B. DES COÛTS AUX TARIFS : UN PROCESSUS OPAQUE
Alors que le GHM tend à décrire le séjour d'un patient, le groupe homogène de séjour (GHS) en constitue la contrepartie financière : à un GHM correspond le plus souvent un GHS.
1. Une construction complexe et instable
Par construction, les tarifs hospitaliers ne financent pas tous les coûts puisque les établissements perçoivent également des Migac, des forfaits plus ou moins liés à l'activité, des remboursements de médicaments onéreux ou de dispositifs implantables, des suppléments journaliers (par exemple pour la réanimation, les soins intensifs ou la surveillance continue)... En outre, les honoraires des praticiens du secteur ex-OQN ne sont pas inclus dans les tarifs. C'est pourquoi l'Atih tente de calculer, à partir de l'ENC, une échelle de coûts « au champ tarifaire ».
Depuis l'entrée en vigueur de la T2A en 2004, plusieurs procédures différentes ont été successivement utilisées pour passer des coûts aux tarifs de facturation .
Ainsi, en 2009 et en 2010, les tarifs ont été intégralement revus chaque année à partir de l'échelle nationale des coûts. Trois étapes pouvaient être distinguées :
- les tarifs bruts, directement issus de l'ENC mais étalonnés de façon à prendre en compte la contrainte de l'Ondam ;
- les tarifs repère, après prise en considération des priorités de santé publique ;
- les tarifs de campagne, destinés à limiter les gains ou pertes de recettes trop importants sur certaines activités.
Cette méthode avait pour inconvénient de conduire chaque année à des changements, parfois conséquents, des tarifs. En outre, l'existence de trois échelles successives (bruts ; repère ; de campagne) rendait le processus incompréhensible pour les acteurs .
Depuis la campagne tarifaire 2011, la DGOS pratique une modulation ciblée des tarifs. Ceux-ci ne sont pas recalculés de façon systématique chaque année mais peuvent évoluer en fonction des priorités de santé publique, des révisions intervenues dans la classification des GHM et de la mesure de l'adéquation entre les charges et le financement effectuée par l'Atih à partir de l'ENC. De façon générale, ce mouvement de rapprochement des tarifs à leurs coûts ajustés a concerné, en 2012, quatre cents GHS du secteur public et quatre-vingt-cinq GHS du secteur privé.
Si la nouvelle méthode utilisée devrait présenter l'avantage d'entraîner une moindre variabilité des tarifs , elle a pour inconvénient de distendre un peu plus le lien entre l'ENC et la grille tarifaire. On peut d'ailleurs trouver paradoxal que cette nouvelle méthode soit utilisée au moment où le recul dont dispose maintenant l'Atih en termes de recueil de coûts permet de calculer des moyennes pluriannuelles plus pertinentes et de limiter, toutes choses égales par ailleurs, certains défauts de l'ENC.
En outre, la classification des tarifs ou des suppléments est souvent mal comprise par la communauté médicale , qui a parfois évoqué lors des déplacements de la mission, des « bizarreries » : par exemple, certains types de thromboendartériectomie carotidienne permettent la valorisation en surveillance continue, d'autres non.