-1. - La Haute autorité de santé est chargée d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique.
« A compter du 1er janvier 2006, cette certification est mise en oeuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute autorité de santé. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement, qui concerne les sites informatiques et les logiciels, a pour objet de charger la Haute autorité de santé d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale. La certification sera délivrée par un organisme indépendant, dans l'esprit de ce que je vous ai expliqué tout à l'heure concernant les missions de la Haute autorité et compte tenu, donc, de l'intégration de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES.
Nous regroupons deux articles qui figurent déjà dans le texte. Cet amendement vise donc à confier une compétence supplémentaire à la Haute autorité concernant la labellisation des sites et des logiciels.
Vous remarquerez que nous distinguons, d'une part, la définition de la procédure de certification et, d'autre part, l'organisme de certification qui peut être un organisme privé, comme l'Association française pour l'assurance de la qualité, l'AFAQ, l'organisme qui délivre les certifications ISO.
C'est un exemple que nous pourrions suivre en matière de délivrance de certifications des compétences.
M. le président. L'amendement n° 261 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16138 du code de la sécurité sociale :
Elle décide du bienfondé et des conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant.
La parole est à M. François Zocchetto.
M. François Zocchetto. Par cet amendement, nous entendons relever et corriger ce qui nous apparaît être une incohérence du nouveau système de gouvernance.
En effet, l'article 19 du projet de loi met en place une nouvelle institution appelée Haute autorité de santé. Le nom seul en impose déjà.
Cette nouvelle institution aura dans la nouvelle architecture de gouvernance une place de premier ordre puisqu'il lui incombera d'évaluer le service médical rendu des actes, des prestations ou des produits de santé. En adéquation avec l'importance des missions qui sont dévolues à cette Haute autorité, le projet de loi veille à assurer l'indépendance du collège chargé de la piloter. Autre marque de son indépendance, elle sera dotée de la personnalité morale.
Nous voici donc face à une autorité dotée d'un rôle capital, de la personnalité juridique et à la tête de laquelle siégera un collège indépendant. Curieusement, elle n'aura pas de pouvoir décisionnel. En effet, elle n'aura, paradoxalement, qu'un rôle consultatif. Nous nous demandons pourquoi. Jusqu'à présent, nous n'avons pas eu de réponse à cette question.
C'est la raison pour laquelle nous vous proposons par cet amendement de conférer à la Haute autorité un véritable pouvoir de décision à l'exemple de celui dont est doté le Conseil supérieur de l'audiovisuel, le CSA, dans son domaine. Il s'agit pour nous d'aller jusqu'au bout de la logique du projet de loi, logique que nous trouvons excellente, ainsi que je l'ai dit tout à l'heure.
Il s'agit aussi de donner à la Haute autorité les moyens de remplir correctement ses missions, de lui donner des outils compatibles avec la compétence qui lui a été déléguée. Si elle devait demeurer un organisme consultatif, peu de choses la différencieraient, par exemple, de la commission de transparence dont les avis ne sont pas toujours suivis d'effets.
M. le président. L'amendement n° 188, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16139 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« Chacune de ces commissions spécialisées comprend au moins deux représentants des associations de malades et d'usagers du système de santé telle que définies à l'article L. 11141 du code de la santé publique.
La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 187 rectifié.
M. Gilbert Chabroux. Nous voulons que la place des usagers soit reconnue, car ils sont les premiers concernés par les biens et les services évalués. Ils ne sauraient donc être exclus de la Haute autorité de santé, alors que, depuis longtemps, les associations d'usagers contribuent au mouvement de la qualité du système de soins et de la promotion de son évaluation, notamment à travers les travaux de l'Agence nationale d'accréditation de d'évaluation en santé, l'ANAES, y compris en tant que membres du conseil scientifique de cette agence.
La responsabilisation des usagers, dont on nous parle tant, passe aussi par leur implication directe dans les choix stratégiques à réaliser et la politique de promotion du service rendu.
Nous voudrions que la place des associations d'usagers soit garantie dans chaque commission de la Haute autorité de santé.
M. le président. L'amendement n° 259 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :
Remplacer le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-40 du code de la sécurité sociale par deux alinéas ainsi rédigés :
« Le collège est composé de huit membres nommés pour un mandat de six ans en raison de leur qualification, leur expérience, leur renommée internationale et par le consensus scientifique qu'ils peuvent générer dans les domaines de compétences de la haute autorité.
« Pour les situations exceptionnelles de défaillance majeure du collège ou de l'un de ces membres un processus de révocation pourra être engagé devant les autorités juridiques compétentes .Il reviendra au Parlement de déclencher la procédure par un vote majoritaire.
La parole est à M. François Zocchetto.
M. François Zocchetto. Dès lors que la Haute autorité est dotée de vastes compétences, sa composition est déterminante.
Aussi, le présent amendement a pour objet de garantir que les personnalités composant le collège de la Haute autorité seront particulièrement qualifiées pour remplir leur missions. Avec une telle garantie, celle-ci ne pourra que gagner en légitimité.
Par ailleurs, étant donné l'importance qu'a vocation à acquérir cette nouvelle institution, et toujours dans un souci d'asseoir la compétence de contrôle du Parlement sur l'équilibre général du système, le présent amendement institue un processus de révocation des membres du collège. Cette révocation ne serait prononcée qu'en cas de situations exceptionnelles de défaillance majeure du collège ou de l'un de ses membres. L'initiative de la procédure de révocation reviendrait alors au Parlement.
M. le président. L'amendement n° 260 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit les 1°, 1°bis, 2° et 4° du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16140 du code de la sécurité sociale :
«° 1° Deux membres nommés par l'Académie de Médecine ;
« 1° bis Deux membres nommés par l'Académie de Chirurgie ;
« 2° Deux membres nommés par l'Académie de Pharmacie ;
« 4° Deux membres nommés par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. »
La parole est à M. François Zocchetto.
M. François Zocchetto. Cet amendement, qui concerne également la composition de la Haute autorité, a pour objet de renforcer la légitimité scientifique de l'institution. Afin de lui donner toutes les chances de remplir correctement sa mission, nous suggérons que les membres du collège qui la pilotera soient désignés au sein des grandes académies de médecine, de chirurgie et de pharmacie et de l'INSERM.
Compte tenu des compétences de la Haute autorité en matière d'évaluation du service médical rendu des actes, prestations ou produits de santé, il nous semble indispensable que la compétence scientifique des membres du collège ne fasse aucun doute.
M. le président. L'amendement n° 67, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-40 du code de la sécurité sociale :
« En cas de vacance survenant plus de six mois avant l'expiration du mandat, il est procédé à la nomination, dans les conditions prévues au présent article, d'un nouveau membre dont le mandat expire à la date à laquelle aurait expiré le mandat de la personne qu'il remplace. Son mandat peut être renouvelé s'il a occupé ces fonctions de remplacement pendant moins de deux ans.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.
M. le président. L'amendement n° 68, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
A la fin du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-41 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots : et le cadre général des rémunérations applicables au personnel des services de la Haute autorité
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de préciser que le personnel de la Haute autorité sera régi par les mêmes règles que celles qui sont applicables aux personnels des agences sanitaires.
M. le président. L'amendement n° 477, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer la dernière phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16141 du code de la sécurité sociale.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Si l'on examine la question du statut des agents de la Haute autorité, force est de constater que les données sur ce sujet étant suffisamment complexes, il est inutile d'en ajouter.
Nous allons en effet voir se côtoyer, dans le cadre feutré des locaux de l'autorité, des agents contractuels de droit public, des salariés de droit privé, des agents issus de nos administrations de sécurité sociale et des agents de droit public mis à disposition.
Le statut des agents de la Haute autorité serait régi par les dispositions du code du travail concernant l'exercice du droit syndical, l'existence d'une représentation des personnels, d'un comité d'entreprise et d'un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.
Toutefois, ce qui nous est proposé, compte tenu de la diversité des statuts des agents de la Haute autorité, c'est de laisser toute latitude au pouvoir réglementaire pour « adapter » ces droits à la situation propre à chaque catégorie d'agents. Dans les faits, le droit syndical aura probablement quelques difficultés à prendre place dans les locaux de la Haute autorité.
C'est bien pour ces motifs que nous ne pouvons que vous proposer l'adoption de cet amendement supprimant la dernière phrase du second alinéa de l'article L. 161-41 tel que rédigé par l'article 19.
M. le président. L'amendement n° 69, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-42 du code de la sécurité sociale, par deux phrases ainsi rédigées :
Ce décret précise en particulier ceux des membres du collège ou des commissions spécialisées de santé qui ne peuvent avoir, par eux-mêmes ou par personne interposée, dans les établissements ou entreprises en relation avec la Haute autorité, des intérêts de nature à compromettre leur indépendance. Les membres concernés qui auraient de tels intérêts sont déclarés démissionnaires d'office par le collège statuant à la majorité de ses membres.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de garantir l'indépendance des instances délibérantes de la Haute autorité par des règles déontologiques ne souffrant aucune ambiguïté.
L'article L. 5323-4 du code de la santé publique impose aux seuls personnels contractuels de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS une obligation permanente et générale de ne pas avoir de liens d'intérêt ou d'intérêts avec toute entreprise en relation avec l'agence.
Il est donc nécessaire de prévoir qu'une même obligation puisse être instituée pour tout ou partie des membres de la Haute autorité.
M. le président. L'amendement n° 478, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16143 du code de la sécurité sociale.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Nous considérons que la nature des ressources de la Haute autorité ne garantit pas son indépendance.
Peut-on décemment faire de la taxation des entreprises du médicament un outil de financement d'une autorité indépendante dont l'une des raisons d'être est de s'interroger sur l'efficacité thérapeutique des spécialités médicinales et officinales mises sur le marché ?
C'est la question qui est posée avec cet article relatif aux ressources mises à disposition de la Haute autorité.
Comme nous ne le pensons pas, nous ne pouvons donc que vous inviter à adopter cet amendement visant à supprimer ses recettes, étant entendu que, pour ce qui nous concerne, c'est en première et dernière instances la subvention de l'Etat qui doit financer essentiellement la Haute autorité.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Comme nous sommes favorables à la création de la Haute autorité de santé, Mme Demessine comprendra que nous soyons défavorables à son amendement n° 473 visant à la suppression de l'article.
Par l'amendement n° 185, M. Chabroux nous propose de substituer à la Haute autorité de santé le Conseil scientifique de santé. Ce n'est pas ce qui a été souhaité ni par le Gouvernement ni par la commission, qui émet un avis défavorable.
L'amendement n° 474, présenté par Mme Demessine, vise à substituer au mot « publique » le mot « administrative ». La notion d'autorité publique indépendante n'est pas une création nouvelle et elle garantit l'indépendance de la Haute autorité. Madame Demessine, vous n'avez pas à vous inquiéter. Aussi, je vous propose de retirer votre amendement. A défaut, nous émettrons un avis défavorable.
S'agissant de l'amendement n° 187 rectifié, il peut être intéressant que la Haute autorité conduise des études médico-sociales et économiques. C'est la raison pour laquelle il n'y a pas lieu de limiter son champ de compétences en la privant de cette possibilité qui lui est offerte. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
En ce qui concerne l'amendement n° 475, la commission considère que la Haute autorité participe à la procédure d'évaluation des médicaments. Le service rendu en fait partie. Monsieur Chabroux, votre amendement tend à limiter l'intervention de la Haute autorité à une expertise en termes de santé publique. Je pense qu'il ne faut pas la restreindre à ce domaine. L'évaluation du médicament me paraît être un élément important. A cet égard, M. Gouteyron a tout à l'heure présenté un amendement de M. Marini qui va dans ce sens et que nous vous proposerons d'adopter.
S'agissant de l'amendement n° 476, la commission estime que l'éducation à la santé est une mission de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé, l'INPES. Laissons à cet institut le soin de remplir ces missions et ne venons pas surcharger la Haute autorité d'une mission supplémentaire. L'INPES fait correctement son travail. Personne ne l'a à ce jour dénoncé. Aussi, si vous partagez ce point de vue, je vous demanderai, madame Demessine, de retirer votre amendement.
Par l'amendement n° 186, vous souhaitez, monsieur Chabroux, que la Haute autorité suive non seulement l'évaluation des professionnels de santé, mais encore en assure la formation continue.
Concernant l'évaluation, vous êtes satisfait puisque c'est prévu. La formation continue, quant à elle, relève d'un conseil national et des conseils régionaux. Cela obéit à une autre logique institutionnelle. La Haute autorité influera sur la formation médicale continue au moyen des guides de bonne pratique. Inévitablement, il y aura un lien ou une relation entre ce conseil et la Haute autorité. Je vous demande, si vous voulez bien admettre l'efficacité du dispositif tel qu'il a été conçu, de retirer votre amendement. A défaut, la commission émettra un avis défavorable.
L'amendement n° 324 rectifié de M. Marini a été défendu à titre personnel par M. Gouteyron puisque la commission des finances n'a pu l'examiner. Le cas échéant, je pense qu'elle lui aurait réservé le sort souhaité par M. Gouteyron. Nous désirons entendre l'avis du Gouvernement, qui en dira sans doute le plus grand bien. (Sourires.)
L'amendement n° 261 rectifié est satisfait par le texte. La mission de la Haute autorité est d'émettre des avis scientifiques et de proposer des grilles de hiérarchisation, ce qui devrait répondre à votre attente, monsieur Zocchetto. C'est la raison pour laquelle je vous demanderai, monsieur le sénateur, après que le Gouvernement vous aura donné des assurances sur ce point, de bien vouloir retirer cet amendement.
L'amendement n° 188, monsieur Chabroux, témoigne d'un souhait récurrent de votre part, souhait que nous comprenons : il s'agit de faire participer les associations de malades et d'usagers du système de santé. J'ai déjà eu l'occasion de vous répondre à plusieurs reprises sur ce sujet.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Là, les syndicats ne sont pas inclus !
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est vrai ! Mais je rappellerai tout de même que la Haute autorité est une instance scientifique. Si des représentants des associations de malades et d'usagers devaient siéger au sein de la Haute autorité, ce ne pourrait être au collège. Je vous propose donc d'entendre l'avis du Gouvernement sur ce point.
Nous partageons l'objectif qui est visé à travers l'amendement n° 259 rectifié. Toutefois, nous pensons que les plus hautes autorités veilleront à ce que ne surviennent pas de problèmes de la nature de ceux qui sont évoqués dans le second alinéa du texte proposé dans cet amendement et que, le cas échéant, elles sauront prendre les mesures qui s'imposeront.
J'ajoute que la procédure proposée nous paraît trop lourde. Nous estimons que les mesures que le Gouvernement serait éventuellement amené à prendre permettraient d'obtenir le même résultat. Si le Gouvernement vous donne toutes assurances sur ce point, je pense que vous pourrez retirer cet amendement, monsieur Zocchetto.
De même, nous comprenons les préoccupations qui ont conduit au dépôt de l'amendement n° 260 rectifié. Je ne doute pas que les éminentes personnalités chargées de désigner les membres du collège de la Haute autorité de santé les partageront et auront à coeur de choisir des personnes à la fois indépendantes et compétentes. Le dispositif actuel devrait donc satisfaire les auteurs de cet amendement.
L'amendement n° 477 vise à aligner le statut des personnels de la Haute autorité sur celui des personnels des agences sanitaires. J'ai déjà expliqué pour quelles raisons nous ne pouvions accepter cette proposition.
Mme Demessine considère que la nature des ressources de la Haute autorité de santé ne garantit pas son indépendance. Elle se fonde sur ce point sur la taxe sur les entreprises du médicament. Mais il faut bien assurer des ressources à la Haute autorité ! L'inscription dans la loi du recours à des contributions ne constitue pas, nous semble-t-il, un manquement à la déontologie. C'est faire un procès d'intention que de considérer que le financement de la Haute autorité par une taxe sur les entreprises du médicament placera celle-ci sous l'influence totale des laboratoires ! De nombreux exemples démontrent le contraire.
Je vous demande donc, ma chère collègue, de bien vouloir retirer votre amendement n° 478. A défaut, la commission émettrait un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Si vous m'y autorisez, monsieur le président, je commencerai par répondre aux questions précises qu'ont posées un certain nombre d'intervenants sur cet article.
Tout d'abord, monsieur Chabroux, aux termes de l'article 19, la Haute autorité de santé est une autorité publique indépendante, dont le caractère scientifique est précisément affirmé dans le texte. Je me réjouis d'ailleurs que vous sembliez vous rallier à l'idée de cette Haute autorité. (M. Gilbert Chabroux fait un signe d'approbation.)
Par ailleurs, je tiens à préciser que la Haute autorité de santé n'a pas de pouvoir décisionnel. Ses avis orienteront les décisions de l'Etat et de l'assurance maladie. Je pense que nous sommes tous ici attachés à ce que l'assurance maladie et l'Etat continuent à assumer leurs responsabilités dans ce domaine. Si tel n'avait pas été le cas, que n'aurions-nous pas entendu dire sur le désengagement de l'un ou de l'autre !
La Haute autorité bénéficiera de financements de l'Etat et de l'assurance maladie. Par ailleurs, le transfert du Fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, le FOPIM, à la Haute autorité est explicitement prévu. Comme vient de le dire à l'instant M. le rapporteur, rien, dans ces financements, ne remettra en cause son indépendance.
S'agissant des associations de malades et d'usagers du système de santé, nous souhaitons que la Haute autorité travaille avec leurs représentants, par exemple sur l'élaboration des protocoles de soins et des référentiels. Un amendement en ce sens a d'ailleurs été adopté à l'article 3. Cependant, je ne pense pas qu'il soit nécessaire d'aller jusqu'à les intégrer à la Haute autorité, car cela nous éloignerait de notre objectif consistant à conférer à la Haute autorité un caractère scientifique.
J'ajoute que la Haute autorité réalisera une évaluation scientifique de l'ensemble d'une stratégie thérapeutique, ce qui est foncièrement nouveau et paraît pour le moins intéressant au regard des objectifs que nous cherchons à atteindre. Vous savez que, à l'heure actuelle, cette évaluation est à la fois fragmentaire et cloisonnée. Cela ne peut pas continuer.
Par ailleurs, les médicaments sont évalués, selon une méthode comparative, par la commission de la transparence ; les dispositifs médicaux le sont, eux, par la commission d'évaluation des prestations et des produits. Nous souhaitons donc une approche globale. Sur ce point, comme d'ailleurs peut-être sur d'autres, nous pouvons, les uns et les autres, nous rejoindre.
Madame Demessine, il est effectivement très important de garantir l'indépendance de la Haute autorité vis-à-vis de tout acteur extérieur, qu'il s'agisse du Gouvernement, de l'assurance maladie ou de l'industrie pharmaceutique. C'est la condition sine qua non pour que ses avis soient incontestables, et surtout incontestés.
S'agissant des conditions de nomination, le dispositif tel qu'il est prévu dans l'article 19 offre, me semble-t-il, les meilleures garanties qui soient. Le fait que les membres de la Haute autorité soient nommés par les plus hautes autorités de l'Etat et par le président du Conseil économique et social nous garantit en effet que ceux-ci seront compétents et reconnus.
