B. LES EFFETS SUR LE PILOTAGE DES ÉTABLISSEMENTS
1. Le renforcement de l'approche « médico-économique »
En liant les ressources à l'activité, grâce au recueil systématique des données médicales, la T2A entendait mettre en place un mode de financement plus transparent, mais aussi plus équitable, par la réduction des rentes de situation et des inégalités historiques des dotations qui pénalisaient les établissements les plus actifs. Le pilotage par les recettes imposait également une forte mobilisation des directions et équipes hospitalières autour d'objectifs d'efficience accrue.
En dépit des difficultés rencontrées et des contraintes nouvelles liées à cette réforme, on peut constater qu'elle a modifié la culture et la gestion hospitalières et qu'elle a conduit les responsables médicaux et soignants à s'impliquer activement dans des problématiques jusqu'alors plutôt confinées aux cadres de direction.
Une étude du ministère de la santé 41 ( * ) observait ainsi une nette tendance au développement, au sein des établissements, des analyses dites « médico-économiques » qui amènent les services ou pôles à renouveler les approches de leur activité. Elles s'appuient sur une batterie d'informations : tableaux de bord, indicateurs, comptes de résultat analytique - Créa dans le jargon -, tableaux coûts case-mix , fiches de préparation de l'EPRD. Ces outils de connaissance de l'activité et d'évaluation de l'organisation ont permis de « développer des logiques de responsabilisation » , soit à travers des contrats annuels de pôle, soit de façon plus informelle lors des discussions relatives au budget et aux investissements ou aux choix de développement d'activités.
Utile, cette approche ne doit cependant pas dévier vers une analyse financière uniquement fondée sur les pôles : comme il a été dit à la mission lors de son déplacement au CHU de Rennes, « les pôles ne sont pas des PME indépendantes » et le financement doit rester solidaire pour l'ensemble de l'établissement.
Différents interlocuteurs de la mission ont également souligné l'impact de la loi HPST sur l'évolution de la gouvernance des hôpitaux, les implications de la T2A ne pouvant en être complètement déconnectées.
De manière plus générale, l'étude précitée souligne que la diffusion et le renforcement de l'approche médico-économique, considérée comme indissociable de la T2A, ont favorisé une meilleure compréhension et la coopération entre responsables médicaux et gestionnaires, les départements d'information médicale jouant sur ce point un utile rôle d'interface.
* 41 Les impacts de la T2A sur les modes d'organisation et de fonctionnement des établissements de santé, Dossiers Solidarité et santé n° 16 (2010), Drees.