2. Les limites du procédé
Une faiblesse de l'échantillon et l'importance des retraitements statistiques
On l'a vu, l'enquête nationale repose sur un nombre très limité d'établissements. Il n'est d'ailleurs pas certain que ceux qui ont la volonté et les capacités d'entrer dans un processus si complexe et si lourd soient représentatifs d'une moyenne nationale. De fait, l'échantillon ne porte que sur 9 % des séjours des centres hospitaliers en MCO et 5 % de ceux des cliniques. Pour ces dernières, il faut remarquer que nombre d'entre elles ont refusé de participer à l'ENC à partir de 2008 en raison de certaines baisses de tarifs, ce qui ne peut que biaiser l'enquête pour sa partie consacrée au secteur ex-OQN.
Par ailleurs, l'Atih est contrainte à de nombreux retraitements statistiques. Elle neutralise par exemple le montant des Migac au moment de la construction de l'ENC, ce que la Cour des comptes a relevé en 2010 : « ce ne sont pas les charges afférentes à ces activités, trop difficiles à estimer, qui sont déduites des coûts complets, mais les financements auxquels elles ouvrent droit » 15 ( * ) .
La question des pathologies peu fréquentes
En outre, quelle est la pertinence d'un calcul des coûts moyens constatés pour les pathologies et activités qui se font en petit nombre chaque année ? On indiquait ainsi à la mission que l'on peut accepter la représentativité d'un échantillon pour les accouchements par voie basse (environ 30 000 données) mais que cela est malaisé pour les cent cinquante cas de leucémie aiguë lymphoblastique de type B.
S'il est nécessaire d'élargir l'échantillon grâce au développement de la comptabilité analytique, la modélisation de telles prises en charge restera en tout état de cause peu fiable.
Mieux décrire les séjours et la sévérité au détriment de la lisibilité du système ?
La classification médico-économique adoptée par la France, changeante et complexe, s'avère peu lisible pour les acteurs hospitaliers et source de difficultés de pilotage au sein des établissements. L' équilibre semble difficile à trouver entre la volonté de décrire au mieux les séjours et la nécessité de mettre à disposition des personnels amenés à coder les actes un outil facilement utilisable .
Cet écueil a été souligné dans un article de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) paru en 2009 : « Chercher à réduire l'hétérogénéité des groupes en affinant de plus en plus les GHM et en multipliant ainsi le nombre de groupes et les tarifs correspondants va aussi à l'encontre du but initial poursuivi : celui de forfaitiser le coût des séjours selon des prises en charge homogènes et standardisées volontairement limitées en nombre. Ce principe initial répondait à l'objectif de changer les comportements de production hospitalière et d'optimiser/améliorer la pratique médicale » 16 ( * ) .
Auditionné par la mission, l'un des deux auteurs de cette étude a en outre souligné que des travaux menés aux Etats-Unis ont montré que, dans ce pays, le passage de 600 à 1 100 GHM n'a en réalité contribué qu'à la marge à réduire leur hétérogénéité. Le nombre de GHM français apparaît au final plutôt élevé par rapport aux autres pays ayant adopté un financement fondé sur l'activité, même s'il est artificiellement gonflé par les quatre niveaux de sévérité : l'Angleterre a un peu moins de 1 400 GHM, l'Allemagne 1 200 et la Suède moins de 1 000.
* 15 Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2009, « La mise en oeuvre de la T2A : bilan à mi-parcours ».
* 16 Irdes, « Principes et enjeux de la T2A : enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères », mars 2009.