M. Michel Dreyfus-Schmidt a évoqué les nombreuses instances chargées d'évaluer la santé en France. Compte tenu d'un budget supérieur à 130 milliards d'euros par an, la multiplicité des acteurs et des instances n'est pas choquante. Le projet de loi vise à coordonner davantage le travail de ces différentes instances, conformément d'ailleurs au voeu du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Nous aurons l'occasion de vous montrer que le Gouvernement a la volonté d'aller dans cette direction.
Monsieur Sueur, c'est vrai, le processus de nomination des membres de la Haute autorité est un élément central de la garantie de leur indépendance. Cela étant, il ne me semble pas que l'indépendance des membres de certaines autorités désignés selon cette même procédure - je pense, par exemple, à l'Agence de régulation des télécommunications - donne aujourd'hui lieu à contestation.
M. Jean-Pierre Sueur. En quoi est-ce une garantie d'indépendance, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. La solution proposée par le Gouvernement m'apparaît vraiment comme la meilleure en regard des critères d'indépendance qui sont préconisés par ailleurs. D'autres processus de nomination pourraient aussi être assimilés à de l'auto-nomination.
Monsieur Fourcade, le lien entre la Haute autorité et les autres agences sera renforcé afin de permettre la coordination que chacun appelle de ses voeux. Nous aurons l'occasion de discuter plus précisément du lien entre l'ANAES et la Haute autorité lors de l'examen d'un amendement de la commission tendant à intégrer cette dernière à la Haute autorité. Nous aurons alors l'occasion d'avancer ensemble dans la même direction.
S'agissant des corps de contrôle, je comprends vos préoccupations. Néanmoins, il nous semble, d'une part, que la Haute autorité doit demeurer une instance d'expertise, et non de contrôle, et, d'autre part, que l'assurance maladie doit, elle, conserver des moyens de contrôle efficaces. Si nous allions dans la direction que vous suggérez, cela ne clarifierait pas leurs missions respectives.
J'en viens maintenant aux amendements en eux-mêmes.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 473, qui vise à supprimer l'article.
Concernant l'amendement n° 185, je dirai que le choix d'une dénomination est un exercice délicat : derrière la terminologie se cachent bien souvent d'autres choses. Si l'on est attaché au caractère scientifique de la Haute autorité, qu'affirme le projet de loi, il ne semble pas utile de le rappeler dans le nom de cet organisme, comme le souhaitent les auteurs de cet amendement. Le nom de « Haute autorité » qui a été retenu lui confère à la fois l'indépendance et l'autorité qui doivent lui être attachées.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 474, car les autorités administratives indépendantes n'ont traditionnellement pas la personnalité morale. Dès lors que le choix a été fait de conférer la personnalité juridique à la Haute autorité de santé, il était logique d'en faire une autorité publique indépendante.
De même, le Gouvernement est défavorable aux amendements identiques nos 187 rectifié et 475. En effet, apprécier le service rendu par des produits, actes ou prestations de santé et l'amélioration de ce service, c'est mesurer leur utilité relative par rapport à d'autres dans le cadre d'une stratégie thérapeutique. Cette appréciation est donc un élément déterminant pour décider si leur prise en charge par la collectivité est opportune ou non. C'est l'une des missions de la Haute autorité que de nous le dire. Cette appréciation est très différente de la vérification qu'un produit de santé ou un acte présente un bénéfice plus important que le risque que son administration ou sa réalisation fait courir. Dans cette logique, le Gouvernement ne peut donc qu'émettre un avis défavorable sur ces amendements.
Monsieur le rapporteur, le Gouvernement comprend tout à fait l'objectif de clarification et de simplification qui motive l'amendement n° 64, de même que l'amendement n° 65 ; c'était d'ailleurs l'une des recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Du reste, c'est un objectif qui doit, de manière générale et permanente, guider notre action lorsque nous réformons l'Etat ou les organisations publiques.
Je rappelle que les deux missions de la Haute autorité de santé sont les suivantes : d'une part, l'expertise du service rendu des prestations de soins ; d'autre part, l'élaboration, à l'intention des professionnels de santé ou des patients, de recommandations de bonnes pratiques ou de bon usage des soins.
Vous nous dites, monsieur le rapporteur, que notre projet est perfectible au regard de ces objectifs. Il est vrai que dans une optique de clarification et de simplification, la proposition initiale du Gouvernement peut être revue.
Vous avez également relevé que l'ANAES continuerait à émettre de son côté des recommandations de bonnes pratiques, et vous craignez que les responsabilités des deux institutions ne soient, dès lors, mal établies et donc forcément mal assurées.
Dans ces conditions, le Gouvernement est prêt à revoir sa proposition. Toutefois, monsieur le rapporteur, je souligne que l'ANAES a deux missions bien distinctes : d'une part, elle valide, après s'être assurée de leur élaboration, les guides de bonnes pratiques, les fameuses règles de l'art ; d'autre part, elle vérifie ou fait vérifier que les prestataires de soins, les professionnels de santé et les établissements de santé se conforment, dans leurs pratiques et leurs activités quotidiennes, à ces règles de l'art. C'est une activité d'audit, d'accréditation et de certification. Vous avez d'ailleurs vous-même rappelé cette distinction.
Ces deux missions constituent en quelque sorte des métiers différents, qui ne font appel ni aux mêmes méthodes ni aux mêmes moyens. Elles sont aussi parfois exercées séparément à l'étranger, et pas toujours par des organismes publics.
L'activité d'accréditation au sens large étant celle qui mobilise une grande partie des moyens engagés par l'ANAES, la solution que vous proposez est séduisante.
Nous sommes toutefois soucieux de mettre la Haute autorité en mesure de concentrer son action et d'être en situation de réactivité à l'égard des besoins de l'assurance maladie.
Vous avez lancé le débat ; à ce stade, il mérite d'être approfondi. C'est pourquoi le Gouvernement, sensible aux arguments que vous avez présentés, modifie sa position initiale et s'en remet maintenant à la sagesse de la Haute Assemblée sur l'amendement n° 64.
Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 476, car l'éducation pour la santé est sous la responsabilité de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Il n'est donc pas souhaitable de prévoir l'avis systématique de la Haute autorité sur toutes les actions projetées dans le domaine de l'éducation à la santé.
L'amendement n° 65 s'inscrivant dans le même logique que l'amendement n° 64, le Gouvernement s'en remet, sur cet amendement aussi, à la sagesse du Sénat.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 186, car la question de l'évaluation des pratiques professionnelles renvoie également au débat sur l'avenir des missions de l'ANAES.
L'amendement n° 324 rectifié, qu'a défendu M. Gouteyron, vise à préciser que la Haute autorité « prend en compte la politique du médicament définie par le Gouvernement ».
Je comprends la motivation des auteurs de cet amendement, mais je tiens à rappeler que, si la politique du médicament est bel et bien de la responsabilité du Gouvernement, elle est aussi élaborée de façon conventionnelle.
Il est en effet nécessaire que les uns et les autres arrêtent, en fonction d'objectifs définis par le Gouvernement, une politique conventionnelle, car, encore une fois, le véritable enjeu est celui de l'attractivité de la France en matière de médicaments. Il ne s'agit donc pas de raisonner seulement en termes économiques.
La responsabilité du Gouvernement s'exprime à la fois dans les orientations données par l'Etat au comité économique des produits de santé, le CEPS, mais aussi au travers de la composition même de ce comité.
Je crains, monsieur Gouteyron, que l'amendement n° 324 rectifié ne brouille l'image d'indépendance de la Haute autorité en donnant le sentiment qu'elle est liée par la politique du Gouvernement en matière de médicament.
C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, je serais contraint d'en demander le rejet.
Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 66, car il sera très utile que la Haute autorité établisse « une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique ».
Cet amendement met de surcroît en lumière le rôle des logiciels d'aide à la prescription médicale.
Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 261 rectifié.
Avec cet amendement, monsieur Zocchetto, nous nous éloignons en effet de la vocation que je viens d'exposer. Il est important que l'assurance maladie et, plus encore, l'Etat continuent d'assumer leurs responsabilités. La délégation de compétences à l'assurance maladie est une chose, mais la santé doit rester avant tout l'ambition de l'Etat. Il n'est donc pas possible de confier à la Haute autorité le pouvoir de déterminer ce qui doit ou non être remboursé.
Dans la logique qui est la nôtre, nous nous devons de veiller à ce que l'Etat puisse continuer à assumer ces responsabilités.
C'est la raison pour laquelle le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 261 rectifié ; à défaut, il y serait défavorable.
L'avis est également défavorable sur l'amendement n° 188.
Le Gouvernement accorde une grande importance au rôle des associations de malades et d'usagers du système de santé. Pour autant, ces associations lui semblent avoir davantage leur place dans les instances de concertation que dans les commissions spécialisées de la Haute autorité, qui est une instance d'expertise.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 259 rectifié.
S'agissant des critères de compétence des membres du collège, il me semble que la formulation retenue dans le projet de loi, selon laquelle les membres sont « choisis en raison de leurs qualifications et de leur expérience dans les domaines de compétence de la Haute autorité de santé », est suffisante.
S'agissant de la procédure de révocation, la solution que vous proposez, monsieur Zocchetto, nous semble complexe et peu conforme à la tradition des autorités administratives indépendantes françaises.
C'est pourquoi le Gouvernement préfère la solution proposée par la commission des affaires sociales avec l'amendement n° 69.
Monsieur Zocchetto, vous avez également présenté l'amendement n°260 rectifié.
J'ai déjà eu l'occasion d'indiquer que le Gouvernement cherchait à donner à la Haute autorité toutes les marques d'indépendance afin, notamment, d'asseoir son autorité et sa légitimité, et la procédure de nomination est à cet égard un élément déterminant.
Je reconnais avec vous que, comme le font apparaître les solutions retenues pour les différentes autorités administratives existantes, la question est délicate, mais il semble au Gouvernement que confier, comme c'est généralement le cas, la désignation aux plus hautes autorités de l'Etat est la meilleure solution.
Le Gouvernement a émis un avis favorable sur l'amendement n° 67, qui est de nature rédactionnelle.
Il en va de même concernant l'amendement n° 68. Il nous semble en effet préférable que le cadre général d'emploi du personnel de la Haute autorité, notamment le cadre général des rémunérations, soit celui qui s'applique aux différentes agences sanitaires. Cela facilitera la nécessaire mobilité des agents concernés.
Dans ces conditions, l'amendement n° 477 du groupe communiste républicain et citoyen ne peut que recevoir un avis défavorable du Gouvernement.
Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 69.
Enfin, le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 478, qui tend à supprimer l'ensemble des ressources de la Haute autorité.
M. le président. Je suis saisi d'un sous-amendement n° 578, présenté par M. Dreyfus-Schmidt et qui est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le texte proposé par l'amendement n° 260 rectifié pour l'article L. 16140 du code de la sécurité sociale :
« Le Président de la République, le président du Sénat, le président de l'Assemblée nationale, le président du Conseil économique et social désignent chacun deux membres sur une liste de vingt-quatre noms proposés en commun par :
« 1° l'Académie de médecine ;
« 2° l'Académie de chirurgie ;
« 3° l'Académie de pharmacie ;
« 4° l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. »
La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. On se souvient que, aux termes de l'amendement n° 260 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, auxquels s'est joint M. Mouly, le collège de la Haute autorité de santé comprendrait : deux membres nommés par l'Académie de médecine ; deux membres nommés par l'Académie de chirurgie ; deux membres nommés par l'Académie de pharmacie ; deux membres nommés par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale.
Notre objectif est de désigner une autorité véritablement indépendante. M. Fourcade nous a dit qu'il ne fallait pas que la politique s'en mêle et, partant, qu'une désignation à la proportionnelle serait une très mauvaise chose. Mais ce n'est pas ce que nous avons proposé ! C'est justement parce que nous voulons que la désignation ne soit pas politique que nous avons envisagé que la désignation des membres de la Haute autorité intervienne par accord pris à la majorité qualifiée, par exemple, de l'Assemblée nationale.
Mais, finalement, nous avons eu une autre idée, et c'est ce qui nous amène à proposer un sous-amendement à l'amendement n° 260 rectifié.
Le Président de la République, le président du Sénat, le président de l'Assemblée nationale, le président du Conseil économique et social désigneraient chacun deux membres sur une liste de vingt-quatre noms proposés en commun par l'Académie de médecine, l'Académie de chirurgie, l'Académie de pharmacie et l'Institut national de la santé et de la recherche médicale.
Ce système serait conforme aux voeux du Gouvernement puisque ces quatre hautes autorités seraient chargées de la désignation, mais nous aurions en même temps la garantie que ne pourraient être désignés que des scientifiques de haut niveau.
Je sais bien que les dernières élections sénatoriales ont été très sévères pour les membres de la commission des affaires sociales. On pense évidemment à plusieurs noms qui pourraient être retenus par tel ou tel...
M. Mattei lui-même est, semble-t-il, actuellement à la recherche d'une fonction. Il pourrait être désigné comme président de la Haute autorité par le Président de la République...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il pourrait aussi être proposé par l'Académie !
M. Michel Dreyfus-Schmidt. S'il est proposé par l'Académie, parfait ! Personne ne pourra contester sa désignation, et c'est précisément l'esprit de notre sous-amendement, que je vous engage tous, mes chers collègues, à adopter, car il offre un compromis entre ce que proposaient les uns et ce que proposaient les autres.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Dreyfus-Schmidt, nous avons la faiblesse de penser que nous pouvons faire confiance au Président de la République, au président du Sénat, au président de l'Assemblée nationale et au président du Conseil économique et social pour choisir, s'ils le jugent utile et nécessaire, des membres de l'Académie, mais aussi pour choisir, s'ils estiment qu'il y a en dehors de l'Académie des personnes hautement qualifiées qui peuvent être utiles à la Haute autorité, parmi ces personnes.
Il serait dommage de limiter l'ensemble des personnalités appelées à être désignées à une liste de vingt-quatre noms, car ce serait se priver des compétences d'autres personnalités qualifiées. Certes, les académiciens sont des personnes de haute compétence, et certains d'entre eux siégeront sans doute au sein de la Haute autorité, mais il peut s'en trouver d'autres en dehors de l'Académie.
C'est la raison pour laquelle il me semblerait plus judicieux, monsieur Dreyfus-Schmidt, que vous acceptiez de retirer votre sous-amendement, sur lequel la commission émet un avis défavorable.
Vous avez rempli le rôle qui est le vôtre en appelant l'attention du Parlement et du Gouvernement sur le choix qu'il y aura lieu d'effectuer. Il en sera tenu le plus grand compte, n'en doutez pas (M. Michel Dreyfus-Schmidt sourit), mais faites donc confiance à ceux qui seront appelés à procéder à la désignation, au président du Sénat en particulier !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement ne peut qu'émettre un avis défavorable.
D'une part, comme vient de le dire M. le rapporteur, il faut faire confiance aux plus hautes autorités de l'Etat qui auront à faire ce choix.
D'autre part, d'un point de vue juridique et même constitutionnel, on ne peut encadrer le pouvoir de désignation des plus hautes autorités de l'Etat en prévoyant une liste de noms au sein de laquelle elles devraient nécessairement choisir.
Maintenant, monsieur Dreyfus-Schmidt, si votre préoccupation est d'associer les sociétés savantes aux travaux de la Haute autorité, soyez rassuré : je n'imagine pas un seul instant que ces sociétés n'y soient pas, d'une façon ou d'une autre, associées, notamment pour l'élaboration et la mise en place de ces protocoles dont nous avons besoin et qui seront de plus en plus nombreux. Votre voeu ne peut donc qu'être exaucé : la Haute autorité mènera les travaux qui lui seront confiés à l'avenir en liaison avec ces sociétés savantes.
Mais l'argument essentiel reste qu'il n'est pas possible de lier le pouvoir de nomination des plus hautes autorités de l'Etat.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 187 rectifié et 475.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. En conséquence, l'amendement n° 476 n'a plus d'objet.
Je mets aux voix l'amendement n° 65.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. La parole est à M. Adrien Gouteyron, pour explication de vote sur l'amendement n° 324.
M. Adrien Gouteyron. J'ai bien écouté et, je crois, bien compris les arguments exposés par M. le secrétaire d'Etat. Je vais m'efforcer d'en tenir compte pour concilier mes objectifs et ses objections.
J'ai retenu, monsieur le secrétaire d'Etat, votre souci de vous inscrire dans une démarche conventionnelle et je ne souhaite pas altérer si peu que ce soit cette démarche.
J'ai également retenu votre volonté d'affirmer l'autorité de cette Haute autorité de santé, dont vous ne souhaitez pas qu'elle ait, en quelque sorte, une compétence, je n'ose pas dire « liée », mais « contrainte », comme que la rédaction que je proposais pouvait le laisser entendre, je l'admets.
A vrai dire, je pensais, tout en défendant mon amendement, que le Gouvernement allait m'objecter qu'il était superfétatoire. Or vous ne m'avez pas opposé cet argument, monsieur le secrétaire d'Etat : j'en déduis que ma crainte était infondée, puisque vous dites forcément la vérité... (Sourires.)
Je vais cependant rectifier mon amendement en proposant d'insérer la formule « et prend en compte la politique du médicament », qui me semble moins lier la Haute autorité en lui laissant sa liberté d'appréciation, étant précisé que la suppression des termes « définie par le Gouvernement » respecte la voie conventionnelle que vous avez délibérément choisie.
J'espère qu'après ces efforts considérables que je viens de faire pour tenir compte de vos préoccupations, monsieur le secrétaire d'Etat, vous serez moins défavorable à ma proposition.(Nouveaux sourires.)
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 324 rectifié , présenté par MM. Marini, Gouteyron, Murat, Lanier, P. Blanc, Lorrain, Hyest, Del Picchia et Billard, qui est ainsi libellé :
Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, après les mots :
code de la santé publique
insérer les mots :
et prend en compte la politique du médicament.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Sagesse négative !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, plusieurs invitations, pour le moins pressantes, ont été formulées, tant par M. le rapporteur que par M. Gouteyron.
Je réaffirme la conception du Gouvernement en la matière. En effet, s'il est vrai que la politique du médicament s'exprime de façon conventionnelle, elle la fait par rapport à des objectifs de santé publique définis par le Gouvernement : c'est son rôle, et nous n'avons en aucune façon l'intention d'abdiquer cette volonté, qui est une vraie volonté politique.
La politique du médicament vise aussi à concilier deux types d'exigences : les exigences de bonne économie et les exigences de valorisation de l'innovation. C'est un point fondamental, car nous tenons, au-delà des solutions un peu simplistes qui ont pu être proposées par les uns et par les autres, à ce que les meilleurs médicaments soient disponibles dans notre pays pour soigner les Français. Il n'est pas question d'accepter une médecine à plusieurs vitesses telle que certains iraient acquérir à l'étranger les médicaments les plus innovants. Ces produits doivent se trouver sur le marché français.
