M. le président. La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, voilà deux ans, le 15 novembre, le Premier ministre, M. Alain Juppé, présentait une réforme audacieuse de notre système de sécurité sociale qui visait à en assurer la pérennité, à en améliorer l'efficience, à en optimiser le coût, en un mot à le moderniser.
Cette réforme profonde, la première depuis la création de la sécurité sociale par le général de Gaulle, intervenait dans un contexte politique, économique et psychologique difficile. Marquant « la fin des illusions », elle devait se heurter à des réactions d'incompréhension, à des oppositions diverses, qui étaient d'autant plus prévisibles que les « sacrifices » ne pouvaient être acceptés que si les résultats qu'on pouvait en attendre étaient rapidement perceptibles, ce qui n'était pas toujours le cas.
Faut-il pourtant rappeler que « la réforme Juppé » rompait avec le passé, puisqu'elle ne comportait ni mesures de déremboursement, ni hausses des cotisations et des prélèvements ? Nous l'avons soutenue, nous avons contribué à l'expliquer. Nous l'avons sans doute fait trop vite, trop tard en termes politiques.
Mais, en l'absence de ratification des ordonnances du 24 avril 1996 par le Parlement - ce que notre collègue Mme Beaudeau qualifiait l'an dernier de « scandaleux » -nous avons la satisfaction de constater que le Gouvernement actuel et sa majorité « plurielle » - y compris les communistes - ne remettent pas en cause ces ordonnances. « L'usine à gaz », selon l'expression d'un de nos collègues socialistes, continue donc de fonctionner, même si ce n'est qu'au ralenti ! Et cette simple constatation vide de tout leur sens les critiques formulées depuis des semaines quant à l'insuffisance des résultats de la réforme en termes comptables.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Très bien !
M. Claude Huriet. A travers le présent projet de loi de financement, le Gouvernement n'échappe pas à une profonde contradiction entre l'affirmation des objectifs et les moyens mis en oeuvre. Il prétend faire sien l'objectif d'Alain Juppé, la maîtrise des dépenses sociales, et, s'inscrivant dans la même logique, il ambitionne un retour à l'équilibre dans deux ans.
Pourtant, il tarde à activer les instruments de la maîtrise : l'ANAES, l'informatisation, l'expérimentation des réseaux et filières, la formation continue obligatoire des médecins. Surtout, l'augmentation de l'ONDAM, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie - soit 2,2 % - correspond en fait à l'évolution tendancielle des dépenses telle que l'a calculée la Commission des comptes de la sécurité sociale. En cette matière, le discours n'est qu'« incantatoire » s'il n'est pas l'expression d'une ferme volonté politique.
A l'occasion du débat qui s'ouvre aujourd'hui, nous souhaitons connaître la politique du Gouvernement : s'agit-il de maîtriser les dépenses sociales ou de réenclencher la spirale infernale de l'augmentation des prélèvements ?
Dans le champ extrêmement vaste couvert par notre système de sécurité sociale, parmi l'inventaire établi à l'occasion du débat parlementaire sur la loi de financement, sur les orientations et les choix à propos desquels le Parlement a désormais « son mot à dire », je souhaite retenir votre attention, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, sur quatre domaines particuliers.
Je formulerai d'abord quelques réflexions critiques sur le rapport annexe du Gouvernement faisant l'objet de l'article 1er du projet de loi, sur la politique du médicament, et quelques interrogations inquiètes sur la situation de la branche vieillesse. Par ailleurs, en qualité de président du conseil de surveillance de la CNAF, je vous ferai part de mon opposition à la remise en cause des fondements mêmes de la politique familiale par le Gouvernement.
L'article 1er du projet de loi a pour objet l'approbation du rapport relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale.
L'énoncé des priorités laisse quelque peu perplexe. Il s'agirait d'améliorer la santé, de réduire les inégalités, de retrouver l'équilibre financier. Qui n'y souscrirait ? Mais peut-on réellement parler des priorités quand les objectifs sont aussi généraux ?
L'analyse du contenu suscite, elle aussi, nombre d'interrogations sur la « politique de santé » du Gouvernement et sur les moyens qu'il souhaite mettre en oeuvre.
Hormis le fait que ce rapport est relatif « aux conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale », auxquelles nous ne pouvons souscrire, le flou de son contenu nous conduit à le rejeter et à adopter le « contre-rapport » établi par la commission des affaires sociales.
Je souhaite cependant faire deux remarques.
En premier lieu, l'interrogation sur les priorités des systèmes de soins à partir des besoins de santé nécessite à mon sens une réflexion approfondie, et ce pour deux raisons.
D'abord, nul n'est capable aujourd'hui d'apprécier les « besoins de santé ». Les besoins ressentis, les besoins exprimés et les attentes des populations ne peuvent suffire à eux seuls à définir les priorités des systèmes de soins. Sont-ce les maladies les plus fréquentes, les plus douloureuses, les plus invalidantes ou les maladies les plus graves qui figureront parmi les priorités ?
Ensuite, définir des priorités des systèmes de soins amène à s'interroger sur le devenir des domaines considérés comme « non prioritaires » et des moyens dont ils seront, ou ne seront pas, dotés.
Par ailleurs, la création, au sein du ministère de la santé, d'une direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques semble engager la réforme du ministère voulue par M. Hervé Gaymard et la modernisation de l'administration que, en tant que rapporteur de la proposition de loi relative à la sécurité sanitaire, j'appelle de mes voeux.
Le médicament contribue à l'amélioration de la santé des Français et, comme une récente étude du CREDES l'atteste, avec ses 85 000 salariés, à l'activité économique du pays.
L'institutionnalisation du Comité économique du médicament par la loi du 28 mai 1996 et le développement de la politique contractuelle depuis quelques années, qui a contribué à la maîtrise des dépenses de santé, doivent permettre à la France de conserver son rang.
Dans une compétition internationale très vive, toute remise en cause unilatérale de la politique contractuelle affaiblit notre position à l'égard de nos partenaires et de nos concurrents étrangers.
La politique du médicament doit en outre éviter les surconsommations et favoriser l'innovation.
Le premier objectif correspond à la mise en place des références médicales opposables et à la politique du « juste soin », pour reprendre l'expression de M. Jacques Barrot. Il va de pair avec la formation médicale continue obligatoire, mais on peut regretter les retards dans la mise en place de cette dernière.
Quant au deuxième objectif, à savoir favoriser l'innovation, il est difficilement compatible, d'une part, avec les mesures financières qui frappent l'industrie pharmaceutique dans notre pays et, d'autre part, avec l'absence d'une véritable politique du médicament. Le coût de la recherche est faramineux : on estime en effet à 2 milliards de francs le coût de la recherche d'une nouvelle molécule.
Si 4 % seulement des molécules mises sur le marché sont françaises - contre 20 % il y a vingt ans - c'est bien parce que le pourcentage des dépenses consacrées à la recherche est plus faible en France - 13,5 % - qu'ailleurs : 16 % en Grande-Bretagne, 19 % aux Etats-Unis. Il est vrai qu'une évolution plus favorable semble toutefois se dessiner depuis trois ou quatre ans.
L'idée - à vrai dire un peu simpliste - selon laquelle l'industrie pharmaceutique en France investit trop peu dans la recherche parce qu'elle investit trop dans la promotion et la publicité est contredite par les chiffres : sur trois ans, de 1993 à 1996, le chiffre d'affaires s'est accru de 14 %, les dépenses de recherche de plus de 20 %. Quant aux dépenses de promotion, elles n'ont augmenté que de 3 %, tandis que les investissements de la presse médicale ont chuté de 46 % !
La presse médicale française est en péril et, en aggravant les taxes sur la promotion, on risque de la condamner à une mort lente.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il ne faut pas oublier les abonnements !
M. Claude Huriet. S'il est un domaine dans lequel l'action du Gouvernement doit s'inscrire dans la durée, c'est bien celui des retraites, chapitre sur lequel se sont exprimés plusieurs intervenants ; je ne m'y attarderai donc pas.
Désigné par les présidents des assemblées pour assurer la présidence du conseil de surveillance de la Caisse nationale des allocations familiales, c'est à ce titre que je voudrais maintenant m'exprimer.
L'an dernier, chers collègues de l'opposition sénatoriale, vous nous aviez accusés de bafouer la démocratie parce que nous n'attendions pas les résultats de la Conférence nationale de la famille pour énoncer des propositions ! Mais aujourd'hui, comment pouvez-vous accepter sans broncher les décisions du Gouvernement concernant la réforme des allocations familiales ? Ces décisions ont en effet été prises hâtivement, sans concertation, sans débat démocratique préalable, ce qui a suscité un tollé de la part du conseil d'administration de la CNAF et de tout le mouvement familial, qui est allé jusqu'à parler d'« atteinte à la dignité de l'enfant ». Comment pouvez-vous vous contenter du simple engagement de tenir une Conférence de la famille, l'année prochaine seulement ?
Au-delà d'une décision qui ne serait que de simple opportunité, pour combler le déficit de la branche famille, ce qui nous sépare fondamentalement, madame la ministre, c'est la rupture totale avec la politique familiale française au profit d'une politique sociale.
Or la famille ne peut être considérée comme un handicap ou comme un échec ; c'est une organisation de la vie en société qu'il faut promouvoir par une politique s'inscrivant dans la durée. C'est un investissement, y compris en termes économiques, puisque « le petit d'homme est, dès son premier instant, un consommateur ».
Très différente est une politique « sociale » qui vise, au nom de la solidarité - principe que nous ne récusons pas, bien au contraire - à améliorer la situation des plus défavorisés.
Comme l'affirme fort opportunément le professeur Lecaillon, une politique sociale a vocation à s'éteindre lorsqu'elle aura atteint son objectif. A l'inverse, une politique familiale a vocation à être pérennisée.
S'il avait été moins aveuglé par une idéologie égalitaire, le Gouvernement aurait gagné à s'inspirer du rapport Gisserot pour définir clairement ses objectifs. Selon ce rapport, il conviendrait de rétablir l'égalité entre les personnes ayant charge d'enfants et les autres, de reconnaître la participation des parents à la création des richesses et de solvabiliser certaines familles. Selon Mme Gisserot, chacun de ces objectifs appellerait d'ailleurs des mesures différentes.
A tout mélanger, à ne faire sien que le troisième objectif - à savoir, solvabiliser certaines familles - le Gouvernement, qu'il le veuille ou non, démantèle la politique familiale.
Près de la moitié des prestations familiales sont actuellement accordées « sous conditions de ressources ». Ainsi une famille nombreuse à faibles revenus bénéficie davantage de la politique familiale, et c'est tant mieux !
La mesure envisagée par le Gouvernement n'est pas une mesure de redistribution, c'est une mesure d'économie. Ainsi, 4 milliards de francs ne bénéficieront plus aux familles. Or, cette mesure d'économie est d'autant plus mal ciblée qu'en matière de protection sociale ce sont les dépenses de la branche famille qui progressent le moins vite.
Madame la ministre, vous affirmez que vous n'appliquerez le principe d'équité que vous défendez qu'aux seules allocations familiales.
Pourquoi ? Si ce principe est bon, vous qui êtes une femme de conviction et vous qui n'êtes pas femme à vous arrêter en chemin, vous l'appliquerez aux autres branches telles que la branche maladie. Une fois remis en cause le principe d'universalité de la protection sociale, c'est tout l'édifice fondé voilà cinquante ans qui risque de se lézarder.
M. Henri Weber. Mais non, mais non !
M. Alain Gournac. Mais si, mais si !
M. Claude Huriet. Et vous serez naturellement amenée à appliquer ce même princpe d'équité aux fonctionnaires dont les suppléments familiaux de traitement - qui représentent 6 milliards de francs - sont actuellement d'autant plus élevés que le salaire est important. Le Gouvernement va-t-il, au nom du principe que vous défendez pour les allocations familiales, décider de soumettre le versement du supplément familial de traitement aux conditions de ressources ?
Avant de conclure mon intervention, je ne peux pas ne pas relever une autre contradiction entre le discours d'un Gouvernement qui entend privilégier le « social » et ses choix budgétaires : je veux parler du budget d'action sociale de la Caisse nationale des allocations familiales. Ce budget contribue au développement des équipements et services qui profitent aux familles les plus modestes.
L'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux demande, c'est bien le moins, que le Fonds national d'action sociale connaisse, en 1998, une progression supérieure au taux de l'inflation, sous peine de subir un ralentissement sans précédent.
L'exemple des contrats-enfance est très significatif, puisque le taux d'effort des familles est fonction des revenus. Nous entrons ainsi de plain-pied dans la démarche que vous défendez.
Or, si vos décisions sont confirmées, le manque à gagner atteindra 600 millions de francs, compromettant le développement de cette action, tel que le précédent Gouvernement l'avait engagée.
J'emprunterai ma conclusion au Premier président de la Cour des comptes.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Très bonne référence !
M. Emmanuel Hamel. C'est un grand président !
M. Claude Huriet. Le président Joxe considère en effet que la marge d'incertitude qui affecte les comptes de la sécurité sociale est largement supérieure à la marge de manoeuvre de tout gouvernement en ce domaine.
Je l'emprunterai aussi au rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale concernant la sécurité sociale « terre de contrastes », selon l'expression des auteurs de ce rapport.
Après avoir relevé que les économies réalisées par l'ensemble des branches ont atteint près de 65 milliards de francs en deux ans, les auteurs du rapport concluent : « Dans un environnement institutionnel considérablement rénové, la sécurité sociale évolue, se transforme, se réforme. Tout ne va pas au mieux, comme le montre la persistance de certains déficits, mais les déséquilibres sont moins lourds. Tous les problèmes ne sont pas réglés, mais beaucoup progressent. Toutes les perspectives ne sont pas favorables, mais des éclaircies se font jour. »
Bel hommage rendu au gouvernement précédent ! De tels propos relativisent le poids de l'héritage que vous invoquiez à l'Assemblée nationale voilà quelques jours, madame le ministre !
C'est avec la ferme volonté de poursuivre la démarche engagée depuis deux ans, sans renier les principes fondateurs de notre système de protection sociale, que la commission des affaires sociales du Sénat a amendé le projet de loi du Gouvernement. Nous souscrivons aux termes du rapport qu'elle a rédigé, comme aux dix recommandations qu'elle soumet à la Haute Assemblée. La commission peut être assurée du total soutien du groupe de l'Union centriste. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. Seillier.
M. Bernard Seillier. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la gestion de notre système de protection sociale constitue un enjeu exceptionnellement important. En soi d'abord, car c'est toute la conception de notre société, la conscience que nous avons collectivement de notre avenir et la solidarité qui doit être organisée entre tous qui sont en cause.
Cet enjeu est en effet bien plus grave qu'il y a cinquante ans, car le développement du système atteint un seuil critique qui le fait entrer, d'une certaine manière, en conflit avec la production nationale. Ce seuil critique résulte non seulement des masses financières en jeu, mais surtout de l'absence de régulation assurée à leur évolution.
Les taux de progression spontanée des dépenses de protection sociale sont assez régulièrement supérieurs à ceux du produit intérieur brut. Cette discordance pouvait, au départ, ne pas être outre mesure inquiétante. Il n'en est plus de même aujourd'hui, quand le taux des prestations de protection sociale dans le produit intérieur brut atteint 30 % en 1996.
Ce taux de redistribution sociale devrait même normalement être source de fierté nationale s'il était un indicateur fiable de cohésion sociale et si son niveau était le fruit d'un objectif délibérément recherché, maîtrisé et universalisable. Or, force est de le reconnaître, il est trop souvent subi, non réellement maîtrisé et, hélas ! pas nécessairement considéré par les autres pays comme un idéal imitable.
En 1970, le taux de redistribution sociale était de l'ordre de 20 %. Il atteint 30 % en 1996, comme je l'ai déjà dit. Cette progression a été, pour une part, voulue et acceptée, et résulte, pour une autre part, d'une efficacité pour le moins incertaine de nos politiques de régulation.
En l'état actuel des choses, la politique de régulation demeure primordiale, quel que soit le nom qu'on lui donne. Les querelles sémantiques qui naissent à son sujet relèvent souvent de la sophistique. Ainsi, l'expression de maîtrise comptable, qui tient parfois lieu d'anathème, révèle bien la complexité du sujet.
Une régulation des dépenses ne peut être mesurée qu'en termes comptables et, à tout prendre, il vaut mieux regarder les choses en face plutôt que de se dissimuler la réalité et procéder comme dans certains pays nordiques, où la régulation des dépenses de santé se fait insidieusement et physiquement par les files d'attente dans les hôpitaux.
Cette politique de régulation, qui ne devrait donc pas être dite comptable, mais qui pourtant ne peut être appréciée qu'au plan comptable, est en tout état de cause primordiale, puisque l'avenir de tout le système en dépend. Je pense que personne n'a jamais imaginé une manipulation de thermomètre pour faire baisser la fièvre !
Nous avons eu, nous aussi, l'ambition de mener une politique structurelle. La différence entre le projet que nous avons soutenu l'année dernière et le vôtre a été clairement exposée par notre excellent rapporteur Charles Descours ainsi que par Claude Huriet à l'instant ; je n'y ajouterai rien. J'indiquerai seulement les limites qui existent en matière d'élargissement de l'assiette vers les revenus du capital.
Le principe de cet élargissement ne me choque pas philosophiquement. Malheureusement, les limites sont d'ordre physique.
D'une part, la mobilité internationale des capitaux étant tellement plus grande que celle du travail, les revenus de celui-ci constituent, hélas ! une assiette plus facilement saisissable que ceux du capital. Croyez-bien que c'est cette réalité qui a freiné les ardeurs des gouvernements précédents.
D'autre part, la rémunération du travail peut être évaluée à 3 872 milliards de francs, tandis que l'excédent d'exploitation net des amortissements et de la rémunération du travail non salarié atteint au maximum 962 milliards de francs, soit quatre fois moins que la rémunération du travail. Vous connaissez parfaitement ces réalités, madame le ministre.
Vous êtes encore alertée, par le Sénat, sur la dimension structurelle de la politique de sécurité sociale, à partir des analyses de la commission des affaires sociales, qui s'est opposée à une extension des critères de ressources pour le bénéfice des prestations familiales, craignant d'y voir une évolution progressivement destructrice de la solidarité.
La logique de déplafonnement des cotisations, très largement mise en oeuvre depuis plusieurs années et systématisée avec la contribution sociale généralisée, ne peut être contestée que si l'on veille bien parallèlement à ce que la redistribution ne soit pas abusivement restrictive.
A ce sujet, je ne pourrai que redire ce que j'ai déjà énoncé lors du débat sur la politique familiale, en souhaitant un bilan complet des aides à la famille pour vérifier et améliorer la cohérence et la justice de son contenu.
Deux indicateurs doivent en particulier être pris en compte.
Le revenu disponible par tête au sein de la famille est un premier critère important pour régir la redistribution horizontale traditionnellement associée à la notion même de politique familiale, bien qu'elle soit loin de constituer son seul critère.
La notion de budget familial type, régulièrement élaboré et mis à jour par l'Union nationale des associations familiales constitue un second critère déterminant pour apprécier aussi bien le besoin de la redistribution verticale que celui de la redistribution horizontale. Personnellement, je ne conçois pas d'opposer les deux.
Une politique redistributive verticale des revenus est, certes, une politique sociale, mais elle peut être aussi un élément fondamental de politique familiale dès lors qu'elle rend possible la vie de famille, qui, sans elle, serait condamnée à la misère. Toutefois, il est vrai que l'une comme l'autre peuvent et doivent même supporter une certaine modulation, car l'égalité absolue, d'un côté comme de l'autre, n'est ni possible ni souhaitable. L'erreur consisterait à bouleverser les choses sans avoir d'instrument de mesure fiable de l'impact des mesures sur les budgets familiaux par tête.
A ce sujet, quelques chiffres sont intéressants à citer : le revenu mensuel par tête d'un ménage de deux enfants à 25 000 francs par mois s'élève à 6 250 francs. Celui d'un ménage de trois enfants à 30 000 francs par mois est de 6 000 francs. Celui d'un ménage de cinq enfants à 40 000 francs par mois représente 5 714 francs. Rappelons pour mémoire que le SMIC mensuel est, au 1er octobre 1997, de 6 663 francs. Il n'est pas non plus inintéressant de savoir que le revenu mensuel moyen par tête des Français s'est élevé, en 1996, à 11 200 francs.
Je ne veux pas tirer de ces données des conclusions superficielles. Je souhaite seulement rappeler les précautions qui doivent entourer nos démarches quand on parle de seuils et de plafonds, appréciés de manière trop globale à propos de l'évaluation des revenus familiaux.
En matière de protection sociale, nous naviguons depuis quelque temps dans des zones à risques : risque d'exténuation de l'effort national d'un côté, risque d'atomisation sociale de l'autre. D'un côté, le bateau s'enfonce, de l'autre les passagers s'échappent dans les chaloupes plus petites, où ils se regroupent selon des critères d'optimisation de la « rentabilité » individuelle de leurs efforts.
Depuis trente ans, on a empêché les chaloupes de sortir vers des régimes d'un autre type. Seul un troisième niveau de retraite complémentaire a réussi à prendre la mer dans des conditions météorologiques d'ailleurs incertaines. Je suis de ceux qui souhaitent que le bateau commun ne coule pas, et que le troisième étage des voiles puisse aussi être sous le vent. (Murmures sur plusieurs travées.)
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Oh !
M. Bernard Seillier. Pour cela, il faut qu'il soit gouverné intelligemment, c'est-à-dire qu'il convient de demander à tous les passagers de faire un effort.
Depuis plusieurs décennies, les seules mesures mises en oeuvre pour maintenir en service notre système de protection sociale ont consisté à augmenter les prélèvements ou à diminuer les remboursements, soit activement, soit passivement, en laissant agir, par exemple, l'érosion monétaire, comme ce fut le cas pour les allocations familiales depuis 1945.
Pour la première fois dans l'histoire de notre protection sociale, le gouvernement précédent, dirigé par Alain Juppé, a essayé de s'engager dans une autre voie, avec Jacques Barrot, Hervé Gaymard et le soutien de sa majorité parlementaire. La caractéristique de l'entreprise a été mal comprise. Son inspiration conserve cependant, à mes yeux, toute sa validité.
De quoi s'agit-il ? Il s'agit de revivifier l'animation solidaire de notre système de protection sociale, autrement dit la responsabilité partagée de son fonctionnement.
Au fil des ans, l'organisation de notre sécurité sociale s'est alourdie et complexifiée. La situation démographique, d'un côté, tant celle des bénéficiaires que celle des prescripteurs, et le développement des technologies médicales et des établissements de soins de l'autre, ont considérablement alourdi les charges et éloigné la facilité de perception des responsabilités personnelles des acteurs.
Aujourd'hui, la préservation du système français passe par une amélioration continue de la productivité à travers une véritable politique de santé publique, grâce aussi à l'informatisation, qui permet une évaluation constante des thérapeutiques et des traitements. Je crois que tout le monde en est convaincu. Les efforts sont seulement à poursuivre.
Plus difficile est la revitalisation des responsabilités personnelles, aussi bien celle des patients que celle des prescripteurs.
Celle des patients a été recherchée à travers le carnet de santé et l'institution d'un itinéraire d'accès aux soins, préférentiellement axé sur le médecin de famille avec le contrat de confiance. Je crois aussi que l'éducation à la santé doit être développée chez tous, quel que soit l'âge, éducation aussi à l'incidence collective des comportements personnels.
La responsabilité des prescripteurs doit aussi être réactivée. Au fil du temps, le jeu combiné de la liberté d'installation et du conventionnement automatique n'a pas permis de développer le sens d'une responsabilité économique et sociale du médecin et de l'hôpital, compatible avec le sens, heureusement incontestable et exceptionnel, de leur responsabilité thérapeutique. Il faut absolument résoudre cette dialectique.
Il a été imaginé d'appeler certains médecins, dont le volume global d'honoraires avait progressé, à refinancer le compte d'exploitation de l'assurance maladie, si celui-ci venait à accuser un déficit. Le terme de « reversement » a été employé. Il a été analysé et perçu comme une sanction collective d'abus individuels. Dès lors, l'incompréhension a enrayé la fécondité de la démarche. Il s'agissait, en fait, de solliciter la solidarité d'une catégorie éminente d'acteurs du système pour garantir la pérennité de celui-ci, dans le propre intérêt, d'ailleurs, de ces acteurs.
