PREMIÈRE PARTIE
UN DISPOSITIF D'INDEMNISATION QUI A FAIT L'OBJET
D'UNE RÉFORME MAJEURE EN 2019
I. UN DISPOSITIF QUI N'ÉTAIT PAS OPÉRATIONNEL LORS DE SA MISE EN oeUVRE
A. L' « AFFAIRE DE LA DÉPAKINE » A CONDUIT À LA CRÉATION DU DISPOSITIF D'INDEMNISATION POUR LES VICTIMES DU VALPROATE DE SODIUM
1. L'exposition in utero au valproate de sodium est à l'origine de malformations et de troubles du développement, qui sont établis depuis longtemps par la littérature médicale
La « Dépakine » est le nom d'un médicament contenant du valproate de sodium, utilisé pour lutter contre l'épilepsie . Il est commercialisé depuis 1967, d'abord par le laboratoire Labaz, puis par Sanofi après son rachat en 1973. Il est devenu par la suite le médicament le plus utilisé au monde contre l'épilepsie .
À partir des années 1980, il a été établi que la prise de valproate de sodium par la femme enceinte peut être à l'origine de malformations congénitales graves du foetus 1 ( * ) . L'une des malformations caractéristiques de l'exposition au valproate de sodium est le spina bifida , qui correspond à un défaut de fermeture du tube neural. Il en résulte des problèmes moteurs, ainsi que de graves problèmes gastriques et rénaux. De façon complémentaire, il a été établi que le risque tératogène consécutif à une prise de valproate de sodium est également plus élevé par rapport aux autres médicaments antiépileptiques 2 ( * ) .
Dans les années 2000, de nombreuses études ont mis en évidence un lien entre des troubles cognitifs chez les enfants et la prise de valproate de sodium par la mère enceinte . L'exposition au valproate de sodium est ainsi associée à un QI verbal de 8 à 15 points inférieur à la moyenne, des retards de la marche et des problèmes de mémorisation. Les résultats à des tests de langage et de mathématiques sont significativement plus mauvais chez les enfants exposés in utero au valproate de sodium 3 ( * ) . Un lien a également été établi entre l'exposition au valproate et le développement de troubles de déficit de l'attention et hyperactivité (TDAH), et l'apparition de troubles du spectre autistique 4 ( * ) .
Jusqu'à présent, aucun lien direct n'a été établi entre la prise de valproate de sodium par le père et l'apparition de malformations ou de troubles cognitifs chez l'enfant. L'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) recommande néanmoins de poursuivre les recherches sur le sujet 5 ( * ) .
En 2021, l'association d'aide aux parents d'enfants souffrant du syndrome de l'anti-convulsivant (APESAC) a publié une étude sur l'impact transgénérationnel de l'exposition au valproate de sodium durant la grossesse, qui concluait à un risque important de transmission de malformations et de troubles neurodéveloppementaux par des parents exposés in utero au valproate de sodium à leurs enfants 6 ( * ) . Cette étude n'est toutefois pas reconnue comme étant une étude épidémiologique, mais l'INSERM a identifié la transmission transgénérationnelle des dommages liés au valproate de sodium comme un axe prioritaire de recherche 7 ( * ) . L'impact potentiel sur l'indemnisation des victimes de l'identification d'un effet transgénérationnel de l'exposition au valproate de sodium sera détaillé dans le IV de la deuxième partie de ce rapport .
2. Un scandale sanitaire portant sur la question de l'information des patientes sur les effets secondaires du valproate de sodium, qui a débouché sur la création d'un dispositif d'indemnisation
Malgré l'identification des effets néfastes de l'exposition au valproate de sodium dès les années 1980, le principe actif a continué à être prescrit à de nombreuses femmes enceintes .
Il a été établi que la prise de valproate de sodium durant la grossesse est responsable de malformations chez 2 150 à 4 100 personnes, et de troubles du neurodéveloppement chez 16 600 à 30 400 personnes. On estime même qu'environ 14 300 femmes ont pris du valproate de sodium durant leur grossesse entre 2007 et 2014.
Une difficulté de « l'affaire de la Dépakine » est que, dans certains cas, le médicament est indispensable pour la personne sous traitement : il n'existe pas toujours de substitut au valproate de sodium pour soigner l'épilepsie.
Cependant, contrairement à d'autres dossiers mettant en cause la santé publique, les dommages découlant de l'exposition in utero au valproate de sodium, les malformations congénitales et les troubles cognitifs au sens large, ne sont contestés par aucun des acteurs. La controverse porte en réalité sur la question de savoir si les professionnels de santé et les femmes enceintes ont été suffisamment informés des risques encourus par la prise de ce médicament .
L'objet du rapport n'est pas de trancher cette question, qui fait encore l'objet de nombreux contentieux. Il est toutefois utile de rappeler les événements qui ont mené à la création du dispositif d'indemnisation pour les victimes de la Dépakine.