C'est à l'Etat qu'il appartient de faire la synthèse entre ces deux types d'exigences !
Il est un autre aspect de la question qui, monsieur Gouteyron, a son importance : bien évidemment, il y a une politique conventionnelle du médicament avec des objectifs fixés par l'Etat ; cette Haute autorité doit pouvoir en tenir compte. Mais il est aussi intéressant que, dans l'autre sens, les avis éclairés et éclairants de la Haute autorité puissent permettre à la politique de médicament de s'adapter. Si la Haute autorité nous dit très clairement quels sont les « bons » médicaments, les médicaments les plus efficaces, il appartiendra à l'assurance maladie et à l'Etat de savoir en tirer les conclusions.
Or j'ai le sentiment qu'avec la formulation que vous venez de proposer, et qui nous semble en effet plus acceptable que la première, le système ne fonctionnerait que dans un sens, celui de la prise en compte des objectifs du Gouvernement, alors que ce dernier a également besoin, pour élaborer sa politique, de savoir ce qui, scientifiquement, est bon ou ne l'est pas.
Cela dit le Gouvernement vous a écouté et il mesure les efforts que vous avez consentis. Aussi il s'en remettra à la sagesse de la Haute Assemblée.
Il n'y a pas de sagesse positive ou négative, mais vous aurez compris que, concernant cet échange qui, selon nous doit régir les rapports, nous avons le sentiment que nous encadrons quelque peu le rôle de cette Haute autorité.
M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. J'avoue que j'avais été un petit peu choqué d'entendre proposer que cette Haute autorité, dont nous avons compris qu'elle n'a pas à proprement parler d'autorité autre que morale et qu'elle est seulement consultative, soit tenue par une quelconque politique et notamment par la « politique du médicament définie par le Gouvernement ». Cela avait néanmoins un sens ! Alors que la « politique du médicament », sans autre précision, on ne sait pas ce que c'est ! Elle peut varier. Elle peut, un jour, consister à faire payer certains plus que d'autres, par exemple.
On ne peut pas faire figurer dans une loi un tel concept sans préciser ce que l'on entend par là.
Comme vous avez renoncé à préciser que cette politique du médicament sera celle qui est définie par le Gouvernement, la nouvelle rédaction de votre amendement ne me paraît vraiment pas opportune, monsieur Gouteyron, vous me pardonnerez de vous le dire.
M. le président. L'amendement n° 261 rectifié est-il maintenu ?
M. François Zocchetto. M. le rapporteur avait failli me convaincre de le retirer en m'expliquant que je trouverais dans le texte une réponse à mon souci, à savoir le fait que la Haute autorité puisse prendre des décisions.
Toutefois, le Gouvernement - et je remercie M. le secrétaire d'Etat de la clarté de ses propos - a souligné qu'il n'était nullement dans ses intentions de doter la Haute autorité d'un quelconque pouvoir de décision.
Deux conceptions différentes sont donc présentées au Sénat
Nous savons maintenant que le Gouvernement et la commission souhaitent que les membres de la Haute autorité de la santé soient désignés, dans une grande solennité, par le Président de la République, le président du Sénat et le président de l'Assemblée nationale, ce qui confère à cette instance une importance considérable. Nous pensons, dès lors, qu'elle doit avoir un pouvoir de décision. C'est pourquoi je maintiens l'amendement.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 188.
(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n'adopte pas l'amendement.)
M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote, sur le sous-amendement n° 578
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je rappelle rapidement qu'il est donc question que les hautes autorités de l'Etat choisissent les membres de la Haute autorité de santé sur une liste arrêtée par l'Académie de médecine, l'Académie de chirurgie, etc.
M. Vasselle a répondu de manière curieuse à ma dernière intervention : il m'a expliqué que j'avais rempli mon rôle en attirant l'attention du Sénat sur notre conception et que je pouvais m'en tenir là.
Permettez-moi de vous dire, monsieur le rapporteur, que notre rôle n'est pas seulement de parler pour faire des observations : notre rôle, en tant que parlementaires à part entière, est d'essayer de convaincre une majorité de nos collègues du bien-fondé de nos amendements !
J'ai connu une époque où, dans cette assemblée, on s'attachait à étudier les propositions au fond et où l'on ne se contentait pas de regarder le nom de l'auteur d'un amendement ou d'un sous-amendement pour savoir comment voter. C'est encore parfois le cas - nous en avons eu un exemple il y a un instant - et cela me paraît extrêmement important ! Si nous voulons que le travail parlementaire existe - et nous le voulons -, il ne faut pas de majorité automatique !
J'ai d'ailleurs relevé, vendredi dernier, que, lorsque notre ami Gilbert Chabroux a proposé que les usagers soient associés, vous avez répondu que c'était totalement inutile, tandis que le ministre a fait savoir que le Gouvernement attachait la plus grande importance à ce que les usagers soient consultés. J'en déduis que le Gouvernement est, en la matière, apparemment plus respectueux des droits du Parlement que vous ne l'êtes vous-même !
Cela étant, M. le secrétaire d'Etat m'a répondu - et vous l'avez également indiqué, monsieur le rapporteur - que l'on n'imaginait pas que les hautes autorités soient limitées dans leur choix. Permettez-moi donc de vous rappeler que cela existe : lorsque le Président de la République nomme au Conseil supérieur de la magistrature un membre du Conseil d'Etat, il le choisit sur une liste de trois noms qui lui est proposée par le Conseil d'Etat. Nous n'avons donc pas inventé le système que nous proposons !
A l'évidence, cette Haute autorité aurait d'autant plus d'autorité que nous aurions la certitude d'avoir affaire à des scientifiques de haut niveau.
Le texte précise qu'il doit s'agir de scientifiques de haut niveau, mais il n'apporte aucune garantie en la matière. Vous dites faire confiance aux plus hautes autorités de l'Etat. Vous faites confiance à celles qui sont actuellement en place, mais nous faisons une loi, non pas seulement en fonction de ceux qui sont aujourd'hui Président de la République, président du Sénat, président de l'Assemblée nationale ou président du Conseil économique, mais aussi en fonction de leurs successeurs, en qui vous n'aurez peut-être plus autant confiance. Nous élaborons un texte qui, à l'instar de tous ceux que nous nous soumettez actuellement, ne s'appliquera que dans très longtemps et vous ne pouvez pas faire confiance à des gens en ne sachant pas qui ils seront dans x années.
J'insiste donc pour que notre sous-amendement soit adopté.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Dreyfus-Schmidt a décidément l'art de susciter la polémique et de se montrer provocateur. Mais j'admets qu'il m'arrive également de l'être lorsque je ne suis pas à ce banc. (Exclamations amusées sur les travées du groupe socialiste.)
Sans lui répondre à nouveau sur le fond, je relèverai dans son propos ce qui m'apparaît comme une inexactitude, voire un procès d'intention à mon encontre : dire que je suis moins respectueux des pouvoirs du Parlement que ne l'est le Gouvernement, c'est vraiment mal me connaître ! Sans doute n'avez-vous pas suivi mes interventions au Sénat depuis 1992 pour proférer une telle affirmation, monsieur Dreyfus-Schmidt !
Si vous l'avez fait pour tenter de me provoquer, vous avez réussi puisque j'ai pris la parole pour vous répondre.
Mais le spécialiste du droit que vous êtes le sait mieux que quiconque, le rapporteur n'émet qu'un avis au nom de la commission et c'est le Sénat qui décide. Ne donnez donc pas au rapporteur un pouvoir qu'il ne détient pas en la circonstance !
Je vous demande donc de revenir sur ce propos que je considère comme relevant d'un simple abus de langage et non comme le reflet de votre pensée profonde. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)
M. le président. La parole est à M. François Zocchetto, pour explication de vote sur l'amendement n° 260 rectifié.
M. François Zocchetto. Le contexte de discussion de cet amendement a complètement changé dans la mesure où les amendements nos 261 rectifié et 259 rectifié ont été adoptés par le Sénat.
Je m'explique : avec l'amendement n° 261 rectifié, certaines décisions ont été confiées à la Haute autorité.
Quant au vote de l'amendement n° 259 rectifié, il a permis d'introduire deux critères supplémentaires pour la nomination des membres du collègue, à savoir « leur renommée internationale » et « le consensus scientifique qu'ils peuvent générer dans les domaines de compétence de la Haute autorité ».
Dès lors, l'amendement n° 260 rectifié n'est plus justifié et je le retire.
M. le président. L'amendement n° 260 rectifié est retiré.
En conséquence, le sous-amendement n° 578 n'a plus d'objet.
Je mets aux voix l'amendement n° 67.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 19, modifié.
(L'article 19 est adopté.)
Article 20
I. - L'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « commission dont le secrétariat est assuré par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé » sont remplacés par les mots : « commission de la Haute autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37 » ;
2° Le dernier alinéa est supprimé.
II. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 5123-3 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « commission dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret » sont remplacés par les mots : « commission de la Haute autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret en Conseil d'Etat » ;
b) Le dernier alinéa est supprimé ;
2° Le dernier alinéa de l'article L. 5123-4 est supprimé ;
3° Au premier alinéa de l'article L. 5123-5 et au deuxième alinéa de l'article L. 5211-5-1, les mots : « l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé » sont remplacés par les mots : « la Haute autorité de santé » ;
4° Au 5° de l'article L. 5311-2, les mots : « de la commission de la transparence et » sont supprimés.
III. - Le livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est abrogé à compter d'une date fixée par décret en Conseil d'Etat et au plus tard le 1er janvier 2005. A compter de cette date, la Haute autorité de santé succède à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans ses droits et obligations au titre du fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 189 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.
L'amendement n° 479 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 189.
M. Gilbert Chabroux. L'article 20 concerne les dispositions liées à la mise en place de la Haute autorité.
Nous sommes préoccupés par les conséquences qui ne manqueront pas de découler de la création de nouvelles instances. Cela laisse l'impression que nous nous orientons vers une gouvernance de moins en moins claire. Plusieurs de nos collègues, notamment Jean-Pierre Fourcade et Michel Dreyfus-Schmidt, l'ont souligné.
En effet, hormis la Haute autorité de santé, il va aussi être question de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, du Conseil de l'hospitalisation, de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, de l'institut national des données de santé, et j'en passe !
Il résulte une certaine confusion de cette multiplication d'organismes nouveaux, certains allant jusqu'à parler de « prolifération ».
Nous nous interrogeons sur les conséquences qui en résulteront pour certains organismes existants, en particulier pour l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l' AFSSAPS.
En effet, vous voulez transférer à la Haute autorité des crédits qui sont affectés à l'AFSSAPS, leur volume étant d'ailleurs plus important que celui des missions transférées.
Nous posons la question : l'AFSSAPS est-elle une source de problèmes ? L'AFSSAPS répond à un vrai besoin ! Nous savons tous, en particulier, qu'elle a son rôle à jouer par rapport à l'immense gaspillage qui règne dans le domaine du médicament. Pourquoi, alors, vouloir restreindre le champ d'intervention de l'AFSSAPS ?
Pourquoi également vouloir transférer le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, le FOPIM, alors que c'est un fonds indépendant des grands laboratoires pharmaceutiques, qui permet d'avoir des crédits fléchés pour mettre en oeuvre des actions en matière d'informations objectives aux professionnels de santé sur les produits de santé admis au remboursement, en particulier en matière de stratégie thérapeutique et de prescriptions médicamenteuses ? Qu'adviendra-t-il du FOPIM avec la réforme ?
Nous attendons des clarifications.
M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 479.
Mme Michelle Demessine. Le projet prévoit que la Haute autorité de santé se substitue à l'AFSSAPS pour une partie essentielle des compétences assumées jusqu'à présent par cette dernière.
Qu'est-il reproché à l'AFSSAPS ? Le fait d'avoir été créée sous la précédente législature et d'avoir une indépendance plus clairement affirmée que celle qui se profile pour la future Haute autorité ?
Créée par ordonnance en mars 2001 et codifiée par la voie législative un an plus tard, l'Agence n'a pas fait la démonstration, c'est le moins que l'on puisse dire, de son inutilité.
Bien que placée sous la tutelle du ministère de la santé, elle est guidée par le principe d'indépendance propre au service public et elle fait preuve de pertinence et d'efficacité dans ses enquêtes et travaux.
La restriction de son champ de compétences au profit de la nouvelle Haute autorité de santé préfigure, selon nous, la disparition pure et simple de cet organisme.
M. le président. L'amendement n° 70, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
A - Après le II de cet article, insérer un II bis ainsi rédigé :
II bis - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Dans les articles L. 1111-2, L. 1111-9, L. 1151-1, L. 1414-12-1, L. 4133-2, L. 4134-5, L. 4393-1, L. 4394-1, L. 6113-2, L. 6113-3 et L. 6113-6, les mots : « Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé » sont remplacés par les mots : « Haute autorité de santé» ;
2° Les articles L. 1414-1, L. 1414-5, L. 1414-6, L. 1521-4 et L. 1531-3 sont abrogés.
B - Compléter in fine cet article par un IV ainsi rédigé :
IV. - La Haute autorité de santé assume en lieu et place de l'Agence nationale d'accréditation d'évaluation en santé les droits et obligations de l'employeur vis-à-vis de ses personnels. Ceux-ci conservent les mêmes conditions d'emploi.
Les biens, droits et obligations de l'agence précitée sont transférés à la Haute autorité. Ce transfert est exonéré de tous droits ou taxes et ne donne pas lieu à rémunération.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un amendement de conséquence et de coordination par rapport à un amendement qui a été adopté précédemment sur l'ANAES.
M. le président. L'amendement n° 190, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
... - L'article 47 de la loi n° 20001257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - D'ici au 30 juin 2005, cette base sera réalisée sous forme informatique notamment avec la contribution du fonds visé à l'article L. 40011 du code de la santé publique afin d'être mise à la disposition des professionnels de santé qui en feront la demande. »
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Par cet amendement, je reviens à une demande que j'avais présentée concernant la prescription en dénomination commune internationale, ou DCI.
Je reconnais qu'une telle mesure ne peut pas s'appliquer immédiatement ; elle suppose la mise en place préalable d'un certain nombre de dispositifs.
Elle nécessite, en particulier, une assistance informatique assise sur une base de données de médicaments qui soit fiable, complète et sincère. La mise à la disposition des professionnels d'une telle base impose des dispositions législatives.
Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 -M. le rapporteur s'en souvient -, le Sénat avait adopté à l'unanimité un amendement visant à inscrire dans la loi la réalisation de cette base de données.
Cette disposition a finalement été supprimée en commission mixte paritaire, M. Mattei s'étant engagé à procéder par la voie réglementaire. Force est de constater aujourd'hui que tel n'a pas été le cas.
Dès lors, nous souhaitons connaître les intentions du Gouvernement à cet égard et les moyens qu'il se donne pour instituer cette prescription en DCI.
Je rappelle qu'il s'agit de permettre concrètement aux praticiens de notre pays de se libérer de la pression commerciale qu'ils subissent. Nous avons déjà souligné le poids des visiteurs médicaux représentant les différentes marques. Nous voulons que les praticiens soient dotés de logiciels d'aide à la prescription indépendants des laboratoires pharmaceutiques.
Tel est l'objet de cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il semble que M. Chabroux et les membres de son groupe vivent assez mal le fait que soit appelé à disparaître le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, faisant valoir que cette disparition ôtera à l'AFSSAPS l'essentiel de ses ressources financières.
L'AFSSAPS garde deux compétences, mais elle en perd une, certes importante puisqu'elle concerne l'avis scientifique avant le remboursement. Cette compétence étant transférée à la Haute autorité, il paraît logique que lui soit également transféré tout ce qui touche le FOPIM.
C'est la raison pour laquelle je vous invite, monsieur Chabroux, à retirer votre amendement. A défaut, la commission émettra un avis défavorable.
Il en va évidemment de même pour l'amendement n° 479.
S'agissant de l'amendement n° 190, vous avez eu raison, monsieur Chabroux, de rappeler que nous avions adopté cette disposition lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, que le Gouvernement s'était engagé à lui donner une suite dans un délai assez rapide et que, à ce jour, nous n'avons pas eu d'éléments d'information nous permettant de penser que la question est réglée.
Je souhaite donc que M. le secrétaire d'Etat puisse nous rassurer et nous dire ce qu'il en est à cet égard, ce qui vous permettra d'apprécier s'il y a lieu ou non de retirer votre amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant des amendements de suppression nos 189 et 479, j'indique que le Gouvernement ne remet pas en cause l'AFSSAPS. Il clarifie les compétences. Dans cette optique, la commission de la transparence dont l'AFSSAPS n'assurait que le secrétariat est transférée à la Haute autorité.
Pour ce qui est du FOPIM, il faut convenir que ce fonds est monté en charge à une vitesse que je qualifierai de réduite, alors qu'il avait été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
Dans un souci de clarification, nous avons donc souhaité opérer ce transfert à la Haute autorité de santé, et c'est pourquoi le Gouvernement demande le rejet des amendements de suppression de l'article 20.
S'agissant de l'amendement n° 70, le Gouvernement pensait initialement s'en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée. Toutefois, dans la mesure où le dispositif proposé par la commission à l'article 19 a été précédemment adopté, le Gouvernement, par cohérence, émettra un avis favorable.
J'en viens à l'amendement n° 190, qui a donné l'occasion à M. Chabroux, mais aussi à M. le rapporteur, de solliciter un certain nombre de précisions.
Nous sommes en train de constituer la base d'informations sur les produits de santé. C'est un projet complexe, vous le savez, car nous avons l'ambition de fournir un ensemble cohérent d'informations aux différents intervenants, qu'il s'agisse des médecins, des pharmaciens ou encore d'autres acteurs de la santé.
La base d'informations qui existe aujourd'hui est beaucoup trop éclatée : entre les caisses d'assurance maladie, l'AFSSAPS et le Centre national hospitalier d'information sur le médicament, le CNHIM.
Nous avançons par étapes.
La première étape, qui est largement entamée, consiste à fusionner la base de données de l'assurance maladie, MEDISOC, qui donne les informations tarifaires nécessaires au remboursement, avec la base Thériaque du CNHIM.
Pour organiser cette fusion, un groupement d'intérêt économique a été constitué à la fin de l'année dernière, le GIE-SIPS, le groupement d'intérêt économique-système d'information sur les produits de santé.
A l'heure actuelle, la transformation du GIE en un GIP, un groupement d'intérêt public, est à l'étude, afin d'y intégrer l'AFSSAPS. Ce sera la prochaine étape.
Dans ces conditions, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 190.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 189 et 479.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Monsieur Chabroux, l'amendement n° 190 est-il maintenu ?
M. Gilbert Chabroux. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 190 est retiré.
Je mets aux voix l'article 20, modifié.
(L'article 20 est adopté.)
Article additionnel après l'article 20
M. le président. L'amendement n° 6, présenté par M. Cantegrit, est ainsi libellé :
Après l'article 20, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la sous-section 3 de la section 3 du chapitre 6 du titre VI du livre VII du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Sont éligibles au mandat prévu au 2° de l'article L. 766-5 les membres du conseil supérieur des Français de l'étranger. »
La parole est à M. Jean-Pierre Cantegrit.