Certes la question est complexe, car la solidarité des acteurs peut être mise en cause de plusieurs manières.
Le rythme et le montant des revalorisations des honoraires constitue un premier moyen. Il a été utilisé depuis toujours, sans que cela soit souligné. Sa technique est doublement inefficace. Parce qu'il est l'objet de tractations et éventuellement de surenchères, le résultat n'est pas nécessairement compatible avec l'objectif d'équilibre. Il est de plus impropre à stimuler la responsabilité économique des prescripteurs. C'est pourquoi a été imaginé cet ajustement a posteriori que l'on a appelé le reversement.
Sa faiblesse a peut-être été de ne pas être suffisamment articulé sur les dispositions simultanées pour le réseau hospitalier. La médecine de terrain a pu penser qu'elle était seule rendue responsable des dépassements d'objectifs en matière d'assurance maladie. Mais aussi, l'éthique de responsabilité qui existait derrière la disposition a été mal interprétée et peut-être mal expliquée. En fait, je ne vois pas d'autre voie féconde en ce qui concerne l'indispensable régulation économique du système de protection sociale, et singulièrement de l'assurance maladie, que d'en confier la responsabilité fondamentale aux acteurs principaux que sont les prescripteurs, qu'ils soient personnes morales - les hôpitaux - ou personnes physiques, c'est-à-dire les médecins de terrain. Ce sont eux qui détiennent la clef de l'avenir du système.
Les autres acteurs, syndicats d'employeurs et de salariés, gestionnaires des caisses, Etat et Parlement depuis peu, ne disposent que d'instruments subsidiaires et d'ajustement purement mécaniques, dès lors que le fait générateur de la dépense est hors de leur portée.
Le pari que ce système soit contrôlable a été esquissé. M. le président Fourcade a démontré de façon remarquable que ce pari était parfaitement sensé, mais à une première condition : que son système de financement soit clair et cohérent. J'ajouterai une seconde condition : que ceux qui sont l'âme du système de sécurité sociale, les médecins, acceptent d'assumer cette responsabilité centrale indissociable de leur liberté.
Il m'est arrivé de comparer au début de cette année le système de responsabilité mis en place à une recapitalisation d'une entreprise par ses actionnaires. J'admets que l'analogie était imparfaite. Je voulais faire comprendre que le système français de sécurité sociale est en dernier ressort entre les mains des médecins eux-mêmes, à travers les établissements hospitaliers ou les cabinets privés.
J'ai lu dans la presse que vous alliez prochainement rencontrer les syndicats médicaux, madame le ministre. Vous aurez l'occasion de démontrer l'efficacité de votre démarche de concertation avec le corps médical, démarche qui a pour objectif, nous avez-vous dit dans votre intervention, d'entraîner l'adhésion et la participation des médecins.
Dans votre propos, vous avez mis en opposition une démarche comptable et une démarche structurelle ; vous me permettrez de dire que si on ne peut ni les confondre ni les opposer, on ne peut les concilier que par un progrès éthique, tant individuel que collectif. C'est sûrement un des grands défis lancés à notre époque que celui d'organiser concrètement l'articulation dynamique des différentes conditions du bien-être, celui de la personne comme celui des communautés les plus larges.
Je pense que les futurs programmes scolaires d'instruction civique devront comporter un chapitre important traitant de la contribution de chacun à une protection sociale élargie, à ce que j'appellerai une véritable écologie sociale, non seulement par une contribution financière librement consentie, mais aussi par un comportement quotidien.
Notre succès dans ce domaine sera capital ; outre le fait qu'il puisse être un bien en soi, ce qui suffit à en faire un idéal désirable, il pourra seul fonder la crédibilité indispensable à une contribution française à l'ambition d'une Europe sociale. C'est pourquoi je souhaite ce succès. C'est aussi pour cette raison que, dans l'immédiat, les sénateurs du groupe des Républicains et Indépendants feront leurs les propositions de la commission des affaires sociales aussi brillamment exposées par son rapporteur, M. Descours, que synthétisées par son président, M. Fourcade, et qu'ils voteront le projet de loi amendé par ses soins. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le premier examen d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale nous exposait l'an dernier aux risques inhérents à toute innovation. Après avoir lu et entendu la majorité sénatoriale, je crains que, cette année, nous n'ayons à faire face au risque de contrefaçon : d'abord, la commission saisie au fond nous propose un véritable contre-projet de loi ; ensuite, d'une manière un peu diffuse, la commission des finances nous promet une série d'amendements dont les conséquences nous éloignent des propositions de la commission des affaires sociales, ce qui démontre, s'il en était besoin, que la majorité sénatoriale a, elle aussi, ses contradictions.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Elle est plurielle !
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Elle est complémentaire !
M. François Autain. Je dois dire que, en écoutant M. le président de la commission des affaires sociales et les rapporteurs tout à l'heure, j'avais le sentiment que la majorité sénatoriale réglait, à travers vous, madame le ministre, ses comptes avec le gouvernement Juppé.
A vous entendre aujourd'hui, en effet, mes chers collègues, j'imagine votre souffrance quand vous étiez dans la majorité et qu'il vous fallait voter la CSG, le déficit, le CRDS - que certains d'ailleurs appelaient à l'époque, souvenez-vous, le « remboursement de la dette socialiste » ; je pense qu'il va falloir maintenant ajouter un « D » et parler du CRDSD, puisqu'il s'agit du « remboursement de la dette socialiste et de la droite » - la CADES, et j'en passe, mais aussi ces transferts que le président Fourcade a découverts tout à l'heure. Je l'ai entendu parler d'un transfert de 37 milliards de francs de la CNAF vers la CNAM qu'il fallait, de toute urgence, remettre en cause.
Je m'étonne vraiment du fait que ce transfert soit passé inaperçu l'année dernière lorsque nous avons examiné ce texte de loi ! Je le regrette, mais il n'est jamais trop tard. En tout cas, Mme le ministre n'y est strictement pour rien.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. On s'éloigne du sujet !
M. François Autain. Je vais maintenant revenir à l'analyse du projet de loi. Je tenterai d'abord d'analyser l'original que vous nous présentez, madame le ministre, et ensuite les copies défendues par les commissions.
M. Claude Estier. Mauvaise copie !
M. François Autain. Je formulerai d'abord deux observations de forme et de méthode.
Je partage avec la Cour des comptes le sentiment que le calendrier retenu pour l'examen de ce projet est le bon. Il permet de fonder la définition de notre politique, qu'elle soit budgétaire ou sociale, sur les mêmes hypothèses économiques et financières. Certes, un tel exercice impose au Gouvernement des délais très serrés, je le reconnais, d'autant plus serrés cette année que le Gouvernement - vous n'êtes pas sans le savoir - a été changé à la veille de l'été.
Mais, madame le ministre, vous n'êtes pas responsable de ce changement, dont la majorité sénatoriale se serait d'ailleurs, sans doute, volontiers passée !
Monsieur le rapporteur, vous conviendrez que le reproche que vous avez adressé plusieurs fois au Gouvernement actuel d'avoir pris quelque retard dans la mise en oeuvre de certaines mesures paraît bien injuste et mériterait plutôt d'être adressé à ceux qui ont choisi de dissoudre l'Assemblée nationale. Toutefois, je comprends que vous ne puissiez pas porter sur ce point un jugement équitable.
Il reste que ce calendrier, malgré ses contraintes, ne me paraît pas devoir être changé.
Après la forme, j'en viens au fond.
Vous nous proposez, madame le ministre, d'engager une réforme ambitieuse du financement de notre sécurité sociale qui conduit à basculer presque intégralement sur la contribution sociale généralisée le financement par les assurés de l'assurance maladie.
Vous prétendez, monsieur le rapporteur, qu'il s'agirait d'une remise en cause des fondements de la sécurité sociale. Vous prétendez cela quand, l'an dernier, vous n'hésitiez pas à parler, s'agissant de la CSG, d'une cotisation sociale universelle. Vous prétendez cela quand, au mois de juin dernier, vous vous apprêtiez, si le sort des urnes vous avait été favorable, à soutenir un gouvernement - je sais que cela aurait été difficile - dont la déclaration de politique générale déjà prête proposait - c'est un secret de polichinelle - d'augmenter de deux points la contribution sociale généralisée en inscrivant cette mesure dans un plan visant les mêmes objectifs que ceux qui sont aujourd'hui défendus.
Vous prétendez cela encore en oubliant qu'une telle mesure permet d'accroître sensiblement le pouvoir d'achat des actifs salariés, maintient celui des inactifs et préserve enfin celui de la plupart des non-salariés. Je reconnais avec vous, et avec Mme le ministre, qu'à peu près 20 % de non-salariés risquent d'être pénalisés par cette mesure.
Vous prétendez cela enfin, alors que vous êtes d'accord avec nous sur l'intérêt de fonder sur d'autres revenus que les salaires le financement de la protection sociale.
Quelles ressources choisissez-vous pour financer la suppression du plafonnement des allocations familiales ? La CSG ! A très faibles doses, certes, car vous avez besoin de vous en désintoxiquer, étant donné la hausse de 1 % intervenue l'année dernière, mais cela dit vous y recourez quant même ! Et que prétendez-vous attendre du Gouvernement ?
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Rien !
M. François Autain. Qu'il recherche le plus vite possible les moyens d'alléger les cotisations patronales en modifiant l'assiette de la participation des entreprises.
Cessez donc de prétendre qu'il y a, entre nous, sur ce sujet, une opposition de fond, alors qu'il n'y a en vérité que désaccord sur le calendrier.
J'approuve, quant à moi, madame le ministre, le choix du Gouvernement. Je vous invite simplement, pour l'avenir, à reprendre à votre compte l'intérêt porté par la commission saisie au fond au financement de la branche famille par la CSG.
Le deuxième objectif de ce projet de loi est la réorientation de l'effort vers les plus modestes.
Vous nous proposez, pour atteindre cet objectif, de soumettre désormais l'attribution des allocations familiales à des conditions de ressources et de réformer l'AGED selon des modalités aménagées par l'Assemblée nationale.
Là encore, la commission saisie au fond, par la voix de ses deux rapporteurs et avec le soutien, toujours énergique, de son président, craint une remise en cause des principes fondateurs de notre protection sociale.
En plaçant les allocations familiales sous conditions de ressources, vous dites que le Gouvernement transformerait la politique familiale en une politique d'aide sociale, et vous citez pour nous en convaincre, deux taux : 41,9 % des prestations familiales étaient jusqu'ici placés sous conditions de ressources alors que 82,3 % le seraient désormais.
Mais enfin - et je me tourne, je ne sais pas pourquoi, vers M. le président Fourcade (sourires sur les travées socialistes) - faut-il rappeler qui était ministre de l'économie et des finances lorsque, renonçant à une réforme ambitieuse de l'impôt sur le revenu, le premier gouvernement de M. Valéry Giscard d'Estaing proclamait, en 1975, l'universalité de l'aide aux familles et engageait une politique de plafonnement systématique des prestations familiales, portant ainsi le taux des prestations placées sous conditions de ressources de 17 % à 42 % ?
Je vous pose la question, mes chers collègues : pourquoi y aurait-il une différence de nature entre un taux qui passe de 42 % à 83 % quand il n'y aurait qu'une différence de niveau entre un taux de 17 % et un autre de 42 % ? Personnellement, je ne vois pas.
Je comprends mal que ceux qui ont engagé un processus, que j'approuve au demeurant, intentent un procès en excommunication à l'encontre de ceux qui entendent le poursuivre.
D'autres que moi - je pense à ma collègue et amie Mme Dinah Derycke - ont déjà rappelé lors d'un récent débat - ils y reviendront sûrement tout à l'heure, je n'insisterai donc pas - les mesures peu défendables prises par le gouvernement précédent contre les familles.
Je m'en tiendrai seulement à partager les conclusions de notre collègue Jacques Machet qui reconnaît, avec beaucoup de franchise et d'honnêteté, que le déficit de la branche famille tient avant tout à la dérive imprévue des coûts entraînés par la « loi famille » du 25 juillet 1994...
M. Jean Chérioux. Il n'a pas parlé de « dérive » !
M. François Autain. Il n'a pas parlé de dérive ?
M. Jean Chérioux. Il a dit : « le succès », ce n'est pas tout à fait la même chose !
M. François Autain. Pour ma part, j'ai retenu le mot « dérive ». Quoi qu'il en soit, voilà ce qu'il en coûte de légiférer à crédit, pour reprendre ici la formule forte employée contre cette loi par notre président.
Quant au gouvernement actuel, personne ne peut oublier les mesures qu'il a prises en vue de porter aide aux familles les plus défavorisées, notamment en revalorisant fortement l'allocation de rentrée scolaire, que le gouvernement précédent avait réduite.
C'est pourquoi, madame le ministre, je soutiens, pour ma part, votre politique familiale, même si elle a été modifiée par l'Assemblée nationale pour tenir compte des spécificités de la région d'Ile-de-France.
Je n'aborderai pas les questions relatives à l'assurance vieillesse, qui seront traitées par ma collègue et amie Marie-Madeleine Dieulangard. Je formulerai toutefois deux remarques incidentes.
L'article 18, pourquoi ne pas le dire, nous pose un problème. L'autorisation qu'il accorde à la CNRACL de recourir à l'emprunt pour faire face à ses difficultés de trésorerie ne semble pas répondre aux souhaits de son président, M. Domeizel, qui l'estime superflu pour 1998 et qui craint même que l'adoption de cette disposition ne conduise le Gouvernement à reporter, encore une fois, au-delà du 1er janvier 1999, la réforme de la surcompensation entre régimes spéciaux.
Je sais, madame le ministre, que vous vous êtes engagée, à l'Assemblée nationale, à mettre en place un groupe de réflexion sur ce sujet. J'aimerais que vous nous le confirmiez.
Je voudrais également dire quelques mots de la dépendance des personnes âgées et des effets souvent désastreux de la réforme intervenue l'an dernier. Pour le coup, le principe d'égalité s'en trouve fort ébranlé et la protection des plus faibles gravement menacée.
M. Aubert Garcia. Tout à fait !
M. Michel Mercier. C'est excessif !
M. François Autain. Je le maintiens : gravement menacée.
Il est regrettable que trente départements en aient profité pour mettre en cause gravement les prestations offertes aux personnes handicapées.
J'aborde là des questions touchant directement à la santé de nos concitoyens, ce qui m'offre une transition pour aborder le dernier volet de mon intervention, lequel concerne l'assurance maladie.
Vous nous proposez, madame le ministre, de fixer l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 1998 à 613,8 milliards de francs, chiffre de 9 milliards de francs inférieur aux recettes, ce qui permet de mesurer l'effort demandé pour maîtriser l'évolution financière de cette branche.
J'approuve ce choix, qui tient compte des contraintes subies par les acteurs de notre système de santé. Ce desserrement des contraintes financières contribue à apaiser, dans les professions de santé, un climat qui s'était détérioré sous le précédent gouvernement. Sont ainsi créées les conditions d'une reprise du dialogue.
Ce desserrement permet aussi au secteur hospitalier de sortir de la crise financière dans laquelle il se débattait ; il rend du même coup moins difficiles les prochaines et indispensables restructurations hospitalières.
Approuvant votre choix, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, je répondrai surtout aux critiques et aux propositions pour le moins surprenantes de la commission saisie au fond.
Vous voulez nous faire croire, monsieur le rapporteur, que les objectifs du précédent gouvernement pour 1997 n'auraient été tenus que jusqu'à son départ, au mois de juin dernier.
Certes, comme vous l'indiquez, les dépenses ont dérivé au cours de l'été. Il n'en reste pas moins vrai que le mois de septembre, vous l'avez d'ailleurs reconnu dans votre intervention, fait ressortir une progression de moins d'un dixième de point.
Si vous avez eu raison, madame le ministre, d'appeler les professions à la plus grande vigilance, et vous venez encore de le faire devant le congrès de MG-France, tous les observateurs estiment que l'objectif devrait être atteint cette année.
Notre rapporteur reproche au Gouvernement de ne pas mettre en oeuvre les instruments de la maîtrise médicalisée des dépenses. Mais que fait-il lui-même à travers ses propositions ? Il nous suggère une maîtrise comptable en réduisant arbitrairement le montant de l'objectif par la mise en oeuvre, tout aussi arbitraire, d'un encadrement des dépenses engagées par le secteur médico-social.
Je demande à MM. les présidents de conseils généraux - certains sont peut-être présents - s'ils peuvent approuver une démarche qui conduirait sans nul doute à remettre en cause la création de 7 000 lits de section de cure médicale et de 2 000 places de service de soins infirmiers, à laquelle s'était engagé le gouvernement précédent et qu'ils attendent avec impatience.
M. Jean Chérioux. Il n'y aurait sûrement pas une telle remise en cause !
M. François Autain. Mais il y a plus surprenant encore : le rapporteur soupçonne le Gouvernement de vouloir, après avoir plafonné l'attribution des allocations familiales, plafonner aussi l'accès à l'assurance maladie ; accusation purement gratuite. M. le rapporteur semble oublier les propositions lancées par les milieux libéraux de l'actuelle opposition et qui pourraient conduire à confier aux compagnies d'assurances privées, comme pour les HMO - Health Maintenance Organizations - américaines, la gestion de l'assurance maladie ; une méthode qui déboucherait à coup sûr sur la sélection des risques et, partant, sur le développement d'une protection sociale à deux vitesses.
Autre source d'étonnement : le rapporteur continue de défendre le projet d'assurance maladie universelle, reprochant au Gouvernement d'en retarder l'échéance, tandis qu'il refuse - et j'ai déjà dit dans quels termes - le basculement du financement de l'assurance maladie vers la contribution sociale généralisée. Ces deux projets vont évidemment de pair.
J'ajoute que l'assurance maladie universelle, c'est la garantie de l'égalité de tous les Français devant la santé. L'assurance maladie universelle que nous voulons, c'est aussi un dispositif qui préserve l'organisation professionnelle de notre protection sociale et donc la gestion de cette dernière par les partenaires sociaux.
Telle est la raison pour laquelle, madame le ministre, je souhaite qu'une telle réforme puisse aboutir avant la fin de l'exercice 1998.
J'évoquerai maintenant brièvement la maîtrise médicalisée des dépenses.
Le rapporteur - je suis navré de vous citer autant, monsieur le rapporteur, mais vous m'avez tant donné matière à le faire ! - reproche d'abord au Gouvernement le retard pris pour mettre en place l'ANAES. Mais, enfin, qui a dissous l'Assemblée nationale, provoquant ainsi une rupture dans l'action gouvernementale ?
M. Jean Chérioux. C'est un refrain !
M. François Autain. En outre, comment ne pas rappeler que le décret instituant cette agence a été publié fort tard ?
Quant aux retards pris dans l'informatisation des cabinets médicaux, ils sont d'abord imputables au gouvernement précédent, vous obligeant, madame le ministre, à décaler vous-même les échéances. Et pourtant, sans ces instruments, il n'y a pas de maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie.
C'est avec les mêmes instruments que nous réussirons une restructuration maîtrisée de l'appareil hospitalier. Telle est la raison pour laquelle, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, j'approuve l'élaboration de nouveaux schémas d'organisation hospitalière propres à fixer, dans la concertation, le cadre de l'action de nos administrations déconcentrées, et notamment celle des agences régionales de l'hospitalisation, dont les directeurs ne sauraient agir que dans le cadre d'une politique clairement définie.
S'agissant du récent avenant conventionnel destiné à engager la construction de véritables réseaux de santé publique, il faudra, madame le ministre, tenter d'aller plus vite et plus loin si nous voulons que l'effort financier engagé à ce titre ne le soit pas en pure perte. A cet égard, des expérimentations sont souhaitables, qui doivent être développées rapidement.
J'en viens maintenant aux équilibres généraux de la sécurité sociale et donc à l'examen du coeur du « réacteur » sénatorial.
Je rappelle que le gouvernement précédent envisageait le 15 novembre 1995, devant l'Assemblée nationale, de réduire de moitié le décifit prévisionnel des comptes sociaux dès 1996 et de rétablir l'équilibre de la sécurité sociale en 1997.
Ce rappel ne paraissant guère avoir été fait cet après-midi, je crois bon de le faire moi-même. Après tout, certains avaient peut-être oublié ce qui avait été dit alors !
Quel est le résultat ? Nous sommes bien obligés de le constater aujourd'hui, le déficit a continué de se creuser en 1996 et en 1997. Il devrait se situer à plus de 33 milliards de francs en 1998 si aucune mesure n'était prise.
Le Gouvenement nous propose de le ramener à 12 milliards de francs pour l'année prochaine et de confier à la CADES le soin de reprendre à son compte le déficit accumulé jusqu'à la fin de cette année.
Cette méthode, je le reconnais, manque singulièrement d'imagination. Au demeurant, madame le ministre, je ne vous le reproche pas, mais je m'étonne que la commission saisie au fond condamne une démarche entreprise par le gouvernement précédent...
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Non, nous ne condamnons pas !
M. François Autain. ... ou du moins émette des critiques sur cette démarche et vous reproche de la confier à une institution créée par ce même gouvernement.
Voilà que les générations futures ne méritent d'être affligées par le financement des déficits passés que lorsque ceux-ci ont été constitués par certains gouvernements, mais pas par les autres ! (Sourires sur les travées socialistes.)
M. le président. Veuillez conclure, monsieur Autain.
M. François Autain. Quand c'est un gouvernement de gauche, cela pose un certain nombre de problèmes ; d'ailleurs, vous n'avez pas manqué de nous le rappeler longuement, monsieur le rapporteur.
J'avoue ne pas très bien comprendre ce que signifie votre position. Voulez-vous donc que les 87 milliards de francs de déficit constitués par vos amis soient honorés par des prélèvements supplémentaires et immédiats ?
J'aimerais aussi comprendre la cohérence du dispositif par lequel vous entendez assurer autrement le financement du déficit prévu par le Gouvernement pour 1998.
Assurer autrement le financement du déficit, pourquoi pas ? Mais je note que vous le maintenez au même niveau, offrant ainsi à Mme le ministre la satisfaction de constater qu'il est inévitable pour vous comme pour elle.
La méthode que vous proposez pour maintenir le déficit a de quoi faire sourire. Vous reprochez en effet au Gouvernement d'augmenter les recettes, plutôt que de diminuer les dépenses. Toutefois, lorsqu'une diminution de dépenses ne vous convient pas - je parle ici du plafonnement des allocations familiales -, vous proposez non pas une autre diminution de dépenses, mais une augmentation de recettes.
Et quand vous proposez une augmentation de recettes, vous suggérez, en recourant à la CSG, de pénaliser l'épargne, que vous prétendez par ailleurs vouloir défendre !
M. Henri Weber. Bien vu !
M. Aubert Garcia. Très juste !
M. François Autain. Quand vous allégez certains prélèvements qui ne conviennent pas à certains groupes d'intérêt, vous proposez, là encore, non pas de diminuer les dépenses, mais d'aggraver d'autres prélèvements.
Quant à vos réductions de dépenses, parlons-en !
La diminution de 3,5 milliards de francs de l'ONDAM passe, comme je l'ai déjà montré, par une remise en cause des engagements de l'Etat envers les départements. Elle suppose la mise en oeuvre d'un taux directeur des dépenses du secteur médico-social, sans que soient envisagées les modalités de sa définition.
L'an dernier déjà, notre collègue Jean Chérioux rappelait les conditions préalables de la mise en oeuvre d'un tel taux...
M. le président. Mon cher collègue, vous utilisez le temps de parole de vos collègues !
M. François Autain. Non, parce que j'avais demandé vingt-deux minutes !
M. le président. Non, vous disposez de vingt minutes !
M. François Autain. J'avais demandé vingt-deux minutes, et je prendrai vingt-deux minutes ! (Rires.)
M. le président. Vous avez dépassé votre temps de parole !
M. François Autain. Bien sûr puisque vous m'avez interrompu, monsieur le président ! (Nouveaux rires.)
M. Jean Chérioux. C'est ce qu'on appelle de la bonne foi !
M. François Autain. Je parlais précisément de vous, monsieur Chérioux, et en bien d'ailleurs !
M. Emmanuel Hamel. On ne peut parler qu'en bien de M. Chérioux !
M. François Autain. C'est justement ce que je fais, monsieur Hamel.
Vous rappeliez donc, monsieur Chérioux, les conditions préalables de la mise en oeuvre d'un tel taux et les délais nécessaires à leur élaboration.
M. Jean Chérioux. Et je suis prêt à le redire !
M. François Autain. Le gouvernement précédent n'ayant pas présenté de réforme au Parlement,...
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. A cause de la dissolution ! (Sourires.)
M. François Autain. ... il convient de vous laisser le temps, madame le ministre, de la préparer.
Qu'est-ce qui a retardé la mise en oeuvre de cette réforme ? Vous m'avez enlevé le mot de la bouche, monsieur le rapporteur : c'est la dissolution de l'Assemblée nationale. Mais nous n'allons pas y revenir sans arrêt !
Enfin, vous nous proposez 2,4 milliards de francs d'économies de gestion, dont 1 milliard de francs par un transfert de charges à l'Etat. Beau cadeau fait, en vérité, à vos amis de la commission des finances, lancés dans un exercice budgétaire déjà acrobatique !
Quant aux économies de gestion demandées aux caisses, je vous renvoie, monsieur le président Fourcade, aux réponses que vous adressait encore récemment M. Jacques Barrot : les marges sont désormais faibles.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Cela représente 45 milliards de francs !
M. François Autain. Alors, au bout du compte, que reste-t-il du « projet alternatif » défendu par la commission ? Rien de sérieux en ce qui concerne la maîtrise des dépenses, rien d'ambitieux en ce qui concerne les recettes et un consentement explicite sur le montant du déficit.
Je voudrais, pour conclure, lever une ambiguïté. Certes, les recettes employées par l'actuel gouvernement ne sont pas toutes éloignées de celles qui nous étaient proposées hier, pas assez en tout cas pour justifier ce procès en excommunication dont nous sommes l'objet.
Toutefois, la ressemblance des recettes ne saurait conduire à considérer qu'il s'agit de la même politique.
Quand, l'an dernier, on augmentait les cotisations maladie des retraités et des chômeurs, aujourd'hui, on maintient leur pouvoir d'achat et on augmente celui des salariés.
Quand, l'an dernier, on diminuait certaines prestations familiales et qu'on gelait leur progression, cette année, on redistribue l'effort des uns vers ceux des autres qui sont les plus défavorisés en réduisant le déficit résultant de la mise en oeuvre d'une loi votée à crédit, pour reprendre la formule de M. le président du Sénat.
Quand, l'an dernier, on promettait de sanctionner les professions de santé par des mécanismes purement comptables, aujourd'hui, on se donne les moyens et le temps d'engager, avec une concertation propre à en dégager les voies, une vraie maîtrise médicalisée.
Cette maîtrise médicalisée, je le rappelle, a été lancée dès le début des années quatre-vingt-dix par René Teulade, un ministre que vous avez courageusement soutenu dans son entreprise, monsieur Descours.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Enfin une amabilité !
M. François Autain. Pourquoi ne pas aujourd'hui apporter le même soutien à Mme Martine Aubry et à M. Bernard Kouchner ?
M. Claude Estier. En effet !
M. François Autain. Ce soutien, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, le groupe socialiste ne vous le marchandera pas. Il apportera toutes ses voix à votre dispositif. Il s'opposera, en revanche, à toute contrefaçon. C'est au vu de nos délibérations qu'il se déterminera sur l'ensemble des travaux du Sénat, mais c'est dès aujourd'hui qu'il apporte sans hésitation son appui à votre politique. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Monsieur Autain, j'ai indiqué quelle était la règle du jeu au début de la séance. Dans la mesure où vous avez dépassé votre temps de parole de cinq minutes, vos collègues du groupe socialiste auront cinq minutes de moins pour s'exprimer. Il n'y a pas de règle particulière pour vous.
La parole est à M. Lesein.
M. François Lesein. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous sommes réunis aujourd'hui pour débattre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, dispositif indispensable à la sauvegarde des fondements de notre système de protection sociale.
Déjà l'année dernière, j'avais exprimé le voeu d'une discussion menée avec sérénité en dehors d'une période où le Parlement se trouve dans l'effervescence du débat budgétaire. Je regrette encore une fois les conditions dans lesquelles nous sommes conduits à discuter de ce texte.
Je souhaite, madame le ministre, formuler quelques critiques à l'encontre de ce projet de loi.
La première concerne la participation des travailleurs indépendants et libéraux. Le texte, tel qu'il a été adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit une augmentation de leur participation à la CSG, mais reste flou quant à d'éventuelles contreparties en matière de baisse des cotisations maladie. En effet, à partir de certains niveaux de revenus, la hausse de la CSG n'est plus contrebalancée.
Chacun sait que l'assiette de la cotisation maladie des travailleurs indépendants est plus ciblée que celle de la CSG, qui est prélevée non seulement sur le revenu professionnel, mais également sur toutes leurs cotisations sociales, sans distinguer la part patronale et la part salariale.
Ainsi, l'opération d'élargissement du taux de CSG devient défavorable à partir de 165 000 francs de revenu annuel, ce qui pénalise nombre d'artisans de notre pays.
L'augmentation du taux de CSG fait apparaître une deuxième série de difficultés qui peuvent avoir des répercussions défavorables sur le budget de certaines communes ; je fais allusion aux taxations spécifiques des casinos. Cela surprend peut-être, mais il en est ainsi ! A la ponction par l'Etat de 14 % sur le chiffre d'affaires s'ajoutera le prélèvement de 200 millions de francs de CSG supplémentaires ; ce qui pourrait avoir des effets néfastes sur l'emploi, l'investissement et la gestion communale.
Je souhaite également vous exprimer mon profond regret de constater que la CSG s'applique aux pensions et retraites des anciens combattants et victimes de guerre.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Ah !
M. François Lesein. Je ne m'attarderai ni sur la mise sous conditions de ressources des allocations familiales ni sur l'AGED ; mes collègues en ont parlé avant moi. Mais il existe un risque de mise sous condition des naissances aggravant la diminution du taux de natalité, alors que l'espérance de vie augmente.
Cela me conduit à la proposition de la commission des affaires sociales. Je suis d'accord avec M. Fourcade sur la nécessité de réduire les déficits. Il nous propose soit l'augmentation des cotisations, soit la diminution des prestations et des frais de fonctionnement. Pour ma part, je suis fermement opposé à la diminution des prestations, peut-être pas à celle des remboursements, mais à coup sûr à la réduction des crédits des services hospitaliers.
Je vous citerai l'exemple d'un important hôpital parisien d'obstétrique, qui m'a fait part de ses préoccupations. En 1997, le budget qui lui a été accordé était en diminution de 0,7 % par rapport à 1996. Compte tenu de l'effet glissement vieillesse technicité, obligatoire - 3 % - et de l'inflation - 1,3 % -, cela aboutit en réalité à une diminution de 5 % de ses moyens budgétaires.
Faut-il souligner que cette diminution est l'une des plus faibles pour les hôpitaux de la région parisienne, hors assistance publique qui, elle, est défavorisée ? Cependant, ces établissements assurent bien, eux aussi, un service public. Le seul prétexte est qu'ils sont sous statut de droit privé. Cela n'est pas tout à fait convenable.
Cet établissement, que je ne nommerai pas, assure 2 750 accouchements par an et il est conduit à refuser 190 parturientes par mois. Les diminutions budgétaires de l'an dernier l'ont amené à procéder à des licenciements de personnel et à la fermeture d'un étage pendant trois semaines en été et deux semaines à Noël. Il s'agissait du service de chirurgie des urgences obstétricales pour des grossesses pathologiques. C'est très grave ! Tout cela nuit à la sécurité des femmes qui accouchent.
Faut-il s'étonner, madame le ministre, que la mortalité néonatale et périnatale augmente de façon inquiétante depuis quelques années ?
Faut-il s'étonner du manque de places pour que la mère puisse accoucher en toute sécurité, à la fois pour elle et pour l'enfant ? A l'heure actuelle, c'est la course à l'inscription dans un service obstétrical dès le début de la grossesse. Faudra-t-il que les femmes s'inscrivent avant la conception, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Ce serait plus prudent ! On peut toujours annuler ! (Sourires.)
M. François Lesein. Monsieur Fourcade, vous nous proposez, de bloquer la progression de l'ONDAM pour l'an prochain à 1,7 %, au lieu des 2,2 % proposés dans le projet du Gouvernement. C'est inacceptable, compte tenu des exemples que nous connaissons.
Je souhaite maintenant rappeler à M. le président de la commission comme à Mme le ministre l'ordonnance du 4 octobre 1945 qui porte organisation de la sécurité sociale : elle garantit la maladie, la famille, les retraites, mais pas la prise en charge, même partielle, de l'aménagement de certains services hospitaliers - c'est du ressort de l'Etat - ni la formation de certains personnels, médecins et infirmières - c'est du ressort de l'université - le tout étant couvert par une cotisation générale prélevée sur l'ensemble des salariés et des employeurs.
Madame le ministre, tous les services de l'Etat employeur sont-ils à jour des cotisations ? Non ! Vous proposez même une différenciation quant au prélèvement prévu sur les fonctionnaires. Je reste persuadé que si les charges étaient payées et les cotisations perçues, les difficultés seraient moindres et peut-être même n'y en aurait-il pas du tout.
Cette situation n'est pas nouvelle. Je ne l'impute pas au ministre actuel, il en a toujours été ainsi. Mais il est peut-être temps de réagir.
Madame le ministre, trop d'anomalies émaillent votre budget. De même, mes collègues de la commission des affaires sociales qui proposent une diminution des crédits pour certains services hospitaliers plongent le médecin que je suis dans l'embarras, pis dans l'étonnement, de voir s'aggraver certains risques médicaux au nom d'une sacro-sainte économie budgétaire.
Madame le ministre, on n'économise pas sur la santé, notamment sur notre avenir démographique qui mériterait certainement plus de courage. J'attends les réponses à mes interrogations, avec l'espoir qu'elles me rassureront. Seulement après, je déterminerai mon vote, certainement sans enthousiasme.
Vous avez prévu, madame le ministre, la réunion d'une Conférence de la famille. Je crois, comme le président Fourcade, qu'un autre projet est nécessaire, avec une discussion plus approfondie et en dehors de la présentation budgétaire. (Applaudissements sur les travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse a, à une très large majorité, rejeté le projet de loi de financement de la sécurité sociale que nous examinons à partir de ce jour.
Cette précision liminaire me permet de formuler d'entrée deux remarques sur ce projet de loi.
Il ne comporte, en effet, aucune disposition fondamentale sur la question des retraites du régime général, attendu, en particulier, que ce n'est que le rapport annexé à l'article 1er du texte issu des travaux de l'Assemblée nationale qui fait référence à l'éventuelle mise en place d'un observatoire des retraites et à une analyse critique de la loi portant création de la prestation spécifique dépendance.
Toutefois, pour être complet sur cette question, j'observe que la commission des affaires sociales a purement et simplement procédé à la suppression de ces éléments du rapport annexe, son attention étant en effet obnubilée par la défense de loi sur la famille de 1994 et par une quête quasi obsessionnelle de la maîtrise des dépenses de santé.
Cela présente au moins un avantage : on est ainsi dispensé de devoir s'expliquer sur le bilan des quatre dernières années en matière de politique des retraites.
Comment, à ce stade, peut-on par exemple oublier que la loi sur les retraites de 1993 s'est traduite par une remise en cause larvée du droit à la retraite à soixante ans à taux plein ?
Comment oublier les multiples mesures de gel de la progression des pensions ou de la majoration des retenues pratiquées sur ces pensions, tel l'alourdissement de la contribution sociale généralisée ?
Comment oublier que le plan Juppé, que les retraités, comme d'autres, ont sanctionné d'une certaine façon au printemps dernier, prévoyait une remise en cause des régimes particuliers de retraite et de prévoyance, remise en cause dont je subodore - j'allais oublier ce point, messieurs de la majorité sénatoriale - qu'elle n'est pas encore tout à fait écartée, puisqu'on peut, sans trop de risques, conclure que le rapport que la commission des affaires sociales compte demander au Gouvernement tendra probablement à cet objectif ?
Comment oublier, encore, que vous avez voté une loi de finances initiale pour 1997 qui prévoyait la remise en question de la déduction de 10 % du revenu imposable des retraités et pensionnés, mesure qui devrait être, nous semble-t-il, purement et simplement rapportée ?
Comment oublier, enfin, que vous vous êtes faits les hérauts de la mise en place des fonds de pension, véritable machine de guerre contre l'emploi, les salaires et les garanties offertes à l'ensemble des salariés par le régime général, qui est fondé sur le principe de solidarité entre les générations ?
On se doit donc, aujourd'hui, de dresser le véritable état des lieux de la retraite.
Les évolutions de la société ont fait en sorte, de manière incontestable, que la durée de vie s'est allongée et, a fortiori, que cette durée de vie se double d'une situation de santé des individus plus satisfaisante.
L'un des acquis de notre système de protection sociale réside d'ailleurs dans cette amélioration de la condition sanitaire des retraités.
Des inégalités profondes persistent toutefois en ces domaines, comme elles subsistent ou existent pour ce qui est des autres domaines de la protection sociale.
Cependant, nous pensons que cette situation est consubstantielle non pas de notre régime de protection sociale, mais bien plutôt des conditions générales de l'activité socio-économique.
C'est à la réduction de ces inégalités que nous devons aussi nous attacher au travers de notre système de protection sociale.
Chacun connaît ici les évolutions de la situation des retraites : le nombre des personnes ne bénéficiant que de pensions minimales ne va cesser de se réduire dans les prochaines années ; celui des retraités qui ont accompli une carrière professionnelle complète continuera, en effet, de croître, compte tenu des taux d'activité des personnes âgées aujourd'hui de trente-cinq à cinquante ans.
Le nombre des retraités va-t-il pour autant devenir « insupportable » pour la collectivité des actifs ? Sans doute faut-il se poser la question à moyen terme, à l'horizon 2005.
Le paradoxe est que nous devrions, en toute objectivité, connaître au contraire actuellement une situation positive de nos régimes de retraite, les classes d'âge les plus nombreuses, celles de l'après-guerre, étant en effet théoriquement en pleine activité professionnelle.
Cela ne montre que trop que le principal facteur de difficulté de la protection sociale réside dans la persistance d'un trop haut niveau de chômage dans notre pays...
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. C'est vrai !
M. Guy Fischer. ... le chômage qui s'est doublé, depuis une vingtaine d'années, d'une précarisation forcenée du travail et, depuis environ quinze ans, d'une déflation salariale tarissant les ressources de notre protection sociale, tou en motivant la montée en charge de nouveaux besoins de protection sociale.
De surcroît, alors même que certains essaient de montrer du doigt les retraités, on constate que le niveau moyen des retraites est aujourd'hui largement inférieur à 6 000 francs mensuels nets par pensionné et qu'il atteint, dans certaines secteurs d'activité, des niveaux proprement indignes de notre époque.
Comment ne pas noter ici que vous ne souhaitiez pas inclure dans le champ des priorités de la protection sociale la nécesaire revalorisation des retraites du régime agricole, dont l'indigence motive aujourd'hui que nombre de leurs bénéficiaires sollicitent l'attribution du revenu minimum d'insertion ?
La réflexion que nous menons sur la protection sociale ne peut donc pas omettre le problème des pensions et des retraites. Il importe donc que ce projet de loi de financement en fasse clairement état.
Cela implique notamment que l'on cesse de considérer uniquement les pensions et les retraites comme une sorte de poids mort, de dépenses insupportables pour la collectivité, qu'il faudrait réduire, comme toute dépense excessive.
L'argent des pensions et des retraites est un élément du revenu des ménages ; il participe donc, comme tout élément de ce revenu, à leur consommation de biens et de services et à la constitution de leur épargne.
Oublier cette dynamique naturelle de la protection sociale est un contresens économique et, pour tout dire, une sorte de mensonge politique par omission.
Aujourd'hui, l'interdépendance entre générations est plus grande. Bien souvent, le nouveau retraité se trouve confronté au chômage de ses enfants, voire de ses petits-enfants, et à la dépendance de ses parents.
Cela ne doit cependant pas nous faire oublier qu'il y a lieu, tout en préservant et en développant le pouvoir d'achat des retraites, de sécuriser et de pérenniser les ressources du régime par répartition.
Il serait tentant de mettre à contribution les revenus financiers des ménages plutôt que ceux des entreprises pour sécuriser ce financement, alors même que les ménages de retraités sont, bien souvent, parmi ceux qui consacrent une part relative de leur revenu plus importante que les autres ménages et confortent ainsi, dans des proportions modestes, l'épargne populaire.
Il nous semble aujourd'hui indispensable d'opter pour une voie de sécurisation des ressources de la protection sociale pour que revienne à l'honneur le financement issu des sources traditionnelles de financement de la protection sociale, c'est-à-dire un prélèvement opéré sur la richesse créée par l'activité économique. Cela contribuera également à redonner à la situation des retraités, relativement diverse au demeurant, une plus grande équité.
C'est en effet, à notre sens, essentiellement par le renforcement du régime par répartition que nous pourrons parvenir à répondre aux défis du financement de l'assurance vieillesse.
Je ne peux, par ailleurs, conclure sans souligner une fois de plus la nécessité, parce que la loi actuelle ne peut pas le permettre, d'inclure dans le champ de compétence de l'assurance vieillesse la gestion du risque de la dépendance physique et morale qui affecte une partie de la population retraitée.
On peut d'ailleurs escompter que les progrès à venir de la gérontologie et notre plus grande connaissance des phénomènes du vieillissement permettront, à moyen terme, de prévenir, sinon de guérir, les principales affections caractéristiques de cet état de dépendance.
A l'heure actuelle, la mise en place de la prestation spécifique dépendance se traduit par des inégalités de traitement inacceptables.
Mais c'est bien aussi parce que des efforts particuliers doivent être accomplis dans ce domaine que la gestion de ce risque a toute sa place dans notre régime de protection sociale conventionnelle.
Le groupe communiste républicain et citoyen s'attachera donc, dans ce débat, à développer des propositions spécifiques sur cette question de l'assurance vieillesse, convaincu de répondre en cela aux attentes des partenaires sociaux en ce domaine. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen ainsi que sur certaines travées socialistes.)
M. le président. La parole est à M. Gournac.
M. Alain Gournac. « Notre objectif est clair : protéger et conforter la famille. »
M. Claude Estier. Ah oui !
M. Alain Gournac. « C'est le lieu de repère pour les enfants, le lieu où s'apprend le respect de l'autre. Défendre la famille, c'est donner à chacun sa vraie place et promouvoir la solidarité. »
C'est en ces termes, madame la ministre, que, le 4 novembre dernier, vous avez conclu votre déclaration sur la politique familiale. Ces termes, je les ferais miens s'ils n'étaient pas de simples mots habillant une réalité contraire.
Vous parlez de solidarité mais je ne vois pas où elle est.
M. Henri Weber. Relisez les textes !
M. Alain Gournac. Ecoutez !
M. Aubert Garcia. Mais nous sommes tout ouïe !
M. Alain Gournac. En effet, les économies que vous envisagez de réaliser par le biais du plafonnement des allocations familiales pénaliseront les familles que vous dites aisées. Pour autant, elles ne seront pas redistribuées aux familles démunies. Elles vous serviront uniquement à réduire le déficit de la branche famille de la sécurité sociale.
M. Claude Estier. C'est déjà pas mal !
M. Alain Gournac. Les économies que vous envisagez de réaliser par le biais de la diminution d'un quart ou de moitié de l'AGED pénaliseront les familles que vous prétendez aisées. Pour autant, elles ne seront pas redistribuées aux familles les plus démunies. Elles vous serviront uniquement, là encore, à réduire le déficit de la branche famille de la sécurité sociale.
Cela ne vous empêche pas de déclarer : « La solidarité doit s'exercer entre les familles pour aider les plus fragiles à retrouver plus de dignité. » Je constate que ce qui est ôté aux familles que vous avez décrété aisées n'est pas redistribué pour venir en aide aux familles fragiles.
M. Claude Estier. La réduction du déficit, c'est quand même quelque chose !
M. Alain Gournac. Vous invoquez la solidarité pour justifier les diminutions de ces aides, mais le produit de ces diminutions est détourné de l'objectif que vous prétendez rechercher.
Si, avec vos collègues du Gouvernement, vous voulez vous donner une image de bons gestionnaires, pensez plutôt à réduire les dépenses.
M. François Autain. Quelles dépenses ?
M. Alain Gournac. Mais ne touchez pas à la famille !
Vous avez déclaré au début du mois de novembre : « Il faut avoir de quoi remplir convenablement le caddy pour pouvoir accomplir pleinement son rôle de parent. » Si cette condition n'est pas suffisante, elle est toutefois - je suis d'accord avec vous - nécessaire.
Pourquoi alors ne redistribuez-vous pas à ces parents « qui-ne-remplissent-pas-convenablement-le-caddy »...
M. Emmanuel Hamel. Employer le terme français !
M. Alain Gournac. ... le montant de ce que vous prenez aux autres ? Soyez solidaire, madame la ministre, et pour cela, montrez-vous plus cohérente !
Vous avez également déclaré que « tout débat sur la famille doit prendre en compte la question du travail des femmes ». Comme vous avez raison !
Elles étaient 40 % à travailler au début des années soixante. Elles sont près de 80 % aujourd'hui,...
M. François Autain. C'est très bien !
M. Alain Gournac. ... ce qui constitue le taux le plus élevé en Europe et, pour vous, un motif de fierté que je partage.
N'oublions pas, toutefois, que nombre de ces femmes n'ont pas réellement choisi de travailler. Elles y ont été obligées parce que le seul salaire du mari ne suffisait pas à faire vivre la famille et à « remplir convenablement le caddy ».
M. Emmanuel Hamel. Dites « le panier » ! N'oubliez pas qu'en ce moment se tient le sommet de la francophonie ! (Sourires.)
M. Alain Gournac. J'ai repris le terme initialement employé.
Cela explique qu'à partir du moment où l'allocation parentale d'éducation le leur permettait elles aient choisi de s'arrêter de travailler. Il faut savoir que cette allocation parentale, dont le montant est de 2 964 francs par mois, est beaucoup plus incitative pour les femmes qui ne gagnent que le SMIC que pour les autres.
M. Michel Mercier. C'est vrai !
M. Jean Chérioux. C'est une mesure sociale !
Mme Dinah Derycke. Et les hommes ?
M. Alain Gournac. L'engouement pour cette allocation chez des femmes heureuses de pouvoir se consacrer à l'éducation de leurs enfants peut être aussi un motif de fierté.
C'est la liberté de travailler ou de ne pas travailler qui doit, en ces deux cas, nous réjouir, madame la ministre !
Si vous voulez que 80 % de femmes continuent à travailler, pourquoi décidez-vous de diminuer aujourd'hui de la moitié ou du quart le montant de l'AGED, selon le niveau de leurs ressources ?
Pourquoi voulez-vous qu'elles fassent garder leurs enfants dans des crèches qui n'existent pas...
M. Guy Fischer. Et pour cause !
M. Alain Gournac. ... ou qui, lorsqu'elles existent, ferment à dix-huit heures, avant le retour des parents ?
Mme Dinah Derycke. Et les pères ?
M. Alain Gournac. Je parle des parents.
Pourquoi voulez-vous que les femmes fassent appel à une voisine qui ira chercher l'enfant et le gardera jusqu'à ce qu'elles rentrent ?
Mme Dinah Derycke. Pourquoi « elles » ? Pourquoi pas « ils » ?
M. Alain Gournac. Pourquoi voulez-vous qu'elles fassent garder un enfant malade par cette même voisine ?
Vous n'ignorez pas, je pense, que les crèches refusent les enfants malades et que, dans le secteur privé, à la différence du secteur public, les « jours pour enfant malade », avec solde, n'existent pas.
Venons-en au déficit de la branche famille, puisque vous vous situez, au fond, dans une perspective purement gestionnaire dans laquelle la solidarité est non pas réellement prise en compte mais seulement invoquée.
Vous savez très bien que ce fameux déficit n'existerait pas si le changement de mode de cotisation de la branche famille avait été compensé.
Cette cotisation est passée de 9 % des salaires plafonnés en 1988-1989 à 7 % des salaires déplafonnés, privant ainsi la branche famille de 7 milliards de francs de recettes par an.
Pour assurer les mêmes recettes, le taux sur les salaires déplafonnés aurait dû être non de 7 % mais de 7,35 %. Le gouvernement de l'époque n'a apporté la différence que la première année et a omis de le faire ensuite.
M. Charles Descours rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Très bien !
M. Alain Gournac. Ce déficit n'existerait pas non plus si l'allocation vieillesse pour personne au foyer n'était pas imputée sur la branche famille pour un montant de 20 milliards de francs, alors que le versement de cette allocation ne représente que 5 milliards de francs.
Où sont ces 15 milliards de francs ? Rétablissez donc les comptes comme ils devraient l'être, et la branche famille ne sera pas en déficit en l'an 2000, comme vous nous l'annoncez.
M. Emmanuel Hamel. Très bien !
M. Alain Gournac. Autrement dit, que la branche famille soit la branche famille, toute la branche famille, rien que la branche famille !
Vouz avez également déclaré, madame la ministre, que le « logement était un élément fondamental de la vie de famille ». Là aussi, je ne peux qu'adhérer à vos propos, comme chacun d'entre nous ici.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. On a déjà fait beaucoup !
M. Alain Gournac. Mais comment pouvez-vous faire une telle déclaration et, dans le même temps - c'était le 1er novembre - supprimer par décret, du jour au lendemain, le prêt à 0 % à tous ceux qui ne sont pas primo-accédants ?
M. Guy Fischer. Cela évite le surendettement !
M. Alain Gournac. Tant pis pour tous les dossiers de crédit qui étaient bouclés et qui sont désormais annulés !
Tant pis pour les personnes divorcées qui, à cause d'un petit capital constitué par la revente d'un bien immobilier acheté hier en commun avec leur conjoint, ne pourront plus s'acheter d'appartement !
Tant pis pour les jeunes couples qui avaient réussi à acheter une studette et qui, ayant un enfant, n'envisageront plus de sitôt l'achat d'un appartement !
Madame la ministre, quel fossé entre la générosité des paroles et la réalité des décisions !
Mme Dinah Derycke. Ils ne connaissent pas la réalité !
M. Alain Gournac. Personne n'a le monopole de la solidarité et, dans le domaine social, l'écoute la plus large possible du terrain n'est pas la plus mauvaise méthode.
Parlons de solidarité, oui, bien sûr ! Mais, surtout, écoutons ceux qui en ont besoin !
Vous avez déclaré que la diminution de l'AGED et le plafonnement des allocations familiales ne sont « critiqués que par quelques associations familiales qui restent très minoritaires ». J'aimerais que vous me citiez des associations familiales qui soutiennent vos mesures.
En ce qui concerne le plafonnement des allocations familiales, la CFDT, la CGT et l'Union nationale des syndicats autonomes ont fait des communiqués de presse avec l'UNAF, dont je recevais tout à l'heure des représentants, pour s'opposer au plafonnement des allocations familiales.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Très bien !
M. Alain Gournac. Elles entendent ainsi défendre le principe d'universalité de la sécurité sociale. (M. Jacques Machet applaudit.)
Pour ma part, je déposerai avec mes collègues du groupe du Rassemblement pour la République un amendement de suppression de l'article 19.
Pour finir, vous nous garantissez, madame la ministre, que, tant que vous serez au Gouvernement, on ne touchera pas au remboursement des « petits risques dans le domaine de la maladie ». Dont acte !
Cependant, c'est le respect aujourd'hui des principes qui garantit leur respect demain. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, voilà deux ans déjà, le Sénat se réunissait pour débattre des grandes orientations du plan Juppé. A ce jour, il serait sans doute prématuré de dresser un bilan de cette « révolution » au sein de notre système de protection sociale. On peut comprendre que le Gouvernement entende reprendre à son compte la plupart des réformes accomplies.
Je pense, en particulier, à la mise en place de la convention d'objectifs de gestion entre la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et l'Etat, aux agences régionales d'hospitalisation, à l'ANAES ainsi qu'à la réforme de l'organisation des caisses.
En somme, le système de gestion paritaire hérité de l'ordonnance de 1945 avait besoin d'être rénové en profondeur grâce, notamment, à un partage clair des responsabilités entre, d'un côté, les partenaires sociaux qui représentent les assurés et le patronat, cofinanceurs du système, et, de l'autre, l'Etat, assisté évidemment par la représentation nationale.
C'était la motivation du plan préparé par Alain Juppé et Jacques Barrot. Nous pouvons être fiers de ces avancées, même si des ajustements sont certainement nécessaires. En tout état de cause, on ne perçoit pas de projet alternatif crédible.
Sur le plan strictement financier, les gouvernements Balladur et Juppé auront eu néanmoins un double mérite.
Le premier est d'avoir apporté des réponses immédiates aux déséquilibres du régime général d'assurance vieillesse, dont le déficit a été ramené de 39,5 milliards de francs en 1993 à 7,9 milliards de francs en 1996, ainsi qu'à la dérive des dépenses de médecine ambulatoire. Malgré les débats, parfois houleux, autour des ordonnances en 1996, leurs effets psychologiques sur la modération des dépenses sont incontestables.
Le second mérite est d'avoir mis en place des cadres essentiels dans la perspective d'une maîtrise durable des dépenses d'assurance maladie.
Je n'entrerai pas dans le débat sans fin sur les causes du dépassement de l'objectif de déficit en 1997, si ce n'est pour préciser que, à l'instar des recettes du budget général, qui ont connu une réduction importante durant le premier semestre de 1997, du fait d'un ralentissement de la croissance sensible dans l'ensemble des pays de l'Union européenne, les recettes de la sécurité sociale ont également souffert du relatif retournement de conjoncture.
Le problème n'est pas nouveau, et le précédent gouvernement avait raison d'envisager une réforme tendant à modifier l'assiette des cotisations sociales patronales, afin de les rendre moins sensibles à la croissance économique et à l'évolution de la situation de l'emploi. Il n'en a malheureusement pas eu le temps, mais les dernières années ont déjà été fort riches en réformes, comme nous l'avons vu.
Madame la ministre, votre gouvernement envisage à présent de reprendre cette idée afin, notamment, d'alléger le poids des prélèvements sur les industries de main-d'oeuvre. Voilà une autre orientation dont vous vous êtes inspirée !
Cependant, les autres causes du déficit sont complexes et multiples. Outre la diminution des recettes du fait de la conjoncture, on peut incriminer, notamment, le comportement des assurés, les progrès scientifiques ou encore le vieillissement de la population.
Peut-être l'un des rares torts de la réforme de M. Juppé a-t-il été de négliger l'aspect éducatif au profit d'une vision trop technique, administrative. Il fallait, en quelque sorte, une éducation civique, non seulement de l'assuré, mais également du praticien. En effet, la contrainte financière ne suffit pas, ne peut suffire à assurer la pérennité du système de protection sociale « à la française ».
L'« assuré-citoyen », au-delà de la formule, est un concept à développer. Le citoyen est responsable dans ses choix familiaux, professionnels, politiques ; il doit donc l'être face à la maladie.
L'éducation à la consommation a fait de grands progrès en vingt ans, mais, appliquée aux soins, elle suscite des résistances. Peut-on parler du « juste soin » ?
Une exigence de qualité et d'efficacité, opposée à une science qui a intégré, dans son éthique, les soins les mieux adaptés aux connaissances, résiste à l'approche commerciale, pourtant évidente. La cohabitation entre l'économie et la pratique médicale doit être totalement intégrée dans le comportement médical. Les soins changent en fonction, non seulement des technologies, mais aussi des rapports sociaux.
Le travail à l'acte doit être complété par l'activité en réseaux - personnes âgées, drogue, prévention, urgence, soins à domicile - et par le développement d'une nécessaire approche médico-sociale.
Au sein de mon propre département, dans le domaine médico-social, nous disposons ainsi de pôles gérontologiques regroupant tous les intervenants de la politique de prise en charge des personnes âgées, les représentants des caisses, des associations, des collectivités locales et les directeurs d'établissement. Il s'agit, pour nous, d'un outil irremplaçable d'évaluation des besoins dans un contexte de stagnation des moyens.
L'effort d'adaptation et de rigueur dont je parle doit concerner également les gestionnaires et les personnels des caisses de sécurité sociale, soit 180 000 personnes dont le statut n'est ni l'un des moins protecteurs ni l'un des moins avantageux au sein du secteur public.
Le gouvernement précédent a décidé très opportunément de geler l'ensemble des gros projets immobiliers programmés au niveau des caisses.
De même, de son côté, le Sénat a voté un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, amendement qui appelait les organismes de protection sociale à faire un effort supplémentaire afin de maîtriser leurs dépenses de gestion. Il en sera de même cette année.
Je souhaiterais, à ce stade de mon intervention, dire un mot sur un sujet qui nous tient particulièrement à coeur, à mes collègues de la majorité sénatoriale et à moi-même : je veux parler de l'évolution de la politique familiale et des projets inquiétants que nourrit le Gouvernement à son égard. Je pense évidemment, en particulier, à la mise sous conditions de ressources des allocations familiales.
Le développement des prestations familiales sous conditions de ressources, chacun le sait, est un phénomène relativement ancien. Au début des années soixante-dix, face aux prémices de la crise économique, les gouvernements de l'époque avaient souhaité mettre en place des allocations dont l'objet était d'apporter un supplément de revenu aux populations les plus fragiles, c'est-à-dire, notamment, les familles monoparentales et les familles nombreuses disposant de revenus modestes. D'où l'application d'une condition de ressources dont personne ne conteste la légitimité en l'espèce.
A ce jour, 50 % des prestations familiales sont déjà sous conditions de ressources. Or, le Gouvernement nous propose d'exclure à présent du bénéfice des allocations familiales, pour une période limitée apparemment, près de quatre cent mille familles considérées comme « aisées ». Les allocations familiales constituent le coeur même de notre dispositif de soutien aux familles. Y porter atteinte a une valeur toute symbolique.
Ce qui est particulièrement significatif dans ce projet de loi, c'est l'absence de mesures positives suffisantes en faveur des familles, en dehors du report du paiement des allocations familiales pour les enfants jusqu'à l'âge de dix-neuf ans, mesure déjà prévue par le gouvernement de M. Juppé.
Ce gouvernement ne compte-t-il plus reconnaître l'existence d'un risque « famille », au même titre que les risques vieillesse et maladie ? Les incertitudes économiques, la précarité de l'emploi rendent pourtant de moins en moins évidente pour nos concitoyens la décision de constituer une famille.
Vous le savez bien, madame la ministre, notre désaccord sur la politique familiale est plus profond qu'il n'y paraît. Il est d'ordre philosophique. Pour mon courant politique en particulier, inspiré par le personnalisme communautaire, la famille n'est pas un simple acteur économique. Noyau de la société, elle représente un cadre privilégié pour les solidarités intergénérationnelles, la transmission du savoir et des valeurs. L'affaiblir ou la déstructurer par de telles mesures, c'est en quelque sorte appauvrir ce terreau indispensable à la vitalité, au dynamisme de notre pays, et c'est faire indirectement, ce qui est plus grave, le jeu de certaines idéologies extrémistes et xénophobes.
Face à une certaine approche d'inspiration existentialiste, individualiste, dominante dans une partie de la gauche française actuelle, nous souhaitons proposer la vision d'une société à la fois solidaire et enracinée dans ses valeurs.
J'ai cru comprendre que certains de nos collègues communistes étaient très réticents au regard des choix du Gouvernement sur la famille. C'est bien le signe qu'il ne s'agit pas là d'un sujet de droite, du centre ou de gauche. Il n'y a pas, d'un côté, des familles dites « privilégiées », que l'on pourrait taxer et dont l'opposition serait, en quelque sorte, le « porte-parole », et, de l'autre, les familles plus modestes, dont une gauche plus soucieuse d'égalité serait la seule à comprendre les problèmes.
Le débat ne se pose donc pas en des termes aussi simplistes.
Pour conclure sur ce sujet, permettez-moi de rappeler certaines propositions avancées dans le rapport Gisserot dont le gouvernement précédent, qui en avait été saisi au début de l'année, s'était largement inspiré pour élaborer un avant-projet de loi.
Toute réforme de la politique familiale devrait, selon moi, avoir pour priorité d'améliorer l'ensemble des dispositifs permettant aux parents de mieux concilier l'exercice d'une activité professionnelle avec la vie familiale. Ainsi, il conviendrait d'assouplir les règles relatives au travail à temps partiel et au congé parental. De façon générale, le recours au temps partiel reste encore insuffisant en France, par rapport à ce que l'on constate chez certains de nos voisins européens. Ce n'est malheureusement pas la priorité choisie actuellement par le Gouvernement, sa préférence allant vers les trente-cinq heures.
Une autre proposition me semble intéressante, celle de la création d'une « épargne famille », une forme de fonds de solidarité familiale qui pourrait ouvrir droit à une bonification de l'Etat. Nous pourrions établir un pacte de prévoyance intergénérationnelle. Ce projet, développé par notre collègue Denis Badré, correspond, sur le plan philosophique, aux options du courant de pensée qui vise à renforcer la solidarité au sein de la cellule familiale dans une société économiquement et moralement en crise.
Nous attendons donc, madame la ministre, la concertation que vous avez annoncée pour 1998, quoique certaines pistes envisagées soient plutôt inquiétantes.
Face à un déficit persistant, qui peut malheureusement s'accroître encore les prochaines années, il faut trouver d'autres solutions et les substituer aux augmentations de recettes - la France se caractérise déjà par un taux de prélèvement excessif - ou aux ponctions sur les fonds destinés normalement aux familles de France.
En premier lieu, il convient bien sûr d'assurer une réelle maîtrise des dépenses de santé, notamment des dépenses hospitalières. Le gouvernement précédent avait déjà posé les bases d'une telle politique. Le pays doit persévérer dans cette voie. Vous disposez, en la matière, d'un outil nouveau et déjà performant, je veux parler des agences régionales d'hospitalisation, chargées de la tutelle et de la restructuration des cliniques privées et des hôpitaux publics.
La mise en réseau d'établissements paraît à cet égard indispensable et il faut une autorité neutre, proche du terrain et compétente pour la susciter : l'agence régionale d'hospitalisation.
Cependant, un encadrement efficace des dépenses ne peut pas se faire sans une évaluation du coût réel de l'acte hospitalier. A ce propos, le programme de médicalisation du système d'information le PMSI, apparu dès 1982, constitue un outil intéressant qu'il faudrait sans doute développer en complément, évidemment, de l'évaluation qualitative des services hospitaliers et des études épidémiologiques.
En outre, s'agissant du problème de l'accréditation, il serait souhaitable que l'ANAES puisse lancer les premières procédures dès que possible. Les expérimentations tarifaires de réseaux et de filières de soins, le codage des actes et des pathologies, la poursuite de l'utilisation du carnet de santé, la formation médicale continue sont autant d'outils à notre disposition.
Nous attendons également avec impatience la présentation au Parlement du projet de loi créant l'assurance maladie universelle, projet préparé par l'ancien gouvernement.
Concernant le financement du système, je déplore qu'il n'y ait pas, dans ce texte, une mesure d'harmonisation des assiettes de CSG entre salariés et professions indépendantes, ce qui ne sera pas sans poser de réels problèmes d'équité en cas de hausse de la contribution.
Enfin, nous devons impérativement trouver une solution durable aux déséquilibres financiers, à moyen ou à long terme, des régimes de retraite de base et des régimes complémentaires.
Une meilleure coordination tant des régimes financiers que des règles de liquidation des droits à pension semble, en particulier, indispensable.
En conclusion, votre projet de loi, madame la ministre, même s'il se situe dans la continuité de la réforme de 1996, ne répond que très imparfaitement aux différents défis auxquels notre protection sociale est confrontée : la dénatalité, le vieillissement de la population, la demande croissante de soins, un chômage accru et un déficit récurrent.
C'est pourquoi je suivrai la commission des affaires sociales du Sénat dans ses différents amendements, tout en félicitant son président, M. Jean-Pierre Fourcade, ainsi que mes collègues rapporteurs MM. Jacques Machet, Charles Descours et Alain Vasselle, pour la qualité du travail accompli. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, des Républicains et Indépendants et du RPR, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, en examinant pour la deuxième année consécutive le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous débattons, de fait, des orientations futures de notre protection sociale et de son avenir.
Je m'attacherai à traiter de l'un de ses piliers : la branche vieillesse.
Son avenir ne peut s'envisager, selon nous, qu'en préservant les principes fondateurs de l'ensemble de notre protection sociale, à savoir, d'une part, la solidarité, c'est-à-dire la solidarité entre les individus, entre les générations et les régimes, d'autre part, la justice, afin de garantir la cohésion sociale, que sous-tend notamment la préservation du niveau de vie des retraités.
Nos concitoyens nous rappellent régulièrement et avec force à ces exigences.
Cependant, près d'un demi-siècle après sa création, l'assise du financement de nos retraites se révèle à la fois fragile et en décalage par rapport à l'évolution de notre société. Les jeunes entrent plus tardivement sur le marché du travail en sachant, d'emblée, qu'ils seront confrontés à des périodes de chômage et de précarité. L'allongement de l'espérance de vie, qui correspond à un véritable progrès, il faut l'affirmer, et qui ouvre de nouvelles perspectives pour le troisième et le quatrième âges, se traduit également par de nouvelles charges pour la collectivité.
Nous sommes bien tous conscients des conséquences de la contrainte démographique sur la gestion de notre système de retraite par répartition dès aujourd'hui, mais surtout à l'horizon 2005.
Le projet de loi que nous propose le Gouvernement prévoit un volume de dépenses de plus de 754 milliards de francs pour la branche vieillesse, et en fait ainsi le premier poste.
Ces propositions devraient se traduire par une réduction de moitié d'un déficit évalué initialement à plus de 8,3 milliards de francs.
L'option prise par le Gouvernement est celle de la consolidation et de la sécurisation de notre système de retraite par répartition, qui prendront appui sur la modernisation de son mode de financement, sur une croissance correcte, mais aussi sur la fin des incertitudes concernant les remboursements des exonérations de cotisations sociales pour des régimes qui doivent pouvoir compter sur des recettes stables.
Là où les gouvernements de M. Juppé avaient mis en place, dans une relative confusion, des fonds de pension « à la française », s'adressant à un public restreint et déstabilisant les régimes complémentaires, le gouvernement de Lionel Jospin entend dégager, en concertation avec les partenaires sociaux, de nouvelles pistes pour l'évolution des prestations et des ressources de notre système.
Au seuil de cette « réflexion en profondeur » que nous souhaitons, tout comme M. Vasselle, il convient de maintenir le déficit dans des marges maîtrisables, c'est-à-dire aux alentours de 4,3 milliards de francs. C'est ce que vous faites et c'est ce que vous nous proposez dans le projet de loi de finances pour 1998.
A cette fin, le Gouvernement nous suggère de recourir à des prélèvements qui ont été mis en place par ses prédécesseurs mais qui, alternance oblige, sont désormais qualifiés - je l'ai entendu ce soir à plusieurs reprises -, de « recettes de poches » par certains de vos collègues.
Les sénateurs socialistes souscrivent à cette proposition du Gouvernement de relever de 6 % à 8 % la taxe perçue sur les contributions versées par les employeurs pour des prestations complémentaires de prévoyance, l'article 10 exonérant les petites entreprises employant au plus neuf salariés.
Chacun sait que ces versements peuvent se substituer à des augmentations de salaires et échapper aux cotisations sociales. Au passage, je signale que les fonds de pension portent en eux les germes d'une telle dérive.
Certains s'inquiètent de voir l'augmentation de ce taux mettre en difficulté nos régimes complémentaires. J'aurais aimé qu'une telle préoccupation inspire leur position lors du débat sur ces mêmes fonds de pension !
Le produit de cette taxe étant affecté au fonds de solidarité vieillesse - 500 millions de francs - la redistribution au profit de personnes particulièrement fragilisées satisfait pleinement aux impératifs de solidarité.
L'utilisation de l'excédent de la C3S à hauteur de 1,2 milliard de francs en 1998 a sérieusement animé les débats de nos collègues députés à l'Assemblée nationale, certains allant même jusqu'à qualifier de « détournement » cette affectation au régime des salariés, alors que la loi du 12 avril 1996 portant diverses mesures d'ordre économique et financier prévoyait, « le cas échéant », l'extension de la répartition de ce solde.
Permettez-moi de faire un simple commentaire sur ce transfert : quand il s'agit, pour le régime général, de prendre en charge des affiliations qui ont vocation à engendrer à terme des déficits - intégration que nous ne remettons pas en cause -, nous n'entendons plus ces mêmes collègues s'enflammer et dénoncer un détournement éventuel des fonds du régime général.
Mes chers collègues, ayons donc le souci d'une cohérence élémentaire dans nos discussions !
Le Gouvernement intervient par ailleurs dans les dispositifs particulièrement sensibles et complexes des compensations.
Il s'agit d'abord de solliciter la caisse des clercs et employés de notaires pour une charge de 210 millions de francs, afin de corriger des règles de compensation qui, au fil des années, avaient permis à cette caisse de dégager des excédents.
Il s'agit par ailleurs d'autoriser la CNRACL - il faut bien l'évoquer ! - à emprunter temporairement 2,5 milliards de francs afin de couvrir, à la fin de l'année 1998, un besoin de trésorerie. Il est inutile de le cacher, cette disposition suscite des interrogations au sein de l'ensemble de nos groupes. Assumant pour la plupart des responsabilités locales, nous connaissons la dégradation du rapport démographique de cette caisse, mais nous mesurons le poids de la surcompensation, qui a été limitée, en 1996, à 25 %.
Les initiatives parlementaires, tant à l'Asssemblée nationale qu'au Sénat, ont pour point commun de mettre l'accent sur l'urgence d'une réforme structurelle de ce régime spécial. Vous vous y êtes engagée, madame la ministre, et nous l'attendons.
J'en viens maintenant à la question fondamentale de la modernisation du financement de notre protection sociale.
Les socialistes ont pris leurs responsabilités dès 1991, en décidant que serait progressivement élargie et diversifiée l'assiette de son financement, dans un souci de plus grande justice sociale et d'une efficience renforcée.
Depuis, le concept de la CSG a rallié bon nombre de ses opposants. J'avais d'ailleurs cru comprendre que la majorité qui, dans cet hémicycle, soutenait MM. Balladur et Juppé n'y était pas hostile.
Lors de la campagne des législatives de juin dernier, nous avions clairement défendu devant toute la population le principe de son extension.
Le projet de loi que vous nous présentez, madame la ministre, organise ainsi le basculement de l'essentiel des cotisations maladies sur une CSG déductible, désormais fixée à 4,1 % sur les revenus d'activités et de l'épargne - à l'exception des produits d'épargne populaire - et à 2,8 % sur les revenus de remplacement, dont les retraites.
Notre rapporteur, M. Descours, propose ni plus ni moins de supprimer ce basculement au motif que l'on ne peut en mesurer précisément l'impact, ce basculement qui, à l'en croire, va conduire à une « fragilisation des ressources » et à des « injustices dans notre système de financement ».
Je veux bien admettre que ces propos se situent dans un contexte donné, celui de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 1998. Mais, en 1997, avouez-le, le contexte était sensiblement le même, et vous avez voté - fort justement - une mesure à peu près identique, même si elle était moins ambitieuse et moins équitable, il est vrai.
Mais quelle idée vous faites-vous, mes chers collègues, de la solidité d'une ressource reposant essentiellement sur une masse salariale qui diminue, alors que la production des richesses par des machines s'accroît, alors que l'informatisation de notre société commence tout juste à produire ses effets sur l'organisation du travail, alors que se développe un temps partiel plus involontaire que choisi ?
Quelle idée vous faites-vous de la justice d'un financement fondé sur les seuls revenus du travail, alors que ceux qui proviennent de placements mobiliers et immobiliers prennent une place de plus en plus prépondérante ?
Si nous examinons la situation des retraités à la lumière de la nouvelle législation que l'on nous propose, nous devons rappeler quelques évidences.
Ce nouveau régime ne s'appliquera, bien sûr, qu'aux retraités imposables, soit à environ 50 % d'entre eux. Leurs pensions ne subiront pas de prélèvement supplémentaire du fait du basculement des 2,8 % de cotisation maladie sur la CSG.
Reste la question de l'épargne, qui fonde, me semble-t-il, l'essentiel de la controverse quant à l'application de cette réforme aux retraités. Chacun sait que nos aînés ont à coeur de se constituer une épargne, en vue de faire face à certaines difficultés telles que celles qui peuvent être consécutives au décès du conjoint, à la prise en charge de leur dépendance, à la nécessité de secourir, en cas de besoin, un enfant ou des petits-enfants.
Comment, dès lors, justifier une différence de traitement entre les produits de l'épargne des actifs et des retraités alors que cette épargne chez les retraités est fort importante ? Ainsi, selon notre collègue M. Edouard Landrain à l'Assemblée nationale, les retraités détiendraient près de 75 % des portefeuilles boursiers.
En tout cas, nous refusons le procès d'intention qui nous est fait sur cette question alors que, pour sa part, la droite a augmenté en moyenne le taux des cotisations sociales et de la CSG payées par les retraités de 4,2 %, sans que cela corresponde à un transfert de cotisations.
Mme Dinah Derycke. Très bien !
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Dans le prolongement de cette mesure, il est logique que l'assiette du prélèvement de 1 % opéré sur les revenus de placements à l'intention de la caisse nationale d'allocations familiales et de la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés soit alignée sur celle de la CSG.
Madame la ministre, mes chers collègues, l'examen d'un projet de loi sur le financement de la sécurité sociale est un exercice un peu particulier au regard du droit parlementaire. Nos discussions doivent être toutefois le moment privilégié pour exprimer un certain nombre de messages en direction des partenaires sociaux, qui sont au coeur de la gestion des organismes de sécurité sociale.
Les socialistes sont convaincus qu'ils ont une légitimité particulière pour organiser les revenus de remplacement. Ainsi, en ce qui concerne les fonds de pension, nous ne nions pas la légitimité de la création d'une épargne supplémentaire et facultative. Nous estimons toutefois que le régime des fonds de pension, tel qu'il a été défini par la loi du 25 mars 1997, organise des inégalités pour le futur.
En premier lieu, cette loi ne concernera que très rarement les salariés des PME, celles-ci n'étant généralement pas en capacité d'abonder ces fonds.
En second lieu, le régime particulièrement avantageux d'exonération des cotisations va appauvrir le premier et, surtout, le second étage des retraites. Les gestionnaires ont fait leurs comptes : la perte sera de 4 milliards de francs pour l'ARRCO et de 8 milliards de francs pour l'AGIRC.
De l'aveu même de M. Thomas, qui est le père de cette loi - et même en considérant qu'il a pu sous-évaluer la perte pour le régime complémentaire - le déficit pourrait atteindre 2 milliards de francs.
Les organisations syndicales de salariés ne s'y sont pas trompées, qui ont fait de cet avantage financier l'élément déterminant de leur opposition à cette loi.
Ce débat parlementaire est également l'occasion d'aborder la situation des régimes spéciaux, notamment de ceux du secteur public.
A ce sujet, nous pensons que leur évolution ne saurait être envisagée sans qu'il soit tenu compte du fait qu'ils forment un tout avec la situation sociale et statutaire des agents publics.
J'aurais souhaité, par ailleurs, évoquer les difficultés que rencontrent certaines catégories de retraités. Je crains toutefois que le temps me manque. J'y reviendrai donc ultérieurement au cours de notre débat.
Je terminerai, madame la ministre, mes chers collègues, en exprimant nos déceptions sur les conditions de mise en oeuvre de la prestation spécifique dépendance, mais nous avons pris acte de vos intentions sur ce point.
La dépendance des personnes âgées est un défi majeur qui nous est posé dès aujourd'hui. Nous en cernons bien les causes, nous commençons tout juste à en appréhender les exigences, qui ne se posent pas uniquement en termes financiers, mais aussi en termes de prévention, de recherche et d'organisation sociale dans nos cités.
Lors du débat parlementaire sur la loi du 24 janvier 1997, les socialistes avaient perçu et dénoncé les carences et les effets pervers que recelait ce dispositif. Nous y sommes, mes chers collègues ! M. François Autain a brossé à l'instant un tableau édifiant de ce que nous observons sur le terrain. Mais nous y reviendrons aussi au cours du présent débat.
Madame la ministre, vous vous êtes saisie de l'ensemble des difficultés concernant la mise en application de la PSD. Vous souhaitez en débattre avec les acteurs, comme vous nous l'avez confirmé. Nous, nous souhaitons que ce qui ressortira de ce débat puisse, avec l'ensemble des partenaires, faire émerger une politique de prise en charge globale de la dépendance des personnes âgées dans notre pays.
Dans ce cadre, il conviendra, bien entendu, de traiter de la question capitale de la tarification des établissements médico-sociaux et hospitaliers et de ses conséquences sur les budgets hospitaliers.
Il est également urgent que la question de la prise en charge des personnes handicapées mentales vieillissantes soit traitée.
Madame la ministre, vous mesurez, nous mesurons parfaitement la dimension du chantier qui nous attend.
Par ce projet de loi, vous nous démontrez que le Gouvernement entend aborder ces « grands travaux » en défendant, avec détermination et sans démagogie, des positions courageuses afin de préserver notre protection sociale. Il est impératif de réformer notre système en sauvegardant les fondements de notre solidarité nationale.
Soyez assurée, madame la ministre, du soutien actif des socialistes de cette assemblée. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. La parole est à M. Joly.
M. Bernard Joly. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je n'aurai pas l'outrecuidance de paraphraser les propos de nos rapporteurs, excellents, compétents et précis, qui nous ont présenté le texte profondément remanié sur lequel nous aurons à nous prononcer. C'est donc sur l'esprit, sur l'approche des réformes proposées que je centrerai mon intervention.
La démarche qui a prévalu pour construire le projet de loi sur le financement de la sécurité sociale pour 1998 se retrouve d'ailleurs dans celui de la loi de finances. On a l'impression d'aborder le xxie siècle avec un remake de la théorie hégélienne de « la fin de l'Histoire ». Vous réinsufflez vie au vieil affrontement ritualisé - bourgeois, d'un côté, et prolétaires, de l'autre - en lui donnant une terminologie plus conforme au temps.
Je crois vraiment que cette lecture économique et sociale est surannée. Il y a aujourd'hui les producteurs, avec, d'une part, tous les acteurs, d'autre part, les improductifs, et, entre les deux, des zones, des formes d'affrontements sauvages. C'est aux premiers d'assumer les seconds parce qu'ils font partie du même corps. L'exercice de la solidarité ne se nourrit pas d'un esprit revanchard.
Or, la plupart des mesures proposées portent en filigrane l'opposition entre les nantis et les démunis avec une leçon morale à la clé et une incitation à éprouver un sentiment de culpabilité.
Lors de la toute récente déclaration du Gouvernement sur la politique familiale, vous avez dit, madame le ministre, rechercher une meilleure solidarité pour faire face aux besoins des familles. C'est donc pour cette raison qu'aujourd'hui vous nous proposez de mettre sous condition de ressources les allocations familiales.
Ainsi, on remet en cause un principe que jusque-là personne n'avait contesté : l'enfant, l'enfant seul crée le droit à l'allocation, en dehors de toute autre considération.
Agir ainsi, c'est introduire et développer dans les esprits la confusion entre aide sociale et allocations familiales. Mais le raisonnement va plus loin : il joue sur l'hypothèse que les familles dites « aisées » n'oseront pas revendiquer leurs droits tout en laissant croire aux autres familles qu'elles pourraient bénéficier des économies ainsi réalisées.
Par ailleurs, les chiffres avancés laissent perplexe : 6 milliards de francs seraient ainsi récupérés ! Mais qui peut croire que les familles de deux enfants gagnant plus de 25 000 francs reçoivent 10 % des sommes affectées aux prestations familiales ?
En corollaire, je pose une autre question : pourquoi ne pas redistribuer cette somme sous la forme d'une allocation au premier enfant plutôt que de l'affecter à la réduction du déficit de la branche famille ? Il y a là un détournement de l'aide à l'enfant. Même s'il est nécessaire d'équilibrer les comptes, cela ne se fait pas à n'importe quel prix. La mesure se justifiait donc pleinement !
Fort de ce constat, poussons le raisonnement ! Puisqu'il y a des familles riches qu'il ne faut plus aider de la même façon, pourquoi n'estimerait-on pas qu'il y a des malades, appartenant à la même catégorie, dont il va falloir revoir les remboursements, comme des retraités bien lotis, bénéficiant d'autres types de revenus, qui seraient susceptibles de se voir appliqués des taux différenciés ?
Vous avez affirmé, madame le ministre, qu'on n'entrerait pas dans cette logique. Permettez-moi d'en douter, d'autant que l'on observe dans la loi de finances que, dans le calcul de l'impôt sur le revenu, le plafond fixé pour que les conjoints survivants qui ont élevé au moins un enfant puissent bénéficier de la demi-part est abaissé de 16 200 francs à 3 000 francs.
Les veuves civiles seraient-elles aussi des nanties, elles à qui l'on refuse, aussi, dans la plupart des cas, la majoration pour enfants quand elles perçoivent un revenu qu'elles ont acquis par des droits propres, en dehors de la pension de réversion ?
Non seulement la mesure figurant dans la loi de finances est injuste, mais elle n'a fait l'objet d'aucune concertation avec la fédération des associations de veuves civiles chefs de famille, qui est la structure représentative reconnue. Qui donc a pu apprécier la situation réelle de cette catégorie ?
On retrouve la même logique en ce qui concerne l'AGED et les emplois familiaux, pour lesquels la déduction fiscale est remise en cause. Vous avez d'ailleurs déclaré que la France était le seul pays où l'Etat payait en partie des employés de maison à ceux qui pouvaient en avoir !
Quelles seront les conséquences de ces dispositions si elles sont votées ? Il en résultera des pertes d'emplois, d'emplois de proximité qui satisfont en majorité des femmes, autant celles qui utilisent ces services que celles qui fournissent ces prestations.
On peut parier, les deux parties ayant intérêt à faire perdurer ces situations, que le travail au noir va se multiplier. Une part des salaires sera déclarée et l'autre pas. Là où il n'y aura pas licenciement, il y aura perte de rentrées de cotisations sociales.
Dans un budget familial, les enveloppes financières ne sont pas extensibles ; pour rester à l'intérieur sans risque de déséquilibre, ce sont bien les montages que je viens de décrire qui seront mis en place.
Il y a vraiment matière à s'interroger sur la valeur du dogme ! A vouloir pourfendre ce qui est considéré comme des avantages qui outragent, on supprime des emplois, pas des emplois de cadres, de dirigeants à hauts salaires, mais ceux qui permettent à une femme chef de famille de s'occuper aussi de ses enfants, ceux qui lui apportent un complément de revenu sans pour autant qu'elle délaisse son foyer en effectuant des trajets impossibles. Quel méritoire réajustement !
Quittons l'esprit pour observer les chiffres. Les incitations mises en place pour l'AGED ont engendré 200 000 emplois à l'issue de formations qui en fixent le coût unitaire à 90 000 francs par an. Le dispositif emploi-jeunes définit un objectif de 350 000 emplois à créer pour un coût unitaire de 92 000 francs par an. On lâche donc la proie pour l'ombre avec, au passage, un alourdissement des charges.
Cette forme de pensée et de comportement me fait fortement songer à ces syllogismes détournés, dans leur conclusion, de leur rigueur logique par des artifices du discours. Aussi, madame le ministre, pas plus que je ne croirai qu'un cheval borgne est cher, je ne soutiendrai le texte que vous avez déposé. (Applaudissements sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur celles de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Hamel.
M. Emmanuel Hamel. Ni vous, madame le ministre - ou madame « la » ministre, mais je n'ai pas encore pris contact avec l'Académie française pour connaître la formule qu'il convient aujourd'hui d'employer - ni vous, monsieur le secrétaire d'état, n'avez, dans vos discours de cet après-midi, évoqué le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale, publié au mois de septembre 1997. La rue Cambon, aujourd'hui, peut en être attristée !
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. J'ai réparé cet oubli !
M. Emmanuel Hamel. Autre constat : le rapport du Gouvernement présentant les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale ainsi que les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier - rapport de vingt-deux pages annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 - ne fait allusion qu'une seule fois et sur un seul sujet au rapport annuel sur la sécurité sociale établi par la Cour des comptes et adressé au Parlement. C'est vraiment trop peu !
L'une des causes du jugement si souvent sévère, parfois trop, de l'opinion publique sur le pouvoir, qu'il soit de droite ou de gauche, quelle que soit la majorité qui le soutient, est le sentiment que le Gouvernement néglige les observations de la Cour des comptes, ne s'inspire pas de ses suggestions, ne donne pas suite à ses propositions.
Dans son rapport, la Cour, par un souci d'objectivité auquel je rends hommage, rend publiques les réponses des ministres à ses observations. J'ai lu les vôtres aux pages 419, 441, 443 et 481.
Elles me créent le devoir de vous confier un espoir madame le - ou la - ministre, monsieur le secrétaire d'Etat : puissiez-vous l'un et l'autre - ou l'une et l'autre - non pas par le biais de vos collaborateurs et à travers eux, mais par vous-même, lire et relire la page 61 du rapport de la Cour, qui contient dix suggestions sur le suivi de la loi de financement de la sécurité sociale et la présentation des données annexées au projet de loi de financement ; les pages 145 à 147, qui regroupent trente-deux suggestions sur le financement de la sécurité sociale, la gestion de la dette, la Caisse d'amortissement de la dette sociale ; la page 185, qui résume les conclusions du chapitre VII sur l'encadrement des dépenses maladie ; les pages 253 à 257, qui comprennent quarante-sept propositions de la Cour sur l'encadrement des dépenses hospitalières, les dépenses ambulatoires, les prothèses internes et leur tarification ; la page 295, qui vise six propositions et suggestions sur l'allocation parentale d'éducation ; la page 364, qui contient six propositions sur les régimes spéciaux de sécurité sociale ; enfin, les pages 387 et 389, qui résument les propositions de la Cour sur les travaux des comités départementaux d'examen des comptes des organismes de sécurité sociale.
Très respectueusement, comme c'est mon devoir, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, pour vous inciter à cette lecture, pour que ces 112 propositions de la Cour vous inspirent et se concrétisent par l'action et par les réformes qu'elle vous a suggérées, je vais, par questions écrites, demander les suites que vous allez donner à chacune d'entres elles.
Je crois devoir vous avertir que je prends cet engagement, par souci du bien public, d'ailleurs. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants, de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous remercie, monsieur le sénateur.
M. le président. La parole est à M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je reviendrai sur l'un des points qui a fait l'objet de nombreuses interventions ce soir, à savoir la prise en charge des personnes âgées dépendantes.
Tout d'abord, madame le ministre, je vous remercie des propos ouverts et pragmatiques que vous avez tenus dans votre exposé introductif.
La loi du 24 janvier 1997 a organisé la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Avant d'examiner les problèmes que peut soulever sa mise en oeuvre, je rappelerai quelques-uns de ses apports.
Quant à moi, j'en relève principalement trois.
Tout d'abord, cette loi a le mérite d'exister, ce qui n'est pas si mal.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est vrai !
M. Michel Mercier. Ensuite, elle coordonne l'action des différents intervenants.
Enfin, et c'est une première, elle instaure une prestation spécifique.
Cette loi se veut modeste, son titre l'atteste puisqu'il s'agit d'une loi intérimaire. En attendant une autre loi créant une prestation autonomie, elle instaure une prestation spécifique dépendance.
Je tiens à rappeler à ce propos que tous les gouvernements qui se sont succédé ces dernières années ont essayé de régler ce problème et que tous ont échoué. Avant l'adoption de ce texte, nous étions dans une situation à la fois de non-droit, de flou juridique et, pour tout dire, de relative pagaille. Ce texte, pour modeste qu'il soit, est donc le bienvenu, d'autant qu'il aborde les questions sociales d'une manière nouvelle, organisant l'action des différents intervenants contribuant à la prise en charge des personnes âgées dépendantes.
Il s'agit donc d'une prestation en nature, déterminée par une équipe médico-sociale qui se rend auprès de la personne âgée et effectue une évaluation objective à partir d'une grille nationale d'évaluation. Ces apports de la loi du 24 janvier 1997 ne seront pas, je crois, remis en cause.
Mais ce texte présente d'autres atouts. Il organise en effet une coordination de l'action de tous ceux qui travaillent auprès de la personne âgée, disais-je - collectivités locales, associations et caisses de sécurité sociale, maladie ou vieillesse - cette coordination s'exprimant par des conventions. Je relève, d'ailleurs, que beaucoup ont déjà été signées.
Les conseils généraux ont été chargés de la mise en oeuvre de ce texte. Ils avaient, en effet, de façon inorganisée, déjà commencé à prendre en charge les personnes âgées dépendantes en versant une allocation compensatrice bien connue.
Le fait que l'on ait confié aux conseils généraux cette charge fait que beaucoup se sont interrogés sur les problèmes d'inégalité de traitement. Je voudrais essayer, sur ce point, de dire les choses telles qu'elles apparaissent.
Le Conseil constitutionnel a été amené à se prononcer sur ce problème de l'inégalité de traitement. Il a rappelé quelles étaient les limites que la Constitution posait dans ce domaine. Tout acteur chargé de l'application de la loi, notamment les préfets, doit faire respecter cette décision du Conseil constitutionnel. Mais je voudrais quand même rappeler à cette tribune qu'on ne doit pas opposer l'inégalité de traitement qui résulterait des collectivités locales et l'égalité de traitement qui résulterait de l'action de l'assurance maladie dans son ensemble.
En réalité, les inégalités subsistent même lorsque c'est l'assurance maladie qui intervient et, qu'il s'agisse de lits de long séjour ou de lits de cure médicale, la prise en charge n'est pas identique pour un même degré de dépendance et les tarifs plafonds varient d'un département à l'autre alors que les sommes financières en jeu devraient être semblables pour des personnes dans le même état, ce à quoi tend la loi du 24 janvier 1997.
Que peut-on dire de la mise en oeuvre de cette loi quelques mois après le début de son application ? Il est encore trop tôt pour en tirer des enseignements définitifs. Comme vous l'avez très justement indiqué, madame le ministre, il faut laisser un peu de temps au temps et attendre que tous les textes réglementaires soient pris avant de pouvoir évaluer les résultats de la loi, notamment au sein du comité national de la coordination gérontologique, que vous allez réunir dans quelques jours.
D'ores et déjà, les premiers problèmes se posent et les premières constatations sont faites sur le terrain depuis la mise en oeuvre de la prestation spécifique dépendance.
En ce domaine, il faut bien distinguer cette prestation à domicile de la prestation en établissement.
S'agissant de la prestation spécifique dépendance à domicile, on peut dire, je crois, que cela se passe relativement bien. La coordination commence à jouer. Des conventions sont signées. Les départements ont plutôt bien fait leur travail. Une rapide enquête montre que, pour la mise en oeuvre de cette prestation spécifique dépendance, 400 emplois ont été créés par les conseils généraux, ce qui n'est pas tout à fait négligeable !
Le montant de cette prestation ne comporte pas de tarif horaire dans le département. La loi permet seulement de valoriser un plan d'aide. Dans un département comme celui que j'ai l'honneur de représenter ici, le montant moyen de la prestation spécifique dépendance à domicile est supérieur de 500 francs par mois au montant moyen de l'allocation compensatrice pour tierce personne qui était versée aux mêmes personnes.
Il est évident qu'il reste des problèmes à régler. L'un des principaux sera de concilier la liberté de choix de la personne aidante par la personne dépendante avec la nécessaire professionnalisation de la personne aidante. Sur ce point, nous sommes ouverts et prêts à travailler avec vous et vos services.
S'agissant de la mise en oeuvre de la prestation spécifique dépendance en établissement, les choses sont plus complexes. Je voudrais rappeler quelques vérités élémentaires tirées de la loi et qui montrent que les critiques actuellement formulées à l'encontre de cette prestation ne semblent pas pertinentes.
Il est prévu que le paiement de la prestation spécifique dépendance en établissement aura lieu dès la promulgation de la loi. Le droit est clair : aujourd'hui, les départements doivent donc payer la prestation en établissement.
Mais, comme je l'ai rappelé, la loi du 24 janvier 1997, se veut un texte intérimaire. En vue de son application, le décret du 28 avril 1997 par son article 13, met en place une disposition transitoire précisant que, jusqu'à la réforme de la tarification, les départements s'aideront d'un barème départemental pour établir les prestations liées à la dépendance.
Ce décret n'a, pas plus que la loi, pour objet de modifier le droit tarifaire. Vos services l'ont d'ailleurs rappelé par un télex quelque peu péremptoire à l'ensemble des administrations locales, et nous ne le contestons pas. Les prix de journée sont les mêmes avant ou après la PSD. Dans ces conditions, à quoi sert la PSD en établissement aujourd'hui ?
C'est tout simple. Ce n'est ni plus ni moins qu'une prestation d'aide sociale destinée à solvabiliser les personnes âgées qui sont prises en charge par ces établissements. Cela signifie donc, aujourd'hui, pour être encore plus précis, que la PSD, lorsqu'elle est payée en établissement - et elle doit l'être partout - n'a d'autre objet, dans les établissements qui ne sont pas habilités à l'aide sociale, que de permettre aux personnes âgées dépendantes d'être néanmoins prises en charge partiellement par la collectivité locale, au titre de la dépendance. En d'autres termes, tant que la réforme tarifaire n'est pas intervenue, la PSD permet à ceux qui sont dans un établissement lucratif d'être malgré tout « solvabilisés ». On le voit bien, les principales questions sont de savoir à quoi sert la prestation spécifique dépendance en établissement et qui doit la gérer. Cela revient à poser le problème des coûts de la dépendance, et donc de la réforme de la tarification car, tant que cette réforme n'interviendra pas, il ne pourra pas y avoir de prestation efficace payée en établissement.
Les critiques qui sont faites sur la diversité des tarifs mis en place selon les départements relèvent d'un effet d'optique, car, en vérité, on ne finance, avec cette prestation, ni plus ni moins de choses qu'avant sa création, c'est-à-dire qu'avec l'aide sociale classique. Encore une fois, il faut préciser ce qui doit être pris en charge par la prestation spécifique dépendance, c'est-à-dire réformer la tarification d'établissement.
Nous ne méconnaissons pas, madame le ministre, la difficulté d'une telle tâche. Si nous disons tous que la réforme doit se faire à coût constant, nous savons parfaitement qu'elle ne réussira pas et qu'il faudra rechercher d'autres ressources. Le problème des lits que vous créez, conformément à la loi - et nous vous en donnons acte - montre bien que l'on ne peut pas, dans ce domaine, agir à coût constant. Les collectivités locales sont prêtes à travailler avec le Gouvernement, tout comme les auteurs de la proposition de loi d'origine sénatoriale.
Une expérimentation avait été faite dans douze départements. Peut-être pourrions-nous à nouveau utiliser cette méthode expérimentale pour mettre en place la réforme de la tarification, qui est urgente. C'est elle qui donnera tout son sens à la loi du 24 janvier 1997. Ce n'est qu'après que nous pourrons, ensemble, porter un jugement sur cette loi et voir si elle doit être améliorée ou complètement modifiée. En attendant, elle ne mérite pas l'excès de critiques dont elle a été l'objet ces derniers temps.
Je voulais vous dire, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, que nous sommes ouverts et prêts à travailler avec vous sur cette réforme de la tarification. (Applaudissements.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme Derycke.
Mme Dinah Derycke. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, chacun en convient, à gauche comme à droite : la famille constitue la structure de base de notre société. Elle joue un rôle essentiel pour la cohésion sociale.
Le débat qui s'est instauré depuis quelques mois dans notre pays, et particulièrement au Parlement à l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale, a démontré, si l'on excepte quelques propos outranciers et caricaturaux, que nous étions tous attachés à la nécessité de préserver et de conforter la politique familiale.
Toutefois, des divergences existent, et c'est bien normal, quant à la définition, au rôle et à la nature de cette politique.
Longtemps excédentaire, la branche famille accuse aujourd'hui un déficit important, prévu à plus de 12 milliards de francs pour 1997, alors que la majorité des prestations sociales et familiales ont été diminuées ou limitées depuis 1994.
Ce déficit important est d'ordre structurel : il résulte, en grande partie, de la mise en place de mesures non évaluées et non financées inscrites dans la loi de 1994 relative à la famille.
Cette situation est périlleuse, puisque la loi de 1994 relative à la sécurité sociale a posé le principe de l'obligation d'équilibre financier de chacune des branches du régime général et de l'individualisation de leur trésorerie.
Cette évolution vers un déficit sans cesse croissant doit être stoppée, sans quoi la branche famille tout entière serait menacée. Chacun en a pris conscience, à droite comme à gauche, le Gouvernement en premier.
