II. LA NÉCESSITÉ DE RENFORCER LA COHÉRENCE DES OBJECTIFS DE LA NÉGOCIATION CONVENTIONNELLE
A. CLARIFIER LE RÔLE DE L'ETAT
Ces points soulèvent néanmoins la question de fond de la légitimité des acteurs conventionnels . Dans les dernières années, la fixation des objectifs de santé publique et de qualité des soins, tâche dont on peut penser qu'elle incombe à l'État, a résulté de manière de plus en plus importante de la négociation conventionnelle. Faut-il donc que l'État soit plus directement présent à la table des négociations ?
Ainsi que l'a souligné la Cour, l'État ne dispose pas des moyens juridiques lui permettant d'intervenir directement dans les négociations conventionnelles. Si son pouvoir réglementaire a diminué, sa capacité d'influence demeure cependant. Comme l'a montré la décision du Conseil d'État du 17 mars 2014 4 ( * ) , qui a partiellement annulé l'avenant 3 à la convention avec les masseurs-kinésithérapeutes en ce qu'il imposait des contraintes d'installation, la capacité de l'Uncam de négocier des mesures conventionnelles dépend du cadre fixé par le législateur , sans que le ministre en charge de la sécurité sociale puisse valider un accord conclu sans compétence.
C'est ainsi directement par lettre adressée au président de l'Uncam, comme cela a été le cas lors de la négociation de l'avenant 8 à la convention médicale, ou, en accord avec le Parlement, par la voie législative, que le Gouvernement peut intervenir dans les négociations pour en fixer les objectifs.
Cette situation est-elle satisfaisante en termes d'efficacité ? On ne peut exclure, comme l'a indiqué le directeur de la sécurité sociale lors de la table ronde, le risque qu'une intervention directe de l'Etat ne déresponsabilise les acteurs conventionnels et ne marque la fin des négociations. Pour autant, on peut se demander si les intérêts de l'État, spectateur particulièrement vigilant des négociations conventionnelles, sont suffisamment pris en compte dans le cadre actuel d'organisation des relations avec les professionnels de santé.
La commission des affaires sociales s'est penchée dans le cadre de la Mecss, avec le rapport de nos collègues Jacky Le Menn et Alain Milon 5 ( * ) sur les agences régionales de santé (ARS,) sur la gouvernance du système de santé : dans la ligne des conclusions de ces travaux, une plus forte implication du ministre et la définition d'enveloppes régionales permettant l'adaptation des politiques de santé aux besoins locaux ne peuvent, ici encore, qu'être recommandées.
Il ne semble pas nécessaire de revenir sur la loi de 2004 et de monter un nouveau mécano institutionnel dans lequel les relations entre l'Etat, l'assurance maladie et les professionnels de santé seraient redéfinies. Les acquis incontestables de la négociation au cours des dix dernières années doivent au contraire nous inciter à poursuivre dans la voie des progrès accomplis, en renforçant la mise en cohérence des objectifs et des initiatives des différents acteurs.
* 4 Décision n° 357594 du 17 mars 2014 du Conseil d'État.
* 5 Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance. Rapport d'information de MM. Jacky Le Menn et Alain Milon, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales n° 400 (2013-2014) - 26 février 2014.