TRAVAUX DE LA COMMISSION
Le
mercredi 16 juin 1999
, sous
la présidence de M. Jean Delaneau,
président
, la commission a entendu une
communication
de
M. Charles Descours
sur les
lois de financement de la
sécurité sociale
.
M. Charles Descours
a observé de manière
préliminaire que le Sénat jouait pleinement son rôle de
chambre de réflexion en procédant à un " audit "
des lois de financement de la sécurité sociale. Il a
rappelé que la commission des affaires sociales avait
décidé du principe d'un groupe de travail sur les lois de
financement de la sécurité sociale dès le mois de novembre
1998. Il a souligné combien le programme complet d'auditions avait
nourri les analyses et les propositions du groupe de travail,
arrêtées le 9 juin dernier.
M. Charles Descours
a tout d'abord constaté que les lois de
financement représentaient désormais un acquis incontestable. Il
a rappelé que l'intervention du Parlement était légitime,
à partir du moment où les dépenses de la
sécurité sociale dépassaient celles de l'Etat, où
la fiscalisation croissante des recettes de la sécurité sociale
s'accompagnait d'une déconnexion entre l'exercice d'une activité
professionnelle et le droit à prestations et où le déficit
continu du régime général depuis 1989 montrait que les
partenaires sociaux n'avaient pas pu jouer le rôle que leur assignaient
les ordonnances de 1967.
Il a fait valoir que les finances sociales étaient devenues des finances
publiques à part entière. Observant qu'elles n'étaient pas
pour autant assimilables aux finances de l'Etat, il a estimé qu'elles
nécessitaient un instrument spécifique et original, celui des
lois de financement de la sécurité sociale, permettant au
Parlement de fixer les objectifs de dépenses par branche des
régimes de plus de 20.000 cotisants, les prévisions de recettes
par catégorie, l'objectif national des dépenses d'assurance
maladie (ONDAM) et les plafonds d'avances de trésorerie aux
régimes dont la situation justifie le recours à l'emprunt.
Se réjouissant que les lois de financement constituent un moment fort du
calendrier parlementaire, il a précisé que ce rendez-vous majeur
conduisait chaque année le Gouvernement à devoir présenter
devant le Parlement les mesures tendant à assurer l'équilibre des
comptes sociaux.
Il a observé que les lois de financement de la sécurité
sociale faisaient désormais l'objet d'un large consensus, tant des
forces politiques que des partenaires sociaux.
Il a estimé qu'elles avaient su éviter trois
écueils : le risque d'étatisation de la
sécurité sociale, l'éventualité d'un conflit avec
les lois de finances et la crainte d'un calendrier parlementaire impossible
à tenir.
M. Charles Descours
a considéré que l'instrument
apparaissait cependant perfectible.
Il a regretté que le " volet qualitatif " soit
décevant, le " rapport annexé " à l'article
premier -amendable par les parlementaires- ne remplissant pas sa mission
" d'éclairage des dispositions financières ". Il a
rappelé que ce rapport était à la fois un exposé
des motifs des dispositions du projet de loi, un rappel général
des priorités de santé publique, une succession de
déclarations d'intention et une expression d'engagements de la part du
Gouvernement. Il a précisé qu'un arrêt du Conseil d'Etat du
5 mars 1999 était venu définitivement conclure que ces
dispositions n'avaient aucune portée normative.
Il a considéré que les orientations de santé publique
n'avaient pas trouvé leur place dans les lois de financement.
Il a observé que de grands débats extérieurs aux lois de
financement (Etats généraux de la santé, conférence
nationale de la famille, mission confiée au commissariat
général du Plan) s'étaient multipliés et que la
représentation nationale en était la grande absente.
Il a constaté que la jurisprudence souple du Conseil constitutionnel et
l'absence d'inscription à l'ordre du jour d'un projet de loi portant
diverses mesures d'ordre social (DMOS) pouvaient faire craindre une
dérive des lois de financement vers de tels types de projets de loi.
M. Charles Descours
a indiqué que les lois de financement
n'étaient pas pour autant devenues des lois de finances sociales, en
raison notamment des délais de production des comptes des organismes de
sécurité sociale. Il a regretté que ce retard handicape
à tous les niveaux le pilotage des finances sociales et que l'analyse
des comptes manque de substance, faute de suffisamment d'éléments
fournis en temps utile.
