« Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! »

B. PRÉVENIR LA PERTE D'AUTONOMIE : UNE GAGEURE EN TERMES D'ACTION PUBLIQUE

1. Traiter un phénomène kaléidoscopique

D'abord, le phénomène de perte d'autonomie n'est pas si prévisible que l'indiquent les projections démographiques . Le HCFEA a fait en 2018 le point sur les hypothèses envisageables, à partir des études de l'Insee et de la Drees ^{35 ( * )} . Dans l'hypothèse intermédiaire, l'augmentation du nombre de bénéficiaires de l'APA serait de 24 % entre 2016 et 2030, soit une augmentation annuelle moyenne de 1,5 %. L'augmentation serait de 17 %, soit 78 000 personnes, pour les GIR 1 et 2, et de 28 %, soit 229 000 personnes, pour les GIR 3 et 4.

Autre manière d'aborder la question : la probabilité de connaître une situation de perte d'autonomie. L'Insee et la Drees estiment que la part des personnes qui bénéficieront de l'APA à un moment ou à un autre avant le décès passera de 25 % aujourd'hui à 36 % en 2040, compte tenu de l'évolution projetée des caractéristiques de la population. La durée en situation de perte d'autonomie s'allongera quant à elle d'un an, passant de 4 ans aujourd'hui à 5 ans en 2040.

Mais les projections, même à un horizon d'une quinzaine d'années, sont extrêmement sensibles aux hypothèses faites sur l'évolution de l'espérance de vie en bonne santé et donc l'évolution de la prévalence par âge de la perte d'autonomie. À l'horizon 2030, l'écart entre les deux hypothèses basses et hautes de la Drees sur les GIR 3 et 4 est ainsi de 280 000 personnes. Le HCFEA a relevé par ailleurs, à partir d'une revue de littérature faite par le Haut Conseil de la santé publique ^{36 ( * )} , que dans des pays à haut revenu comme la France , le taux d'incidence des troubles neurocognitifs diminuait tendanciellement à un âge donné , en raison de l'amélioration de la prise en charge et de la prévention des troubles neurovasculaires. Le constat que cette baisse s'observe principalement chez les personnes ayant un haut niveau d'études est un autre indicateur digne d'intérêt, alors que la part des personnes ayant un bac ou un bac+2 est aujourd'hui parmi les 25-34 ans le double de celle observée chez les 55-64 ans.

Ensuite, la perte d'autonomie diffracte plusieurs catégories de problèmes publics . Aux inégalités face à la perte d'autonomie s'ajoute ce que les sociologues nomment la valence différentielle des sexes. En effet, 57 % des seniors sont des femmes et, du fait de leur plus grande longévité, leur part croît avec l'âge : elles représentent 53 % des personnes âgées de 65 ans, 62 % de celles de 85 ans et 77 % de celles de 95 ans. La proportion de bénéficiaires de l'APA parmi les femmes est deux fois plus importante que celle parmi les hommes : 10 % contre 5 %. Près des trois quarts des bénéficiaires de l'APA sont des femmes.

Celles-ci, davantage touchées par le veuvage, vivent d'autant plus souvent seules qu'elles sont plus âgées : c'est le cas pour 28 % d'entre elles à 65 ans, 39 % à 75 ans et 55 % à 85 ans. Aux mêmes âges, cette part ne varie que de 19 % à 25 % pour les hommes, leur mode de vie majoritaire restant la vie en couple (75 % à 65 ans et à 75 ans, 64 % à 85 ans). Les hommes sont aussi deux fois moins souvent que les femmes amenés à vivre en ménage avec leurs enfants ou des proches autres que leur conjoint.