M. Jean-Pierre Cantegrit. Il s'agit d'un amendement de clarification.
La loi Bérégovoy de 1984, dont j'ai été le rapporteur au Sénat, a prévu que le corps électoral du conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger, caisse d'assurance volontaire, serait le Conseil supérieur des Français de l'étranger, le CSFE, qui comprend, vous le savez, des membres élus au suffrage universel direct et les sénateurs représentant les Français de l'étranger.
Nous avons fait ce choix parce que nous nous sommes aperçus qu'il était impossible d'organiser des élections dans les cent cinquante pays où se trouvent des adhérents à la Caisse de des Français de l'étranger.
C'est donc le CSFE qui procède à l'élection de dix-huit membres du conseil d'administration de la caisse, quinze représentant les assurés, qu'ils soient salariés, non-salariés, pensionnés ou qu'ils appartiennent à d'autres catégories, et trois représentant de façon spécifique le Conseil supérieur des Français de l'étranger.
Dans le silence de la loi, ce double statut du CSFE peut prêter à confusion lors de l'élection.
En effet, s'il apparaît tout à fait légitime que les quinze membres élus représentant les assurés soient soumis aux conditions qui sont celles des membres de conseil d'administration en métropole, les trois membres qui représentent de façon spécifique le CSFE n'ont pas, quant à eux, à y être soumis.
L'amendement n° 6 vise donc à apporter les précisions nécessaires : être membre du CSFE est la condition nécessaire et suffisante pour représenter le Conseil supérieur des Français de l'étranger au conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Cantegrit a eu raison de prendre cette initiative. Il corrige ainsi un oubli ou une erreur du législateur.
Il s'agit donc d'un amendement de clarification tout à fait utile, et nous encourageons nos collègues à l'adopter.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'ajoute qu'il s'agit également d'un amendement de précision.
Le Gouvernement ne peut donc qu'émettre un avis favorable.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 20.
Section 2
Respect des objectifs de dépenses
M. le président. L'amendement n° 576, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi l'intitulé de section :
Objectifs de dépenses et de recettes
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cet amendement, qui est à la fois de cohérence, de clarification et de précision, vise à indiquer que les objectifs concernent également les recettes.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
M. le président. En conséquence, l'intitulé de la section 2 est ainsi rédigé.
Article 21 A
L'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 111-9. - Les commissions compétentes de l'Assemblée nationale et du Sénat suivent et contrôlent sur pièces et sur place l'application des lois de financement de la sécurité sociale auprès des administrations d'Etat, des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole, de tout organisme privé gérant un régime de base légalement obligatoire et des établissements publics compétents. Cette mission est confiée à leur président ainsi qu'à ceux de leurs membres chargés de présenter un rapport sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale. Réserve faite des informations couvertes par le secret de la défense nationale ou le secret médical, tous les renseignements et documents qu'ils demandent dans le cadre de cette mission, y compris ceux établis par les organismes chargés du contrôle de l'administration, doivent leur être fournis. »
M. le président. L'amendement n° 71, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M le rapporteur.
M. Alain Vasselle. La commission propose de supprimer les articles 21 A et 21 B.
L'article 21 A vise à proposer une nouvelle rédaction de l'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale, qui précise le contenu des pouvoirs des « rapporteurs sociaux », c'est-à-dire des membres du Parlement chargés du contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.
Le Gouvernement a réitéré son engagement de réformer les dispositions de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette révision offrira, à notre sens, l'occasion de préciser la nature et la responsabilité du contrôle des lois de financement, comme l'ont fait les deux assemblées lors de la réforme de la loi organique relative aux lois de finances en août 2001.
C'est la raison pour laquelle nous proposons, à titre conservatoire, la suppression des articles 21 A et 21 B.
Mes chers collègues, je vous suggère de revenir sur ces propositions de l'Assemblée nationale lors de la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, à l'automne.
A ce propos, pouvez-vous nous confirmer, monsieur le secrétaire d'Etat, que le Gouvernement a bien l'intention de faire délibérer le Parlement sur cette révision dès les premiers jours de la prochaine session ? Il faut à tout le moins que le Gouvernement passe un deal avec le Parlement pour ce faire.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Sur le dernier point, monsieur le rapporteur, vous faites sans doute référence au New Deal (Sourires.), à la nouvelle donne relative à la détermination de l'ONDAM. Je l'ai abondamment expliqué dans le cadre de la discussion générale et, je le répète, c'est un point important pour le Gouvernement.
Vous le savez, monsieur le rapporteur, le calendrier parlementaire est toujours particulièrement chargé. Nous avons besoin d'examiner ce texte et surtout de le préparer dans de bonnes conditions. Aussi me semble-t-il difficile de vous le soumettre, dès les tout premiers jours de l'automne, mais il vous sera soumis , mesdames, messieurs les sénateurs, avant ou après l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
J'en viens à l'amendement n° 71.
Si le Gouvernement est particulièrement attaché au dialogue avec le Parlement, il ne saurait s'immiscer dans les relations entre les deux assemblées. Aussi bien, dans la mesure où cet amendement, tout comme l'amendement n° 72, qui tend à supprimer l'article 21 B, touche au rôle de chacune des commissions des affaires sociales des deux assemblées, le Gouvernement s'en remettra, suivant en cela la position qu'il avait adoptée à l'Assemblée nationale lorsque ces articles ont été introduits, à la sagesse de la Haute Assemblée.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prudent !
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Fourcade. Sur le plan de la méthode, le rapporteur de la commission des affaires sociales a tout à fait raison. Nos collègues de l'Assemblée nationale ont inséré dans le projet de loi, avec l'avis de sagesse du Gouvernement, des dispositions qui constituent les articles 21A et 21 B parce qu'un certain nombre d'entre eux ont rencontré des difficultés pour obtenir des précisions de la part des caisses de sécurité sociale.
En tant que président de la commission de surveillance de la Caisse nationale des allocations familiales, je me suis moi-même heurté à de tels problèmes.
En effet, il est particulièrement difficile d'obtenir des informations quantifiées, crédibles et récentes sur le fonctionnement de l'ensemble de ces caisses.
Je comprends donc parfaitement le souci de nos collègues députés de vouloir inscrire des dispositions plus précises en la matière dans ce texte.
Toutefois, je voterai en faveur de l'amendement de la commission parce qu'il n'est pas de bonne méthode d'inclure ces dispositions dans le projet de loi relatif à l'assurance maladie.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je le dis très fermement, il existe actuellement une conjuration, dans divers milieux, pour supprimer la loi de financement de la sécurité sociale pour soutenir que, après tout, la seule loi de finances suffirait et pour ériger des murailles telles que les parlementaires appartenant aux commissions des affaires sociales des deux assemblées se voient privés de leur droit de contrôle sur pièces et sur place dans les différents organismes.
Je suis prêt à voter les deux amendements de suppression des articles 21 A et 21 B, mais c'est sous réserve que le Gouvernement prenne l'engagement de nous proposer le plus tôt possible, j'y insiste, une révision de la loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale.
Il n'est pas concevable de globaliser l'ensemble du système financier public. Ou alors il faut s'attendre qu'un jour on nous demande de supprimer toutes les dispositions relatives aux collectivités locales et de ne conserver qu'un seul texte qui déterminera les relations entre l'Etat et l'ensemble des organismes existants !
En conséquence, je ne voterai en faveur de la suppression de ces deux dispositions introduites par l'Assemblée nationale que si le Gouvernement s'engage précisément à nous soumettre à bref délai - le plus tôt sera le mieux - une révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. En septembre ! (Sourires.)
M. le président. En conséquence, l'article 21 A est supprimé.
Article 21 B
Après l'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 111-9-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 111-9-1. - Il est créé au sein de la commission de chaque assemblée saisie au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale une mission d'évaluation et de contrôle chargée d'assurer l'évaluation permanente de ces lois. »
M. le président. L'amendement n° 72, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
Cet amendement a déjà été défendu et le Gouvernement a déjà indiqué qu'il s'en remettait à la sagesse du Sénat
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 21 B est supprimé.
Article additionnel avant l'article 21
M. le président. L'amendement n° 191, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
Avant l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article 6 octies de l'ordonnance n. 581100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. ... - I. Afin de contribuer au suivi des lois de financement de la sécurité sociale, la délégation parlementaire dénommée Office parlementaire de contrôle et de suivi de l'assurance maladie a pour mission :
« de participer à l'élaboration des lois de financement de la sécurité sociale ;
« de suivre et de contrôler les comptes de l'assurance maladie ;
« d'alerter le Parlement, l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement ;
« de rendre un rapport annuel sur la conformité de l'action de l'assurance maladie avec les objectifs de santé publique votés par le Parlement ;
« d'éclairer les décisions du Parlement sur l'ensemble de ces questions.
« A cet effet, elle recueille des informations, met en oeuvre des programmes d'études et procède à des évaluations.
« II. La délégation est composée :
« des présidents des commissions de l'Assemblée nationale et du Sénat chargées des affaires sociales ainsi que des rapporteurs de ces commissions en charge de l'assurance maladie dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale ;
« de seize députés et seize sénateurs désignés de façon à assurer, au sein de chaque assemblée, une représentation proportionnelle des groupes politiques, en tenant compte des membres de droit, chaque groupe ayant au moins un représentant. Les députés sont désignés au début de chaque législature pour la durée de celleci. Les sénateurs sont désignés après chaque renouvellement partiel du Sénat.
« L'office est présidé alternativement pour un an par le président de la commission chargée des affaires sociales de l'Assemblée nationale et par le président de la commission chargée des affaires sociales du Sénat. Elle élit en son sein un rapporteur général qui ne peut être membre du groupe majoritaire à l'Assemblée nationale.
« III. La délégation est assistée d'un conseil d'experts composé de six personnalités choisies en raison de leurs compétences dans le domaine de la sécurité sociale.
« Les membres du conseil d'experts sont désignés pour trois ans dans les conditions prévues par le règlement intérieur de la délégation.
« Le conseil d'experts est saisi dans les conditions prévues par le règlement intérieur de la délégation, chaque fois que celleci l'estime nécessaire.
« IV. La délégation peut recueillir l'avis des professionnels de santé, de l'Union national des caisses d'assurance maladie, de la Haute autorité de santé, de la Commission des comptes de la sécurité sociale, les organismes de sécurité sociale ainsi que des organisations syndicales et professionnelles et des associations intervenant dans le domaine de la santé et de la sécurité sociale.
« V. La délégation est saisie par :
« 1° Le Bureau de l'une ou l'autre assemblée, soit à son initiative, soit à la demande d'un président de groupe, soit à la demande de soixante députés ou de quarante sénateurs ;
« 2° Une commission spéciale ou permanente.
« VI. La délégation dispose des pouvoirs définis par le IV de l'article 164 de l'ordonnance n. 581374 du 30 décembre 1958 portant loi de finances pour 1959.
« La délégation suit et contrôle l'exécution des lois de financement de la sécurité sociale. Elle constate tout écart entre l'objectif national voté par le Parlement et l'exécution des dépenses. Si les données relatives à l'exécution font apparaître un écart supérieur à 10% par rapport aux prévisions de dépenses, le gouvernement est tenu de présenter, dans les meilleurs délais, un projet de loi de financement rectificatif de la sécurité sociale
« En cas de difficultés dans l'exercice de sa mission, la délégation peut demander, pour une durée n'excédant pas six mois, à l'assemblée d'où émane la saisine de lui conférer les prérogatives attribuées par l'article 6 aux commissions parlementaires d'enquête, à leurs présidents et à leurs rapporteurs. Lorsque la délégation bénéficie de ces prérogatives, les dispositions relatives au secret des travaux des commissions d'enquête sont applicables.
« Le Président et le rapporteur général de la délégation procèdent à toutes investigations sur pièces et sur place, et à toutes auditions qu'ils jugent utiles.
« VII. Les travaux de la délégation sont confidentiels, sauf décision contraire de sa part.
« Les résultats des travaux exécutés et les observations de la délégation sont communiqués à l'auteur de la saisine.
« Après avoir recueilli l'avis de l'auteur de la saisine, la délégation peut les rendre publics.
Toutefois, lorsque la délégation a obtenu le bénéfice des dispositions de l'article 6, la décision de publication ne peut être prise que par l'assemblée intéressée, dans les conditions fixées par son règlement pour la publication des rapports des commissions d'enquête.
« VIII. La délégation établit son règlement intérieur ; celuici est soumis à l'approbation des Bureaux des deux assemblées.
« IX. Les dépenses afférentes au fonctionnement de la délégation sont financées et exécutées comme dépenses des deux assemblées parlementaires dans les conditions fixées par l'article 7. »
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. J'ai déjà dit que la gouvernance que vous voulez mettre en place, monsieur le secrétaire d'Etat, était source d'une grande confusion.
Nous venons de parler de la Haute autorité de santé ; nous allons parler de l'UNCAM, du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, du Comité d'hospitalisation, de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, de l'Institut des données de santé et de bien d'autres organismes encore.
En fait, nous allons devoir surtout parler du directeur de l'UNCAM.
En créant un certain nombre d'organismes, vous opérez, monsieur le secrétaire d'Etat, une sorte de diversion puisque vous concentrez, de fait, l'essentiel des pouvoirs entre les mains du futur directeur de l'UNCAM, que tout le monde désigne sous le terme de « proconsul ».
Cet homme ou cette femme - je ne me risque pas à plus de précision, même si des noms ont déjà été avancés - sera l'un des personnages les plus puissants de France, se retrouvant à la tête d'un budget de 130 milliards d'euros. Le directeur de l'UNCAM sera en outre appelé à proposer le taux de remboursement des actes médicaux, à négocier les conventions avec les médecins, à nommer les directeurs de caisse et à proposer au Gouvernement les mesures d'équilibre financier.
Mes chers collègues, nous insistons pour que le Parlement joue son rôle et soit à la base du contrôle démocratique du principal budget de la nation. C'est indispensable.
Nous sommes donc attachés au principe de la création d'un office parlementaire de contrôle et de suivi de l'assurance maladie qui aura pour mission, d'une part, d'alerter le Parlement, en même temps que le Gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie, bien sûr, en cas d'évolution des dépenses incompatible avec le respect de l'objectif national qu'il aura voté et, d'autre part, d'éclairer ses décisions.
Nous savons qu'à l'Assemblée nationale on a proposé la création d'une mission d'évaluation et de contrôle ; c'est un premier pas.
Nous sommes ouverts à la discussion sur les modalités concrètes de la mise en oeuvre du contrôle démocratique, mais pas sur le principe lui-même, qui nous tient à coeur et qui a motivé le dépôt de cet amendement. Il s'agit tout de même du principal budget de la nation !
Je lance le débat en espérant qu'il nous permettra d'avancer et de trouver les solutions les plus adaptées.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends tout à fait l'impatience de notre collègue M. Chabroux. Je lui rappelle cependant que le Sénat n'a pas attendu que des pouvoirs renforcés lui soient accordés par une loi organique ou par une réforme constitutionnelle pour exercer son contrôle.
D'ailleurs, aux termes de la loi organique, les commissions ont tout pouvoir de procéder à des contrôles sur pièces et sur place, faculté dont la commission des affaires sociales du Sénat n'a pas hésité à user, mais sans en abuser. Et nous comptons bien continuer ! Il semblerait que ce soit un peu plus difficile à l'Assemblée nationale.
Mon cher collègue, j'interprète votre amendement comme un appel adressé à la commission des affaires sociales et au Gouvernement pour que l'opposition, dans des conditions qu'il nous reste à trouver, soit mieux associée à ce contrôle. Cela n'est pas du tout étranger à nos préoccupations, bien au contraire, ni à celles de l'Assemblée nationale, où des amendements allant dans le même sens ont été déposés.
Cela étant, monsieur Chabroux, la commission des affaires sociales ayant décidé de reprendre ce débat lors de la discussion du futur projet de loi organique, je vous propose, pour l'heure, de retirer votre amendement sur la foi de l'engagement que je prends devant vous au nom de la commission des affaires sociales.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, il nous semble que le projet de loi répond à la préoccupation exprimée par M. Chabroux.
Je le rappelle, un certain nombre d'instances d'ores et déjà chargées du suivi de l'ONDAM sont renforcées et de nouvelles sont crées, dans le même esprit. Par ailleurs, je vous renvoie à mon tour à la discussion du projet de la loi organique.
Cela étant, comme il s'agit de compétences propres aux parlementaires, ...
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Au Parlement, pas aux parlementaires !
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...le Gouvernement, fort de sa « jurisprudence » en la matière, s'en remettra à la sagesse de la Haute Assemblée, même si les arguments qu'a fait valoir M. le rapporteur me semblent frappés au coin du bon sens.
M. le président. Monsieur Chabroux, maintenez-vous l'amendement n° 191 ?
M. Gilbert Chabroux. Qui faut-il croire, M. le rapporteur ou M. le secrétaire d'Etat ? A bien les écouter, j'ai compris qu'il y avait, plus qu'une nuance, une vraie divergence entre eux.
Pour M. le rapporteur, le problème est bien réel et le dispositif proposé ne suffit pas à le résoudre. Il faut aller au-delà, comme l'a fait effectivement l'Assemblée nationale en proposant cette mission d'évaluation et de contrôle. M. le rapporteur m'invite donc à retirer l'amendement pour attendre la discussion du projet de loi organique qui nous sera soumis à l'automne.
S'il ne s'agit que d'attendre la reprise des travaux parlementaires, je n'y vois pas d'inconvénient.
En revanche, pour arriver à la même conclusion, M. le secrétaire d'Etat m'indique que tout est déjà dans le texte et qu'il n'y a pas lieu d'en débattre plus avant. Je n'y trouve pas du tout mon compte, car le présent projet de loi, en l'état, ne permet précisément pas au Parlement d'exercer son droit de contrôle démocratique.
Monsieur le secrétaire d'Etat, toutes les instances diverses et variées que vous créez vont constituer un épais rideau de fumée, qui privera le Parlement de toute visibilité et l'empêchera de suivre l'évolution réelle des dépenses. Un simple comité d'alerte en lieu et place du contrôle du Parlement, c'est un peu court ! Aussi inclinerais-je plutôt à suivre la suggestion de M. le rapporteur.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Chabroux, c'est votre droit, mais je vous fais remarquer que, pour ma part, je m'en étais remis à la sagesse de la Haute Assemblée.
Cela étant, gardons-nous de la caricature : j'ai bien indiqué que, dans l'esprit du Gouvernement, il y avait une complémentarité entre les nouveaux outils mis en place pour s'assurer du respect de l'ONDAM et le Parlement, dont le rôle reste essentiel.
Dès la discussion générale, j'ai souhaité tout particulièrement insister sur le nécessaire renforcement des pouvoirs du Parlement, afin que les parlementaires puissent voter un ONDAM qui soit véritablement réaliste, aussi proche que possible des de l'évolution des dépenses finalement constatée.