Il a observé que la fiabilité de ces comptes demeurait
incertaine, en raison de l'absence de plan comptable unique des organismes de
sécurité sociale.
Il a noté que les lois de financement étaient des textes
financiers peu lisibles, du fait de l'existence de transferts entre
régimes, liés notamment à la compensation, de transferts
entre branches et de l'affectation de recettes à plusieurs organismes
bénéficiaires. Il a mentionné ainsi le mécanisme de
répartition infiniment complexe de la contribution sociale
généralisée (CSG) entre les différents
régimes d'assurance maladie.
Il a déploré le manque de lisibilité des relations
financières entre l'Etat et la sécurité sociale.
Il a observé que -compte tenu des incertitudes pesant sur les comptes-
il n'était guère étonnant que le suivi de l'application
des lois de financement reste embryonnaire. Il a constaté que les
commissions des comptes de la sécurité sociale n'avaient pas
tiré les conséquences des lois de financement, en ne
présentant aucune estimation des objectifs de dépenses et des
prévisions de recettes adoptés par le Parlement.
Il a souligné que les travaux de la Cour des comptes étaient
également affectés par l'incertitude pesant sur les comptes
sociaux et que le contrôle de l'application des lois de financement
restait insuffisant.
Abordant la question de l'objectif national de dépenses d'assurance
maladie (ONDAM), il a rappelé que le Parlement votait un objectif
global, sans être formellement informé de la répartition
entre les différentes enveloppes de dépenses. Il a
considéré que la comparaison avec les crédits
budgétaires inscrits en loi de finances ne se justifiait pas, en raison
des responsabilités des partenaires sociaux dans la gestion de
l'assurance maladie et de la nécessité de développer une
politique conventionnelle. Il a noté que la fixation législative
de la répartition de l'ONDAM entre prescripteurs était
incompatible avec deux autres préoccupations : une certaine
fongibilité des enveloppes, notamment à partir d'un coût
par pathologie, et le souci d'aller vers une forme de régionalisation de
la politique d'assurance maladie.
Il a souligné que la véritable question était celle du
contenu de l'ONDAM en termes de santé publique. Il a
considéré qu'une fois passée la constitution de
l'agrégat comptable initial dans la loi de financement pour 1997, il
importait de donner un sens à l'approbation par le Parlement de son
évolution ultérieure ; il a observé que la fixation
par les deux dernières lois de financement d'un taux de progression de
l'ONDAM reposait davantage sur la reconduction de moyens calculée de
façon plus ou moins réaliste que sur l'analyse des besoins de
santé publique.
Il a constaté en outre que le Parlement assistait impuissant au
dépassement du montant de l'ONDAM fixé en loi de financement et
que le Gouvernement ne tirait pas les conséquences d'un tel
dépassement.
M. Charles Descours
a rappelé que la loi organique du
22 juillet 1996 avait organisé, en quelque sorte, une absence
d'équilibre de la loi de financement, afin de respecter la marge de
manoeuvre des partenaires sociaux, chargés de gérer au quotidien
la sécurité sociale. Il a remarqué toutefois que -faute de
pouvoir se prononcer sur un équilibre des lois de financement- le
Parlement entérinait un " équilibre " du seul
régime général, annoncé dans la presse et
explicité par une annexe du projet de loi de financement, situation que
voulait justement éviter la loi organique.
Rappelant que le plafond d'avances de trésorerie était
originellement un moyen pour le Parlement de contrôler en
exécution le déficit des régimes sociaux, il a
constaté que du fait de relations de trésorerie complexes entre
l'Etat et la sécurité sociale et de l'utilisation à deux
reprises de la procédure réglementaire d'urgence pour relever le
plafond de ces avances, cet instrument avait perdu beaucoup de sa signification.
M. Charles Descours
a reconnu que le groupe de travail ne
prétendait pas avoir trouvé une solution à toutes les
questions complexes évoquées, mais qu'un certain nombre de
propositions pouvaient être formulées.
M. Charles Descours
a considéré que trois
préalables étaient nécessaires pour permettre aux lois de
financement de jouer pleinement leur rôle.