Mode de cohabitation des personnes âgées de 65 ans et plus en 2017

Source : Insee, France, portrait social , décembre 2020

L'action publique doit également composer avec des formes d'aide familiale presque aussi nombreuses qu'il existe de familles . L'activité des proches aidants se laisse cependant ramener à quelques caractéristiques. Selon les études disponibles jusqu'à une date récente, on compterait, dans le cas d'un aidant unique, trois filles pour un fils dans l'aide aux parents et plus de deux femmes pour un homme dans l'aide au conjoint. Les études révèlent encore qu'à dépendance égale, les hommes aidants placent plus souvent leurs épouses en établissement que l'inverse, que les hommes, quand ils aident, font davantage appel à des professionnels et consacrent moins de temps à aider que les femmes et qu'en cas d'aide aux parents, les fils s'investissent surtout dans les tâches administratives et ponctuelles, les filles dans l'ensemble des tâches, y compris les soins corporels. « Au total, l'inégalité de genre serait donc à la fois quantitative - les hommes font moins que les femmes - et qualitative - ils font différemment. » ^{37 ( * )}

Les analyses de la Drees publiées en août 2020 ^{38 ( * )} nuancent toutefois ces observations. Si les femmes sont globalement plus souvent aidantes que les hommes - près de 60 % des aidants sont des femmes -, c'est surtout vrai dans les cas où le lien avec le senior est distant, c'est-à-dire pour les non-cohabitants et encore plus hors du cercle familial. En ce qui concerne l'aide conjugale, susceptible de se développer dans les décennies à venir, les pratiques semblent assez égalitaires et la configuration de l'homme aidant sa conjointe pourrait même être mieux vécue que l'inverse. En ce qui concerne l'aide filiale, la répartition de l'aide filiale est plutôt inégale, en termes de genre mais aussi entre aidant principal et autres aidants.

2. Ce qui marche : revue de littérature

Que le politique prétende ne rien pouvoir entreprendre avant d'avoir le feu vert de la science témoigne d'une prudence qu'avait certes déjà le rapport Laroque de 1962 sur les problèmes de la vieillesse, qui n'a lui-même guère vieilli : « La prophylaxie du vieillissement accéléré de certaines de nos fonctions, imputables aux conditions de vie antiphysiologiques imposées par la spécialisation outrancière de nos sociétés industrielles, s'appuie sur la notion capitale du vieillissement différentiel [...] . Il ne fait pas de doute qu'un régime alimentaire mal étudié, comme un déséquilibre prolongé entre nos activités physiques et intellectuelles ou encore une mauvaise adaptation de nos conditions de travail à nos possibilités biologiques et psychologiques hypothèquent gravement l'avenir de beaucoup d'adultes et les font vieillir plus rapidement qu'ils ne devraient. C'est justement l'un des objectifs les plus importants des recherches gérontologiques actuelles que de fixer avec précision les règles d'une nouvelle hygiène de l'âge mûr. » ^{39 ( * )}

Où en sont ces recherches gérontologiques en 2021 ? Dans son rapport de 2018 sur le soutien à l'autonomie des personnes âgées à l'horizon 2030 ^{40 ( * )} , le HCFEA souligne que « malgré le foisonnement des études, le caractère probant de toute intervention en prévention est toujours recherché » et se fonde pour l'appuyer sur le rapport Vieillissement et santé de l'OMS, lequel regrettait en 2016 qu'« on ne dispose que de peu de données probantes quant aux mesures qui pourraient être prises » pour prévenir de nombreuses maladies chroniques affectant les personnes âgées. Encore récemment, le rapport Libault reprenait à son compte le sentiment que « les pratiques de prévention sont jusqu'ici faiblement documentées et insuffisamment fondées sur la preuve ».

Il semble au contraire aux rapporteurs , à lire le même rapport du HCFEA lui-même, citant le Livre blanc de la fragilité ^{41 ( * )} , et surtout à entendre les spécialistes, que les résultats obtenus à ce stade par la recherche, certes par définition incomplets, fournissent déjà le socle d'une politique de prévention raisonnablement étayée :

- pour la prévention de la démence du type de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées, il existe un consensus croissant sur le fait que l'activité physique, la lutte contre l'obésité, l'hypertension artérielle et le tabagisme, mais aussi la promotion de l'équilibre nutritionnel et de l'engagement social protègent du déclin cognitif ;