Il a pris ses responsabilités et opéré les choix nécessaires, avec le souci d'instaurer plus de justice dans les transferts financiers vers les familles et avec la volonté affirmée d'entreprendre, dans la concertation, une remise en forme d'une politique familiale inventée voilà maintenant cinquante ans.
Afin de corriger les effets négatifs des mesures de restriction des gouvernements qui l'ont précédé, il a adopté des mesures d'urgence pour un coût de 10 milliards de francs, renforçant ainsi le pouvoir d'achat des familles les plus modestes.
La remise à niveau des prestations et leur augmentation risquaient toutefois d'aggraver encore le lourd déficit de la branche famille.
Ne voulant pas légiférer à crédit, comme la droite en 1994, en accord d'ailleurs avec la majorité sénatoriale, le Gouvernement nous propose des mesures transitoires permettant de rétablir l'équilibre financier de la branche, tout en avançant vers une plus grande justice sociale.
Tel est le sens des propositions gouvernementales visant à limiter le montant de l'AGED et à plafonner les allocations familiales pour les familles disposant de revenus élevés.
Ces mesures concernent 400 000 familles sur environ 5 millions d'allocataires ; il faut rappeler que 3 300 000 familles avec un enfant à charge ne perçoivent pas d'allocations familiales.
Cette volonté de rééquilibrer plus justement l'aide aux familles modestes a été comprise de la majorité de nos concitoyens, y compris des familles plus favorisées, qui se sentent solidaires de toutes celles qui vivent le chômage, la précarité ou l'exclusion.
C'est faire injure à ces familles que de prétendre qu'elles seraient égoïstes et donc hostiles à une redistribution vers celles qui en ont le plus besoin.
Mais la droite, sans doute dépitée d'avoir perdu le pouvoir, crie au scandale, espérant pouvoir s'approprier la défense de la famille qu'elle veut transformer en un véritable fonds de commerce électoral.
La droite, et avec elle la majorité de cette assemblée, oublie ainsi la diversité des familles et des situations qu'elles vivent, oublie la crise économique qui a plongé nombre d'entre elles dans la pauvreté et la précarité, oublie que, dans notre pays, un nombre croissant d'enfants ne mangent pas à satiété ; elle oublie aussi que les inégalités sociales se sont dangereusement creusées, générant la peur, l'incertitude du lendemain, l'insécurité et la violence qui sont un facteur de précarisation pour l'ensemble des familles.
La droite, et avec elle la majorité sénatoriale, veut oublier, et surtout faire oublier, ses lourdes responsabilités dans la constitution du déficit de la branche et dans la dégradation des revenus sociaux des familles.
Elle veut oublier et faire oublier que, de 1993 à 1997, elle a gelé les plafonds de ressources, assujetti les prestations familiales au remboursement de la dette sociale, diminué puis imposé les indemnités journalières de maternité, restreint l'aide au parent isolé, l'allocation parentale pour jeune enfant, les aides au logement. Toutes mesures qui ont lourdement pesé sur les familles les plus modestes, qui sont aussi les plus nombreuses.
Toutes mesures qui n'ont indigné personne à droite et ici même au Sénat.
Cela aussi, la droite veut l'oublier !
Pour bien prendre la mesure de cette amnésie collective, il suffit de se reporter au débat sur la loi de financement de 1997.
M. Barrot, ministre du travail et des affaires sociales, reconnaissait alors que « les dispositions de la loi famille de 1994 s'avéraient bien plus coûteuses que prévues », et le rapporteur de la commission des affaires sociales du Sénat évoquait, pour sa part, une « dérive des dépenses non négligeable » qu'il attribuait aux trois dispositions prises en faveur de la garde des jeunes enfants.
Dérive non négligeable, qui, selon lui, mettait en péril l'application des mesures prévues en faveur des jeunes adultes privés de revenus.
Dérive non négligeable alors même que « la non-revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales avait permis d'économiser 2,6 milliards de francs » et que la « rationalisation des aides au logement avait engendré une économie de 900 millions de francs ».
« Rationalisation », le mot est savant et suffisamment technocratique pour camoufler l'amputation de l'aide au logement.
Dérive non négligeable alors que le rapporteur observait encore que « la mise sous conditions de ressources de l'allocation pour jeunes enfants avait engendré plus d'économies que prévu, ce qui pourrait signifier que les familles exclues étaient plus nombreuses qu'envisagées à l'origine ».
Terribles aveux qui n'ont pas empêché la majorité sénatoriale de droite de suivre ses recommandations et d'adopter l'ensemble du dispositif gouvernemental, écartant alors sans plus d'hésitation les critiques et protestations de l'UNAF.
Il est vrai qu'à cette époque la droite n'avait pas encore fait de la famille son cheval de bataille politique de prédilection.
Parce qu'elle se veut amnésique, la droite juge aujourd'hui plus habile de porter le débat non sur la situation effective des familles, mais sur les grands principes.
C'est ainsi qu'elle ne s'oppose au plafonnement des allocations familiales que parce qu'il porterait atteinte au principe d'universalité dont on nous a même dit qu'il était inscrit dans la Constitution !
Sans mettre en doute la sincérité de l'ensemble de ces propos et de leurs auteurs, force est de constater que la démonstration aurait gagné en crédibilité si, dans le même temps, un concert de protestations n'avait été orchestré contre le Gouvernement à propos de la mise sous conditions de ressources de l'AGED et de la limitation de la réduction fiscale pour l'emploi de toute personne à domicile, deux mesures particulièrement antiredistributives, au financement élevé se faisant presque exclusivement sur des deniers publics et ne bénéficiant qu'à une minorité de familles aisées.
Nous aurons l'occasion, au cours de la discussion des articles, de revenir sur les chiffres déjà longuement cités lors de la déclaration du Gouvernement sur la politique familiale. Il m'apparaît plus utile d'examiner les arguments entendus ici ou là.
On nous a dit que chaque enfant avait des droits. Personne ne l'a nié. Bien au contraire, tous les orateurs de gauche ont insisté sur le droit de chaque enfant de vivre au milieu de sa propre famille, dans un logement décent, de manger chaque jour à sa faim, de recevoir tous les soins que son état de santé nécessite, de partir en vacances, d'aller à l'école dans des conditions favorisant ses études, tous droits qui permettent à un enfant de s'épanouir pleinement.
Ces droits sont-ils remis en cause pour un seul enfant ? Nullement.
On nous a rappelé que tout enfant possédait une créance sur la société. Cela est juste.
C'est la raison pour laquelle, quel que soit le revenu des parents, le principe d'une sécurité sociale pour tous doit être préservé, l'école de la République laïque et gratuite pour tous doit être confortée, des logements de bonne qualité, au loyer abordable et en nombre suffisant doivent être offerts aux familles, à toutes les familles. C'est ce que le Gouvernement a entrepris de réaliser, et ce dès l'été dernier.
C'est cela aussi la solidarité nationale. Cette dernière ne s'exerce pas uniquement par l'application de mesures strictement pécuniaires.
Madame la ministre, vous avez eu raison d'affirmer que la politique familiale ne pouvait s'apprécier exclusivement à l'aune des prestations versées.
On nous a rappelé que le principe de l'universalité valait pour chaque famille et pour chaque enfant, quels que soient le revenu de ses parents, la composition de sa famille ou son rang de naissance, et que ce principe constituait le fondement même de la solidarité familiale.
Le principe est beau, mais il n'est pas exact et n'a jamais été totalement appliqué. C'est ainsi que 3 300 000 familles avec un enfant sont, depuis toujours, exclues du bénéfice des allocations familiales.
La venue d'un enfant, parce qu'il serait le premier, n'entraînerait-elle aucune charge supplémentaire pour ce foyer ? Les cotisations ne sont-elles pas prélevées sur les salaires des membres de ces familles ? Ces familles n'appartiendraient-elles pas à la nation ? Les socialistes ne partagent pas cette conception.
Fallait-il laisser aller le déficit au risque de mettre tout le système en faillite ?
Le Gouvernement a choisi : sa réponse est non, bien évidemment.
Devait-il continuer, comme l'ont fait les gouvernements précédents, à réduire jusqu'à les rendre squelettiques l'ensemble des prestations familiales, à diminuer le pouvoir d'achat des familles les plus modestes ou à limiter provisoirement les allocations et aides accordées aux familles qui n'en ont pas financièrement besoin ?
Le Gouvernement a opté pour plus d'équité, plus de justice sociale, plus de responsabilité.
M. le président. Veuillez conclure, madame.
Mme Dinah Derycke. Par les mesures qu'il a prises immédiatement, il a prouvé que sa détermination de sauver la branche famille n'était pas que de nature comptable ou financière, mais entendait répondre aux besoins et à la situation de la majorité des familles.
Le Gouvernement a choisi, la majorité de droite du Sénat aussi, mais ses choix sont radicalement différents.
Dans son contre-projet, elle propose de conserver les prestations dont elle-même a admis l'année dernière qu'elles coûtaient cher, qu'elles bénéficiaient aux familles les plus aisées et qu'elles contribuaient, par leurs effets antiredistributifs, à accroître les inégalités au bénéfice d'une minorité.
L'évidence éclate alors : plus que la défense d'un principe, la droite défend la politique qu'elle a mise en place, politique qui visait à privilégier les plus aisés de notre société.
Alors qu'elle n'a cessé de pourfendre, au moins en paroles, le poids des prélèvements sociaux obligatoires, jugés excessifs et anti-économiques, elle pousse le cynisme jusqu'à proposer le relèvement de 0,1 % de la CSG.
M. le président. Je vous redemande de conclure, madame.
Mme Dinah Derycke. J'ai dit « cynisme », car, par ailleurs, elle refuse le basculement des cotisations sociales sur la CSG, qui, tout en assurant une assise plus solide à notre système de protection sociale, permet aux salariés, et donc à la majorité des familles, y compris celles qu'elle prétend défendre, de bénéficier d'une augmentation de 1,1 % de pouvoir d'achat.
Je conclurai en indiquant que, pour sa part, le Gouvernement n'a pas souhaité bouleverser les recettes de la branche famille, ne voulant pas aggraver les prélèvements sociaux.
Cette solution aurait été une fuite en avant qui aurait contribué à fragiliser le système.
Il a préféré assainir la situation de la branche famille tout en établissant plus d'équité.
En prélude à nos débats, vous nous avez dit la semaine dernière, madame la ministre : « sachons raison garder ». Vos propos ont été noyés sous un flot d'invectives. La politique familiale mérite mieux que ce débordement de propos tendancieux. Sa réforme nécessaire ne saurait s'accomoder d'un combat passéiste aux arrière-pensées politiciennes.
Il faut préparer l'avenir avec réalisme et courage, qualités qui vous sont reconnues, madame la ministre, et que vous avez montrées dans la préparation de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais également en sachant être attentive aux interrogations du mouvement familial.
C'est pourquoi dans l'élaboration de ce nouveau projet de société le groupe socialiste sera à vos côtés. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, M. Bernard Kouchner et moi-même avons écouté avec attention vos critiques et propositions.
Les critiques, provenant de la majorité sénatoriale, m'apparaissent pour le moins contradictoires, pour ne pas dire incohérentes. Certains nous disent que nous sommes laxistes quand d'autres nous reprochent une démarche comptable. Certains nous disent que nous avons mis nos pieds dans les traces de M. Juppé et d'autres que l'on abandonne tout ce qu'il a fait.
Il faudrait quand même savoir ce que l'on nous reproche vraiment, et surtout si, dans les propositions qui nous sont faites, existent des réponses aux critiques formulées !
Pour notre part, nous n'avons que deux soucis : répondre le mieux possible, par la protection sociale, aux besoins de nos concitoyens - je pense évidemment à ceux dont l'état de santé nécessite une intervention, aux familles, notamment les plus défavorisées, aux handicapés, aux personnes âgées -, et cela tout en réduisant le déficit de notre système de protection sociale, car sa pérennité - beaucoup l'ont dit, Mme Dieulangard comme Mme Derycke à l'instant - est une nécessité si l'on veut préserver la cohésion sociale de notre pays.
Par ailleurs, et François Autain l'a très bien expliqué tout à l'heure, j'ai entendu beaucoup de critiques qui auraient pu porter sur ce qui a été fait par les précédents gouvernements aux cours des dernières années.
Ainsi, pourquoi n'a-t-on pas stigmatisé la vision comptable quand on a étranglé les hôpitaux avec un ONDAM fixé à 1,25 % l'année dernière ? Je connais et vous connaissez tous comme moi des hôpitaux - ce sont souvent les mieux gérés, ceux de meilleure qualité - qui n'arrivent plus à répondre aux besoins des malades en raison des dispositions que le gouvernement Juppé a mis en place l'année dernière.
M. Gournac s'est félicité du fait que je considère le logement comme faisant partie de la politique familiale. Comment se fait-il qu'il n'y ait eu aucune critique alors que l'APL est bloquée depuis quatre ans et que des problèmes majeurs sont intervenus dans le financement du logement social ?
Pourquoi n'a-t-on pas parlé de laxisme lorsque le gouvernement précédent a pris certaines mesures ? Nous avons essayé, Bernard Kouchner et moi, de ne pas passer notre temps à critiquer le plan Juppé ; nous avons plutôt essayé d'expliquer comment nous pouvions sauver la protection sociale. Mais, dans la mesure où nous continuons à être critiqués en permanence, je dirai moi aussi un certain nombre de choses.
Pourquoi n'a-t-on pas critiqué le laxisme de M. Barrot quand, entre les deux tours des élections législatives, a été pris un arrêté modifiant les marges des pharmaciens qui aurait coûté 470 millions de francs à la sécurité sociale,...
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. C'est vrai !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... arrêté que je me suis empressée d'ajourner dès que je suis arrivée ?
Voilà les vrais laxismes. Et je n'ai jamais entendu une seule voix à droite pour les critiquer, sans doute parce qu'il s'agissait de mesures clientélistes.
Venons-en maintenant à la réalité des problèmes tels qu'ils se posent.
Ce qui intéresse les Français, c'est l'avenir de la protection sociale.
Tout d'abord, parlons de la réforme de l'assiette du financement.
Nous avons souhaité fixer une assiette plus dynamique et plus juste.
Quand l'assiette actuelle a été mise en place, les salaires constituaient 90 % des revenus dans notre pays. Ils n'en constituent plus que 50 %. Comment peut-on, dans un pays où les dépenses de santé vont continuer à croître, ce qui est normal dans un pays développé, même s'il faut les maîtriser, même s'il faut lutter contre les gâchis, comment, dis-je, peut-on asseoir les recettes sur une assiette qui diminue d'année en année et qui, en tout cas, a diminué de 10 % ces dix dernières années ? Telle est la question à laquelle il faut répondre.
Nous avons donc décidé d'accélérer la réforme que nous avions lancée en 1991 et qui a d'ailleurs été poursuivie par les différents gouvernements, en utilisant la contribution sociale généralisée.
Certains n'aiment pas la CSG. J'ai bien entendu les critiques qui ont été formulées à son endroit, s'agissant notamment de sa complexité. Mais tout le monde s'accorde - Mme Borvo l'a très bien dit - sur le fait que chaque revenu doit contribuer à l'avenir de la protection sociale. C'est la raison pour laquelle, cette année, les revenus du capital contribueront pour plus de 20 milliards de francs au financement de la sécurité sociale.
M. Oudin a établi un lien entre la réforme de l'impôt sur le revenu et celle du financement de la sécurité sociale. Pour ma part, je ne vois pas très bien ce lien. La CSG est en effet un impôt proportionnel, c'est ce qui en fait la modernité par rapport à une contribution, à une assurance, alors que l'impôt sur le revenu est un impôt progressif.
Alors que nous avons souhaité ne pas poursuivre en 1998 la baisse de l'impôt sur le revenu qui, je le rappelle, ne profitait qu'aux redevables de l'impôt sur le revenu, c'est-à-dire à un Français sur deux, et favorisait ceux dont les revenus étaient plus importants, alors qu'il manquait 80 milliards de francs pour boucler le budget et respecter nos engagements européens, je ne vois pas ce qui pouvait nous empêcher de mettre en place une réforme juste du financement de la sécurité sociale. L'impôt sur le revenu est un autre sujet ; il ne faut pas mélanger le budget de l'Etat et le budget de la sécurité sociale.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Tout cela contribue aux prélèvements obligatoires, madame le ministre !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur Oudin, j'ai cru comprendre que, à cet égard, la commission des finances n'était pas totalement d'accord avec la commission des affaires sociales. Moi, je partage l'avis de la commission des affaires sociales et je crois que c'est un grand progrès pour notre protection...
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Votre collègue des finances ne partage peut-être pas votre avis !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Jusqu'à preuve du contraire, il n'y a qu'un seul Gouvernement ! Ici, j'ai entendu deux voix. Jusqu'à présent, le Gouvernement, lui, ne s'est exprimé que par une seule voix ; il n'a qu'une position, celle que je défends ce soir, sur la réforme du financement de la protection sociale.
Mme Gisèle Printz. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous considérons - et M. Fourcade l'avait très bien dit en commission - que c'est un progrès d'avoir une assiette spécifique pour la sécurité sociale, de telle sorte qu'il n'y ait pas, chaque année, à discuter avec tel ou tel ministre de l'avenir de la protection sociale, de la santé dans notre pays, de l'avenir des prestations familiales, de l'avenir des retraites, en fonction de la conjoncture économique. C'est un progrès que de disposer, pour la protection sociale, d'une assiette forte, dynamique, évoluant de manière beaucoup plus progressive que ne le permet le système actuel.
C'est la raison pour laquelle ce transfert des cotisations vers la CSG constitue un véritable progrès, qui sera complété par la modification de l'assiette des cotisations patronales, je l'espère, dès l'année prochaine.
M. René Régnault. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. A entendre MM. Fourcade, Descours, Oudin et Gruillot, notamment, le prélèvement sur l'épargne serait trop important.
Vous savez tous que, par rapport à nos principaux partenaires européens, la fiscalité française de l'épargne, après avoir été forte, avait subi un coup de balancier beaucoup trop important dans l'autre sens.
Aujourd'hui, la fiscalité moyenne pesant sur les salaires est, en France, de 20 %, alors qu'elle n'était que de 10 % pour ce qui concerne les revenus de l'épargne.
En Allemagne, l'épargne est imposée à 30 %. Pourtant, personne n'a prétendu que l'épargne était trop taxée dans ce pays et que les capitaux le fuyaient.
Le prélèvement supplémentaire sur les revenus d'épargne reste modéré, et d'abord parce que l'épargne populaire, contrairement à ce que j'ai entendu, en est exclue.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Et les plans d'épargne logement ? C'est de l'épargne populaire, ce n'est pas le grand capital !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cela dépend de ce que vous mettez dedans !
Chacun sait aujourd'hui que tout Français qui, après avoir rempli son livret de caisse d'épargne, a encore un peu d'argent ouvre un plan d'épargne logement. S'il suffit qu'un produit d'épargne devienne répandu pour qu'il soit considéré comme relevant de l'épargne populaire, où s'arrêtera-t-on ?
Que ne citez-vous l'assurance vie ? Vous admettrez que, pour un contrat d'assurance vie d'un montant de 300 000 francs et pour un autre d'un montant de 3 millions de francs, il est légitime de prévoir des régimes fiscaux différents !
Les livrets A, les livrets bleus, les CODEVI, les livrets jeunes, les livrets d'épargne populaire restent exonérés de tout prélèvement.
Pour les placements en assurance vie et les plans d'épargne logement, qui sont assujettis à la CSG depuis le début de 1997, les prélèvements sont limités à 10 % dans la plupart des cas.
Ce sont les placements soumis au prélèvement libératoire qui seront soumis à un taux global de prélèvement de 25 %, au lieu de 20,9 %. Cela signifie, par exemple, pour un taux d'intérêt de 5,5 %, une rémunération nette qui passera de 4,35 % à 4,13 %.
Telle est la réalité des chiffres. On est donc loin d'une mise à bas de l'épargne dans notre pays et d'une incapacité d'investir pour nos entreprises !
Du reste, je le rappelle, ces entreprises ont aujourd'hui un taux d'autofinancement de 120 % et elles ont placé 2 500 milliards de francs sur les marchés financiers.
Les entreprises ont surtout besoin d'une augmentation de la consommation. Or c'est bien par le transfert des cotisations maladie vers la CSG que nous allons redonner du pouvoir d'achat et donc stimuler la consommation.
M. René Régnault. Tout à fait exact !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est cela qui redonnera confiance aux entreprises et relancera l'investissement, nous en sommes convaincus.
D'ailleurs, si je lis bien les indicateurs fournis par les divers observatoires et instituts économiques, c'est effectivement ce qu'ils font ressortir.
Qui perd et qui gagne au transfert des cotisations maladie vers la CSG ?
Pour les salariés, je crois que personne ne le conteste, cela représente 1,1 % de gain de pouvoir d'achat.
En ce qui concerne les retraités, que MM. Descours, Oudin et Gruillot ont notamment évoqués, certains rappels méritent d'être faits. D'abord, seuls les retraités imposables, c'est-à-dire 45 % d'entre eux, sont concernés par cette substitution puisque les autres ne paient pas de CSG - et il y a d'ailleurs là une exception. Ensuite, cette cotisation maladie est diminuée de 2,8 % sur les pensions de base, comme sur les pensions AGIRC et les pensions ARRCO qui atteignent aujourd'hui ce niveau-là. La substitution est donc neutre pour ces pensions.
Les assiettes de la CSG et de la cotisation maladie sur les pensions de retraite sont légèrement différentes mais, si l'on évoque les pertes, il ne faut pas oublier les gains.
Il y a une perte sur les majorations pour enfants, mais un gain pour les majorations pour tierce personne. Il y a une perte pour les retraités indépendants non agricoles, qui acquittent aujourd'hui une cotisation de 2,9 % sur la retraite de base et pas de cotisation sur leur retraite complémentaire, mais un gain pour environ 700 000 anciens agriculteurs exploitants, qui ne paieront plus de cotisations maladie et resteront exonérés de CSG, car ils ne sont pas imposables.
Telle est la logique de la CSG, qui fait participer tous les revenus de la même façon à l'assurance maladie.
J'ai eu un peu de mal, je l'avoue, à entendre les critiques de la majorité sénatoriale s'agissant des retraités, me souvenant que vous aviez augmenté la CSG de 1,3 % en 1993, sans aucune contrepartie,...
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Eh oui !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... augmenté la cotisation maladie de 1,2 % en 1996, sans aucune contrepartie, prélevé un RDS de 0,5 % en 1996 et augmenté la cotisation maladie de 1,02 % en 1997, sans aucune contrepartie...
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Voilà !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... puisque la substitution de la CSG à la cotisation s'est faite au taux de 1 pour 1. Ainsi, ce sont au total 4,2 points de prélèvements supplémentaires sur les retraités qui ont été décidés par l'ancienne majorité. Voilà la réalité !
Je pourrais dire quasiment la même chose pour les non-salariés non agricoles.
En fait, pour eux, la situation est même pire. Aujourd'hui, le système est extrêmement dégressif et injuste puisque le travailleur indépendant qui gagne moins que le plafond de sécurité sociale - 165 000 francs - supporte une cotisation de 11,4 %. Il ne supporte plus qu'une cotisation de 9 % jusqu'à cinq fois le plafond, c'est-à-dire 823 000 francs. Au-dessus de ce plafond, il ne supporte plus rien. Néanmoins, il y a une cotisation minimale fixée à 7 507 francs.
Ce système dégressif et injuste, nous allons le remplacer par une CSG qui sera proportionnelle et dont l'assiette sera plus large que celle de la cotisation. Cela signifie que 80 % des travailleurs indépendants vont y gagner. D'ailleurs, leurs prélèvements globaux vont diminuer d'au moins 500 millions de francs.
Les grands gagnants de cette réforme sont évidemment les travailleurs indépendants à revenus modestes : 20 % d'entre eux ont un revenu net inférieur à 25 000 francs ; ils économiseront 3 600 francs puisque la cotisation minimale va diminuer. Pour ceux qui se situent au-dessus de la cotisation minimale, l'opération sera légèrement gagnante ou neutre, jusqu'à un revenu de 235 000 francs par an.
Seulement 20 % des travailleurs indépendants seront légèrement perdants. Pour un revenu inférieur à 823 000 francs, l'effort demandé n'excédera pas 0,5 % après impôt et, au-delà de cette somme, il ne dépassera jamais 1 %.
Voilà les chiffres. Nous les avons récemment revus avec l'UNAPL, et ils ne sont pas contestés.