Il a estimé que le premier préalable était de disposer des
comptes à temps. Il a proposé qu'un objectif soit clairement
fixé, pour une clôture des comptes des organismes de
sécurité sociale de l'année n au 31 mars de
l'année n+1. Il a indiqué qu'un " plan de marche "
devait être établi, prenant en compte la nécessaire
formation des personnels et l'adaptation des systèmes d'information pour
que cet objectif puisse être atteint dans un délai de trois ans.
Il a précisé que le deuxième préalable était
de redéployer les moyens administratifs, la Direction de la
sécurité sociale devant à l'évidence disposer de
moyens quantitatifs et qualitatifs supplémentaires, au prix d'un
redéploiement des effectifs.
Il a considéré que le troisième préalable
consistait à clarifier le contexte constitutionnel, le Gouvernement
étant retombé dans les travers d'une tutelle pesante, intervenant
dans la gestion courante de l'assurance maladie et signant des accords
disparates avec les professions médicales.
M. Charles Descours
a présenté ensuite deux orientations
pour rendre le débat plus transparent et plus efficace.
Il a estimé que la première orientation consistait à
redistribuer les débats, en instituant des lois d'orientation de
santé publique et de sécurité sociale quinquennales, dont
les lois de financement seraient -d'un point de vue financier- la traduction
annuelle. Il a observé que la mise en place de ces lois d'orientation
permettrait de faire l'économie du rapport annexé à chaque
projet de loi de financement.
M. Charles Descours
a insisté sur la nécessité de
prévoir régulièrement des lois portant DMOS, afin
d'alléger les lois de financement de dispositions n'ayant qu'un rapport
parfois lointain avec le financement de la sécurité sociale.
Il a considéré qu'il était nécessaire de
réaffirmer le rôle du Parlement dans le débat public, en
prévoyant -en fonction de l'actualité sociale- la tenue au
printemps d'un débat d'orientation sur un thème spécifique
de la protection sociale.
Il a estimé qu'il serait alors possible de recentrer les lois de
financement sur les enjeux des finances sociales, le Parlement étant en
mesure de réfléchir davantage au contenu des objectifs de
dépenses, plutôt qu'à leur seule évolution.
M. Charles Descours
a expliqué que la deuxième orientation
consistait à clarifier les enjeux des finances sociales en simplifiant
les mécanismes de financement et en progressant dans la notion d'un
équilibre des lois de financement, par la définition d'un
équilibre par branche. Il a rappelé que le contexte des lois de
financement était fondamentalement différent des règles
applicables en matière de loi de finances -privilégiant
l'unité du budget de l'Etat- puisque la loi du 25 juillet 1994 posait le
principe de l'autonomie des différentes branches du régime
général.
Il a estimé qu'il était également nécessaire de
mieux apprécier la cohérence des finances publiques. Il a
considéré qu'il était nécessaire d'instituer un
véritable débat d'orientation sur les finances publiques, le
débat d'orientation budgétaire actuel restant trop allusif sur
les finances sociales. Il a précisé qu'il était
nécessaire de mieux distinguer les finances de l'Etat des finances
sociales, en établissant un bilan exact de leurs relations
financières et en supprimant les affectations de recettes communes au
budget de l'Etat et à la sécurité sociale.
Evoquant le contrôle de l'application des lois de financement de la
sécurité sociale, il a indiqué qu'il était
nécessaire d'établir une relation régulière entre
les commissions et la Cour des comptes, ce qui signifiait une prise de
connaissance en amont du programme de travail de la Cour et un véritable
dialogue à l'occasion de la remise du rapport annuel sur la
sécurité sociale.
Il a constaté qu'il était également souhaitable de
définir une pratique de lois de financement rectificatives, lorsqu'une
dérive majeure des comptes sociaux était constatée,
notamment lorsqu'il était nécessaire de relever les plafonds
d'avances de trésorerie. Il a observé que le respect de la
neutralité des opérations de trésorerie entre l'Etat et la
sécurité sociale était d'autant plus nécessaire,
afin que ces plafonds correspondent à un déficit comptable et non
à un besoin de trésorerie.
M. Charles Descours
a conclu son propos en observant qu'il ne proposait
pas de bouleverser les lois de financement, mais d'opérer un certain
nombre de " réglages fins ".
Il a souhaité que les analyses et les propositions du groupe de travail
permettent d'améliorer la connaissance des lois de financement de la
sécurité sociale et d'accélérer la prise de
conscience, à tous les niveaux, des implications que comporte la mise en
place de telles lois.
M. Jean Delaneau, président,
après avoir remercié
M. Charles Descours de la clarté de son exposé sur des sujets
pourtant complexes, a estimé que les analyses et les orientations
présentées permettraient d'éclairer la discussion des
prochaines lois de financement.
M. Jean Chérioux
, après avoir salué le travail
difficile effectué par M. Charles Descours, a noté le
souhait de développer une coopération régulière
entre la commission et la Cour des comptes. Citant l'exemple de la loi famille
du 25 juillet 1994, il a considéré toutefois que la Cour des
comptes n'était plus dans son rôle lorsqu'elle en venait à
critiquer les orientations retenues par le législateur.
M. Francis Giraud
a constaté qu'il était difficile de
percevoir la cohérence de l'action des différents organismes et
groupes d'experts dans le domaine de la santé publique. Il s'est
félicité de la proposition faite par le rapporteur d'une loi
d'orientation de santé publique, exercice certes délicat, mais
indispensable. Il a remarqué que l'examen du projet de loi portant
création d'une couverture maladie universelle (CMU) avait
été l'occasion d'une discussion d'un panier de soins pour les
titulaires de la CMU, alors qu'il était aujourd'hui impossible de le
connaître pour l'ensemble des assurés.
M. François Autain
a reconnu que la matière était
particulièrement complexe. Il a déclaré souscrire à
un certain nombre de propositions faites par M. Charles Descours.
Il a ainsi noté que des lois d'orientation de santé publique, sur
une période de cinq ans, permettraient de mieux coordonner les travaux
du Haut comité de la santé publique et de la conférence
nationale de santé. Il a regretté l'impression de redondance
laissée par les rapports de la conférence nationale de
santé. Il a observé que les crédits budgétaires du
ministère de la santé devaient également faire partie
d'une programmation pluriannuelle.
Abordant le contexte institutionnel, il a observé que les professionnels
de santé avaient naturellement tendance à s'adresser au
Gouvernement. Il a estimé que la principale question posée
était celle de la légitimité des conseils d'administration
des caisses.
Il a souscrit à la proposition d'un véritable débat sur
les finances publiques.
Enfin, il a fait part de son scepticisme quant aux perspectives de
simplification du financement de la protection sociale.
M. Dominique Leclerc
s'est interrogé sur la
crédibilité du Parlement à voter un ONDAM chaque
année, alors que la politique de santé restait aussi
difficilement lisible. Il a souscrit à la proposition de lois
d'orientation de santé publique, instituant un cadre pluriannuel.
Evoquant les travaux du Parlement européen en matière de lutte
contre le saturnisme, il a observé que le cadre national n'était
plus forcément le seul adapté pour définir une politique
de santé.
Dénonçant le manque de transparence des comptes, il s'est
élevé contre leur construction actuelle. Il s'est
étonné du montant encore important des exonérations de
cotisations de sécurité sociale non compensées par l'Etat.
Il a regretté que seule la Caisse nationale d'assurance maladie des
travailleurs salariés (CNAMTS) dispose des statistiques des
dépenses d'assurance maladie.
M. Guy Fischer
a souligné le caractère prioritaire d'une
définition d'une politique de santé publique, en matière
de soins et de prévention. Il a observé que les lois de
financement avaient défini un ONDAM qui n'était pas
maîtrisé. Il a souscrit à la proposition de lois
d'orientation de santé publique, à condition que celles-ci
permettent de définir les véritables besoins, par exemple des
hôpitaux. Evoquant les conventions signées entre le Gouvernement
et les professions médicales, il a reconnu qu'elles montraient une
certaine confusion.
Il a souligné l'incertitude affectant les comptes de la
sécurité sociale et rappelé que la contribution sociale
généralisée (CSG) était devenue la première
imposition directe en France.