En 2008, pour la première fois, une victime a engagé la responsabilité de SANOFI devant le tribunal judiciaire au titre des dommages causés par l'exposition in utero au valproate de sodium.
L'affaire de la Dépakine a toutefois pris de l'ampleur médiatique avec l'action de la « lanceuse d'alerte » Marine Martin. Elle fonde en 2011 l'association Aide aux Parents d'Enfants souffrants du Syndrome de l'Anti-Convulsivant 8 ( * ) (APESAC), destinée à organiser l'action des familles victimes de l'exposition au valproate de sodium . La même année, Marine Martin a saisi la justice contre SANOFI.
L'APESAC est également à l'origine de l'action de groupe introduite devant le tribunal de grande instance de Paris en avril 2017, pour laquelle une première décision a été rendue le 5 janvier 2022 .
Le 22 juin 2015, le ministre des affaires sociales et de la santé a missionné l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) pour qu'elle rédige un rapport sur l'affaire de la Dépakine. Le rapport fait notamment le constat « d'un défaut de réactivité des autorités sanitaires et du principal titulaire de l'autorisation de mise sur le marché. Les alertes ont été, au plan français et européen, motivées davantage par des signaux exogènes, notamment médiatiques, que par une prise en compte des données de pharmacovigilance et des publications scientifiques » 9 ( * ) .
À la suite de ce rapport, un dispositif d'indemnisation pour les victimes a été créé par l'article 150 de la loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances initiale pour 2017 . Le dispositif a été précisé par le décret du 7 mai 2017 relatif à la prise en charge et à l'indemnisation des victimes du valproate de sodium, et il est entré en vigueur le 1 er juin 2017. Sa gestion a été confiée à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).
Désormais, toute personne estimant avoir subi un préjudice en raison de malformations et de troubles du développement imputables à l'exposition in utero au valproate de sodium peut saisir l'ONIAM pour obtenir réparation .
Les procédures applicables aux accidents médicaux, définies par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, ne permettaient pas d'indemniser les victimes de manière homogène et avec un niveau d'expertise suffisant. En effet, en raison de la grande variabilité des effets de l'exposition in utero au valproate de sodium, un groupe d'experts dédié était nécessaire pour indemniser au mieux les victimes. À ces facteurs s'ajoutait le nombre potentiellement important de dossiers, qui justifiait également la mise en place d'une procédure à part pour l'indemnisation des victimes de la Dépakine.
Dans le cadre du dispositif d'indemnisation des victimes de la Dépakine, l'ONIAM formule directement des offres d'indemnisation au nom de l'État, et lorsque aucun responsable n'a été identifié. Lorsqu'un responsable autre que l'État a été désigné, et que celui-ci ne formule pas d'offre d'indemnisation, l'ONIAM propose une offre en substitution de la personne responsable. L'office entame ensuite des démarches de recouvrement auprès des personnes désignées responsables, qui peuvent les contester par la voie contentieuse.
3. « L'affaire de la Dépakine » a donné lieu à de nombreux contentieux, pour lesquels aucune décision définitive n'a encore été rendue
« L'affaire de la Dépakine » a fait l'objet de nombreux contentieux. Il faut relever que jusqu'à présent, même si de nombreux jugements ont engagé la responsabilité de SANOFI, aucune décision de justice définitive n'a encore reconnu la responsabilité du laboratoire .
L'affaire comporte premièrement un volet pénal . En 2016, une enquête pénale a été ouverte par le tribunal judiciaire de Paris, et au début de l'année 2020, SANOFI a été mis en examen pour « tromperie aggravée », « blessures involontaires » et « homicides involontaires ». L'Agence nationale de santé du médicament (ANSM) a également été mise en examen pour « blessures et homicides involontaires par négligence ».
D'après l'APESAC, « une centaine de famille se sont jointes à la procédure en cours ». L'instruction du dossier est toujours en cours et SANOFI a demandé une contre-expertise après sa mise en examen, en estimant qu'il y aurait eu un manque d'impartialité lors de la première expertise.
Des familles ont également mené une action en responsabilité civile contre SANOFI devant les juridictions civiles . On compte 29 actions engagées à l'encontre du laboratoire. Parmi les requérants, 18 familles ont saisi en parallèle le dispositif d'indemnisation pour les victimes de la Dépakine.
Le 20 novembre 2017, la Cour d'appel d'Orléans a rendu une décision (n°16/00141) condamnant SANOFI à verser 3 millions d'euros à une famille, dont la fille a besoin d'une assistance permanente.