J'en viens maintenant à l'assurance maladie.
MM. Fourcade, Descours, Oudin et Huriet ont considéré que notre projet n'était pas assez volontariste en matière d'économies.
J'ai bien entendu que vous souhaitiez réaliser un certain nombre d'économies, notamment au niveau de la gestion, étant rappelé que les frais de gestion des différentes caisses s'élèvent à 44 milliards de francs.
Qu'il faille être vigilant, je suis la première à en être convaincue. Nous en avons parlé encore récemment avec le président de la Caisse nationale d'assurance maladie.
Les dépenses des caisses, ce sont d'abord, pour 70 %, des dépenses de personnel. Ce sont aussi des investissements technologiques et des dépenses visant à assurer un accueil convenable des assurés.
On ne baisse pas les frais de gestion ou les coûts d'organisation des caisses juste comme cela ! D'ailleurs, des conventions d'objectifs et de gestion sont passées entre les caisses et l'Etat. Des conventions signées par mon prédécesseur sont en cours d'application. Les dépenses inscrites dans les prévisions sont la traduction de ce que M. Barrot a signé avec ces caisses. Pour le moins, la signature de l'Etat doit être respectée. En tout cas, je l'honorerai, ce qui ne m'empêchera pas, bien évidemment, de parler économies avec les différents présidents de ces mêmes caisses.
On a aussi évoqué de prétendus retards de notre part. Or, dès notre arrivée, Bernard Kouchner et moi-même avons été parfaitement clairs devant les représentants des syndicats de médecins que nous avons reçus deux ou trois semaines après notre prise de fonctions : nous leur avons bien dit que la maîtrise des dépenses de santé devait rester une réalité. Nous savons pertinemment que c'est la condition de survie de notre système de protection sociale.
Il existe des outils mis en place par le plan Juppé, dont certains, tel le reversement collectif, sont critiqués. Nous avons dit aux médecins que ce système n'était peut-être pas parfait, qu'il était sans doute injuste, mais que nous ne le changerions pas tant que nous n'en aurions pas trouvé un meilleur.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. C'est très bien, cela !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il faut nous écouter, monsieur le rapporteur ! Eux nous ont écoutés !
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Juppé disait la même chose !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous allons mettre en place un groupe de travail qui commencera, au début du mois de décembre prochain, à réfléchir avec les syndicats de médecins à un autre système. Si nous trouvons un système plus cohérent et plus efficace, nous le mettrons en oeuvre.
Vous nous avez demandé si notre discours sur la vigilance relative aux dépenses de santé avait été entendu. Ce discours nous l'avons tenu jour après jour, car nous savons très bien que tout ce qui a été fait est d'une terrible fragilité et qu'un discours centralisé et comptable n'a jamais changé les pratiques de santé dans aucun pays.
C'est bien par la concertation avec l'ensemble des partenaires, et non pas en renvoyant sur le bord de la route ceux qui ne sont pas d'accord avec nous, que nous avancerons. C'est la raison pour laquelle nous avons remis dans le jeu l'ensemble des syndicats de médecins, car il n'est pas acceptable, dans notre pays, de penser que l'on peut régler les problèmes de santé dans le cabinet d'un premier ministre, sans se concerter avec les professionnels de santé, qu'ils soient hospitaliers ou de médecine libérale.
En ce qui concerne le partage de l'information, notre conviction profonde, à Bernard Kouchner et à moi-même, c'est que nous n'avancerons véritablement dans la maîtrise des dépenses de santé que lorsque nous connaîtrons les chiffres précis. Un groupe de travail sera mis en place, là encore, début décembre, qui rassemblera la CNAM, des médecins et nous-mêmes, pour que nous puissions connaître le plus vite possible, mois par mois, les chiffres par région, par caisse, par risque, afin que l'on puisse faire une analyse collective des débordements et prendre les bonnes décisions.
C'est comme cela que l'on progressera, et non pas en prenant des sanctions individuelles ou en montrant du doigt telle ou telle personne.
J'en viens à l'informatisation.
Lorsque nous sommes arrivés, il existait un certain nombre de projets : le projet SESAM-VITALE d'automatisation des feuilles de soins, dont la maîtrise d'ouvrage est assurée par la CNAM ; le réseau santé sociale, qui est un réseau neutre et ouvert, construit sur des normes Internet ; enfin, la carte des professionnels de santé.
Nous avons très rapidement compris, en écoutant les spécialistes, que ces systèmes étaient à la fois coûteux et incohérents, et qu'ils comportaient de nombreux risques. Il ne suffit pas d'avoir des câbles ; encore faut-il savoir ce que l'on va mettre dedans ! Nous voulons éviter que, demain, nos médecins reçoivent surtout de la publicité des laboratoires pharmaceutiques, au lieu de recevoir une information qui a été contrôlée selon des règles d'éthique et des règles scientifiques.
Dans quelques jours, nous allons désigner un « Monsieur Informatisation », qui va s'attacher à rendre de la cohérence à l'ensemble de ces systèmes, afin de réinjecter de l'éthique et de l'efficacité dans ce qui n'est constitué aujourd'hui que de beaucoup de paroles, mais de très peu d'action, et qui, en tout cas, a coûté extrêmement cher.
Sur l'hôpital, on nous dit, là encore, que nous tardons. Mais que s'est-il passé ?
Le précédent gouvernement a mis en place ARH, ou des agences régionales hospitalières, dirigées par des hommes qui n'ont pas véritablement de statut et dont le salaire a été fixé à la tête du client, et je pèse mes mots. (Murmures d'approbation sur les travées socialistes.)
Le précédent gouvernement s'est débarrassé du problème des hôpitaux en s'en remettant à ces fonctionnaires. Comme s'il était possible de traiter des problèmes tels que la fermeture d'un service dans un hôpital, la transformation d'un service de court séjour en service long séjour - ou tout simplement la mobilité à l'intérieur d'un hôpital - ou la passation d'un accord entre une clinique privée et un hôpital public uniquement en s'en remettant à un fonctionnaire, aussi expert soit-il.
Un hôpital, c'est, pour les Français, la santé à proximité de chez soi ; c'est un lieu d'emploi, et c'est parfois le principal employeur d'une localité ; c'est un lieu d'aménagement du territoire.
Nous reprendrons donc le problème de l'hôpital en partant des besoins de santé de la population, en partant de l'analyse des risques du fonctionnement et de bonne gestion des hôpitaux existants et en discutant, comme M. Bernard Kouchner l'a fait à Pithiviers ces derniers temps, avec les élus, avec la population, avec les médecins, pour savoir quelle est la bonne décision à prendre.
C'est donc l'inverse de ce qui a été fait précédemment puisque n'ont été prises, jusqu'à l'été dernier, que des décisions comptables et technocratiques. Nous prendrons nos responsabilités ; nous irons nous expliquer avec les élus, nous ne nous cacherons pas derrière un fonctionnaire pour arrêter des décisions. C'est d'abord l'état de santé de la population qui est en cause. Nous ferons en sorte de privilégier la sécurité et la proximité si nous le pouvons, tout en réduisant les gâchis.
Nous savons aussi que la mobilité est importante et que les lits pour les handicapés et les personnes âgées manquent dans l'ensemble de nos régions. Par conséquent, lorsqu'il faudra effectuer des reconversions, eh bien ! nous les ferons pour répondre à ces besoins. Alors, qu'on ne nous dise pas que nous avons perdu notre temps ! (« Très bien ! » sur les travées socialistes.)
Nous allons procéder à une révision des SROSS et, là aussi, je souhaite dire très simplement les choses. Les SROSS existaient ! C'était une première génération : quelques-uns étaient d'excellente qualité alors que d'autres étaient très moyens, voire inexistants.
Nous avons décidé de relancer cette réflexion sur les schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale, afin de pouvoir prendre les bonnes décisions, après une concertation avec les élus et la population dans le cadre des états généraux dont vous entretiendra tout à l'heure Bernard Kouchner.
J'en viens maintenant à la famille. Beaucoup d'entre vous en ont parlé, notamment MM. Machet, Gournac et Lorrain. Je tiens à rappeler - mais Mme Derycke l'a très clairement dit - la raison pour laquelle nous avons été conduits à prendre des mesures : aujourd'hui, la branche santé est fortement déficitaire - de 13 milliards de francs - et si nous désirons continuer à aider les familles, il faut commencer par réduire ce déficit.
Je souhaite d'ailleurs indiquer à ceux qui disent que ces fonds ne sont pas affectés aux familles que les économies réalisées cette année restent bien dans la branche famille et qu'elles nous permettront, par exemple, d'étendre à tous les enfants le bénéfice des allocations familiales en faisant passer l'âge requis de 18 à 19 ans ; cette mesure sera notamment utile aux familles dont les enfants ne poursuivent pas leurs études mais sont sans travail et qui, aujourd'hui, ne perçoivent pas des allocations familiales.
Quant à la responsabilité sur les déficits actuels, j'ai dit, dès mon propos introductif, qu'elle nous incombait à tous. En tout cas, une chose est claire : nous ne ferons pas, nous, voter des lois que nous ne pourrons pas financer. Ne pas se moquer des familles, c'est d'abord ne pas leur promettre des mesures que nous ne serons pas capables de financer. Si nous étions obligés d'appliquer la « loi Balladur » de 1994, ce seraient 10 milliards de francs de plus, je le rappelle, qui s'ajouteraient au déficit d'ici à la fin de l'année 1999. Notre pays ne pourrait pas le supporter ! Il faudra donc revoir tout cela.
Je ne reviendrai pas sur le récent débat que nous avons eu sur la famille. Je souhaite simplement apporter quelques précisions eu égard à certaines interventions.
On s'est félicité du succès de l'allocation parentale d'éducation. Très bien ! Mais, dans le même temps, on nous a reproché de renvoyer les femmes à la maison en supprimant les allocations familiales à partir d'un certain niveau de revenu ou en réduisant les avantages de l'AGED.
Là aussi, soyons clairs ! L'année prochaine, en raison des modifications que vous avez apportées à l'allocation parentale d'éducation, notamment la dernière réforme, 500 000 femmes seront retournées au foyer. Aujourd'hui, les mesures proposées par le Gouvernement sur l'AGED cumulées à celles qui portent sur les emplois familiaux toucheront 300 000 familles. On voit bien que le problème ne se pose pas exactement dans les mêmes termes. Pour ma part, je suis convaincue que lorsqu'on gagne en moyenne 50 000 francs nets par mois, ce n'est pas la suppression de ces avantages qui ramènera les femmes à la maison, et je m'en réjouis.
S'agissant de l'AGED - je l'ai indiqué en aparté à M. Joly - on nous dit que 200 000 emplois risquent de disparaître. Le passage de 100 % à 50 % de l'AGED va toucher, aux dires mêmes des associations d'employeurs d'employés familiaux, 30 000 familles. Comment 30 000 familles pourraient-elles supprimer 200 000 emplois ? Cela aussi, il faudra me l'expliquer !
Quant à la Cour des comptes, on en a beaucoup parlé ce soir, pour la louer, ce dont je me félicite.
M. Emmanuel Hamel. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais alors, monsieur le sénateur - et je me ferai un plaisir de vous l'envoyer - lisez les dix pages du rapport de la Cour des comptes consacrées à l'AGED...
Un sénateur socialiste. Tout à fait !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... et vous verrez combien elles sont instructives ! Elles nous expliquent que l'AGED ne contribue pas à améliorer la qualité des modes d'accueil, qu'elle correspond au mode de garde le plus coûteux qui existe aujourd'hui en France et qui n'a son pareil dans aucun autre pays, que le cumul de l'AGED et de la réduction d'impôt représente une subvention élevée, croissant avec le revenu et profondément inégalitaire et qu'elle peut contribuer à une ségrégation sociale. Dans ce domaine également, la Cour des comptes doit être lue et entendue, j'en suis convaincue.
M. Claude Estier. Vous allez mettre cela dans vos questions, monsieur Hamel !
M. Emmanuel Hamel. Ne faites pas de sélection dans la lecture du texte !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous enverrai l'ensemble du rapport - je vous citerai les dix pages sur l'AGED - avec un immense plaisir, monsieur le sénateur !
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. C'est quand même le Parlement et le Gouvernement qui font des propositions !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. En ce qui concerne l'action sociale de la branche famille, soyez assurés que je serai extrêmement attentive à ce que la CNAF dispose des moyens nécessaires, notamment pour développer les modes de garde collectifs et pour s'occuper des familles les plus défavorisées.
L'avenant financier 1998-2000 à la convention d'objectifs et de gestion doit être signé prochainement. Vous qui êtes soucieux de réaliser des économies sur les frais de gestion - et je vous comprends - vous admettrez que nous souhaitions faire un point sur l'efficacité des dépenses actuelles - c'est ce que nous réalisons avec la CNAF - avant d'augmenter le budget d'action sociale.
Je rappellerai, par exemple, que les 600 millions de francs annuels que Mme Veil avait prévus pour le développement des aides aux crèches n'ont été consommés qu'à hauteur des deux tiers, faute de correspondre aux attentes des collectivités.
Par conséquent, il nous faut d'abord établir ce diagnostic avant de pouvoir progresser.
J'en arrive aux questions de certains d'entre vous, notamment de M. Vasselle, relatives à l'assurance vieillesse. Vous avez parlé de situation préoccupante pour le régime général et pour les régimes spéciaux, et vous nous reprochez notre attentisme.
Si je partage votre analyse, c'est uniquement pour reconnaître que c'est l'ensemble des régimes français de retraite qui doit faire l'objet d'une réflexion approfondie et non pas tel ou tel régime spécial que l'on montrerait du doigt.
Il convient à cet égard, et le Gouvernement s'y est engagé, d'effectuer un diagnostic général.
En effet, si, à la première lecture, des dispositifs paraissent plus avantageux, il ne faut pas oublier que certains d'entre eux ne comportent pas, par exemple, de retraite complémentaire, que d'autres prévoient un minimum inférieur au minimum général. Ainsi, c'est l'ensemble des avantages qu'il faut comparer et non pas tel ou tel dispositif.
Nous allons, je le répète, engager une large concertation en nous appuyant sur l'observatoire des retraites, dont j'ai accepté la création devant l'Assemblée nationale. J'espère que nous pourrons faire le point de la situation très rapidement. Nous avons peut-être perdu du temps, mais je tiens à souligner que, au mois de juin, nous avons éprouvé beaucoup de difficulté pour savoir où en étaient les régimes spéciaux de retraite. Dans un certain nombre de domaines, nous ne sommes pas encore totalement éclairés.
En ce qui concerne la revalorisation des pensions, les modalités seront réexaminées dans le courant de l'année 1998, comme il se doit aux termes de la loi de 1993.
Le Gouvernement a limité la hausse de la CSG sur les retraites à 2,8 points pour qu'elle puisse être compensée par une baisse à due concurrence des cotisations, ce qui n'avait été fait ni en 1993, ni en 1996, ni en 1997. Nous souhaitons, effectivement, maintenir le pouvoir d'achat des retraités, directement mais aussi indirectement, sans peser par des prélèvements excessifs.
L'amélioration des pensions de réversion par une augmentation de leur taux de 54 % à 60 % coûterait 1,7 milliard de francs. C'est l'un des éléments qu'il convient de prendre en compte. Toutefois, compte tenu de la situation préoccupante dans laquelle se trouve la branche vieillesse - vous avez été nombreux à insister sur ce point - s'agit-il aujourd'hui de l'une des priorités ? C'est l'un des points que nous aurons à examiner.
En ce qui concerne les fonds de pension, je souhaite, là aussi, rappeler la position du Gouvernement ; elle est relativement claire et va tout à fait dans le sens de ce qu'ont dit Mme Dieulangard et M. Fischer.
Tout le monde peut penser aujourd'hui que nous avons intérêt à favoriser ceux de nos concitoyens qui épargnent pour leur retraite. Tout le problème est de faire en sorte que cette épargne retraite par capitalisation ne remette pas en cause, par des avantages injustifiés trop importants, nos régimes par répartition, qui doivent rester au coeur de nos régimes de retraite.
Nous considérons donc que la loi Thomas - et c'est la raison pour laquelle les décrets n'ont pas encore été pris - comportait de trop larges possibilités d'exonération, sans qu'un accord collectif soit obligatoire - elle privilégiait ainsi certaines catégories et risquait de faire concurrence au régime par répartition - et qu'elle retirait un certain nombre de recettes à la sécurité sociale par le transfert de salaires directs vers des salaires différés, notamment pour les catégories les plus aisées des entreprises. Par conséquent, nous devons être extrêmement attentifs.
Le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie désignera, dans quelques jours, une personnalité qui réexaminera ce problème des fonds de pensions dans une logique qui est la nôtre : favoriser l'épargne-retraite, oui, mais ne pas en profiter pour accorder des avantages disproportionnés à ceux de nos concitoyens qui sont déjà privilégiés.
Nous avons vu quel a été le résultat s'agissant des emplois familiaux et de l'AGED. C'est pourquoi nous ne resterons pas dans la logique de la loi Thomas sur ce point.
M. Vasselle nous a demandé combien de lits restaient à financer, après les places qui seront créées en sections de cure médicale ou en services de soins infirmiers à domicile cette année.
S'agissant des services de soins infirmiers à domicile, il ne restera que quelques centaines de lits à financer, chiffre qui sera d'ailleurs largement dépassé l'année prochaine.
Pour ce qui est des sections de cure médicale, il restera 11 000 lits à financer. Nous traiterons, là aussi, de ce sujet devant le Comité national de coordination gérontologique.
Je souhaite dire maintenant quelques mots sur la prestation spécifique dépendance, à la suite de l'intervention de M. Mercier. Globalement, je partage assez bien son analyse. Effectivement, nous pouvons critiquer aujourd'hui cette prestation spécifique dépendance - d'ailleurs, nous l'avions fait au moment où votre assemblée l'avait proposée et votée - mais elle a le mérite d'exister, après plusieurs textes de loi et diverses expérimentations qui sont restés sans suite.
Cette loi se qualifie elle-même d'« intérimaire » et - vous l'avez rappelé - constitue donc le préalable d'une réforme plus importante.
J'ai dit moi-même, tout à l'heure, qu'elle me paraissait présenter un double avantage : le premier, c'est d'avoir mis en place une grille d'évaluation de la dépendance à l'échelon national, qui d'ailleurs n'est pas contestée et, le second, c'est d'avoir obligé les acteurs de terrain à mieux coordonner leurs actions et à travailler en réseaux.
Aujourd'hui, cette loi ne répond pas à notre attente, et ce pour deux raisons.
Tout d'abord, il existe effectivement des différences extrêmement grandes d'un département à l'autre puisque les aides, notamment en faveur des établissements, varient de un à dix. Tel est le bilan que nous présenterons devant le Comité national de gérontologie dans quelques jours.
Ensuite, s'agissant de l'aide à domicile, certains départements ont incité les personnes âgées qui bénéficient d'une exonération à 100 % des cotisations sociales à utiliser du personnel de gré à gré. Il en est résulté une perte de qualité des services puisque, très souvent, il ne s'agit pas de personnes « professionnalisées », au sens fort du terme.
Il nous faut donc revoir, si possible avant l'été, les deux grands aspects de cette réforme, à savoir l'ensemble des aides à domicile et la tarification des établissements. J'espère que nous parviendrons avec les professionnels, les conseils généraux et l'Etat à nous mettre d'accord sur ces projets de tarification.
Enfin, en ce qui concerne les aides à domicile, il importe que nous réexaminions attentivement l'ensemble des aides qui sont octroyées dans notre pays.
Nous travaillons aujourd'hui sur des aides qui se sont ajoutées les unes aux autres. Tout à l'heure, nous avons parlé de la famille et nous avons constaté les effets pervers de ces aides, qui correspondaient, selon les époques, à des philosophies extrêmement différentes.
Finalement, une seule question se pose aujourd'hui : quand l'Etat ou les collectivités publiques doivent-ils aider au maintien à domicile d'un particulier, d'un enfant, d'un handicapé ou d'une personne âgée ?
Sans doute nous faut-il entreprendre une réflexion qui repose sur une double logique.
Une logique de dépendance physique : appréhender l'enfant jeune, la personne handicapée, la personne âgée en fonction de son niveau de dépendance.
Une logique fondée sur l'aspect financier : est-il normal aujourd'hui - et c'est l'ancien Premier ministre qui s'interrogeait - de donner à des personnes âgées qui font parfois partie des plus grandes fortunes de notre pays les mêmes avantages - en termes de réduction des cotisations sociales ou de réduction fiscale - qu'à des personnes qui n'ont pas les moyens de se payer quelqu'un à domicile ?
Comme certains l'ont souligné tout à l'heure, être âgé aujourd'hui ne constitue pas un risque. Tous ces systèmes ont été mis en oeuvre à une époque où le départ à la retraite intervenait à 65 ans et où l'espérance de vie atteignait, en moyenne, 70 ans. Aujourd'hui, on prend sa retraite à 60 ans, alors que l'on vit en moyenne jusqu'à 80 ans.
Dans ces conditions, ne faut-il pas envisager une autre façon de répartir les ressources publiques ? Cela fait partie de la réflexion que nous allons entreprendre dans les semaines à venir avec la personnalité que je désignerai pour travailler sur ces problèmes d'aides à domicile.
Comme M. Kouchner et moi-même l'avons déjà souligné, nous devons, en matière de protection sociale, être à la fois modestes et déterminés.
Nous devons être modestes, car beaucoup de choses ne dépendent pas de nous. Nous ne sommes pas là lors de l'application du budget de l'Etat. Ce n'est pas nous qui prenons les décisions ; ce sont nos concitoyens, les professionnels de santé et un certain nombre d'institutions. C'est donc par la conviction - et la politique, dans le fond, c'est aussi cela - par le volontarisme, par le respect des règles et des valeurs que nous parviendrons à sauver effectivement, tous ensemble, notre protection sociale.
C'est la raison pour laquelle nous estimons que la méthode technocratique et centralisée ne peut être une bonne méthode, et c'est pourquoi, dans tous les domaines, nous essaierons de travailler dans la concertation et, le plus possible, par le débat démocratique sur le terrain.
A cet égard - je le dis très cordialement - le projet présenté par la majorité sénatoriale ne nous permet pas d'avancer, et on perçoit bien la difficulté de la question. Dans le fond, les prélèvements que vous proposez existent déjà.
Vous souhaitez augmenter de 0,1 % la CSG, sans aucune contrepartie en termes de pouvoir d'achat, contrairement à ce que nous proposons. Nous estimons en effet qu'il est sain, pour des raisons de justice sociale et pour des raisons économiques, de fixer des contreparties.
Vous proposez donc des prélèvements, mais aussi plus de déficit, car je n'ai toujours pas compris où se trouvaient les économies que vous voulez réaliser. Je pense, pour ma part, que nous devons mener jusqu'à leur terme les conventions que nous avons conclues avec les caisses. Elles ont été signées et nous devons respecter la signature de l'Etat.
Il y aurait donc, si nous vous suivions, un peu plus de déficit et surtout, je le crois, moins de solidarité. Or nous avons voulu, dans la branche famille, apporter de la solidarité dans un pays en crise où, il faut bien le dire, certaines familles souffrent beaucoup plus que d'autres. Les Français l'ont d'ailleurs très bien compris même s'il nous faut mettre en place une véritable politique de la famille qui prenne en compte non seulement les prestations familiales mais aussi certains éléments, tels que la durée et l'aménagement du temps de travail, l'éducation, le logement et la sécurité, c'est-à-dire tous ces problèmes qui touchent nos familles.
Soyez en tout cas certains, mesdames, messieurs les sénateurs, que nous continuerons avec la même détermination à faire en sorte que notre système de protection sociale devienne pérenne, c'est-à-dire qu'il atteigne le plus rapidement possible l'équilibre tout en traitant au mieux les besoins de la population - je pense notamment aux besoins de santé - afin que les plus fragiles d'entre nous soient mieux protégés. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Mesdames, messieurs les sénateurs, je rends hommage à votre courage, mais je constate qu'il est zéro heure quarante-cinq et je sais que, pour être populaire, il ne faut pas abuser de votre temps. (Sourires.)
Ces nobles murs si bien décorés ont entendu de fortes paroles aujourd'hui. J'évoquerai simplement quelques souvenirs pour vous dire à quel point la modestie - puisque je ne traiterai que des dépenses de santé et de l'hôpital - sied à ce sujet.
