3. Une enveloppe servant également à réguler l'Ondam
A la demande du Premier ministre, un groupe de travail présidé par Raoul Briet a publié, en 2010, un rapport relatif au pilotage des dépenses d'assurance maladie. Parmi ses recommandations de portée diverse, le groupe proposait de mettre en réserve en début d'année une fraction des dotations de nature budgétaire de l'Ondam. Etonnamment, le rapport estimait que ces dépenses ne correspondaient pas à des prestations de santé, ce qui est exact pour certaines mais loin d'être généralisable (permanence des soins, Samu/Smur...). Le groupe a ainsi calqué le modèle de la loi organique relative aux lois de finances.
Le Gouvernement a repris cette proposition et la loi de programmation des finances publiques pour 2011-2014 34 ( * ) prévoit qu' « une partie des dotations relevant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie est mise en réserve au début de chaque exercice . Son montant ne peut être inférieur à 0,3 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ».
La régulation s'effectue principalement au niveau régional, les ARS recevant l'instruction de ne pas notifier aux établissements de santé certains crédits.
Selon Thomas Fatome, directeur de la sécurité sociale, « la règle du jeu est claire : il s'agit d'une mise en réserve, non d'une annulation ex ante. L'objectif est que l'Ondam soit respecté. Dès lors que les dépenses hospitalières sont tenues, les enveloppes sont déléguées ; s'il y a dépassement, elles ne le sont pas ».
Des mesures de mise en réserve avaient déjà été appliquées en 2009 et 2010. Ainsi, en 2010, 525 millions d'euros ont été gelés en début d'année, dont près de 70 % d'aides à la contractualisation. Pour l'année 2011, ce sont 400 millions d'euros qui ont été mis en réserve : 300 millions concernent les AC régionales, 50 millions la part nationale des AC et 50 millions les crédits issus de la déchéance du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés 35 ( * ) . 100 millions d'euros ont été dégelés en fin d'année 36 ( * ) . Pour la campagne 2012, 415 millions d'euros ont été mis en réserve soit 0,56 % de l'Ondam.
* 34 Loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010 (article 8).
* 35 Chiffres issus des réponses de la DGOS au questionnaire de la commission des affaires sociales du Sénat relatif à l'assurance maladie pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
* 36 Circulaire DGOS/R1/2011/489 du 23 décembre 2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé.