SEANCE DU 15 NOVEMBRE 2001

SEANCE DU 15 NOVEMBRE 2001

M. le président. « Art. 32. - L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 112,77 milliards d'euros pour l'année 2002.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 33 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 51 est déposé par Mme Bocandé, M. Franchis et les membres du groupe de l'Union centriste.
Tous deux sont ainsi libellés :
« Supprimer l'article 32. »
La parole est à M. Vasselle, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 33.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement est important, puisqu'il concerne l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM.
Pour la commission, l'ONDAM 2002 paraît bâti sur des hypothèses irréalistes de croissance des dépenses : il ne sera pas plus respecté que les précédents !
Mme Guigou, lors de sa réponse aux orateurs, avait fait valoir que l'ONDAM arrêté par le Gouvernement était conforme aux éléments de croissance que celui-ci attendait pour cette année 2002 ; il pensait qu'il y aurait une maîtrise de ces dépenses et qu'aucun dérapage n'interviendrait au cours de cet exercice.
Mais les faits et l'actualité sont têtus. Même le ministère des finances confirme la réduction du taux de croissance : on attendait 2,5 %, il sera sans doute plus proche de 1,5 %.
En outre, nous savons pertinemment que, depuis plusieurs exercices, l'ONDAM qui est fixé dans la loi de financement de la sécurité sociale est dépassé en moyenne de plus de 5 % par an. Par conséquent, l'effet de ciseau qui résultera d'une part, d'une accélération des dépenses et, d'autre part, d'un ralentissement de la croissance entraînera inévitablement un dépassement de l'ONDAM et une accentuation du déficit de la branche maladie.
Je tiens à rappeler ici que, dans l'esprit du constituant et du législateur organique qui ont institué les lois de financement de la sécurité sociale, le vote de l'ONDAM ne correspondait certes pas à l'ouverture d'un volume limitatif de crédits. Les assurés sociaux devaient pouvoir être remboursés de leurs dépenses en cas de dépassement de l'objectif voté par le Parlement. Ce vote n'en avait pas moins une portée normative. En cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et le législateur organique avaient prévu que les lois de financement rectificatives devaient prendre acte de ce dépassement et proposer des mesures correctives. Or nous n'avons jamais eu à voter de loi de financement rectificative : les gouvernements qui se sont succédé depuis 1998 ont rebasé l'ONDAM chaque année.
Je rappelle d'ailleurs - Mme Guigou a feint de l'ignorer - que seul l'ONDAM de 1997, qui résultait du vote de la loi de financement correspondante sous la responsabilité du gouvernement Juppé, a été respecté. Depuis que ce gouvernement est au pouvoir, tous les ONDAM ont été dépassés et il a été nécessaire de les rebaser chaque année.
C'est la raison pour laquelle, mes chers collègues, nous sommes défavorables à cette disposition et nous vous proposons de rejeter l'ONDAM 2002.
M. le président. La parole est à M. Franchis, pour défendre l'amendement n° 51.
M. Serge Franchis. Cet amendement a également pour objet de supprimer l'article relatif à l'ONDAM. En effet, compte tenu des conditions d'application de cet article, le Parlement ne se trouve plus en situation d'émettre un vote significatif.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ?
M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat. Tout d'abord, nous sommes surpris. En effet, il est proposé de supprimer l'ensemble de l'ONDAM. Mais alors, que fait-on ? On n'applique pas la loi, qui a d'ailleurs été voulue, dans une période précédente, par vos amis politiques.
Vous dites que des écarts sont constatés entre l'ONDAM qui est voté annuellement et les dépenses effectives. En effet, s'agissant, par exemple, de maladies spécifiques, des besoins apparaissent en cours d'année et l'on essaye d'adapter au plus près les autorisations de dépenses, tout en essayant de tenir l'objectif.
C'est une politique qui est jeune, qui mérite sans doute que la prévision pluriannuelle et l'évolution soient mieux anticipées. Mais je ne vois pas en quoi la suppression du programme et de la prévision permettrait d'être plus juste demain.