N'en doutez pas, la volonté du Gouvernement est bien de faire en sorte que les pouvoirs des parlementaires soient renforcés, pour ce qui est tant du vote que du suivi de l'ONDAM. Cela sera bel et bien l'objet de ce rendez-vous législatif important que constituera la discussion du projet de loi organique.
Vous le voyez, monsieur le sénateur, il n'y a aucune divergence entre la commission et le Gouvernement sur le sujet.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Fourcade. Comme notre collègue, j'estime qu'il est souhaitable que le Parlement soit mieux associé à la préparation et à l'exécution de l'ONDAM. Il y a là une convergence de vues entre nous que je me dois de saluer.
En revanche, je ne pourrai pas voter cet amendement parce qu'il me paraît dangereux pour le fonctionnement comme pour les méthodes de travail de la commission des affaires sociales.
N'étant plus président de la commission des affaires sociales, je serai sans doute plus à l'aise que notre excellent collègue Nicolas About pour dire ici qu'associer aux travaux de cette délégation des personnes prises en dehors de la commission risque d'entraîner une dilution des responsabilités.
Pour ma part, à une multiplication des instances, qui n'est jamais gage d'une efficacité accrue, j'ai toujours préféré un renforcement des pouvoirs de la commission en tant que telle afin que cette dernière ait les moyens de mieux travailler. C'est d'ailleurs ce à quoi s'emploie mon successeur, et d'une manière à laquelle je rends hommage.
Aussi, tout en comprenant la préoccupation de ses auteurs, je ne peux pas aujourd'hui voter cet amendement et j'attends la révision de la loi organique
M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Il me semblait que l'amendement de M. Chabroux et du groupe socialiste répondait exactement à ce qui avait été demandé par M. Fourcade. Or celui-ci vient de nous dire qu'il n'en était rien et qu'il fallait s'en tenir à la commission des affaires sociales. Comprenez mon étonnement !
Je vois ici un certain nombre de sénateurs qui ne sont pas membres de la commission des affaires sociales, ...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ils ont tort ! (Sourires.)
M. Michel Dreyfus-Schmidt. ... mais qui ne considèrent pas moins qu'ils ont le droit et même le devoir de se soucier des problèmes de santé en général et de sécurité sociale en particulier.
Mes chers collègues, il s'agit ici des droits du Parlement, et ce que cet amendement tend à ajouter par rapport à ce qui nous est proposé dans le texte n'est rien de moins que l'association de l'ensemble du Parlement à la définition de la politique de sécurité sociale.
Monsieur Fourcade, vous avez tout à l'heure fait allusion au fait que vous aviez rempli les fonctions de président de la commission des affaires sociales, ce qui peut expliquer que votre horizon soit, en cet instant, un petit peu plus limité qu' à l'accoutumée. (Rires.) Mais il s'agit bien ici, en vérité, des droits du Parlement, et c'est le Parlement tout entier qui doit être associé.
M. Jean-Pierre Fourcade. Votre horizon est infini, mon cher collègue ! (Nouveaux rires.)
M. le président. Qu'en est-il, en définitive, de l'amendement n° 191, monsieur Chabroux ?
M. Gilbert Chabroux. Je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 191 est retiré.
Article 21
I. - Dans le titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré, après le chapitre Ier bis, un chapitre Ier ter ainsi rédigé :
« CHAPITRE Ier TER
« Objectifs de dépenses
« Art. L. 111-11. - Chaque caisse nationale d'assurance maladie transmet avant le 30 juin de chaque année au ministre chargé de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions tiennent compte des objectifs de santé publique.
« Les propositions de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sont soumises, préalablement à leur transmission, à l'avis de son conseil de surveillance mentionné à l'article L. 228-1. »
II. - L'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 2002-1487 du 20 décembre 2002) est abrogé.
M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premières sont identiques.
L'amendement n° 192 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.
L'amendement n° 480 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 192.
M. Jean Chérioux. Il est retiré, sans doute ! (Sourires.)
M. Gilbert Chabroux. Pas du tout, mon cher collègue !
Pour revenir à l'amendement précédent, j'ai dit, avant de le retirer, que nous attendions du Sénat qu'il reprenne le débat relatif au contrôle démocratique que doit exercer le Parlement sur le budget de l'assurance maladie, budget qui est aussi le premier de la nation. J'espère que les engagements qui ont été pris seront tenus.
J'en viens à l'amendement n° 192.
A l'article 21, vous prévoyez, monsieur le secrétaire d'Etat, la définition par les caisses nationales d'assurance maladie de ce qui s'apparente à un projet de budget, remettant en cause les prérogatives de l'exécutif, auquel il revient actuellement de proposer chaque année l'ONDAM, et du Parlement, à qui il revient de le voter. C'est ainsi la nature même de l'ONDAM qui serait modifiée.
Vous le voyez, un certain nombre de questions sont posées qui concernent en particulier l'ONDAM. Le débat que je souhaite n'est donc pas inutile ; il aura son rôle, et il sera fondamental. En attendant, nous proposons la suppression de l'article 21.
M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 480.
Mme Michelle Demessine. Quand on y réfléchit bien, ce dont il est ici question est fondamental, car il s'agit bel et bien de concevoir autrement l'assurance maladie et le financement de la protection sociale, et de modifier la procédure de confection de nos lois de financement de la sécurité sociale.
Relevons une fois encore que l'application du principe des lois de financement de la sécurité sociale s'est notamment accompagnée d'une fiscalisation et d'une budgétisation croissantes de la protection sociale, de l'amplification du déficit, pour des raisons tant conjoncturelles que structurelles, des comptes, de la réduction du taux de couverture des dépenses par le régime général et, de manière plus globale, de l'accroissement des prélèvements opérés pour le financement de notre politique de santé publique.
Cette observation liminaire en appelle d'autres.
Comment, par exemple, ne pas souligner que la logique qui imprègne cet article 21 est purement comptable, fondée sur la recherche récurrente d'économies de gestion, réalisées sous le bénéfice de l'autocensure des organismes de sécurité sociale, et sur l'encadrement déterminé par les lois de financement, dans le cadre des rapports annexés auxdits projets de loi ?
Tout se passe comme si la procédure de définition de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ne se déterminait qu'à hauteur des économies de gestion éventuellement réalisées, de la manière dont on pourrait, en quelque sorte, soigner mieux en dépensant moins.
Une telle conception de l'assurance maladie est hautement critiquable, et ce à plus d'un titre.
Car enfin, quand allez-vous concevoir les dépenses d'assurance maladie autrement que sous l'angle d'une enveloppe à réduire sans arrêt et d'une dépense à juguler coûte que coûte ?
Quand va-t-on enfin comprendre que les dépenses de santé participent, comme bien d'autres, à la croissance et au développement économique et social du pays ?
Derrière les dépenses de santé, il y a en effet des milliers d'emplois, notamment des emplois de médecins et d'infirmiers libéraux qui n'existeraient probablement pas en aussi grand nombre s'il n'y avait pas le système solidaire d'assurance maladie collective. Derrière ces dépenses, il y a donc, en fait, des éléments de croissance de la richesse nationale.
Le tout est de savoir si l'on estime plus important que les assurés sociaux soient correctement soignés et pris en charge par le système d'assurance maladie solidaire ou que les mêmes assurés sociaux soient contraints d'épargner des sommes de plus en plus importantes au titre de contrats complémentaires destinés à pallier les insuffisances dudit système.
Affaire de choix ? Tout à fait. Affaire de choix de société, même. Pour tout dire, ou bien l'on se situe dans une logique malthusienne, celle que nous venons de décrire, ou bien l'on s'inscrit dans une autre démarche, visant au développement des garanties collectives des salariés et des assurés sociaux.
La France de l'après-guerre s'est d'autant mieux relevée de ses blessures qu'elle avait fait le choix politique et philosophique de la solidarité, là où il n'y avait, jusqu'alors, qu'isolement et repli sur des situations individuelles.
C'est pour prolonger ce choix historique audacieux que nous vous proposons d'adopter cet amendement de suppression de l'article 21.
M. le président. L'amendement n° 577, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter l'intitulé proposé par le I de cet article pour le chapitre Ier ter du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale par les mots :
et de recettes
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de cohérence avec le contenu du chapitre visé.
M. le président. L'amendement n° 23, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 111-11 du code la sécurité sociale, après les mots :
ministre chargé de la sécurité sociale
insérer les mots :
et au Parlement
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Cet amendement prévoit, en cohérence avec les propos qui ont été tenus précédemment, que le Parlement sera également destinataire des propositions que, chaque année, avant le 30 juin, les caisses devront adresser au Gouvernement.
Je ne peux pas croire que le Gouvernement ait la volonté de priver le Parlement de ces informations. La commission des affaires sociales les étudiera avec intérêt, dans la perspective du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais le Parlement dans son ensemble, bien entendu, les examinera également.
M. le président. L'amendement n° 481, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 11111 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Pour mener à bien les missions de propositions financières visées au premier alinéa, chaque caisse négocie périodiquement sur le niveau et la structure des cotisations patronales. »
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Comme je l'ai indiqué en présentant l'amendement de suppression de cet article, la logique intrinsèque des dispositions dont nous discutons est une logique de restriction de la dépense publique en matière de santé.
Une telle démarche, je l'ai dit, est parfaitement critiquable dans son essence même.
On ne peut donc, en repli, que proposer que les caisses de sécurité sociale se posent aussi la problématique de leurs recettes, singulièrement des cotisations issues de l'entreprise, fruits du travail des salariés, quelle que soit la part concernée.
Pourquoi, en effet, limiter le travail d'investigation des caisses de sécurité sociale à la seule problématique de limitation de la dépense dans le cadre plus ou moins étroit des objectifs pluriannuels définis en loi de financement ?
C'est cette simple proposition que nous formulons avec cet amendement de repli, étant entendu qu'il s'agit d'un repli offensif.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Chabroux, il est vrai que l'ONDAM, tel qu'il a été voté par le Parlement dans les années antérieures, n'a pas été probant en dehors du premier, celui de 1997. Dès lors, nous sommes à la recherche d'une piste nouvelle et nous parlons de plus en plus d'un ONDAM pluriannuel.
Les dispositions qui sont prévues dans le présent article s'inspirent de cet objectif.
Nous ne pouvons, tous, que souhaiter voir cette solution nous permettre enfin d'atteindre l'objectif qui avait été fixé. Il faut bien que nous explorions une nouvelle piste, puisque toutes celles qui ont été explorées antérieurement ont été vouées à l'échec, chacun en est convenu.
Le Gouvernement nous propose une nouvelle construction de l'ONDAM sur la base d'éléments positifs, concrets et disponibles sur le terrain.
Vous soutenez que l'élaboration concertée de l'ONDAM remet en cause les prérogatives de l'exécutif. Or le dispositif actuel, c'est le moins que l'on puisse dire, est loin d'être satisfaisant.
La commission étant hostile à un ONDAM purement comptable et arbitraire, elle ne peut pas vous suivre.
Monsieur Chabroux, je vous suggère que nous fassions un bout de chemin ensemble et que nous expérimentions la solution proposée par le Gouvernement, que nous en dressions le bilan après une ou deux années d'application et, s'il s'avère que ce n'est pas encore probant, il nous faudra ensemble imaginer encore une nouvelle piste.
L'un des principaux objectifs de ce texte est de responsabiliser l'ensemble des acteurs. J'espère que cette démarche se traduira par des résultats tangibles et que le Parlement n'aura plus à dénoncer un ONDAM qui ne correspond plus à rien.
Monsieur Chabroux, je vous demande de retirer votre amendement n° 192, faute de quoi la commission des affaires sociales se verra contrainte d'émettre un avis défavorable.
Mme Demessine aura compris que l'argumentation que je viens de développer s'applique de la même façon à son amendement n° 480.
S'agissant de l'amendement n° 577, je pense que le Gouvernement a voulu apporter dans le titre une précision. Le chapitre du code de la sécurité sociale qu'il est proposé d'introduire se situe en effet juste après les dispositions relatives aux lois de financement. Or celles-ci traitent des quatre branches qui ont chacune leur objectif de dépenses et leurs prévisions de recettes.
Monsieur le secrétaire d'Etat, si l'adoption de cette disposition pouvait rassurer l'ensemble des partenaires sociaux qui ont la responsabilité de la gestion des quatre branches, si nous pouvions aboutir à une véritable étanchéité de chacune des branches, en évitant que l'on prenne dans l'une pour alimenter l'autre ou que l'on prenne dans le budget de la sécurité sociale pour alimenter le budget de l'Etat, nous aurions fait un grand pas en avant.
J'espère que l'affichage de cet objectif montre par avance le comportement vertueux qu'entend adopter le Gouvernement, en particulier le ministère des finances.
Quant à l'amendement n° 23, qui permet de communiquer au Parlement les informations relatives au travail qui aura été effectué par les caisses, il me paraît tout à fait judicieux et il va tout à fait dans le sens de ce que souhaite le Parlement.
En ce qui concerne l'amendement n° 481, madame Demessine, vous avez reconnu vous-même qu'il s'agissait d'un amendement de repli qui avait un caractère quelque peu provocateur. Vous voulez limiter la négociation aux seules cotisations patronales : on peut s'interroger sur les raisons pour lesquelles vous avez exclu les cotisations salariales.
S'il fallait engager une démarche dans le sens que vous souhaitez, il faudrait prendre en compte l'ensemble des cotisations, et cela risquerait de se traduire à terme par des différences de cotisations sensibles d'une caisse à une autre.
La commission ne pense pas que cela soit souhaitable. C'est la raison pour laquelle elle a émis un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant des amendements de suppression nos 192 et 480, je voudrais rappeler que l'article 21 est un article important : il ne prive nullement l'exécutif de ses prérogatives, et encore moins le législateur, mais il faut sortir du schéma actuel dans lequel l'ONDAM est fixé sans concertation et ensuite proposé, voire imposé, à ceux qui sont chargés de le gérer.
Il est donc utile qu'il y ait cette concertation en amont : cela va dans le sens souhaité par les uns et les autres.
Qui plus est, ces propositions apporteront un éclairage particulièrement utile pour le Parlement.
Je voudrais dire à Mme Demessine, qui a évoqué une diminution des dépenses, que je suis prêt à prendre le pari qu'en 2007 nous dépenserons davantage pour notre santé qu'en 2004, parce que c'est logique et souhaitable au regard de l'allongement de la durée de la vie et du fait que nos concitoyens doivent pouvoir profiter des progrès de la médecine.
L'objectif du Gouvernement est, non de dépenser moins, mais de dépenser mieux pour soigner mieux. Je pense que nous pourrons, les uns et les autres, nous retrouver sur cet objectif, si tant est qu'on ne cherche pas trop jouer sur les mots.
Par conséquent, sur ces deux amendements le Gouvernement émet un avis défavorable.
S'agissant de votre amendement n° 23, monsieur Gouteyron, le Gouvernement estime qu'il apporte une précision utile et il émet un avis favorable.
En ce qui concerne l'amendement n° 481, le Gouvernement émet un avis défavorable pour les raisons qui ont été très bien mises en lumière par M. le rapporteur.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 192 et 480.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à douze heures quarante, est reprise à quinze heures.)
M. le président. La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 22.
Article 22
I. - Le chapitre IV du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par une section 7 ainsi rédigée :
« Section 7
« Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie
« Art. L. 114-4-1. - Le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est chargé d'alerter l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement. Le comité est composé du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, du directeur général de l'Institut national de la statistique et des études économiques, du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et d'une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social.
« Ce comité est placé auprès de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
« Chaque année, au plus tard le 1er juin, et en tant que de besoin, le comité rend un avis sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'exercice en cours. Il analyse notamment l'impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie.
« Lorsque le comité considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépassent significativement l'objectif national de dépenses d'assurance maladie avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret qui ne peut excéder 1 %, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement. Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part. »
II. - Au quatrième alinéa de l'article L. 114-1 du même code, les mots : « par le ministre chargé de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « par le premier président de la Cour des comptes pour une durée de trois ans ».
M. le président. Je suis saisi de sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 193 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.
L'amendement n° 482 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 193.
M. Gilbert Chabroux. Vous voulez créer un comité d'alerte, « un comité de plus », comme l'a dit M. Jean-Luc Préel à l'Assemblée nationale. C'est une structure complémentaire qui « ajoute de la complexité à la complexité ». J'ai lu le compte rendu des débats à l'Assemblée nationale, monsieur le ministre ! Mais je vais essayer de faire preuve d'un peu plus d'originalité.
Je m'interroge à la suite des propos tenus par M. Vasselle ce matin. On a esquissé un débat important sur le contrôle démocratique des finances de la sécurité sociale et sur l'ONDAM.
M. Vasselle nous a dit - et il a raison - que, depuis 1998, chaque ONDAM fixé avait été systématiquement dépassé, parfois de beaucoup - je le reconnais - par les gouvernements de gauche comme de droite.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Un peu plus à gauche qu'à droite !
M. Gilbert Chabroux. Nous avons déjà eu ce débat. L'ONDAM est un objectif. Or, manifestement, vous voulez passer de l'objectif à la maîtrise comptable.
Dès lors, nous entrons dans un autre système que vous faites tout pour verrouiller : celui de l'enveloppe fermée à fixer. Le comité d'alerte participe à ce rôle de verrouillage. Vous voulez vraiment déterminer un budget à ne pas dépasser, et tous les articles que nous examinons actuellement y contribuent.
Mais cela m'amène à poser la question : un tel comité est-il nécessaire ?
Monsieur le ministre, vous disposez de toutes les informations : vous présidez différents organismes, vous suivez les travaux de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Pourquoi, alors, créer un comité d'alerte, si ce n'est pour dramatiser la situation devant les Français, pour rappeler que l'on dépense trop, toujours trop et, une fois de plus, pour culpabiliser ?
Les vraies questions ne sont pas abordées. Pour prolonger les propos qui ont été tenus ce matin par M. Vasselle, je pense que le Gouvernement s'emploie à mettre en oeuvre une maîtrise comptable des dépenses de santé par la politique de l'enveloppe budgétaire fermée, qui a été inaugurée par le gouvernement Juppé en novembre 1995 et que l'équipe actuellement au pouvoir semble bien avoir l'intention d'appliquer. C'est très dommageable, et c'est surtout contraire aux principes fondateurs du système d'assurance maladie fondé en 1945.
A l'époque, on voulait qu'un malade puisse, autant que possible, être soigné jusqu'à la guérison. Avec votre projet de réforme, vous multipliez les obstacles à l'accès aux soins.
Il faut insister sur ce point : le comité d'alerte est là pour faire peur, une fois de plus. C'est un chien de garde - cela a été dit - créé pour alerter l'Etat et les caisses sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, pour montrer, comme vous le souhaitez, que ces dépenses sont incompatibles avec le respect de l'objectif national et pour vous engager, ensuite, dans une logique de déremboursement de médicaments et de rationnement des soins.
M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 482.