J'étais déjà ministre de la santé en 1992, lorsque j'ai entendu M. Alain Juppé protester contre la maîtrise, médicalisée à l'époque, des dépenses de santé que M. René Teulade et moi-même tentions de faire accepter, du moins dans les esprits.
M. François Autain. C'est un mauvais souvenir !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je me souviens qu'à ce moment-là nul n'aurait pu penser, pas même vous, mesdames, messieurs les sénateurs, que M. Juppé allait décidément être le chantre de la maîtrise, médicalisée ou non, des dépenses de santé !
Et puis, vous vous souvenez tous - je ne le dis pas dans un souci de polémique - que M. Chirac avait déclaré, au cours de la campagne pour l'élection présidentielle, que la maîtrise des dépenses de santé n'était pas un problème.
Aussi ai-je entendu avec beaucoup de surprise M. Chirac affirmer voilà quelques semaines devant une délégation de toutes les organisations syndicales médicales qu'il n'était pas question de maîtrise comptable, ni de maîtrise du tout des dépenses de santé.
Il est difficile, dans ces conditions, de se faire une idée. Certes, tout le monde s'accorde pour ne pas dépenser plus que ce qu'il a. En matière de dépenses, introduire un litre et demi dans un litre est très difficile. Cela déborde ! Ce n'est pas si facile. Sans les médecins, sans les élus, sans la population et sans concertation, cela ne fonctionnera jamais. La preuve en est que cela n'a pas marché pour M. Juppé. Nous ne nous en plaignons pas puisque nous sommes ici, mais nous le regrettons du point de vue des dépenses de santé. Le déficit de la sécurité sociale, qui atteignait 53 milliards de francs en 1996, s'élèvera à 37 milliards de francs en 1997. Ce rappel ne me réjouit pas mais c'est ainsi.
Et puis, vous le savez, puisqu'il y a de nombreux médecins parmi vous, les dépenses médicales, avant d'être ordonnées, s'additionnent, elles ne se soustraient pas. Lorsqu'il s'agit de votre enfant ou de l'un de vos parents, vous exigez, lorsqu'il subit le moindre traumatisme, qu'il passe un scanner. Cet acte médical coûte plus cher qu'une simple radio du crâne ou qu'un examen clinique, mais il en est toujours ainsi.
Tout s'additionne pendant un certain temps. Comment peut-on ordonner et maîtriser les dépenses de santé ? Un certain nombre de sénateurs ayant quitté l'hémicycle, je répéterai ce que j'indiquais à M. Descours : il est facile de parler ainsi de maîtrise des dépenses de santé entre nous, car nous la souhaitons tous. Seulement, quand il s'agit de votre hôpital, mesdames, messieurs les sénateurs, le discours change totalement.
Je me rends souvent sur place - et je ne m'en plains pas ; je poursuivrai cette démarche - pour discuter avec les élus, les syndicats, hôpital par hôpital, non pas dans un but de maîtrise des dépenses de santé - nous n'en sommes pas là - mais pour renforcer tel ou tel service. Car les hôpitaux de proximité sont nécessaires. Il faut aussi assurer l'égalité d'accès aux soins pour tous, et ce ne sont pas de vains mots. C'est une idée forte dans notre système de protection sociale. Lorsque l'un d'entre vous me tient un discours complètement différent de celui qu'il prononce ici, il devient alors plus proche des réalités.
Oui, je sais - je l'ai dit et écrit - qu'il est nécessaire de diminuer les dépenses de santé et le nombre des examens. Mais le niveau de santé ne doit pas baisser. Tel est ainsi résumé le problème.
Il y aura une harmonisation. Il y aura ce que l'on appelle, et j'y reviendrai, les RMO, c'est-à-dire les examens négatifs, ceux qu'il ne faut pas faire il y aura peut-être aussi des RMO positifs. Tout cela s'ordonne. Certes, des instruments sont imparfaits, mais nous souscrivons à toutes ces recommandations. Toutefois, cela ne suffit pas.
J'ai personnellement appris - j'ai déjà été ministre de la santé, j'ai été un médecin, mais aussi un malade - que l'on n'y parviendra qu'avec l'assentiment de tous. Il faut une concertation avec les élus. Le plan Juppé prévoyait - ce n'était pas la moindre mesure - que le maire de la ville ne soit plus président du conseil d'administration de l'hôpital. Après tout, cette mesure n'était pas si sotte car le maire est forcément influencé. Mais ce dispositif n'a pas fonctionné.
Comment peut-on imaginer que l'élu se désintéresse de son hôpital, qui est la vie même au coeur de sa ville et qui est l'expression d'un corps vivant ? L'hôpital n'est pas une entreprise comme les autres. Nous y sommes attachés parce qu'il est le premier employeur. Sa suppression aurait de terribles conséquences sur l'identité même de la ville, alors que le travail manque, que le chômage gagne parfois et que l'école a quelquefois fermé. Quand ferait-on de la politique alors ? Il faut mener toutes ces actions de front. Ce n'est pas simple, et les querelles qui nous opposent les uns et les autres ne sont plus de mise face à ce grand problème.
Le système performant que nous avions après la guerre s'est quelque peu dégradé parce qu'il ne s'est pas adapté aux réalités. Ce système se déroulait en vase clos. Le marché était captif et n'a pas fonctionné, notamment pour nos produits pharmaceutiques. Certains laboratoires ont disparu alors que, justement, ils devaient bénéficier de ce marché captif.
On note des aspects un peu mystérieux en ce domaine, et les positions idéologiques et les certitudes que j'ai entendues, face à la réalité à laquelle est confronté un hôpital, ne pèsent pas lourd.
Je suis infiniment partisan de la maîtrise des dépenses de santé. Je ne peux pas faire autrement. Quand nous avons proposé une maîtrise médicalisée des dépenses de santé, vous n'en avez pas voulu (M. le rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie fait un signe de dénégation.) Je parlais de la majorité sénatoriale ; peut-être l'avez-vous voulue, monsieur Descours ?
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Me permettez-vous de vous interrompre, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je vous en prie, monsieur le rapporteur.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, avec l'autorisation de M. le secrétaire d'Etat.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Je rappelle que j'ai été rapporteur du projet de loi relatif à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé que M. Teulade et vous-même avez présenté. La majorité sénatoriale a adopté ce projet de loi et les sénateurs socialistes se sont abstenus. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
M. Emmanuel Hamel. Excellent rappel !
M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le rappel précédent de l'action que j'ai entreprise n'avait pas soulevé le même enthousiasme, mais j'espère que vous ne l'avez pas considéré comme complètement inutile !
La maîtrise médicalisée des dépenses de santé a été remplacée par une maîtrise plus dure. Certes, il ne s'agit pas de l'objectif ni de l'essence même du projet, monsieur Descours, mais la méthode est essentielle. Les moyens qui ont été employés ne sont pas bons. La preuve, c'est que non seulement le système a dérapé - en termes comptables, il n'a pas fonctionné - mais aussi, dans les faits, les conséquences sociales et politiques ont été absolument insupportables.
Dans votre rapport, monsieur Descours, vous évoquez des signes de relâchement de la politique de maîtrise des dépenses de santé qui se traduisent, dans les faits, par les premiers dérapages.
Non, monsieur Descours, nous ne faisons pas preuve de laxisme. Les dérapages enregistrés aux mois de juillet et d'août - Mme Aubry a déjà répondu à cette question - sont dus, vous le savez certainement, à l'arrêté pris par M. Barrot. Notamment, les marges consenties aux pharmaciens ont coûté 400 millions de francs en année pleine. Les prix figurant sur les boîtes de médicament n'ont pas pu être corrigés immédiatement et ont donc été remboursés sur cette base pendant deux mois ; ensuite, en septembre, l'augmentation s'est élevée à 0,1 %. Vous voyez donc que le système n'a pas beaucoup dérapé.
Vous nous reprochez la taxation sur la promotion, mais il n'est pas nécessaire de dépenser autant d'argent pour inciter les médecins à prescrire tel ou tel médicament alors que, justement, pour les médicaments essentiels, le système fonctionne. Tel est le sens même de notre action. En concertation avec la profession, nous engagerons une autre réflexion pour faire diminuer les pressions subies par les médecins lors de visites médicales qui sont le contraire de l'information médicale et qui entraînent un dérapage des dépenses de santé.
Monsieur Descours, vous avez indiqué que l'objectif de 2 % ne nous permettrait pas de recruter des praticiens hospitaliers. Le problème, avez-vous dit, tient au statut, et vous avez raison. Mais il n'y a pas que les praticiens hospitaliers. Les personnels infirmiers étaient tellement « écrasés » que les départs à la retraite n'étaient pas suivis d'embauche comme ils auraient dû l'être et les remplacements n'étaient pas effectués pendant les vacances.
L'objectif de 2 % ne concerne pas seulement les praticiens. En ce domaine, l'étude d'un nouveau statut est nécessaire. Il faut dans l'urgence, autour des quatre groupes de travail que nous avons institués, à savoir l'anesthésie, l'obstétrique, la radiologie et la psychiatrie, essayer de parer au plus pressé.
Mais le changement des statuts est nécessaire, tout comme la modification des études médicales ou le remplacement de l'internat par une autre formule pour ne pas sélectionner les généralistes par l'échec. Nous nous y emploierons mais il nous faudra, monsieur le rapporteur, au moins dix ans.
Nous avons des projets - et nous serions très heureux d'en débattre avec vous - pour harmoniser les études des spécialistes et des généralistes car - c'est une évidence - il est beaucoup plus difficile de connaître tout sur tout et d'être un bon interne que de connaître tout sur un seul organe. Il n'y a donc aucune raison pour que l'acte intellectuel soit rémunéré différemment si nous parvenons à réformer ces études.
L'adaptation de notre système de santé vise-t-il à répondre aux attentes des Français ? C'est la question que s'est posée Mme Borvo en abordant de nombreux problèmes de santé publique, et notamment le saturnisme. Je vous ai déjà répondu qu'avec Louis Besson - vous en constaterez les premières conséquences dans quelques semaines - nous avons entamé un inventaire de ces maisons où la peinture au plomb du début du siècle est encore présente. Vous savez que la difficulté consiste à reloger les familles pendant le temps des travaux et à hospitaliser ceux qui ont souffert des conséquences d'une hyperplombémie, mais nous allons le faire très rapidement.
S'agissant de l'hépatite C, vous savez que les centres de diagnostic anonyme et gratuit s'occupent du dépistage non seulement du HIV, mais également de ces hépatites.
En ce qui concerne les dispositions propres au tabagisme et à l'alcoolisme, nous avons fait passer de 20 millions de francs à 50 millions de francs la dotation du fonds de lutte contre le tabagisme et, si nous n'avons pas fait plus, je l'ai dit, c'est parce que nous n'avions pas de quoi recueillir plus d'argent.
Nous nous sommes ainsi adaptés, ainsi que vous le souhaitiez, madame Borvo, aux conclusions de la conférence nationale de santé publique.
S'agissant du sujet essentiel du suicide des adolescents, dont nous détenons le record mondial, nous allons faire en sorte que leur suivi soit assuré, que lorsqu'ils arrivent dans un service d'urgence ils soient vus par un psychiatre, avant, ensuite, ce qui n'est pratiquement jamais le cas, d'organiser leur suivi à la sortie de l'hôpital. Là aussi, madame Borvo, cela veut dire que nous devons former des psychiatres. S'ils n'existent pas, en effet, ils ne pourront pas suivre ces jeunes ! Cela suppose que les psychiatres ne doivent pas s'installer seulement en ville, fuyant l'hôpital général, comme ils le font, à cause de problèmes de statut et de salaire.
Beaucoup d'entre vous ont souhaité connaître le calendrier des états généraux, en particulier M. Descours. Un groupe de pilotage sera mis en route dans les jours qui viennent. A partir du premier trimestre, des débats auront lieu dans les régions. Nous espérons - gardez ce chiffre pour vous, car je ne sais pas si nous l'atteindrons parce que cela supposerait cent réunions - que, dans chaque région, se dérouleront quatre ou cinq réunions sur des thèmes d'intérêt à la fois régional et général sur l'équilibre du système de santé dans les régions, sur les besoins de santé publique et sur tous les sujets de la santé publique ; puis, après ces débats régionaux - mais ce n'est pas à moi d'en décider - avant la fin de 1998, puisque M. le Premier ministre a promis que cela se passerait en 1998, les sujets qui auront été traités dans les régions donneront lieu à deux ou trois jours de débats de synthèse à Paris.
Je ne veux pas abuser de mon temps de parole...
M. le président. Vous avez tout le temps, monsieur le secrétaire d'Etat : aucune limitation n'est prévue pour les membres du Gouvernement !
M. Emmanuel Hamel. C'est passionnant !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Si vous me dites que c'est passionnant, monsieur Hamel, je continue ! (Sourires.)
Vous avez critiqué le retard pris dans la mise en place de l'ANAES. Je vous rappelle que cette agence a été créée par nos prédécesseurs, mais qu'elle ne s'était pas encore réunie, n'ayant ni secrétaire général ni directeur. Cette agence est destinée à accréditer les services au regard de la qualité, ce qui est essentiel. Nous ne l'avons pas remise en cause, au contraire ! Ce qui est en cause, en effet, c'est non seulement la qualité des hôpitaux, mais aussi celle des services à l'intérieur des hôpitaux.
Je vous rappelle que l'agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale, l'ANDEM, que nous avions créée et qui était son prédécesseur très légitime puisqu'elle remplissait la même tâche en matière de qualité, était dotée de 36 millions de francs pour son fonctionnement ; l'ANAES est dotée de 130 millions de francs, dont 80 millions de francs figurent au budget de l'Etat. Ce n'est peut-être pas assez, mais c'est quand même beaucoup plus !
L'ANAES travaille maintenant sur quinze nouveaux thèmes et références. Il s'agit des références médicales opposables négatives - « Monsieur le docteur, vous ne devez pas faire cela » - que nous voulons en partie transformer en références positives, ce qui économiserait beaucoup d'argent : « Monsieur le docteur, vous devez faire cela devant telle situation pathologique ».
L'accréditation sera un moyen d'éviter que nous trouvions dans la presse, dans Science et avenir ou dans quelque autre publication, l'attribution aux services hospitaliers d'une, de deux ou de trois étoiles. C'est, en effet, à nous de le faire !
Je rappelle à cet égard à ceux qui nous ont posé la question que le PMSI ou le point ISA dont deux instruments de mesure qui sont à la disposition de tous : nous avons rendu publiques toutes ces notions. Nous espérons simplement que la direction des hôpitaux et nous-mêmes nous en servirons avant la presse et que nous éviterons les mauvaises surprises avec de mauvais étiquetages qui paraîtraient à l'improviste dans la presse et qui entraîneraient, comme d'habitude, beaucoup de bruit, et surtout des commentaires discutables.
Vous avez dit, monsieur Descours, que nous faisions peser trop d'efforts sur les professionnels libéraux. Franchement, je ne vois pas comment vous pouvez dire cela ! Les professionnels libéraux bénéficient de 2,1 points d'augmentation par rapport aux 2,2 points de l'hôpital et, véritablement, avec 0,1 point d'écart entre les objectifs libéraux et hospitaliers, dire que nous faisons peser tout l'effort de maîtrise sur les libéraux, c'est exagéré.
Par ailleurs, Martine Aubry a évoqué le reversement que nous n'avons pas souhaité faire disparaître parce que c'était un levier dont nous avions encore besoin. J'espère que cela ne dérapera pas, même si, je n'en suis pas sûr, mais nous avons beaucoup insisté, Martine Aubry et moi-même, en allant voir les médecins de MG France qui ont choisi l'avenant à la convention et qui sont devenus médecins référents, pour leur dire que rien n'était fait et qu'il fallait absolument veiller sur les dépenses de santé. Nous espérons aussi que d'autres médecins ne joueront pas le jeu inverse en faisant basculer tout notre système sous le prétexte de querelles syndicales.
Vous m'avez interrogé sur les primes des fonctionnaires hospitaliers au regard de la CSG : selon vous, ils seraient défavorisés par le transfert de la cotisation maladie vers la CSG. Une compensation sera assurée, comme en 1997, et le coût en est intégré dans l'enveloppe prévue pour l'hôpital, monsieur Descours.
Monsieur Oudin, vous disiez, à propos du tabac, qu'il aurait mieux valu augmenter les droits de consommation au profit de la CNAM. Permettez-moi de citer quelques chiffres. Les droits de consommation sur le tabac rapportent à l'Etat 54 milliards de francs, dont 2,8 milliards de francs seulement sont affectés à la Caisse nationale d'assurance maladie, ce qui n'est vraiment pas beaucoup.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. C'est un scandale !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je vous remercie de le dire !
La nouvelle taxe de santé publique sur le tabac vise à augmenter le prix de vente des tabacs, y compris celui des tabacs à rouler puisque, comme je vous l'ai dit, l'écart est de 7 %. C'est une taxation complexe, mais nous allons engager l'argent que nous allons en retirer dans la lutte contre le tabagisme, en particulier à destination des jeunes.
M. Emmanuel Hamel. Et des sénateurs, car trop de nos collègues fument ! (Sourires.)
M. le président. Allons, monsieur Hamel !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. C'est pourtant assez juste, monsieur le président ! Et l'on pourrait également le dire des médecins...
Je crois avoir répondu sur la question du PMSI, et Mme Aubry a répondu sur l'essentiel des autres points.
S'agissant de l'informatisation des professions de santé, il y aurait beaucoup à dire sur SESAM-VITALE 1 et SESAM-VITALE 2 et sur l'expérience en Bretagne, qui n'a pas encore été lancée.
Madame Borvo, au sujet de la campagne de dépistage des cancers, un effort plus important a été consenti, et les tranches d'âge pour les cancers féminins, ce qui est un objectif prioritaire, ont été bien définies. La manière qualitative dont ces examens seront proposés va tout changer, puisque 20 à 30 % de ces examens, notamment en ce qui concerne le cancer du col, n'étaient pas interprétables, ce qui, dans notre pays, était très dommageable en termes non seulement de santé publique mais aussi de coût.
Vous nous avez également interrogés sur l'inégalité des moyens entre les établissements de santé en Ile-de-France. L'Assistance publique de Paris doit évoluer et, notamment, s'ouvrir à la concertation.
Mme Dusseau est absente, mais je lui aurais volontiers répondu : nous voulons plus de sécurité, et plus de prévention.
Monsieur Huriet, s'agissant de la modernisation de l'administration, nous poursuivons la mise en oeuvre du dispositif que M. Gaymard a lancé. Sa mise en place, avec le financement nécessaire, demanderont cependant quelques mois. En effet, il convient de se préoccuper de la capacité de l'administration centrale à prendre en charge son rôle de pilotage, de revoir l'organisation des services concentrés - vous avez tout à fait raison à cet égard - afin que les agents qui sont débordés par les tâches supplémentaires qui leur sont confiées, notamment en matière de sécurité sanitaire, soient à même de remplir leur mission. Il faut donc tenter de préciser leurs tâches. En effet, vous le savez, toutes les organisations que nous avons mises sur pied - établissements et instituts - assument des tâches multiples qui sont parfois redondantes les unes par rapport aux autres. Il faut les rendre transparentes.
S'agissant de l'expérimentation des filières et des soins, le système est mis en place sous la direction de M. Soubie. Sept dossiers lui ont ainsi été attribués dès maintenant.
Nous avons confié également aux médecins référents, grâce à l'avenant conventionnel, un rôle en matière de santé publique centré très précisément sur l'hépatite C, l'alcool et le tabac. Nous expérimenterons cette initiative, car le dépistage de l'hépatite C constitue l'un de nos grands chantiers.
La formation continue obligatoire est malheureusement en panne. Mais ce n'est pas de notre faute, monsieur Huriet ! Nous l'avons trouvée en panne et nous l'avons débloquée. Nous l'avons fait de façon arbitraire, ce qui ne nous plaît pas, puisque les syndicats étaient dans un tel état d'esprit, après le fameux plan Juppé - pardonnez-moi de vous le dire encore une fois - qu'ils ne s'adressaient plus la parole. Ils étaient donc incapables de mettre en place et de faire démarrer entre eux cette formation continue. Ce n'était pas l'argent qui manquait, mais une volonté commune.
Seuls les laboratoires pratiquaient un peu cette formation, ce qui ne nous plaisait pas. Nous avons donc débloqué la situation, nous avons lancé une enquête de l'IGAS pour savoir ce qui se passe dans la formation, et j'espère que nous serons en mesure de vous proposer prochainement des réformes très profondes.
Sur le médicament, monsieur Huriet, loin d'être en panne, la politique conventionnelle entre au contraire dans une phase nouvelle. En créant le comité économique du médicament, la loi du 28 mai 1996 a prévu que la composition et les règles de fonctionnement de ce dernier seraient fixées par décret. Un an plus tard, les textes n'étaient toujours pas sortis. Nous avons donc dû nous mettre à la tâche et le décret est sur le point d'être publié. Sachez, monsieur Huriet, que, là encore, ce n'est pas de notre faute et que nous avons agi au plus vite.
Un deuxième décret relatif à la fixation des prix des médicaments remboursables et aux procédures conventionnelles va être publié au terme d'une phase de concertation avec la profession. L'accord cadre avec le syndicat national des industries pharmaceutiques pourra alors être conclu. Une lettre de cadrage fixera l'ensemble du dispositif.
Mme Martine Aubry a évoqué la remise en chantier des SROSS. Nous voulons absolument aboutir avec les régions, en pleine concertation. Il importe que les agences régionales suivent des lignes qui, après avoir été discutées, soient acceptées par les partenaires.
J'en arrive, sinon au terme de mon propos, du moins au terme du temps que je m'étais fixé, et je vais vous rendre la liberté.
M. Emmanuel Hamel. Nous ne l'avions pas perdue en vous écoutant !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Nous devrions nous entrendre plus souvent l'un et l'autre, monsieur le sénateur !
M. Michel Mercier. Nous allons les laisser tous les deux ! (Rires.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je voulais dire à M. Fischer que, même s'il ne m'a pas posé de question, j'ai été content de l'entendre ! (Sourires.) De même, m'adressant à M. Gournac, je reconnais que le remboursement du petit risque est un vrai débat, car il s'agit de ne pas pénaliser ceux de nos concitoyens les plus en difficulté. D'ailleurs, monsieur Lorrain, le « juste soin » et le « juste remboursement du soin » font également l'objet d'un vrai débat.
Quant au carnet de santé, non seulement un malade sur deux ne le présente pas, mais encore un seul médecin sur trois le remplit ! Nous en sommes là. Ce n'était pas une mauvaise idée que de pouvoir suivre sa propre pathologie, ses propres soins, bref son état de sa santé, le tout sur un carnet, mais cela ne marche pas. Il faut donc remplacer le carnet, et ce grâce à une meilleure informatisation.
Je dirai encore à Mme Dieulangard combien j'ai eu de bonheur à l'entendre et à Mme Derycke que je ferai de sa demande de justice, de calme et d'équité sociale, une vraie consigne d'action.
Mesdames, messieurs les sénateurs, à notre arrivée, Martine Aubry et moi-même avons trouvé le corps médical fracassé.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est vrai !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Ainsi, le syndicat qui représente les généralistes ne parlait plus au syndicat qui représente à la fois les généralistes et les spécialistes. Et non seulement on se regardait de part et d'autre en chiens de faïence, mais de surcroît, pour la formation médicale continue et pour le reste, on en était à se faire des procès !
Telle est la conséquence d'une politique qui, sur le fond, a sans doute été justement décidée - il s'agissait de maîtriser les dépenses de santé - mais qui, sur la méthode, a injustement préféré une maîtrise strictement comptable à une maîtrise qui aurait pris en compte tous les paramètres. D'où la nécessité aujourd'hui de restaurer le dialogue entre les différents partenaires : médecins, malades, professionnels de santé et, bien sûr, élus.
J'en ai terminé, mesdames, messieurs les sénateurs, et je vous remercie de votre attention. (Applaudissements sur les travées socialistes et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées du RDSE. - M. Emmanuel Hamel applaudit également.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur le président, je demande la réserve de l'article 1er jusqu'après l'examen de l'article 26.
Je rappelle que l'article 1er tend à approuver un rapport annexé au projet de loi, rapport qui ne prendra toute sa valeur qu'au terme de la discussion des articles.
M. le président. Monsieur le rapporteur, votre demande de réserve concernant la discussion des articles, je vous invite à la formuler de nouveau cet après-midi, dès la reprise de l'examen du projet de loi.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
4