L'ONDAM a toute sa place ! A l'évidence, je ne peux pas être favorable à sa suppression. Je ne vois même pas le sens que pourrait avoir une telle mesure.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'argumentation de M. le secrétaire d'Etat est d'autant moins justifiée que le Gouvernement a décidé d'accorder une enveloppe supplémentaire de 500 millions de francs aux cliniques privées, au-delà de la dotation qui a été prévue dans le cadre du fonds pour la modernisation des cliniques privées : 600 millions de francs pour 2001 et 450 millions de francs pour 2002. Une somme de 500 millions de francs vient s'y ajouter, qui devrait entraîner la correction de l'ONDAM.
Par conséquent, pour l'ONDAM 2002, le correctif n'est même pas engagé par le Gouvernement ni proposé par voie d'amendement au Parlement.
M. le secrétaire d'Etat nous demande ce que l'on fait dès lors que l'on supprime l'ONDAM. Eh bien ! nous nous retrouverons dans une situation comparable à celle des années antérieures ! De toute façon, l'ONDAM ne correspond plus à rien aujourd'hui : il n'est plus un objectif respecté par le Gouvernement et aucune mesure n'est prise en ce sens.
Donnez-nous un ONDAM plus réaliste, auquel cas nous pourrons peut-être reconsidérer notre position. Mais, dans l'état actuel des choses, le peu de considération du Gouvernement à l'égard du Parlement s'agissant de l'ONDAM nous amène à en demander solennellement le rejet, afin d'adresser un message fort à l'ensemble de nos concitoyens.
M. le président. Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 33 et 51.
M. Gilbert Chabroux. Je demande la parole contre les amendements.
M. le président. La parole est à M. Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Ces deux amendements tendent à supprimer l'ONDAM. Si elle les vote, la majorité sénatoriale s'opposera à la loi organique du 22 juillet 1996, qui doit fixer obligatoirement, comme vous le savez, un Objectif national de dépenses d'assurance maladie. Certes, mes chers collègues, vous n'êtes pas à une contradiction près, mais celle-ci est de taille : vous reniez le plan Juppé que vous avez voté.
Il est une autre contradiction, permanente celle-là, entre la volonté que vous manifestez d'accroître les dépenses et la proposition que vous faites de supprimer l'ONDAM.
Il est vrai que, les années précédentes et cette année encore, l'ONDAM a été dépassé, raison pour laquelle il était nécessaire de le « rebaser », pour qu'il prenne en compte les dépenses réelles de l'exercice précédent. L'ONDAM « rebasé » sera donc de 3,9 % pour 2002.
Que l'ONDAM ait été dépassé est un fait. Reste qu'il faut bien un objectif pour pouvoir chercher à s'en rapprocher le plus possible, dans l'esprit de la loi de 1996.
En outre, s'il y a dépassement, cela ne signifie pas qu'il y ait dégradation. La progression des dépenses de l'assurance maladie sur une période moyenne de quatre ou cinq ans n'a pas été plus forte que celle de la richesse nationale. Et il faut bien tenir compte du vieillissement, des progrès de la médecine, du coût des nouvelles molécules pour le traitement de certaines maladies.
En outre, l'activité des hôpitaux s'accroît de 2 % chaque année et, s'agissant des dépenses hospitalières, les protocoles signés par le ministère de l'emploi et de la solidarité en mars 2000 et en mars 2001 avaient nécessairement pour conséquence des dépassements de l'objectif initial. Qui voudrait aujourd'hui remettre en cause ces protocoles ? Il faut répondre clairement à cette question !
Les problèmes tiennent davantage aux soins de ville. Il faut reconnaître que la « délégation de gestion » confiée à la Caisse nationale d'assurance maladie pour les dépenses de ville n'a pas donné les résultats escomptés. Il nous faut donc trouver un autre mécanisme de régulation.
A cet égard, nous attachons un grand intérêt aux propositions que Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité nous a présentées, en particulier en ce qui concerne des engagements conventionnels pris dans un cadre pluriannuel qui redonneraient toute sa valeur au contrat qui doit lier les professionnels de santé aux caisses d'assurance maladie.
Nous souhaitons vivement que les négociations engagées sur ce « nouveau contrat » puissent déboucher prochainement sur un accord.
Mais, nous, nous voulons un objectif qui permette que l'on cherche à s'en rapprocher le plus possible.
En conséquence, nous voterons l'ONDAM tel qu'il nous est proposé par le Gouvernement.
M. Jean-Pierre Fourcade. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fourcade.
M. Jean-Pierre Fourcade. Je comprends son geste d'humeur, mais je ne suivrai pas la commission.
Il est vrai que le Gouvernement est doublement responsable. D'une part, il n'a jamais respecté la loi organique qui l'oblige à déposer des projets de loi de finances rectificative pour expliquer pourquoi l'ONDAM a été dépassé et pour proposer des mesures restrictives. Il a laissé déraper la situation sans rien faire, sans parler des 35 heures, qui ont évidemment encore aggravé les choses. Je n'y reviens pas, c'est un vieux débat entre nous, mais, enfin, pour ceux qui ont à gérer des hôpitaux, monsieur le secrétaire d'Etat, l'affaire des 35 heures ne passe pas facilement ; elle explique bien des difficultés actuelles et sera source de nombreux conflits dans les années à venir.
Donc, le Gouvernement n'a pas respecté l'ONDAM.
D'autre part, et surtout, il considère les partenaires sociaux comme quantité négligeable, ce que je lui reproche encore plus. Il était déjà difficile d'accepter la répartition, à l'intérieur de l'ONDAM, entre le Gouvernement, qui s'occupe des hôpitaux et des cliniques, et la Caisse nationale d'assurance maladie, qui s'occupe de la médecine de ville. Une telle répartition ne résulte d'aucun texte mais est née simplement de la volonté interventionniste des administrations centrales.
D'après vous, monsieur le secrétaire d'Etat, pour les hôpitaux, tout s'est très bien passé. Tout, en effet ! On a assisté à un dérapage généralisé, avec un sous-emploi, beaucoup de postes manquants, de graves problèmes d'équipement en matériels ; quant au rationnement des IRM, il n'a donné aucun résultat, sauf qu'il a suscité bien des problèmes sur lesquels je ne reviens pas ici.
Par ailleurs, vous dites que la Caisse nationale n'a pas fait son travail en ce qui concerne la médecine de ville. Si vos chefs de bureau accordaient quelque crédit au fonctionnement de la Caisse nationale, qui a un président, un conseil d'administration, un directeur général et des services, je suis persuadé que l'on aurait pu, en matière d'ONDAM, réaliser un certain nombre de progrès. Mais il n'en a rien été, du fait de cette méfiance réciproque et de l'incapacité dans laquelle demeure l'administration à laisser travailler les partenaires sociaux, notamment la Caisse nationale d'assurance maladie. Le Gouvernement a tort, mais je crois que la commission n'a pas raison de proposer de supprimer tout objectif.
En ce qui me concerne, j'aurais purement et simplement reconduit l'objectif de 2001, de manière à obliger le Gouvernement à déposer un projet de loi de finances rectificative pour s'expliquer sur le dépassement de l'ONDAM et proposer des mesures correctrices.
Sur ce point, je suis obligé d'admettre que M. Chabroux n'a pas tout à fait tort, car, dans la loi, à la rédaction de laquelle j'ai beaucoup participé, chacun le sait ici, le droit pour le Parlement de fixer un objectif pour chacun des régimes était essentiel. Nous nous sommes battus pendant dix ans pour y arriver, et nous avons commencé bien avant la cohabitation.
Par conséquent, si je comprends, sur un plan tactique, la suppression de tout ONDAM, sur le plan stratégique, en revanche, cela me paraît constituer une erreur, car cela signifie une diminution des pouvoirs du Parlement.