Mme Michelle Demessine. Avec cet article 22, qui codifie la création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, nous sommes en présence d'une structure, sans doute composée de compétences individuelles réunies, mais néanmoins exclusivement centrée sur un seul credo : la maîtrise comptable des dépenses de santé.
A bien y réfléchir, nous sommes dans une situation assez proche de celle qui est aujourd'hui appliquée à l'exécution des lois de finances.
Avec les articles 21 et 22, tout se passe comme si l'on nous demandait, au détour de ce texte sur l'assurance maladie, de voter des principes de modification de la loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale répondant aux mêmes caractéristiques que ceux qui sont désormais appliqués à la discussion budgétaire par la loi organique du 1er août 2001 relative aux lois de finances.
On corsète, on fixe des objectifs et des contenus réducteurs, et l'on ajoute à l'ensemble des structures prétendument indépendantes, chargées, dans la pratique, de maintenir le fonctionnement de notre système d'assurance maladie « dans les clous », dans un cadre étroitement défini.
Dans les faits, le comité d'alerte dont il nous est proposé de valider l'existence constitue, sur bien des aspects, une remise en question des droits du Parlement.
En effet, l'examen de l'exécution des dernières lois de financement, concernant l'assurance maladie pour le moins, nous permet de constater que les prévisions, de dépenses comme de recettes, n'ont pas été tenues, dans des proportions plus ou moins importantes chaque année.
Cela étant dit, depuis l'adoption de la loi organique, cette situation n'a pas conduit à la discussion de lois de financement rectificatives, projets de loi que le Parlement pourrait discuter en vertu des dispositions du paragraphe II de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.
Avec l'article 22, nous sommes en présence d'un processus qui permet à un comité d'alerte de se substituer purement et simplement au Parlement, sans même passer par le sas de la loi organique...
On pourrait même se demander en quoi une loi simple, celle que nous examinons depuis quelques jours, pourrait nous prémunir contre l'application d'une loi organique, mais c'est là un débat que je laisse à l'appréciation de chacun.
En tout état de cause, ce qui est en question, c'est bel et bien le fait que nous serons mis en présence d'un comité pour le moins restreint, qui sera habilité à donner un avis - avis qui n'est même pas expressément prévu pour le Parlement - sur les dépassements des dépenses de santé par rapport à l'enveloppe fixée.
De quel droit un comité - quand bien même serait-il formé de personnes compétentes - pourrait-il se substituer tant à la représentation nationale qu'aux conseils d'administration des caisses d'assurance maladie pour dire ce qu'il convient de faire ?
Une telle démarche, parfaitement contraire à la démocratie sociale, ne peut qu'être rejetée sans appel. C'est le sens de cet amendement de suppression, que nous vous invitons à adopter.
M. le président. L'amendement n° 24, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
l'Etat
par les mots :
le Parlement, le gouvernement
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Il s'agit d'un amendement de précision visant à expliciter la notion d'Etat : il s'agit à la fois du Parlement et du gouvernement. L'Etat est partout ; comme le Bon Dieu de mon catéchisme. (Sourires.)
M. le président. L'amendement n° 74, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :
, du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer de la liste des personnalités siégeant au comité le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie que l'Assemblée nationale avait jugé opportun d'ajouter.
Cet ajout nous a paru discutable pour deux raisons.
D'abord, le Haut conseil a un rôle limité dans le temps.
Ensuite, la présence de son président - quelles que soient les compétences et les qualités que nous lui reconnaissons - n'apporte pas de valeur ajoutée particulière par rapport aux personnalités pressenties pour siéger dans le Comité d'alerte.
Je ne suis d'ailleurs pas certain que le président souhaite lui-même siéger au sein de ce comité. En effet, M. Fragonnard s'est exprimé à plusieurs reprises, considérant qu'il n'avait pas à s'impliquer très directement dans ce domaine.
Cet amendement devrait par conséquent recueillir votre assentiment, mes chers collègues, et, je l'espère, celui du Gouvernement.
M. le président. L'amendement n° 483, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 11441 du code de la sécurité sociale.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Il s'agit d'un amendement de repli par rapport à la position de fond de notre groupe, que j'ai explicitée en présentant l'amendement n° 482.
Il tend à retirer au Comité d'alerte toute prérogative en matière de détermination des mesures de redressement des comptes de l'assurance maladie qui viendraient à être prises à concurrence des dépassements observés.
Outre que cette logique est plus que discutable, comme je l'ai déjà souligné, cet amendement vise aussi à poser quelques questions.
De notre point de vue, il faut éclairer nos concitoyens, qui, par leur travail, sont tout de même les premiers concernés dès lors qu'il s'agit d'assurance maladie.
Quelle sera la teneur des mesures de redressement que l'on s'apprête à promouvoir ?
Par exemple, procédera-t-on à un relèvement ponctuel et temporaire de la contribution forfaitaire d'un euro par visite médicale ou à un relèvement de son plafond annuel d'application ?
Décidera-t-on des mesures de déremboursement complémentaires ?
Evoquera-t-on la possibilité de ne pas prendre en compte, de manière temporaire, la revalorisation des indemnités journalières de maladie ?
Se penchera-t-on sur l'hypothèse d'un plafonnement des dépenses remboursables par assuré social cotisant ?
Décidera-t-on, enfin, des mesures d'ordre, destinées à majorer temporairement les recettes de l'assurance maladie ?
Cette dernière hypothèse nous semble toutefois à écarter, puisque c'est au niveau des économies de dépenses que se situera l'essentiel des mesures préconisées.
En tout état de cause, et dans l'attente de vos réponses, nous ne pouvons, dans un premier temps, qu'inviter le Sénat à adopter cet amendement de réécriture de l'article 22.
M. le président. L'amendement n° 262 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 11441 du code de la sécurité sociale, après le mot :
considère
insérer les mots :
en s'appuyant sur les données fournies en temps réel par l'Institut des données de santé
La parole est à M. François Zocchetto.
M. François Zocchetto. Il s'agit d'un amendement de précision.
M. le président. L'amendement n° 73, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après les mots :
maladie dépassent
rédiger comme suit la fin de la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale :
l'objectif national de dépenses d'assurance maladie avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie.
La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur les amendements nos 193 et 482, 24, 483 et 262 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 73 est un amendement rédactionnel.
J'en viens à l'avis de la commission. Je commencerai par les amendements identiques nos 193 et 482, qui visent à supprimer l'article 22.
M. Chabroux a considéré que le Comité d'alerte était le « chien de garde » de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie et que sa création nous amenait à une gestion purement comptable sur un exercice.
Monsieur Chabroux, je voudrais nuancer quelque peu vos propos, qui pourraient laisser croire que votre pensée serait un peu caricaturale par rapport à l'objectif fixé dans cet article.
En réalité, vous le savez puisque nous avons évoqué ce point au cours de l'examen d'un précédent article, nous nous orientons vers un ONDAM pluriannuel, c'est-à-dire un ONDAM « glissant ».
Par conséquent, la vérité ne sera pas forcément celle que nous constaterons l'année n, ce sera plutôt celle que nous espérons constater l'année n+2 ou l'année n+3. Ne considérez donc pas le Comité d'alerte comme un « chien de garde » qui viendrait mordre les mollets de ceux qui n'auraient pas l'attitude appropriée en la circonstance. Ce comité est institué pour veiller au grain et pour éviter des dérapages qui nous amèneraient à une situation comparable à celle que nous avons connue les années antérieures.
Vous avez reconnu vous-même que l'ONDAM avait été très fortement dépassé, plus sensiblement d'ailleurs sous le gouvernement de M. Jospin et un peu moins lorsque M. Mattei a eu la responsabilité du ministère de la santé. Comme vous le savez, l'ONDAM était alors un peu plus réaliste et prenait en compte l'évolution des dépenses pour essayer de les contenir, ce qui n'a pas empêché, malgré tout, son dépassement.
Par conséquent, le Gouvernement souhaite, dans le cadre de cette réforme, tirer les enseignements de cette situation. Nous nous orientons donc vers un ONDAM qui devrait se « recaler » d'année en année, en fonction de l'évolution des dépenses. Bien entendu, nous espérons que les économies attendues d'ici à 2007 nous permettront d'atteindre l'objectif de l'ONDAM pluriannuel à la fin de la troisième année.
Puisque nous adoptons une position pragmatique en nous fixant cet objectif, je vous demande, monsieur Chabroux, madame Demessine, de bien vouloir retirer vos amendements.
Faites-nous confiance et faites confiance aux partenaires sociaux, qui vont jouer un rôle éminemment important.
A cet égard, je n'ai pas le sentiment que vous ayez l'intention de vous opposer aux partenaires sociaux, du moins aux syndicats à qui vous faites d'ailleurs parfois aveuglément confiance, même si vous avez quelques réticences, ou plutôt quelques interrogations, sur le MEDEF.
Par conséquent, forts de cette confiance, retirez vos amendements ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.
Par l'amendement n° 22, M. Gouteyron a jugé utile de préciser que, en l'espèce, l'Etat, c'est le Parlement et le Gouvernement. La commission ne voit pas d'objection à cet amendement de précision.
En ce qui concerne l'amendement n° 483, Mme Demessine comprendra que, par voie de conséquence, après les propos tenus tout à l'heure, j'émette un avis défavorable.
S'agissant de l'amendement n° 262 rectifié, la commission, et en particulier votre rapporteur, s'est longuement interrogée pour savoir quel sort lui réserver. A ce stade de la discussion, j'avoue que je m'interroge encore un peu.
En fait, tout dépend du contenu des informations fournies par l'Institut des données de santé.
S'il s'agit effectivement de données en temps réel, celles-ci pourraient s'avérer utile et il y aurait lieu de les prendre en considération, auquel cas votre amendement serait tout à fait justifié.
Aux yeux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, ces informations sont des informations individuelles identifiantes ou des informations générales non identifiantes.
Le caractère relativement flou des dispositions de l'article ne nous permet pas de trancher si facilement et de savoir si l'Institut des données de santé constituera une sorte d'« INSEE de la santé ». Peut-être le Gouvernement pourrait-il nous apporter des précisions sur ce point, pour savoir quel sort réserver à cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Je m'exprimerai d'abord sur les amendements identiques nos 193 et 482.
Monsieur Chabroux, le Comité d'alerte est, à nos yeux, un dispositif central dans la maîtrise des dépenses d'assurance maladie.
Constitué d'experts indépendants, il garantit une information objective sur les risques de dérive des dépenses, information qu'il diffuse aux différentes institutions chargées du pilotage financier : Parlement, Gouvernement, caisses nationales de l'assurance maladie.
Cette information objective nous a, me semble-t-il, beaucoup manqué dans le passé. Or, souvent, les uns ou les autres, à tort ou à raison, ont accusé les prévisionnistes, qu'il s'agisse des caisses nationales ou de l'Etat, de ne pas être objectifs lorsqu'ils s'exerçaient à justifier les mesures qu'ils souhaitaient ou ne souhaitaient pas prendre.
Par ailleurs, madame Demessine, le Comité d'alerte est l'expression d'un attachement particulier aux principes de transparence et d'information qui ne peuvent manquer de vous tenir à coeur. Toutefois, il ne constitue nullement une maîtrise comptable. Je crois avoir suffisamment souligné que tel n'était pas l'esprit du texte, qui repose sur une maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie.
S'il en était besoin, l'amendement adopté à l'Assemblée nationale le prouve puisqu'il a pour objet de demander au comité d'évaluer les facteurs structurels d'évolution de la dépense. Une régulation comptable supposerait une enveloppe fermée. Ce n'est pas le choix que nous avons fait.
Nous souhaitons simplement que l'ONDAM soit fixé dans la transparence et la concertation ; c'était l'objet de l'article 21. Nous souhaitons également que cet objectif, une fois fixé par le Parlement, retrouve un sens, et qu'il fasse donc l'objet d'un suivi dans la transparence, pour que les responsables soient à même de prendre les mesures qu'ils estiment nécessaires en fonction de ce suivi.
Tel est l'objet de l'article 22, rien de plus, mais rien de moins. C'est la raison pour laquelle j'émets un avis défavorable sur les amendements identiques nos 193 et 482.
En ce qui concerne l'amendement n° 24 de la commission des finances, nous sommes bien sûr d'accord avec vous, monsieur Gouteyron : l'objectif du texte était bien de se référer « au Parlement et au Gouvernement » ; cette formule est d'ailleurs retenue au quatrième alinéa du texte proposé pour l'article L. 114-4-1, où il est écrit que le Comité d'alerte notifie le dépassement de l'objectif des dépenses d'assurance maladie « au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie ».
S'agissant de l'amendement n° 74 de la commission des affaires sociales, l'inclusion du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie au sein du comité, prévue par un amendement de l'Assemblée nationale voté lors de la première lecture, nous a paru tout de même pertinente. Le Haut conseil a notamment pour mission de décrire la situation financière et les perspectives des régimes d'assurance maladie, et d'apprécier les conditions requises pour assurer leur viabilité à terme.
Très franchement, la présence du président du Haut conseil au sein du Comité d'alerte nous semblait de nature à assurer une bonne coordination entre les deux instances. Par ailleurs, le Haut conseil devrait être pérennisé.
Toutefois, après avoir entendu les arguments de M. le rapporteur, je m'en remets à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
Madame Demessine, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 483, notre projet ne reposant nullement, je le répète, sur une maîtrise comptable.
En ce qui concerne l'amendement n° 262 rectifié, monsieur Zocchetto, la création de l'Institut des données de santé représente une étape très importante dans l'amélioration et le partage de l'information en matière de santé.
Je reste persuadé que la prise de décisions sera totalement différente dès l'instant où un grand nombre de données épidémiologiques seront mises à notre disposition. Ainsi, les modalités de remboursement de tel ou tel médicament ou de tel ou tel acte serontelles plus transparentes.
Néanmoins, il me semble que l'analyse du Comité d'alerte doit s'appuyer d'abord sur les données de liquidation produites par les caisses nationales d'assurance maladie plutôt que sur les travaux de l'Institut des données de santé.
Comme nous le verrons à l'article 35, cet institut a d'abord pour objet d'assurer la cohérence et de veiller à la qualité des systèmes d'information liés aux données médicalisées.
Par conséquent, alors que l'Institut des données de santé traite de l'aspect médical et médicalisé de l'assurance maladie, le Comité d'alerte est chargé de la gestion proprement dite de l'assurance maladie. En effet, toute la difficulté de ce texte est de faire référence à la qualité des soins lorsqu'il est question de maîtrise médicalisée, et de faire référence à la régulation des chiffres quand il est question du Comité d'alerte.
C'est la raison pour laquelle, monsieur Zocchetto, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.
Enfin, le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement rédactionnel n° 73 de la commission des affaires sociales.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 193 et 482.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 262 rectifié est-il maintenu ?
M. François Zocchetto. Après avoir entendu les explications de M. le rapporteur et de M. le ministre, je retire cet amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 262 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 73.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 22, modifié.
(L'article 22 est adopté.)
Article additionnel après l'article 22
M. le président. L'amendement n° 298, présenté par M. Chérioux, est ainsi libellé :
Après l'article 22, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Peuvent être cumulés avec une pension de retraite perçue au titre de la fonction publique hospitalière les revenus tirés d'activités correspondant à des services accomplis dans des établissements de santé ou dans des établissements ou services sociaux et médico-sociaux et à la demande de ces établissements par des médecins, infirmiers ou auxiliaires médicaux, au cours de l'année 2003.
La parole est à M. Jean Chérioux.
M. Jean Chérioux. Comme vous le savez, certains établissements hospitaliers, face à la pénurie de personnel, ont été contraints de recourir quelquefois à du personnel retraité.
Il n'avait d'ailleurs pas échappé au Parlement qu'il fallait prévoir une possibilité de cumul pour les professionnels de santé exerçant des activités de vacataire en établissements de santé. Tel était le sens de l'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, qui a modifié les dispositions de l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale.
Or le Gouvernement n'a toujours pas publié de décret d'application. Néanmoins, la circulaire du 17 juillet 2003 qu'il a rédigée a incité les caisses de retraite des professionnels libéraux à autoriser le cumul d'un emploi et d'une retraite, cumul prévu par l'article 46 précité.
Malheureusement, le Gouvernement n'a pas pensé au plus important, à savoir le régime de la CNRACL, la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, qui est la caisse de tous les établissements publics hospitaliers.
Ainsi, l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, notamment, a dû recourir aux services d'anciens salariés, qui se sont vu suspendre le paiement de leur retraite au bout de quelques mois.
Depuis, la loi du 23 août 2003 portant réforme des retraites a mis fin à cette situation en prévoyant de résoudre cette difficulté à partir du 1er janvier 2004.
Il n'en reste pas moins que certains cas, douloureux, se sont produits antérieurement. L'objet de cet amendement est d'y mettre fin. A mon avis, notre collègue Claude Domeizel ne pourra qu'être d'accord avec moi, étant donné que la CNRACL, qu'il préside, a été amenée, pour respecter le dispositif, à adopter une attitude très restrictive, ce qui est vraiment regrettable.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue Jean Chérioux a expliqué très concrètement quelle était la difficulté à laquelle se trouvaient confrontés des professionnels de santé.
Il est vrai que nous avions voté, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, des dispositions permettant le cumul d'un emploi et d'une retraite.
Bien entendu, certains établissements de santé ont pris cette disposition pour argent comptant, en faisant de nouveau appel à des professionnels pour venir renforcer les effectifs compte tenu des difficultés rencontrées après la mise en oeuvre des 35 heures, qui ne sont pas sans coûter quelque argent, d'ailleurs..., et qui posent des problèmes au niveau du fonctionnement de certains services.
Voilà encore les conséquences d'une mesure législative qui n'a pas été suffisamment bien réfléchie et dont les professionnels, en particulier, font les frais.
Nous sommes donc obligés, à chaque texte de loi, d'essayer de réparer les dommages qui ont été causés par les 35 heures.
Mme Nicole Borvo. Cela n'a rien à voir avec les 35 heures !
M. Alain Vasselle, rapporteur. En l'occurrence, le décret d'application n'a pas été publié à temps. Par conséquent, un certain nombre de professionnels de santé sont venus dans les hôpitaux pleins de bonne volonté, à la demande de leurs directeurs, pour prêter main-forte, pour faire en sorte que les services fonctionnent mieux et que la qualité des soins soit assurée.
Pour les récompenser, on les prive du bénéfice de leur retraite. Comme l'a rappelé à juste titre M. Jean Chérioux, certains d'entre eux étaient rémunérés 1 500 ou 2 000 francs et, dans le même temps, ils perdaient 6 000, 7 000 ou 8 000 francs de retraite, et ce pour avoir voulu rendre service à la collectivité.
M. Claude Domeizel. Oh !
M. Jean Chérioux. Absolument !
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales a considéré que cette situation, particulièrement injuste, méritait réparation. Elle a donc émis un avis très favorable sur cet amendement.
Monsieur le ministre, si décret était publié demain matin...