Dans l'arrêt n°18-16537 du 27 novembre 2019, la Cour de cassation a annulé partiellement cette décision au motif que la Cour d'appel n'avait pas examiné la cause d'exonération de responsabilité invoquée par la société. La Cour a néanmoins confirmé la recevabilité de l'action, ainsi que le lien de causalité entre le préjudice subi par l'enfant de la requérante et la prise de Dépakine pendant la grossesse. La Cour de cassation a renvoyé le dossier devant la Cour d'appel de Paris, et le dossier est toujours en cours d'instruction.
Pour citer une décision plus récente, en mai 2022 le tribunal de Nanterre a condamné SANOFI à verser 450 000 euros à une famille. Les magistrats ont estimé que les éléments présentés par les parents d'une fille victime sont suffisants pour établir « l'imputabilité à l'exposition à la Dépakine des éléments dysmorphiques énumérés par les experts, des difficultés motrices, du retard d'acquisition de la marche, des troubles de la motricité fine (dyspraxie), du retard global des acquisitions, des troubles de l'attention, de la fatigabilité, et des troubles neurocomportementaux de leur fille ». SANOFI a interjeté appel de cette décision.
Des recours indemnitaires ont été également formés devant le juge administratif afin d'obtenir de l'État la réparation des préjudices découlant de l'exposition in utero au valproate de sodium .
Huit premières requêtes indemnitaires ont été déposées devant le Tribunal administratif de Montreuil en 2017. Le Tribunal a rendu trois décisions le 2 juillet 2020 (n° 1704275, n° 1704392 et n° 1704394), dans lesquelles il estime que le manque d'information de la mère est imputable à l'État : au regard de la littérature médicale disponible avant les années 2000, les autorités de santé auraient dû prendre davantage de mesures pour informer les patientes en âge de procréer des effets du valproate de sodium sur le foetus.
Le Tribunal ajoute que pour les malformations, la période de responsabilité de l'État court à partir de 1983, tandis que pour que les troubles du développement, la période de responsabilité n'intervient qu'à compter de 2004. Le Tribunal a en outre retenu une exonération partielle de responsabilité de l'État par la reconnaissance de la faute du laboratoire et des prescripteurs.
Le Tribunal administratif de Montreuil a affirmé la même jurisprudence pour les cinq autres dossiers. Sur les huit dossiers de 2017, sept ont fait l'objet d'un appel devant la Cour administrative d'appel de Versailles, et ils sont toujours en cours d'instruction.
Une partie du contentieux fait également suite aux offres proposées par l'ONIAM. Jusqu'à présent, 7 offres de l'ONIAM ont été contestées par des familles de victime devant le juge administratif .
En outre, les personnes autres que l'État désignées responsables par l'ONIAM, SANOFI pour l'essentiel, contestent systématiquement les titres de recettes émis à leur encontre devant le juge. Il s'agit d'un contentieux massif : l'ONIAM a environ 200 contentieux devant le tribunal judiciaire de Bobigny suite aux ordres de recouvrement émis par l'office contre SANOFI . À ce stade, SANOFI utilise l'ensemble des moyens de recours qui lui sont accessibles, ce qui rallonge fortement les procédures.
Toutes les actions en responsabilités citées précédemment sont des actions individuelles. Une place particulière doit être accordée à l'action de groupe introduite par l'APESAC en avril 2017 devant le Tribunal de grande instance de Paris, en citant en exemple 14 familles .
La possibilité de mener une action de groupe pour les associations d'usagers du système a été ouverte par l'article 184 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, et est codifiée à l'article L. 1143-1 du code de la santé publique.
L'intérêt pour les familles est que le coût de l'action en justice est supporté par l'association et non par les familles. Cette action de groupe est la première menée dans le champ de la santé.
L'APESAC a engagé la responsabilité de SANOFI sur deux terrains :
- la faute de vigilance pour les enfants qui connaissent des préjudices en raison de la prise de valproate de sodium pendant la grossesse avant le 22 mai 1998 10 ( * ) ;
- le défaut du produit ou faute de vigilance après cette date.
Dans un premier jugement rendu le 5 janvier 2022, le tribunal judiciaire de Paris a jugé que SANOFI « aurait dû, dès 1984, solliciter la modification de la notice des notices des médicaments Dépakine et Dépakine Chrono auprès de l'agence nationale de sécurité du médicament », et que par conséquent, SANOFI a commis une faute par « manquement à son obligation de vigilance renforcée et à son obligation d'information ».
Le juge a décidé que la responsabilité de SANOFI ne pouvait pas être retenue après 2006, et il précise qu'en ce qui concerne le défaut d'information relatif aux troubles neurodéveloppementaux, la responsabilité du laboratoire ne peut pas être retenue avant 2001. Le juge a ensuite condamné SANOFI à verser 120 000 euros pour aider les familles dans leurs démarches. Enfin, le juge a estimé que l'action de groupe présentée par l'APESAC est recevable. SANOFI a fait appel de cette décision.
La responsabilité juridique dans l'affaire de la Dépakine
Premièrement, le régime de responsabilité diffère selon que la grossesse a eu lieu avant ou après 1998.
Si la grossesse a eu lieu avant 1998, l'action en réparation relève du régime jurisprudentiel de responsabilité de droit commun antérieur à la loi du 19 mai 1998.
Si la grossesse a eu lieu après 1998, l'engagement de la responsabilité du fabriquant relève des articles 1245-1 et suivants du code civil, issus de la loi du 19 mai 1998, qui transpose la directive 85/374/CEE du 25 juillet 1985.
Selon l'article 1245-15, « Sauf faute du producteur, la responsabilité de celui-ci, fondée sur les dispositions du présent chapitre, est éteinte dix ans après la mise en circulation du produit même qui a causé le dommage à moins que, durant cette période, la victime n'ait engagé une action en justice . »
L'article 1245-16 précise que : « L'action en réparation fondée sur les dispositions du présent chapitre se prescrit dans un délai de trois ans à compter de la date à laquelle le demandeur a eu ou aurait dû avoir connaissance du dommage, du défaut et de l'identité du producteur . »
Le délai de 10 ans est une contrainte particulièrement importante pour les familles. Cependant, comme l'indique l'article 1245-15, l'engagement de la responsabilité du producteur sur le terrain de la faute permet de contourner la forclusion. À ce titre, les personnes qui ont engagé la responsabilité de SANOFI au contentieux estiment que le défaut d'information du laboratoire sur la dangerosité du produit constitue une faute.
La position de SANOFI sur cette question est la suivante : « Dès le début des années 1980, Sanofi a fourni des informations sur les risques de malformations à l'Autorité de santé. Depuis cette époque, ces risques sont mentionnés dans les documents à destination des praticiens. Les Autorités de santé de l'époque avaient en revanche refusé la demande du Laboratoire visant à mentionner ces éléments dans la notice patient . » Le Laboratoire considère ainsi que seul l'État a commis une faute dans cette affaire.
Le juge judiciaire, dans la décision du 5 janvier 2022, a retenu la faute de SANOFI pour :
- la période de 1984 à 2006 pour les malformations ;
- la période de 2001 à 2006 pour les troubles neurodéveloppementaux.
Concernant l'argument développé par SANOFI, le Tribunal judiciaire a décidé que :
« En l'espèce, le fait d'avoir obtenu une autorisation administrative de mise sur le marché constitue une obligation du producteur. Elle ne le dispense pas de prendre des mesures de précautions supplémentaires pour assurer la sécurité des utilisateurs.
Ainsi, le laboratoire était tenu d'assurer une véritable veille sanitaire de pharmacovigilance et devait, dès avoir eu connaissance d'effets indésirables lors de la grossesse de l'utilisatrice, faire modifier en ce sens les informations destinées aux utilisatrices ainsi qu'aux professionnels de santé. Il lui appartenait de faire les demandes de modification de l'autorisation de mise sur le marché de façon sérieuse et étayée, avec une information complète et correspondant à l'état de la science en temps utile.
La question d'une faute éventuelle d'un autre acteur tiers à la présente procédure est inopérante . » 11 ( * )
Source : commission des finances du Sénat, à partir des réponses au questionnaire du rapporteur spécial
* 1 Alexander, 1979 ; Brown et al., 1980 ; Robert, 1983.
* 2 Notamment Wyszynski et al., 2005 ; Weston et al., 2016.
* 3 Dean et al., 2002 ; Adab et al., 2004 ; Meador et al., 2008 ; Elkjaer et al., 2018.
* 4 Cohen et al., 2013 ; Wood et al., 2015 ; Christensen et al., 2019.
* 5 « Proposition pour un programme de recherche sur les effets de l'exposition in utero au valproate de sodium et autres antiépileptiques (AE) », INSERM, Septembre 2021, page 15.
* 6 Martin et al., 2021.
* 7 « Proposition pour un programme de recherche sur les effets de l'exposition in utero au valproate de sodium et autres antiépileptiques (AE) », INSERM, Septembre 2021, page 15.
* 8 Le « syndrome de l'anti-convulsivant » est une expression utilisée pour désigner l'ensemble des symptômes de l'exposition in utero au valproate de sodium. Cette expression est désormais peu employée dans la presse et la littérature scientifique, qui préfèrent parler directement de malformations et de troubles du neurodéveloppement.
* 9 Enquête relative aux spécialités pharmaceutiques contenant du valproate de sodium, IGAS, Février 2016, page 4.
* 10 Date d'entrée en vigueur de en vigueur de la loi n° 98-389 du 19 mai 1998 relative à la responsabilité du fait des produits défectueux
* 11 Tribunal judiciaire de Paris, 5 janvier 2022, n° 17/07001.