En ce qui me concerne, je le répète, j'aurais reconduit l'ONDAM de 2001 « rebasé », comme on vient de le dire, ce qui aurait obligé le Gouvernement - celui-ci ou le suivant - dans la mesure où, manifestement, dans cet ONDAM, on ne pourra pas faire passer l'ensemble des dépenses de l'année 2002, à nous présenter au printemps un projet de loi rectificative. Ce projet nous permettrait d'y voir plus clair sur l'évolution comparée de l'hôpital, des cliniques, de la politique du médicament et de la médecine, ainsi que sur toutes les questions qui relèvent de l'ONDAM, comme le sort des professions paramédicales. C'eût été de meilleure technique, raison pour laquelle je m'abstiendrai sur les amendements de suppression.
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. La commission nous propose la suppression solennelle d'un ONDAM qui, dit-elle, reposerait sur des hypothèses de croissance irréalistes et n'intégrerait pas les dérapages futurs.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les dérapages présents suffisent !
M. Guy Fischer. C'est un moyen bien politicien de montrer que le Gouvernement ne contrôle plus les dépenses de santé.
Toutefois, on aura remarqué, tout au long des débats, que, dans le même temps, la commission n'a pas hésité à proposer d'augmenter les dépenses, notamment en faveur des cliniques privées, et a même anticipé les décisions du Gouvernement.
Certes, nous n'avons jamais manqué une occasion, ces dernières années, d'exprimer notre désaccord surl'ONDAM, en pointant les limites de cet outil de maîtrise comptable. Nous maintenons notre opposition aux enveloppes fermées. L'hôpital était peut-être le seul secteur où il était très difficile de dépasser l'enveloppe et les objectifs fixés.
Aujourd'hui, il convient à la fois de réfléchir sur la méthode - il faut agir par la voie conventionnelle, par le dialogue - et de considérer la proposition faite par le G7, qui semble, d'ailleurs, intéresser le Gouvernement. Il s'agit de fixer un objectif pluriannuel non opposable, ajustable chaque année en fonction des besoins sanitaires et des résultats obtenus, mais aussi de priorités qui pourraient être définies. La commission, aujourd'hui, en dépit des travaux réalisés antérieurement, ne propose rien si ce n'est la suppression pure et simple de tout l'ONDAM, moins sur le principe que pour le montant arrêté au titre de 2002.
C'est peut-être, pour la commission, une façon de se dérober devant l'une des difficultés majeures de la protection sociale, mais on ne peut manquer d'y voir un objectif politique à court terme, voire à très court terme.
M. Alain Joyandet, rapporteur pour avis. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Alain Joyandet, rapporteur pour avis. J'ai bien entendu M. Fourcade, qui souhaite conserver en quelque sorte un repère, pour nous permettre de suivre l'évolution de la situation et, éventuellement, demander des explications.
Sur la forme, le fait de supprimer l'ONDAM n'empêche absolument pas un gouvernement quel qu'il soit de venir expliquer devant la représentation nationale pourquoi tel ou tel budget prévisionnel dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale a été dépassé. Du reste, on sait très bien que l'ONDAM n'intègre pas la totalité des dépenses d'assurance maladie.
Et ce n'est pas à nous, monsieur Fischer, que l'on pourrait reprocher d'entretenir une polémique politicienne ; ce n'est pas nous qui, systématiquement, revenons sur ce qui s'est passé voilà quatre ou cinq ans.
M. Gilbert Chabroux. On le comprend !
M. Roland Muzeau. La polémique, c'est de l'histoire !
M. Alain Joyandet, rapporteur pour avis. Vous ne pourrez pas éternellement expliquer vos positions par référence à ce qui s'est fait voilà quatre ou cinq ans. (Exclamations sur les travées socialistes.)
Sur le fond, soyons clairs : quel que soit le gouvernement en place à l'avenir, il sera globalement difficile de tenter de limiter les dépenses de santé dans notre pays. Nous savons bien qu'au moment où nous parlons des besoins ne sont pas satisfaits et que d'autres vont sans doute naître et venir s'ajouter aux premiers dans les prochaines années. Vouloir, dans ces conditions, conserver un certain nombre d'objectifs au nom de la régulation et ce, encore une fois, quel que soit le gouvernement en place, est très difficile.