M. Jean Chérioux. Cela ne résoudrait pas le problème !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Bien entendu, la mesure devrait avoir un effet rétroactif afin que les agents ne soient pas perdants.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous attendons votre réponse, monsieur le ministre, car elle permettra sans doute de rassurer M. Chérioux et tous les professionnels de santé.
M. Jean Chérioux. Et surtout les salariés qui ont été les victimes de ce dispositif !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Comme à son habitude, M. Chérioux pose une question pertinente.
Le Gouvernement partage son souci de ne pas pénaliser les reprises d'activité, qu'il a voulu favoriser.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a prévu des conditions assouplies de cumul entre activité et retraite pour les médecins et pour les infirmiers. La publication des décrets a été suspendue dans la perspective d'une réforme plus profonde du cumul d'un emploi et d'une retraite, qui a été effectuée par la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites.
Les dispositions réglementaires d'application sont aujourd'hui en cours de contreseing. Elles prévoient notamment un maximum d'activités correspondant à un mi-temps et procurant un revenu égal au plafond de la sécurité sociale, le surplus étant, le cas échéant, écrêté.
Le Gouvernement n'est pas opposé à faire application de ces dispositions pour l'année 2003 lorsque la pension a été suspendue, ce qui semble d'ailleurs concerner un nombre de cas très limité.
Votre amendement, monsieur Chérioux, va un peu au-delà. Tel qu'il est rédigé, il ne prévoit par exemple aucune disposition d'encadrement pour la prise en compte du cumul.
Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat. Je pense que cet amendement peut être adopté. Il sera toujours possible de procéder à un éventuel ajustement en commission mixte paritaire
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.
M. Claude Domeizel. Je veux vous faire part de mon étonnement.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est toujours utile !
M. Claude Domeizel. M. Chérioux, M. le rapporteur et M. le ministre se penchent aujourd'hui sur le sort de certains retraités. Vous auriez été mieux inspiré, mes chers collègues, de le faire l'année dernière à la même époque. Après le travail de casse que vous avez fait en matière de retraite, particulièrement pour les agents hospitaliers, je suis assez surpris. Toutefois, il faut bien commencer un jour !
Cet amendement me semble aller dans le bons sens. Il permet en effet de remédier à une situation fort regrettable pour des retraités qui, à un moment donné, sont venus prêter main-forte à un établissement de santé.
M. Jacques Valade. C'est un excellent amendement !
M. Claude Domeizel. Comme l'a rappelé M. le rapporteur, la mesure devra avoir un effet rétroactif.
S'agissant d'une disposition aussi importante, qui a été votée en 2002 lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, il est regrettable que le décret permettant de fixer la limite, la durée et le plafond du cumul entre activité et retraite ne soit toujours pas pris.
M. Paul Blanc. Certains décrets d'application de la loi Evin ne sont toujours pas publiés !
M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.
M. Jean Chérioux. Je ne veux pas polémiquer. Je souhaitais simplement remédier à certaines situations. Et si je connais ces situations, c'est parce que j'ai siégé pendant trente-six ans au conseil d'administration de l'Assistance publique de Paris et que je préside encore le conseil de surveillance d'un hôpital.
Lorsque j'ai constaté que la CNRACL appliquait strictement la loi, je me suis trouvé dans l'obligation de déposer un amendement pour tenter de remédier à de telles situations.
M. Domeizel l'a pris sur un certain ton. Ses services ne sont pourtant pas sans savoir que ces cas existent, puisqu'ils ont été amenés à suspendre les droits à retraite de ces personnes. Peut-être M. Domeizel aurait-il pu à ce moment-là se bouger et alerter le ministère. Je constate que, sur le plan social, il y a un manque. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. Paul Blanc. C'est l'arroseur arrosé !
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 22.
Section 3
Compétences des organismes d'assurance maladie en matière de remboursement des produits, actes ou prestations de santé remboursables
Article 23
I. - L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est supprimé ;
2° Au deuxième alinéa, le mot : « Elle » est remplacé par les mots : « I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 321-1 » ;
3° Le I est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« La participation est fixée et peut être, dans les cas mentionnés à l'article L. 322-3, réduite ou supprimée, dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée.
« L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »
II. - Au premier alinéa de l'article L. 322-3 du même code, les mots : « La participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, » sont remplacés par les mots : « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 322-2 peut être limitée ou supprimée ».
III. - L'article L. 251-4 du même code est abrogé.
M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 194 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.
L'amendement n° 484 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 194.
M. Gilbert Chabroux. L'article 23 transfère le pouvoir réglementaire de détermination des taux de remboursement des médicaments et des prestations à l'UNCAM.
Ce pouvoir échappe à l'Etat et les organismes complémentaires - il faut dire maintenant l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire - seront amenés à donner un avis et ainsi entrer dans le dispositif.
Or l'Union nationale comprend les assurances privées. Nous nous interrogeons donc sur la marche vers la privatisation dans laquelle vous vous inscrivez. Avec cet article, vos intentions réelles se font plus précises puisque vous transférer à l'UNCAM le pouvoir de fixer les taux de remboursement des médicaments et des prestations.
Vous fixez une règle selon laquelle l'UNCAM consultera pour avis l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Les assureurs seront donc associés à la fixation des taux de participation des usagers ce qui, selon nous, soulève une difficulté. Selon toute logique, on conçoit mal que les assureurs s'opposent à une politique de déremboursement qui accroîtrait considérablement leur marché, et donc leurs profits.
Certes, il est prévu que le ministre puisse, afin de garantir la santé publique, s'opposer à la fixation de certains taux. Toutefois, cette disposition n'est pas faite pour nous rassurer, car cela semble pouvoir dire que certaines décisions de l'UNCAM seraient susceptibles de mettre en péril la santé publique, ce qui nous paraît plutôt inquiétant.
Avec cette disposition, vous rompez avec l'esprit fondateur de notre système de sécurité sociale. Nous considérons que la recherche du profit est incompatible avec la recherche de l'intérêt général. Or la santé procède de l'intérêt général. Nous nous opposons donc à l'entrée en lice des assureurs et de cette logique de rentabilité au sein de notre système de santé.
M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 484.
Mme Michelle Demessine. L'examen de l'article 23 par l'Assemblée nationale a permis de mettre en lumière l'incohérence du Gouvernement ou, du moins, l'ambiguïté des positions qu'il a prises s'agissant des nouvelles délégations de compétences à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Au sein même de votre majorité des voix se sont élevées pour dénoncer votre manque de courage, ce qu'ils ont appelé votre stratégie de la défausse.
A condition toutefois de distinguer le périmètre des soins remboursables et le taux de remboursement - ce que ne fait pas le projet de loi -, il est indiscutable que l'assurance maladie a vocation à prendre une part de responsabilité plus grande s'agissant du niveau de la prise en charge.
La question est alors de savoir qui, concrètement, détient le pouvoir de décision : un conseil d'administration au pouvoir renforcé du fait de sa légitimité plus grande à représenter les assurés sociaux, ou l'UNCAM, ce qui revient à engager la gestion du risque de l'ensemble des caisses du régime général par la personne de son directeur général, nommé par le Gouvernement ?
En choisissant la seconde option, monsieur le ministre, vous avez fait beaucoup de bruit pour pas grand-chose. En effet, comme l'a souligné le rapporteur de la commission des affaires culturelles et familiales de l'Assemblée nationale, les dispositions nouvelles, qui donnent pleine compétence à l'UNCAM pour décider, sans d'ailleurs être tenue par les avis de la Haute autorité de santé, le montant restant à la charge de l'assuré, change assez peu la procédure actuelle.
Par décret, le ministre décidait jusqu'à présent des médicaments à faire figurer dans le panier de soins et de leur taux de remboursement. Désormais, c'est l'UNCAM qui endossera la responsabilité des décisions de remboursement, décisions toujours impopulaires.
Il reste que le Gouvernement, à la place du Parlement, et sans plus de transparence, conserve les moyens d'agir dans l'ombre, directement ou indirectement, sur les variations des taux de remboursement. Le schéma global restera celui de la maîtrise comptable, qui est préjudiciable aux assurés sociaux.
La nouveauté réside ailleurs et, cette fois, elle est dommageable aux caisses elles-mêmes : la CNAMTS, la CANAM, la CNSA perdent, au profit de l'UNCAM, leur pouvoir décisionnel. La fixation du taux de remboursement est un élément majeur des budgets des caisses. Pourtant, elles ne piloteront plus cet instrument.
Enfin, un autre élément, et non des moindres, justifie notre amendement de suppression de l'article 23. Je pense, bien sûr, à la consultation pour avis de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire sur le montant du reste à charge payé par l'assuré pour les médicaments et autres prestations.
Je dois reconnaître que vous innovez, monsieur le ministre, et ce faisant, vous donnez satisfaction aux organismes complémentaires, aux assurances privées qui souhaitent entrer un peu plus dans le système. Ces dernières risquent en effet d'être représentés au sein de la Haute autorité de santé et au sein des conseils des caisses, mais aussi au sein du comité économique des produits de santé. Qu'elles soient juge et partie en matière de politique de remboursement ne semble guère vous inquiéter.
Nous ne pouvons le tolérer et c'est la raison qui nous a conduits à déposer cet amendement de suppression.
M. le président. L'amendement n° 195, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
A la fin de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour compléter le I de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :
, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Cet amendement s'inscrit dans la logique de l'amendement n° 194.
Nous ne comprenons pas pourquoi il faut recueillir l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Nous ne comprenons pas que la participation de l'assuré puisse être réduite ou supprimée par décision de l'UNCAM, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Les assurances privées, je le répète, n'ont pas à intervenir dans la détermination de la politique de remboursement. Le fait qu'elles soient à la fois juge et partie soulève un grave problème.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Puisqu'il s'agit d'un avis, qu'est-ce que cela peut faire !
M. Gilbert Chabroux. Ce rôle nous paraît contestable et douteux. C'est pourquoi nous proposons de supprimer l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est votre côté démocrate !
M. le président. L'amendement n° 25, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour compléter le I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par les mots :
, dans des limites et conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Il s'agit, par cet amendement, d'adopter, pour les spécialités pharmaceutiques, un dispositif identique à celui qui prévaut pour les prestations.
Concernant les prestations, le projet de loi prévoit que le taux de participation de l'assuré est fixé par l'UNCAM, dans des limites et des conditions définies par décret en Conseil d'Etat.
Cette mention n'est pas faite pour les médicaments, soit pour une raison profonde qui m'aura échappée, soit parce qu'il s'agit d'un oubli, d'une inadvertance : le Gouvernement nous le dira.
En tout état de cause, la commission des finances a proposé d'introduire le décret en Conseil d'Etat également pour les médicaments.
M. le président. L'amendement n° 486, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du 3° du I de cet article par les mots :
suivant l'avis scientifique de la haute autorité visée à l'article L. 161-37 du présent code.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, je défendrai simultanément les amendements nos 486 et 485.
Ces deux amendements, de repli par rapport à notre amendement de suppression, visent à encadrer sensiblement la procédure de fixation par l'UNCAM des taux de participation à la charge des assurés applicables aux médicaments et devant faire l'objet d'une inscription sur la liste des spécialités remboursables.
S'agissant de la procédure applicable aux prestations servies aux assurés, l'article 23 encadre les décisions de l'UNCAM. Cette autonomie nouvelle s'exercera dans un couloir, selon des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ; en outre, le ministre de la santé disposera d'un droit d'opposition.
En revanche, s'agissant de la fixation du ticket modérateur applicable aux médicaments, dans le silence du texte, il semble que le ministre ne puisse faire jouer son droit d'opposition. L'Etat ne disposerait donc plus directement d'un outil pour faire respecter les priorités définies en matière de santé publique.
Nous ne voyons pas quelle est la justification d'une telle absence de droit de regard du ministre sur les décisions de modulation du niveau de remboursement des médicaments. C'est pourquoi nous réintroduisons ce droit d'opposition, en espérant qu'il s'exercera en faveur des assurés sociaux.
De plus, et c'est l'objet de l'amendement n° 486, il convient de rappeler que l'UNCAM fixe les taux de participation applicables aux médicaments en référence à l'évaluation technique, par la Haute autorité de santé, du service attendu des produits concernés et des services qu'ils rendent ; sans aller jusqu'à lier les décisions de l'exécutif de l'UNCAM à l'avis de la Haute autorité qui, en l'état de sa composition et de ses missions, semble être animée par des considérations économiques.
M. le président. L'amendement n° 485, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du 3° du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique.
Cet amendement a déjà été défendu.
Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements de suppression n°s 194 et 484 agitent le chiffon rouge de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en considérant qu'elle va peser sur les décisions de déremboursement. C'est lui faire un procès d'intention. Il s'agit de l'associer, mais elle ne donnera qu'un avis. C'est l'UNCAM qui aura le dernier mot. Vous pouvez faire confiance aux partenaires sociaux pour refuser toute dérive.
Par ailleurs, comme l'a souligné M. Chabroux, le ministre peut faire valoir son opposition pour des raisons de santé publique. Les auteurs de ces amendements estiment que le champ d'opposition du ministre est trop restreint.
La commission des affaires sociales émet un avis défavorable sur ces amendements.
Elle est également défavorable à l'amendement n° 195.
En ce qui concerne l'amendement n° 25, la commission se tourne vers le Gouvernement : s'il estime que la précision demandée par M. le rapporteur pour avis est justifiée, elle émettra un avis favorable. S'il considère que la rédaction actuelle est suffisante, la commission se rangera à son avis.
Pour les raisons qui ont été invoquées précédemment, la commission émet un avis défavorable sur les amendements n°s 486 et 485.
Dans l'amendement n° 486, Mme Demessine fait appel à la Haute autorité de santé, qui, « en chapeau » donne un avis. Si nous donnons un pouvoir à l'UNCAM, ce n'est pas pour le lui retirer ensuite en le confiant de nouveau à la Haute autorité, qui n'est composée que de scientifiques.
Quant à l'amendement n° 485, il reprend les termes figurant à l'article 23, qui permettent au ministre chargé de la santé de s'opposer à une décision de remboursement pour des motifs de santé publique.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. S'agissant des amendements n°s 194 et 484 tendant à supprimer l'article 23, le Gouvernement souhaite confier aux caisses d'assurance maladie, en l'occurrence à l'UNCAM, les compétences et les outils leur permettant d'assumer leurs responsabilités. Les taux de remboursement sont un paramètre important du pilotage de l'assurance maladie.
C'est bien le sens de notre réforme : donner davantage de responsabilités aux caisses d'assurance maladie et leur confier les outils nécessaires pour les assumer.
Contrairement à ce que les auteurs de ces amendements laissent entendre, l'Etat ne disparaît pas. Nous souhaitons au contraire le recentrer sur son rôle de garant. Les acteurs de l'assurance maladie eux-mêmes, les partenaires sociaux comme les professionnels de santé, le souhaitent avec nous. C'est l'Etat qui déterminera les limites des taux minimum et maximum dans lesquelles la participation de l'assuré pourra évoluer. L'Etat pourra donc s'opposer aux décisions de l'UNCAM pour des motifs de santé publique.
Votre inquiétude sur une éventuelle baisse des taux de remboursement général me paraît du registre de la polémique.
Par conséquent, le Gouvernement est défavorable à ces amendements.
Il en est de même pour l'amendement n° 195 parce que la politique du Gouvernement est de mieux coordonner et mieux articuler les régimes de base et les régimes complémentaires.
Vous indiquez que les organismes complémentaires n'ont pas à intervenir dans la fixation du taux de remboursement. Je vous réponds ceci : d'une part,il s'agit d'un avis, c'est l'UNCAM qui décide ; d'autre part, l'intervention des organismes complémentaires permettra de prendre en considération tous les points de vue et contribuera à des décisions équilibrées dans la fixation des taux de remboursement.
Quant à votre défiance à l'égard des organismes complémentaires, j'en suis étonné. Qu'avez-vous fait pour la CMU ? A l'époque, vous n'étiez pas contre les complémentaires.
S'agissant de l'amendement n° 25, je voudrais apporter quelques précisions sur les médicaments. Ils sont dans une situation un peu particulière puisque ce sont les seules « prestations » de santé qui peuvent être remboursées à des taux différents, notamment en fonction du service médical rendu.
Il faut donc non seulement inscrire les médicaments au remboursement, comme les actes médicaux, mais aussi les classer au regard du taux de remboursement : 35% ou 65%.
Cette tâche est confiée à l'UNCAM. Vous souhaitez encadrer ce pouvoir par un décret en Conseil d'Etat. En réalité, le pouvoir de l'UNCAM est déjà encadré puisque le taux de remboursement est fonction du niveau de service médical rendu et que ce niveau est déterminé par la Haute autorité de santé.
En ce qui concerne les taux de remboursement des médicaments, la marge de manoeuvre de l'UNCAM réside plutôt dans la fixation du taux de remboursement des deux catégories de médicaments, comme le prévoit l'alinéa précédent de l'article 23. Or le texte prévoit déjà, monsieur le rapporteur pour avis, que ce pouvoir s'exerce dans les conditions et limites fixées par décret en Conseil d'Etat.
Pour toutes ces raisons, aux yeux du Gouvernement, cet amendement est satisfait. Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir le retirer.
Quant aux amendements n° s 486 et 485, l'application par l'UNCAM à chaque médicament des taux de participation sera très encadrée puisque la Haute autorité de santé est chargée de procéder à l'évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et contribue, par ses évaluations, à l'élaboration des décisions relatives à leur inscription au remboursement et, surtout, à leur prise en charge par l'assurance maladie. L'Etat conservera un droit d'opposition.
Il me paraît donc inutile de rappeler dans cet article les dispositions qui figurent déjà dans l'article 19 du présent projet de loi.
En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur les amendements identiques n°s 194 et 484.
M. Claude Domeizel. Je note que l'on évoque l'UNCAM et les organismes d'assurance complémentaire avant même leur création. En principe, on devrait en discuter après l'article 30. J'accepte néanmoins de le faire dès l'article 23.
Monsieur le ministre, vous avez dit que, lors de l'examen du projet de loi sur la CMU et de la mise en place de ce dispositif, nous n'avions rien dit sur les complémentaires. Il s'agissait alors de demander la participation des complémentaires. En l'occurrence, c'est totalement différent.
Avec le dispositif introduit à l'article 23, les organismes complémentaires vont participer, certes indirectement, à une décision, notamment à la décision du déremboursement. Ils vont donc être à la fois juge et partie. En effet, le déremboursement, c'est en quelque sorte leur fonds de commerce. Il paraît tout à fait anormal que ces complémentaires, particulièrement les assurances privées, influe en faveur du déremboursement.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de l'article 23.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 194 et 484.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 246 :
| Nombre de votants | 317 |
| Nombre de suffrages exprimés | 315 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 158 |
| Pour l'adoption | 110 |
| Contre | 205 |
Le Sénat n'a pas adopté.
Je mets aux voix l'amendement n° 195.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. L'amendement n° 25 est-il maintenu, monsieur le rapporteur pour avis ?
M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Non, monsieur le président, je le retire.
M. le président. L'amendement n° 25 est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 486.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 23.
(L'article 23 est adopté.)
