PREMIÈRE PARTIE - UN MODE DE FINANCEMENT COMPLEXE N'AYANT QUE PARTIELLEMENT ATTEINT SES OBJECTIFS
I. LA T2A, RESSOURCE PRINCIPALE MAIS NON EXCLUSIVE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
A. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ENTRE DÉFICITS ET ENDETTEMENT
Le secteur hospitalier public continue d'enregistrer un déficit global qui ne se résorbe que lentement, alors que les résultats du secteur privé commercial se dégradent.
Face à la moindre progression des dotations de l'assurance maladie, qui représentent les quatre cinquièmes de leurs ressources, les établissements publics de santé ont dû contenir leurs dépenses, notamment de personnel. Le doublement des investissements entre 2002 et 2008 s'est opéré au prix d'un endettement en forte progression qui se traduit par des charges de remboursement croissantes. Pour atténuer ces contraintes, les établissements ont cherché à majorer leurs ressources propres, mais cette marge de manoeuvre trouve aujourd'hui ses limites. A ces tensions budgétaires s'ajoutent aujourd'hui des difficultés majeures d'accès au crédit, y compris pour la gestion de trésorerie à court terme.
1. La grande diversité du secteur hospitalier français
Les établissements de santé constituent un ensemble d'une grande variété par leur statut, leur taille et la nature de leurs activités.
Si l'on se réfère à la nomenclature retenue par la Drees 1 ( * ) , on comptait début 2010 en France 2 751 structures hospitalières offrant 427 000 lits d'hospitalisation complète et 60 500 places d'hospitalisation de jour . Le nombre de structures est en diminution régulière, principalement du fait de fermetures de cliniques privées, tout comme le nombre de lits (environ 12 % de lits en moins au cours de la dernière décennie).
Cette offre hospitalière place plutôt la France dans la moyenne haute des pays de l'Union européenne, avec 685 lits pour 100 000 habitants, deux fois plus que le Royaume-Uni, l'Espagne ou le Portugal 2 ( * ) . Elle est inférieure à celle de l'Allemagne (820 lits pour 100 000 habitants), bien que celle-ci ne compte qu'un peu plus de deux mille structures hospitalières. En revanche, le recours à l'hospitalisation se situe dans la moyenne européenne et la France est l'un des pays où la durée moyenne de séjour est la plus faible (5,7 jours).
Nombre de lits d'hôpital (pour 1 000 habitants)
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Nombre d'établissements |
Part de la capacité totale en lits et places |
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Secteur public |
966 |
65 % |
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Secteur privé à but non lucratif |
1 051 |
15 % |
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Secteur privé à but lucratif |
734 |
20 % |
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Source : Drees |
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Le secteur public comprend toute une gamme d'établissements , allant de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) aux 350 hôpitaux locaux. Ainsi, la masse budgétaire de l'AP-HP (22 000 lits) atteint 7,7 milliards d'euros quand celle du centre hospitalier de Laval, par exemple, tourne autour de 170 millions. L'activité du secteur public se concentre néanmoins sur les 32 CHRU (37 % de l'activité, AP-HP comprise) et 145 centres hospitaliers dont le produit d'exploitation annuel dépasse 70 millions d'euros (plus de 30 % de l'activité). Les deux tiers de l'activité hospitalière sont ainsi réalisés dans environ 18 % des établissements , alors que les 686 hôpitaux locaux et autres centres hospitaliers dont les produits d'exploitation sont inférieurs à 70 millions en réalisent 22 % 3 ( * ) .
Cette gamme est assurément moins étendue dans le secteur privé, dont les activités sont souvent plus ciblées, mais la situation est plus diverse qu'on ne le croit parfois. Ainsi, la Mecss a visité « l'hôpital privé du Blanc-Mesnil », en Seine-Saint-Denis, qui dispose notamment d'un service d'urgences ouvert 24 heures sur 24 et d'un pôle mère - enfant très complet (s'y trouvent par exemple vingt et un berceaux en néonatalogie, dont neuf en soins intensifs). Cette clinique réalise ainsi 12 % des accouchements du département.
Il convient de garder à l'esprit cette disparité extrême , car les évolutions générales dans le financement du secteur hospitalier se traduisent de manière souvent très différenciée sur des établissements de santé aux caractéristiques si variées.
* 1 Le panorama des établissements de santé, 2011, direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques.
* 2 La santé en France et en Europe : convergences et contrastes, Haut Conseil de la santé publique, mars 2012.
* 3 Le solde est constitué de divers autres types d'établissements dont les hôpitaux psychiatriques.