Voilà, me semble-t-il, ce que la commission des affaires sociales a voulu dire. Elle a une position responsable et courageuse, et c'est la raison pour laquelle nous la rejoignons. Responsable, parce que la décision qu'elle nous propose de prendre est importante et symbolique ; courageuse, parce qu'elle signifie bien que l'ONDAM est irréaliste et qu'il ne sert à rien de conserver un objectif chiffré qui ne signifie plus rien.
Pour être valable, cet objectif doit être déterminé en fonction de l'ensemble des éléments qui sont aujourd'hui à notre disposition. Or, on le sait bien, ce n'est pas le cas, et cela fait plusieurs années que cela dure, de sorte que l'écart entre l'ONDAM et la réalité croît de manière exponentielle. Dans ces conditions, la position qui nous est proposée par la commission est la seule valable, à moins de préférer fermer les yeux et de voter à nouveau un ONDAM dont on sait qu'il sera très largement dépassé l'année prochaine.
Il me semble que refuser une telle logique constitue sans doute, de toutes les propositions avancées par la commission depuis que nous discutons de ce projet de loi, la plus représentative de cette démarche de responsabilité, de courage et de transparence qui l'anime. En tout cas, c'est ainsi que nous l'analysons.
Certes, vous avez raison, monsieur le secrétaire d'Etat, il nous faut toujours un objectif et, d'ailleurs, cet objectif figurera dans le projet de loi... Rien ne nous empêchera, l'année prochaine, de demander au Gouvernement les raisons pour lesquelles les budgets ne sont pas bons, ce qui viendra confirmer tout le travail qui a été fait par la commission. (Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. Alain Gournac. Très bien !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Sans abuser de l'attention de nos collègues, car l'heure avance, je veux simplement remercier notre collègue Alain Joyandet d'avoir exposé très clairement l'état d'esprit dans lequel la commission des affaires sociales, en étroite liaison avec la commission des finances, a travaillé sur ce texte, et quel était notre but en proposant solennellement la suppression de l'ONDAM.
Mais je me tourne maintenant vers M. Fourcade.
Mon cher collègue, je comprends bien votre argumentation : sur le plan technique, au regard de ce qu'a souhaité le constituant, vous avez complètement raison. Mais, au stade où nous en sommes et compte tenu de la dérive constante constatée depuis plusieurs exercices, l'ONDAM n'a plus aucune signification, cette année moins encore que les précédentes, puisque le Gouvernement lui-même n'intègre pas les mesures qu'il décide en cours de discussion et qui ont un effet direct sur l'objectif, notamment la dotation décidée en faveur des cliniques privées à concurrence de 500 millions de francs.
Voilà qui démontre que le Gouvernement lui-même ne respecte pas la volonté du constituant et n'intègre pas, dans ses calculs, les incidences des dépenses supplémentaires qu'il engage, soit pour les hôpitaux publics, soit pour les cliniques. Il use même d'un certain nombre d'artifices pour éviter que les Français aient le sentiment qu'il y a une véritable dérive des dépenses de santé.
Nous aurions préféré, si le mode de délibération sur les textes législatifs nous l'avait permis, poser une question préalable sur le seul ONDAM. Le signal aurait certainement été beaucoup plus fort, et peut-être aurait-il été mieux compris. Sans doute aussi aurait-il été plus conforme à la volonté du constituant. De plus, une telle procédure aurait été techniquement meilleure.
Cependant, nous n'avons pas trouvé d'autre solution que de rejeter solennellement l'ONDAM. Cet acte symbolique a pour objet de faire passer un message à l'ensemble de l'opinion publique, mais également aux professionnels de santé, pour qu'ils sachent qu'un ONDAM sans cesse dépassé est le signe que la volonté et l'esprit du constituant ne sont pas respectés.
Il faut bien « marquer le coup » à un moment ou à un autre, et placer le Gouvernement devant ses responsabilités. Peut-être obtiendrons-nous ainsi que, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, chacun s'engage et que l'ONDAM retrouve son sens ! (Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 33 et 51, repoussés par le Gouvernement.
M. Jean-Pierre Fourcade. Je m'abstiens.

(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. En conséquence, l'article 32 est supprimé.

Article 32 bis