M. Bernard Seillier
a rendu hommage à la volonté de
procéder à un rapport d'évaluation et de
méthodologie. Il s'est interrogé sur la possibilité
d'étendre ce type d'évaluations à des instruments
très concrets, comme le mécanisme de régulation affectant
les cliniques privées.
M. Alain Vasselle
s'est interrogé sur l'existence d'instruments
permettant de mesurer l'efficacité de la politique de santé.
M. Claude Huriet
a marqué son inquiétude devant la
multiplication de grands débats extérieurs aux lois de
financement. S'interrogeant sur la conception exacte d'une
démocratisation des choix de santé, il a souscrit à la
proposition d'une loi pluriannuelle.
Il a estimé que les ajustements de recettes effectués par
l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS)
laissaient perplexe sur la réalité des déficits et des
équilibres présentés alors même que ces
données financières sont avancées pour justifier des
mesures correctrices.
Abordant les relations entre le Gouvernement et la CNAMTS, il s'est
interrogé sur le pouvoir exact de l'Etat et des partenaires sociaux. Il
a rappelé que les conseils de surveillance, institution toute
récente, avaient pour mission d'effectuer un contrôle de la mise
en oeuvre des conventions d'objectifs et de gestion. Il a observé que
leurs avis rendus au Parlement devraient permettre d'y voir plus clair.
Répondant aux différents intervenants,
M. Charles Descours
a constaté qu'effectivement les orientations et propositions qu'il
présentait avaient un fort contenu " méthodologique "
qui dépassait les clivages politiques.
Il a reconnu, en réponse aux interrogations de M. Jean Chérioux,
que la Cour des comptes n'avait pas pour mission de donner son avis sur les
décisions politiques prises, mais de contrôler efficacement les
comptes de la sécurité sociale.
Il a estimé que la détermination du panier de soins,
évoqué par M. Francis Giraud, était une
compétence revendiquée par tous les acteurs : Gouvernement,
professionnels de santé, conseils d'administrations des caisses
d'assurance maladie et Parlement.
Revenant sur les observations formulées par M. François Autain,
il a observé que l'institution de lois pluriannuelles permettrait
justement de traiter à la fois des moyens de prévention
dépendant du budget des régimes d'assurance maladie et des
crédits ministériels de la santé.
Répondant à M. Dominique Leclerc, il a rappelé qu'il
était nécessaire de faire la distinction entre les
exonérations de cotisations décidées avant 1994
-restées non compensées- et celles décidées
après 1994, intégralement compensées. Il a expliqué
que l'Etat n'estimait pas toutefois nécessaire de rembourser les
dispositifs d'exonération qui font l'objet d'une prorogation ainsi que
d'une majoration de taux.
Il a indiqué que les données chiffrées étaient
normalement à la disposition des professions de santé, à
travers leurs unions régionales.
Répondant à M. Alain Vasselle, et après avoir
indiqué que l'Agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé (ANAES) n'avait pas atteint son objectif,
il a précisé que les instruments de mesure de la politique de
santé ne faisaient pas partie du sujet abordé par le groupe de
travail.
Revenant sur la multiplication des débats extérieurs aux lois de
financement, il a considéré que la loi d'orientation était
justement un moyen d'éviter que le Parlement n'en soit exclu.
Il a souscrit à la remarque de M. Claude Huriet visant à rappeler
le rôle joué par les conseils de surveillance.
La commission a alors
approuvé la communication de M. Charles
Descours et décidé de sa publication sous la forme d'un rapport
d'information.
SOMMAIRE DES ANNEXES
Pages
ANNEXE I - COMPTES RENDUS DES AUDITIONS DU GROUPE DE
TRAVAIL SUR
LES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
114
ANNEXE II - LES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITE SOCIALE :
DISPOSITIONS CONSTITUTIONNELLES, ORGANIQUES ET LÉGISLATIVES
156
ANNEXE III - SCHÉMAS SUR LE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ
SOCIALE
164
ANNEXE IV - LISTE DES IMPOSITIONS AFFECTÉES AUX ORGANISMES DE
SÉCURITÉ SOCIALE
167
ANNEXE V - HISTORIQUE DES PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX SUR LES REVENUS
DU CAPITAL
171
ANNEXE VI - TABLE DES SIGLES UTILISÉS
172