Article 24
Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :
« La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1. Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux.
« Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation et leur modification ainsi que l'inscription d'un acte ou d'une prestation et sa radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute autorité de santé qui se prononce pour chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques sur l'évaluation du service attendu de l'acte ou de la prestation et rendu par eux. Elle peut, au préalable, solliciter l'avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé sur la sécurité et l'efficacité de cet acte ou de cette prestation. L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire rend un avis.
« Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus.
« Lorsque la Haute autorité de santé déclare un acte en phase de recherche clinique, il peut être inscrit sur la liste visée au premier alinéa pour une période déterminée. L'inscription et la prise en charge sont soumises au respect d'une procédure et de conditions particulières définies par convention entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. »
M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 196 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.
L'amendement n° 487 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 196.
M. Gilbert Chabroux. Il s'agit, là encore, d'un amendement de suppression. Je ne suis pas sûr que nous parviendrons à supprimer quoi que ce soit dans ce projet de loi, mais nous persistons car il n'est pas nécessaire de réussir pour entreprendre !
L'article 24 prévoit de confier à l'UNCAM le soin de proposer au ministre d'inscrire les actes et prestations à la nomenclature. Cette proposition sera soumise à la Haute autorité de santé, qui devra émettre un avis sur le service médical rendu des actes et prestations sur chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques retenues. La hiérarchisation des tarifs des actes sera désormais déterminée par l'UNCAM, en accord avec les syndicats représentatifs des professions concernées.
Nous avons le sentiment que l'Etat abandonne là une responsabilité stratégique importante et que vous poursuivez ainsi votre travail de démolition. Pour notre part, nous souhaitons que vous soyez alerté et que vous puissiez réagir alors qu'il est encore temps - en tout cas nous l'espérons.
En effet, des contradictions apparaissent dans votre texte. C'est ainsi qu'une une structure pilotera l'ensemble, l'UNCAM, parallèlement à des structures auxquelles il sera demandé un avis alors qu'elles n'ont pas les moyens d'établir des prévisions, je pense aux différentes caisses.
Par ailleurs, les articles 23 et 24 contredisent l'article 21. De surcroît, l'avis demandé à la Haute autorité ne constitue pas vraiment une garantie absolue.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de l'article 24.
M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour défendre l'amendement n° 487.
Mme Michelle Demessine. L'article 24, qui a été complètement réécrit par l'Assemblée nationale, appelle de notre part les mêmes objections que celles que nous avons formulées sur l'article précédent.
En premier lieu, le transfert de compétences du pouvoir réglementaire vers l'UNCAM est inacceptable dans son principe et dans ses modalités pratiques.
Que l'on tente d'associer les assurances maladie complémentaires aux décisions en matière de santé est chose concevable, ces dernières intervenant pour prendre en charge non seulement ce qui relève du panier de soins mais également ce qui n'appartient pas à ce dernier, à savoir le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires, le forfait hospitalier, etc.
Je tiens à préciser qu'à travers l'expression « panier de soins », je fais référence à un périmètre de soins remboursés, nécessairement évolutif selon les besoins de santé. Je ne m'inscris donc absolument pas dans la logique de ceux qui donnent à ces termes une connotation comptable afin de répartir différemment les interventions entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances maladie complémentaires. Je n'entends pas non plus faire écho aux tenants de la thèse de la fin de la séparation entre les deux régimes.
En revanche, que l'on s'emploie, en changeant les modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prestations, à retirer à l'Etat sa compétence particulière s'agissant de l'admission à la prise en charge par l'assurance maladie d'un acte ou d'une prestation médicale n'est absolument pas admissible.
Le périmètre remboursable est et doit demeurer de la responsabilité de l'Etat, puisqu'il s'agit notamment d'une condition essentielle de la mise en oeuvre du droit à la santé.
J'en suis consciente, tout cela devrait faire l'objet d'un débat public et nous devrions pouvoir disposer d'un droit de regard effectif, ce que ne permet pas l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale.
Je ne me satisfais pas de l'état de fait existant selon lequel les choix procédant aux variations de ce périmètre de soins pris en charge par la solidarité nationale sont étrangers à l'utilité médicale, thérapeutique ou sociale et échappent aux partenaires sociaux.
Je souhaite simplement que soit actée notre opposition résolue au fait de laisser le directeur de l'UNCAM dessiner seul, après avis des assurances complémentaires, les contours du panier de biens et services remboursables, panier flottant en fonction des résultats des caisses et des objectifs de dépenses.
Tel est le sens de cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 197, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour remplacer les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 16217, après les mots :
professionnels de santé,
insérer les mots :
, de représentants des associations de malades et d'usagers.
La parole est à M. Gilbert Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Cette fois, je citerai in extenso Guillaume d'Orange : « Il n'est pas nécessaire d'espérer pour entreprendre ni de réussir pour persévérer ».
M. Philippe Douste-Blazy, ministre, et M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est noté !
M. Gilbert Chabroux. Je voudrais, une fois encore, évoquer les représentants des associations de malades et d'usagers. La réponse du Gouvernement et de la commission sera sans doute la même que précédemment. C'est pourquoi je suis désabusé.
Nous souhaiterions que, au sein des commissions qui seront mises en place et qui sont composées de représentants des syndicats professionnels de santé et de représentants de l'UNCAM, une place soit accordée aux représentants des associations de malades et d'usagers.
En effet, la démocratie doit être respectée dans toutes ses composantes et dimensions. Nos concitoyens ne doivent pas être négligés ou marginalisés. Nous ne considérons pas, contrairement à Flaubert, que « le peuple est un éternel mineur ». Il nous semble, au contraire, que son avis est de première importance.
M. le président. L'amendement n° 580, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour modifier l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale :
Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.
M. le président. L'amendement n° 488, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour remplacer les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 16217 du code de la sécurité sociale, après les mots :
avis
ajouter le mot :
conforme
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. Faute d'avoir été suivis dans notre demande visant à ne pas confier à l'UNCAM la définition du périmètre des soins remboursables par l'assurance maladie, nous envisageons, comme position de repli - voyez que nous ne désespérons pas ! - de renforcer le poids de la Haute autorité de santé au cours de la procédure d'inscription à la nomenclature des actes et prestations remboursables.
En effet, nous partons du principe que cette instance d'expertise scientifique devrait remplir ses missions visant à l'amélioration de la qualité des soins sans être tenue par des considérations économiques.
L'évaluation médicale à laquelle elle procède devrait s'imposer à l'autorité décidant de l'admission au remboursement. Peut-être sortirions-nous ainsi de certaines situations absurdes conduisant à rembourser des médicaments inutiles ou à dérembourser des soins ou certains examens post-opératoires, qui, eux, sont parfaitement utiles médicalement.
L'objet du présent amendement est d'appeler le Gouvernement à respecter des exigences minimales de transparence, de démocratie à l'occasion de la procédure d'inscription au remboursement. Il vise donc à subordonner la décision de l'UNCAM à un avis conforme de la Haute autorité de santé.
M. le président. L'amendement n° 489, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer la dernière phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour remplacer les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 16217 du code de la sécurité sociale.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. L'article 24 prévoit l'intervention des organismes de protection sociale complémentaire dans la procédure d'inscription au remboursement d'un acte ou d'une prestation, procédure désormais conduite par le directeur général de l'UNCAM.
Ces institutions, saisies pour avis au même titre que la Haute autorité de santé, censée, elle, porter un regard scientifique, participeront ainsi directement à la définition du panier de soins remboursables.
L'on voit ainsi se mettre en place un système de santé toujours aussi étatisé, voire plus encore, pour la protection maladie de base, s'ouvrant largement aux assurances complémentaires privées, qui prendront en charge progressivement les dépenses de soins courants n'étant plus couverts par l'assurance de base.
Vous parviendrez ainsi, monsieur le ministre, à diminuer les dépenses de santé socialisées. En revanche, il n'est pas du tout certain que le système de santé dans sa globalité soit mieux régulé, que son efficacité soit renforcée et qu'il soit moins inégalitaire.
Ce transfert de charges et de la gestion du risque maladie vers le privé, souhaité par le Premier ministre, prenant d'ailleurs comme modèle les Pays-Bas, tourne le dos au principe solidaire des fondateurs de la sécurité sociale et aux objectifs qui auraient dû présider à la réforme actuelle, à savoir la garantie d'une couverture élevée afin d'assurer de bons résultats de santé et d'éviter les renoncements aux soins.
En effet, dans un système où chacun cotise en fonction de ses revenus et reçoit en retour des prestations identiques selon ses besoins, vous faites entrer des institutions reposant, elles, sur des principes assurantiels, en l'occurrence la modulation des cotisations en fonction du risque de l'assuré et une disparité des prestations en fonction du montant des cotisations.
Pour notre part, nous ne souhaitons pas que les assurances privées cogèrent le régime général. Tel est le sens de cet amendement de suppression.
M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Il ne s'agit pas de cogestion !
M. le président. L'amendement n° 490, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Remplacer la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16217 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :
L'Union nationale des caisses d'assurance maladie transmet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sa proposition. Ces derniers disposent d'un délai d'un mois pour se prononcer sur le refus ou l'acceptation de cette décision d'inscription.
La parole est à Mme Michelle Demessine.
Mme Michelle Demessine. S'agissant du périmètre garanti des soins remboursables, l'UNCAM sera désormais à l'origine des décisions d'inscription ou de radiation des actes et prestations sur la liste des produits remboursables.
Un point du texte mérite, selon nous, d'être précisé afin de fixer exactement qui, du ministre ou de l'UNCAM, décidera effectivement.
En effet, en l'état, même si la décision semble appartenir formellement au ministre, qui peut s'opposer par avis motivé à la proposition de l'UNCAM, il apparaît que c'est l'UNCAM, ou plutôt son directeur général, qui est maître du jeu.
Sans doute me rétorquerez-vous que cela ne change pas grand-chose, puisque ce dernier est nommé par décret. Je vous le concède, sauf que, s'agissant de décisions intervenant dans un domaine essentiel, celui du champ des dépenses socialisées, le Gouvernement peut avoir intérêt à se défausser sur les caisses de sécurité sociale dépossédées au profit d'un exécutif fort.
Pour lever toute ambiguïté, nous proposons que l'inscription ou la radiation d'un acte à la nomenclature fasse l'objet d'une décision explicite des autorités compétentes.
M. le président. Les deux amendements suivants sont présentés par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 75 est ainsi libellé :
Compléter in fine le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour modifier l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française.
L'amendement n° 76 est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour modifier l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale :
« Après avis de la Haute autorité de santé, un acte en phase de recherche clinique ou d'évaluation du service qu'il rend peut être inscrit, pour une période déterminée, sur la liste visée au premier alinéa dans des conditions fixées par décret. »
La parole est à M. le rapporteur, pour défendre ces deux amendements et pour donner l'avis de la commission sur les autres amendements présentés.
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 75 vise simplement à prévoir la publication du tarif des actes médicaux.
Quant à l'amendement n° 76, il s'agit d'un amendement de coordination.
Par l'amendement n° 196, M. Chabroux exprime toujours la même crainte au sujet des assurances complémentaires, crainte d'ailleurs partagée par Mme Demessine.
Or je rappelle qu'il existe un verrou important dans le dispositif : l'UNCAM, qui va avoir à prendre une décision concernant l'inscription des actes et des prestations à la nomenclature des biens et des services, le fera sous le contrôle, de la Haute autorité. En d'autres termes, cette dernière, par ses avis, déterminera la décision qui sera prise par l'UNCAM, laquelle porte un regard scientifique.
Par ailleurs, l'introduction de l'UNCAM dans ce dispositif permet de faciliter et d'accélérer la liquidation médicalisée.
Ces deux éléments me paraissent donc suffisamment sécurisants pour faire taire les états d'âme que vous avez exprimés quant au non-fonctionnement du dispositif. Par conséquent, vos propos me paraissent relever du procès d'intention.
La commission est donc défavorable aux amendements identiques nos 196 et 487, car elle adhère à la réforme proposée par M. le ministre.
Il s'agit, je le répète, de responsabiliser tous les acteurs, notamment les responsables de l'UNCAM.
En outre, monsieur Chabroux, on ne peut pas tenir un double discours, l'un consistant à dénoncer l'étatisation de l'ensemble du système - c'est ce que nous entendrons à propos du rapport entre les fonctions assumées par le conseil d'administration de l'UNCAM et celles qui sont confiées au directeur de la CNAM et au directeur de l'UNCAM -, l'autre consistant à critiquer le fait que l'Etat accepte de se dessaisir d'une partie de ses compétences pour faire jouer un véritable rôle à l'UNCAM.
Or le projet de loi prévoit bien un équilibre général. En effet, si le Gouvernement était amené à constater des dérapages, il disposerait d'un pouvoir d'opposition ou d'intervention, afin d'écarter une décision abusive.
Grâce à ces explications, vous comprendrez mieux, mes chers collègues, les raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales s'est opposée à la quasi-totalité des amendements présentés par M. Chabroux et Mme Demessine.
La commission est également défavorable aux amendements nos 197 et 488.
Par l'amendement n° 489, vous agitez, madame Demessine, le « chiffon rouge » des complémentaires, en voulant faire croire à nos administrés et aux assurés que nous créons les conditions de l'anarchie, avec un système complètement privatisé. Or il n'en est rien !
Mme Michelle Demessine. Telle est pourtant votre logique !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces propos relèvent, encore une fois, du procès d'intention.
Mme Nicole Borvo. Ce n'est pas un jugement subjectif ! Ce sont des craintes bien réelles !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Aussi, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
Quant à l'amendement n° 490, elle y est également défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Concernant les amendements identiques nos 196 et 487, le fait de confier à l'UNCAM une large autonomie dans la gestion des décisions d'inscription à la nomenclature est l'un des aspects importants de la nouvelle gouvernance que nous mettons en place.
Il nous paraît en effet essentiel de responsabiliser un certain nombre d'acteurs de l'assurance maladie, non seulement, comme je l'ai déjà dit, les assurés sociaux, mais aussi les partenaires sociaux. Il n'y aucune raison de ne pas les responsabiliser davantage.
Par ailleurs, je vous fais observer que les ministres ne resteront pas démunis : ils auront un pouvoir d'opposition et le ministre de la santé disposera d'un pouvoir d'inscription d'office d'un acte pour une raison de santé publique, au cas où l'UNCAM ne l'aurait pas fait.
C'est l'Etat qui fixe la politique de santé publique et le ministre de la santé peut revenir sur toute décision de l'UNCAM. Il était important de le préciser.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.
S'agissant de l'amendement n° 197, l'article fixe la cotation tarifaire des actes. C'est une compétence technique. Il s'agit non pas de décider si un acte doit être remboursé, mais de fixer la cotation tarifaire. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.
Dans l'amendement n° 488, madame Demessine, vous semblez confondre les compétences de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et celles de la Haute autorité de santé, lesquelles sont complètement différentes.
En effet, la Haute autorité de santé est chargée non pas de donner un avis sur l'opportunité d'inscrire un acte ou une prestation au remboursement, mais simplement de se prononcer sur l'évaluation du service médical rendu par ces derniers, et en particulier sur les actes médicaux.
Par exemple, le corps médical est actuellement partagé sur la question suivante : faut-il rembourser ou non l'ostéodensitométrie ? Certains sont favorables à son remboursement, car les femmes ménopausées en auraient besoin, tandis que d'autres affirment que cet examen ne servirait à rien. Ce sera à la Haute autorité de santé, instance scientifique, de décider si ce service médical doit être remboursé. Ensuite, intervient la fixation du niveau de remboursement. Ce sont deux choses différentes.
L'amendement n° 580, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, clarifie utilement le texte. Le Gouvernement y est donc très favorable.
S'agissant de l'amendement n° 489, madame Demessine, je ne suis pas d'accord avec la disposition que vous proposez. Il me semble tout à fait légitime que les organismes d'assurance maladie complémentaire puissent donner un avis sur l'inscription d'un acte ou d'une prestation au remboursement puisqu'ils participent à hauteur de 12,3 % aux dépenses d'assurance maladie et de santé. Toutefois, l'avis de ces organismes ne liera pas la décision de l'UNCAM.
Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 489.
En ce qui concerne l'amendement n° 490, les ministres auront un pouvoir d'opposition de trente jours. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.
Si je suis favorable à l'amendement n° 75 de M. le rapporteur, je m'en remettrai cependant in fin, à la sagesse du Sénat. En effet, il était prévu d'apporter cette précision par décret. En tout état de cause, il est indispensable, comme vous le proposez, que le tarif des actes et prestations, désormais fixé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, fasse l'objet, comme c'est le cas actuellement, d'une publication au Journal officiel.
Quant à l'amendement n° 76, je suis d'accord avec vous, monsieur Vasselle : il est effectivement plus opportun que les modalités d'inscription et de prise en charge d'un acte en phase de recherche clinique ou dont le service rendu est en cours d'évaluation soient fixées par décret, et non pas dans le cadre d'une convention entre l'UNCAM et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur les amendements identiques nos 196 et 487.
M. Claude Domeizel. Le fait que l'on demande l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire présente un autre danger : à terme, par ce biais, les régimes complémentaires des assureurs pourront accéder aux données de santé.
Permettez-moi de vous faire part d'un article paru dans la revue de la Fédération française des sociétés d'assurance, dont je suis un lecteur assidu.
Le titre est le suivant : « Une alternative à l'augmentation des cotisations : des contrats mieux adaptés grâce à l'accès aux données de santé ». Tout un programme !
Mme Marie-Claude Beaudeau. Eh oui !
M. Alain Vasselle, rapporteur. N'allez pas chercher des problèmes là où il n'y en a pas !
M. Claude Domeizel. Je poursuis ma lecture : « Les assureurs complémentaires santé souhaitent offrir à leurs assurés des garanties adaptées à leurs besoins. » On les comprend ! « Pour ce faire, il leur est indispensable d'avoir accès à certaines données de santé.
M. Claude Domeizel. Ce n'est, par exemple, qu'en ayant accès aux codes des médicaments qu'ils remboursent que les assureurs pourraient proposer une alternative à l'augmentation des cotisations, en cas de décision des pouvoirs publics de baisser le taux de certains médicaments. »
Autrement dit, même si aujourd'hui la loi ne le permet pas, au fil du temps, lorsque l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire devra rendre son avis, elle répondra qu'elle ne peut pas le donner, faute de disposer de toutes les données. Et l'on finira, petit à petit, par donner aux assureurs l'accès à ces données.
M. Claude Domeizel. Aujourd'hui, c'est illégal ! Mais demain ? C'est la porte ouverte à cette évolution, à laquelle nous voulons nous opposer.
M. Alain Vasselle, rapporteur. N'écrivez pas l'histoire trop tôt ! Vous avez l'esprit trop imaginatif !
M. Claude Domeizel. C'est la raison pour laquelle je renouvelle notre opposition à l'article 24 dont nous demandons la suppression.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Au loup ! Au loup !
(M. Adrien Gouteyron remplace M. Serge Vinçon au fauteuil de la présidence.)