B. LES DÉPENSES D'ACTION SANITAIRE ET SOCIALE : CLARIFIER ET SIMPLIFIER LES CONDITIONS D'ATTRIBUTION DES AIDES INDIVIDUELLES
La Cour des comptes relève que les dépenses imputées sur le fonds national d'action sanitaire et sociale de la Cnam ont été progressivement rationalisées, avec le transfert de certaines actions sur d'autres chapitres, notamment la prévention sanitaire, la prise en charge du ticket modérateur pour certaines affections de longue durée et, en dernier lieu, la formation continue conventionnelle des professionnels de santé. Elle juge cependant ce recentrage inachevé . Elle conteste en particulier l'inscription sur les crédits d'action sanitaire et sociale des dépenses relatives au suivi post-professionnel des salariés exposés à des agents cancérogènes ou de frais de contentieux de l'Ugecam.
On peut signaler que l'action sanitaire et sociale de l'assurance maladie finance des dépenses en capital importantes (73 millions d'euros en 2010), ainsi que des dépenses de fonctionnement au titre des établissements sanitaires ou médico-sociaux gérés par le groupe Ugecam 10 ( * ) , qui fédère les treize unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie instituées à l'échelle régionale.
La convention d'objectifs et de gestion conclue entre la Cnam et l'Etat prévoit une suppression progressive des financements directs accordés par l'assurance maladie , notamment des aides à l'investissement, en contrepartie d'une accession des établissements aux modes de financement de droit commun, notamment aux dispositifs d'aides et de financement publics (plan Hôpital 2012, Migac, Fmespp, concours de la CNSA).
Selon les informations recueillies par votre rapporteur général, les conditions mentionnées par la COG pour une évolution vers les conditions de financement de droit commun ne sont aujourd'hui que très partiellement réunies. La capacité d'autofinancement des établissements Ugecam reste limitée , les dotations de fonctionnement qu'ils reçoivent des ARS étant fixées sur la base de niveaux historiquement inférieurs à la moyenne des établissements de la catégorie. De surcroît, elles n'ont pas été revalorisées alors que les charges salariales augmentaient.
La COG a lié la suppression des subventions de l'assurance maladie à la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) dans le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR). Selon les simulations de l'Atih, les établissements SSR de l'Ugecam, plutôt efficients, bénéficieraient de nettes majorations de recettes en cas de passage à la T2A. Or l'extension de la T2A au secteur SSR, initialement envisagée dès 2012, ne devrait pas commencer avant 2013 en l'état actuel du calendrier.
On peut aussi signaler que les financements publics de droit commun (Migac, Fmespp ...) ne représentent qu'un apport marginal en termes d'aides à l'investissement des Ugecam. Les établissements n'ont obtenu qu'un total de 375 000 euros au titre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012.
Dès lors, le fonds national d'action sanitaire et sociale de la Cnam restera vraisemblablement appelé à financer pour plusieurs années encore les établissements Ugecam à un niveau conséquent.
L' action sanitaire et sociale proprement dite représente une dépense de 128 millions d'euros en 2010 , soit un montant modeste au regard de celle que mènent l'assurance vieillesse (270 millions d'euros) et surtout la branche famille (3,5 milliards d'euros). La part attribuée nationalement est très faible, l'essentiel de l'enveloppe (124 millions d'euros en 2010) relevant des caisses locales.
Le budget d'action sanitaire et sociale des caisses locales est principalement alimenté par une dotation dite « paramétrique », allouée par la Cnam selon des critères nationaux, complétée par des dotations plus spécialisées.
Outre des subventions versées à des associations agissant par exemple auprès des personnes malades ou handicapées, les caisses locales attribuent trois types d'aides individuelles définies dans un arrêté du 26 octobre 1995 :
- des prestations supplémentaires facultatives que chaque caisse peut décider de mettre en oeuvre ou non parmi une liste de treize prestations énumérées à l'article 2 de cet arrêté ;
- des prestations supplémentaires obligatoires , que chaque caisse doit verser si les conditions d'attributions sont remplies ; il s'agit de l'indemnité compensatrice pour les assurés bénéficiant d'un traitement de l'insuffisance rénale chronique par dialyse à domicile (article 2-1) et d'une participation forfaitaire, sous condition de ressources, aux frais de séjour et de déplacement pour cure thermale (article 3) ;
- des aides financières individuelles (article 4), après enquête sociale, pour les assurés en situation difficile et connaissant des frais importants.
Cette distinction paraît à la fois complexe et discutable . On voit mal pourquoi des prestations obligatoires ne seraient pas financées sur le risque, dès lors que les caisses n'ont aucune marge d'appréciation quand les conditions d'octroi sont remplies. La Cour des comptes suggère d'ailleurs qu'il en soit ainsi pour les frais de déplacement et de séjour liés aux cures thermales 11 ( * ) . Il paraîtrait logique que seules des prestations facultatives soient financées sur l'action sanitaire et sociale. De même, on peut s'interroger sur l'intérêt de faire coexister une liste de treize prestations supplémentaires facultatives et une habilitation générale accordée aux caisses pour l'attribution d'aides individuelles dont la teneur n'est pas précisée.
Une clarification et une simplification des conditions d'attribution des aides financées sur l'action sanitaire et sociale des caisses locales apparaissent nécessaires.
* 10 L'Ugecam gère 235 établissements privés à but non lucratif répartis sur 140 sites. Ces établissements représentent environ 15 000 lits et places, dont 8 400 dans le secteur sanitaire (essentiellement en soins de suite et de réadaptation) et 6 600 dans le secteur médico-social (dont 50 % pour l'enfance inadaptée, 27 % pour la réadaptation professionnelle et 12 % pour les adultes handicapés). Le chiffre d'affaires de ces établissements dépassait 1 milliard d'euros en 2011.
* 11 Ceux-ci représentent une dépense de 8,8 millions d'euros en 2011, soit une diminution de 25 % par rapport à 2008 en raison de la non-revalorisation du plafond de ressources depuis 1993. Les dépenses de cures thermales financées par le risque atteignaient quant à elles 229 millions d'euros en 2011.