AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
En France, on naît le plus souvent à l'hôpital ; plus tard, on y reçoit des soins et, la plupart du temps, on y passe aussi les derniers instants de sa vie.
Qu'il soit public ou privé, à but lucratif ou non, local, régional ou universitaire, l'établissement de santé - terminologie employée depuis 2009 - reste au coeur du système de prise en charge de la maladie. Dernier recours sanitaire, mais aussi social dans nombre de situations, comme on peut le constater dans les services d'urgences, il constitue une richesse et un atout qu'il est nécessaire de préserver.
Or, l'ensemble de l'offre de soins est confronté à des enjeux structurels forts : le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, la démographie médicale, le souhait des professionnels de ne pas travailler dans les mêmes conditions que leurs aînés ou encore la nécessité de maîtriser les dépenses dans un contexte financier tendu.
Si la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » a profondément réformé les modes de gouvernance de l'hôpital, elle n'en a pas remanié les modalités de financement. Il est vrai qu'elles avaient été transformées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui a relié les ressources des établissements à leur activité réelle. Le recul est aujourd'hui suffisant pour évaluer de manière pertinente ce système, régulièrement critiqué, et en proposer des améliorations. C'est pourquoi la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a décidé en décembre 2011 d'engager une réflexion sur ce sujet.
Conduits durant six mois, les travaux de la Mecss ont été nourris et variés. La mission a organisé vingt auditions, parfois sous forme de tables rondes, ce qui lui a permis d'entendre l'ensemble des acteurs concernés (fédérations hospitalières, médecins, directeurs, personnels, personnalités qualifiées, administrations centrales et régionales).
Elle a effectué plusieurs déplacements : à l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), aux Hospices civils de Lyon, aux CHU de Lille et de Rennes, à l'école des hautes études en santé publique, à l'ARS de Bretagne, dans les centres hospitaliers de Laval, Avignon, Saint-Denis et Château-Thierry, à l'Institut Sainte-Catherine d'Avignon et à l'hôpital privé du Blanc-Mesnil. Parfois, les réunions étaient élargies à d'autres acteurs, comme en Avignon où la délégation a rencontré les représentants des principaux établissements engagés dans un projet de communauté hospitalière de territoire.
La tarification à l'activité (T2A) a suscité des jugements parfois très tranchés. Elle n'est cependant qu'un outil de répartition des ressources attribuées aux établissements par l'assurance maladie. La mission a constaté que la distinction n'était pas toujours suffisamment opérée entre le principe du lien entre activité et ressources, aujourd'hui largement adopté par les pays développés, les modalités spécifiques retenues en France pour sa mise en oeuvre depuis 2004 et le contexte dans lequel celle-ci est intervenue, en particulier le niveau des ressources et les réformes affectant l'organisation et le fonctionnement du secteur hospitalier.
C'est cet outil et la façon dont il a été conçu et utilisé que la Mecss a souhaité évaluer, indépendamment d'autres questions qui conditionnent directement la situation des établissements telles que le montant global des financements ou l'évolution des structures hospitalières sur le territoire.
Le Gouvernement a annoncé des évolutions dans le mode de financement des établissements de santé ; espérons que les travaux de la Mecss permettront d'éclairer la problématique et d'ouvrir des pistes de réforme.