- une revue de littérature ^{42 ( * )} sur quatorze études menées, essentiellement aux États-Unis et au Japon, montre qu'ont des effets sensibles : l'activité physique, combinée ou non à des actions sur la nutrition et à des ateliers mémoire, l'aménagement de l'habitat, l'évaluation de l'état gériatrique de la personne. Celles qui ont le plus d'impact sont celles qui comportent des actions sur l'activité physique et celles qui comportent un recensement préalable des besoins - physique, thérapeutique, d'aménagement du logement ;

- une revue de littérature de 1993 faite sur 28 études montrait déjà que l'évaluation des personnes âgées et le suivi clinique à long terme sont efficaces et améliorent les fonctions et la survie des personnes âgées. L'une de ces études estimait en 2004 qu'environ 30 % des personnes de plus de 65 ans tombent chaque année, qu'entre 20 et 30 % de celles qui tombent souffrent de blessures qui réduisent ensuite leur autonomie, et montrait l'efficacité de programmes de prévention multifactoriels fondés sur des exercices physiques de base, du Tai Chi, la gestion des risques du domicile, et la suppression des psychotropes.

Les équipes de Santé publique France ont même identifié en 2018, à partir d'une revue de littérature, une dizaine de types d'action au bénéfice démontré pour prévenir la perte d'autonomie ^{43 ( * )} . Dans le cadre de cette étude, est considérée comme une intervention de prévention « validée » une intervention dont l'efficacité est reconnue par au moins une synthèse sélectionnée, et elle est jugée « prometteuse » lorsque son efficacité est pressentie par au moins une synthèse sélectionnée, tout en n'étant pas validée par une autre synthèse.

Seules quatre interventions ont un impact reconnu par la littérature scientifique sur l'état de santé : les programmes d'exercices physiques, les interventions psychocorporelles - Tai Chi, Qigong, yoga, méditation -, les interventions intergénérationnelles et les visites à domicile, notamment pour réduire les risques de chutes. Le détail de ces analyses figure dans les tableaux reproduits ci-après.

Les interventions validées et prometteuses à caractère universel

Type d'intervention (synthèses de référence)	Validée (V) ou Prometteuse (P)	Public(s) bénéficiaire(s)	Principaux effets sur les déterminants	sur les problèmes et états de santé
1) Programmes d'exercices physiques (Baxter et al. , 2016 ; Beaudart et al. , 2017 ; Bouaziz et al. , 2016 ; Gillespie et al. , 2012 ; Kendrick et al. , 2014 ; Howe et al. , 2011 ; Young et al. , 2015 ; Daly, 2017 ; HCSP, 2017 ; Inpes, 2012 ; Inserm, 2015. Mochcovitch et al. , 2016 ; Batchelor et al. , 2016 ; Vieira et al. , 2016)	V	Pop. générale (sans risque élevé de chutes)	- Activité et compétences physiques : performance, masse, force, agilités, fonctions musculaires, équilibre, démarche, souplesse - Peur de chuter - Déclin fonctionnel, perte osseuse - Métabolisme - Forme cardio-respiratoire (Vo2 max) - Estime de soi, la confiance en soi - Socialisation, lien social - Fonctions cognitives (prometteur selon Young et al., 2015 et validé selon HCSP, 2017)	- Chutes : moins de chutes et de chuteurs - Fractures - Ostéoporose, sarcopénie - Détresse psychologique : stress, symptômes anxio-dépressifs - Bien-être, la santé sociale, qualité de vie
Exercices aquatiques (Waller et al. , 2016)	V	Pop. générale	- Compétences physiques : équilibre, souplesse, force et masse musculaire, agilité, capacité de marche	Remarque : au moins aussi efficace (et possiblement + efficace) que les exercices physiques « classiques »
Interventions de danse (Rodrigues - Krause et al. 2016 ; Veronese, 2017 ; Batchelor et al, 2016)	V et P	Pop. générale	- Capacité cadio-respiratoire (Vo2 Max) (V) - Peur de tomber (P)
Programmes d'exercices physiques via des jeux - vidéos et supports numériques (Vieira et al. , 2016 ; Batchelor et al. 2016)	P	Pop. générale	- Activité physique - Équilibre et mobilité fonctionnelle - Motivation, sentiment d'auto-efficacité
Intervention de réduction de la sédentarité (Batchelor et al. , 2016 ; Daly, 2017)	P	Pop. générale et sédentaire	- Sédentarité, risque d'invalidité - Activité et compétences physiques - Perte de masse musculaire - Capacités cardio-métaboliques
Intervention multimodale (exercices physiques et éducation pour la santé) (Bouaziz et al. , 2016 ; Daly, 2017)	V	Pop. générale	- Activité et compétences physiques : souplesse, force musculaire, équilibre, démarche... - Perte osseuse - Métabolisme - Forme cardio-respiratoire (Vo2 max) - Fonctions cognitives : fonctions exécutives, attention, mémoire...	- Chutes - Ostéoporose, sarcopénie - Qualité de vie
2) Interventions psychocorporelles	V	Pop. générale (dont adultes à risque)	- Capacités physiques : équilibre - Peur de chuter - Fonctions cognitives : fonctions exécutives, attention, vitesse de traitement, raisonnement - Volume du cerveau	- Chutes (pour PA vivant en autonomie) - Traumatismes (résultats prometteurs)
Exercices de TaïChi et Qiqong (Gillespie et al. , 2012 ; Inpes, 2012 ; Kelly et al. , 2014 ; Lomas- Vega et al. , 2017 ; Lehert et al. , 2015 ; Solloway et al. , 2016 ; Vieira et al. 2016)	P	Pop. générale (dont déficiences cognitives)	- Capacités physiques : force musculaire, raideurs articulaires, mobilité physique - Douleurs (à court terme) - Fonctions cognitives : mémoire, fluence verbale, flexibilité cognitive, les fonctions exécutives, capacités de Mindfulness - Estime de soi - Hypertension (prometteur mais limité) - Cholestérol	- Qualité de vie physique, infirmité autorapportée - Symptômes anxio-dépressifs
Exercices de Yoga (Youkhana et al. , 2016)	P	Pop. générale (dont personnes fragiles)	- Capacités physiques : équilibre, mobilité physique	Remarque : potentiel effet sur la prévention des chutes car amélioration de l'équilibre
Exercices de méditation (Marciniak et al. , 2014)	P	Pop. générale	- Fonctions cognitives : attention, mémoire, flexibilité cognitive, fluence verbale, - Hypertension - Cholestérol - Flux sanguin cérébral	- Potentiel effet sur la prévention des maladies neuro-dégénératives (Alzheimer)
Programme de Mindfulness (Geiger et al. , 2016)	P	Pop. générale	- Fonctions cognitives : attention, fonctions exécutives, capacités de Mindfulness - Acceptation de la douleur - Engagement dans des activités	- Symptômes anxio-dépressifs - Bien-être psychologique (+ d'affects positifs)
3) Interventions de stimulation cognitive (HCSP, 2017 ; Lehert et al. , 2015)	V	Pop. générale	- Fonctions cognitives (effets à 10 ans) : mémoire, raisonnement, vitesse de traitement
Interventions de stimulation cognitive et d'exercices physiques (Zhu et al. , 2016)	V	Pop. générale	- Fonctions cognitives (sur du long terme) : mémoire, fonctions exécutives, attention, compétences visuo-spatiales	Remarque : pas de supériorité de ce programme multi-composant par rapport à stimulation cognitive seule
4) Interventions intergénérationnelles (Ronzi et al. , 2018 ; Batchelor et al. , 2016)	V	Pop. générale	- Capacités et activités physiques : force, sédentarité - Habiletés cognitives - Confiance en soi, sentiment de sécurité - Autonomie - Soutien social perçu, sentiment d'isolement - Engagement social, augmentation des activités - Attitudes COCHR des enfants par rapport aux personnes âgées (+ positives)	- Symptômes dépressifs - Qualité et satisfaction de vie
5) Interventions TIC (dont TIC intergénérationnel) (Chen et al. , 2016, Batchelor et al. , 2016)	P	Pop. générale	- Communication intergénérationnelle : quantité et qualité - Satisfaction de vie - Lien et soutien social (court terme) - Isolement social, sentiment de solitude
6) Interventions culturelles (notamment chants et musique) (Ronzi et al. , 2018, Batchelor et al. , 2016)	P	Pop. générale	- Confiance en soi, sentiment d'accomplissement - Inclusion sociale - Douleurs chroniques	- Symptômes anxio-dépressifs, stress - Qualité de vie, bien-être, santé perçue - Chutes
7) Intervention de Counselling Conseils par professionnels, entretiens motivationnels, prescriptions par MG, éducation nutritionnelle (Baxter et al. , 2016 ; Inpes, 2012 ; Batchelor et al. , 2016)	P	Pop. générale et à risque : sédentaires, fumeurs	- Activité physique et dépenses énergétiques - Perte de poids - Consommation tabagique : diminution ou arrêt (efficacité encore plus forte si couplée à un traitement pharmacologique) - Comportements alimentaires : fruits, légumes, lait... - Douleurs articulaires - Visites à l'hôpital (diminution)	- Qualité de vie et santé perçue : impression d'être plus en forme, plus fort, d'avoir plus d'énergie

Les interventions validées et prometteuses ciblées

Type d'intervention (synthèses de référence)	Validée (V) ou Prometteuse (P)	Public(s) bénéficiaire(s)	Principaux effets (sur les déterminants des problèmes)	Principaux effets (sur les problèmes à prévenir)
8) Interventions de visites à domicile (Gillespie et al. , 2012 ; Inpes, 2012 ; Inserm, 2015 ; Batchelor et al. , 2016 ; Vieira et al. , 2016)	V	Personnes ayant un risque élevé de chutes	- Chutes - Traumatismes	- Peur de chuter
Inpes, 2012	P		Mortalité à la maison
9) Groupes d'activités et d'entraide (Inpes, 2012 ; Batchelor et al. , 2016)	V	Personnes ayant une vulnérabilité sociale	- Bien-être psychique et social, qualité de vie	- Estime de soi, sentiment d'utilité - Solitude
10) Interventions d'aide alimentaire (Batchelor et al. , 2016 ; Volpe et al. , 2016)	P	Personnes ayant une vulnérabilité sociale	- Qualité de vie et santé perçue	- Équilibre alimentaire : besoins nutritionnels, malnutrition - Isolement social

Source : Béatrice Lamboy et al., art. cit

Une fois que sont identifiées les bons réflexes à avoir pour limiter les effets du temps sur les fonctions de l'organisme, le défi de l'action publique consiste à les dispenser efficacement à la population qui en a besoin.

---

* ³⁵ HCFEA, Le soutien à l'autonomie des personnes âgées à l'horizon 2030 , tome 2, Orientations , novembre 2018.

* ³⁶ HCSP, Prévention de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées (MAMA) , décembre 2017.

* ³⁷ Sylvie Renaut et al., Vieillir à deux. Aides et entraide dans le couple , Drees, 2020.

* ³⁸ Sylvie Renaut et al., article précité.

* ³⁹ Rapport de la Commission d'étude des problèmes de la vieillesse, présidée par Pierre Laroque, 1962.

* ⁴⁰ HCFEA, Le soutien à l'autonomie des personnes âgées à l'horizon 2030 , novembre 2018.

* ⁴¹ Société française de gériatrie et de gérontologie, Repérage et maintien de l'autonomie des personnes âgées fragiles , 2015.

* ⁴² Puts MTE, Toubasi S, Andrew MK, Ashe MC, Ploeg J, Atkinson E et al. (2017), Interventions to prevent or reduce the level of frailty in community-dwelling older adults: a scoping review of the literature and international policies , mai 2017, cité par le HCFEA.

* ⁴³ Béatrice Lamboy, Nadine Cotton, Emmanuelle Hamel, Dagmar Soleymani, « Vieillir en bonne santé : revue des interventions efficaces », La santé en action , n° 446, décembre 2018 ; travaux repris dans « Synthèse sur les interventions probantes favorisant le vieillissement en bonne santé », dans Gérontologie et société n° 41 2019/3, pp. 97-120.