III. LES AUTRES DÉPENSES « HORS SOINS »
Parmi les autres dépenses « hors soins », la Cour des comptes a formulé des observations sur le fonds de prévention (FNPEIS), les dépenses d'action sanitaire et sociale et les transferts liés à la compensation démographique.
A. LE FONDS DE PRÉVENTION DE LA CNAM : OPTIMISER LES FINANCEMENTS
La Cnam dispose d'un fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) , sur lequel elle finance des actions de prévention.
On peut à cet égard distinguer trois types de dépenses :
- le financement de la mise en oeuvre opérationnelle par l'assurance maladie de plans de santé publique copilotés avec l'Etat (campagnes de vaccination, dépistages organisés des cancers, prévention bucco-dentaire pour les six ans et douze ans, dépistage néonatal des maladies génétiques ...) ; cet ensemble représente environ 170 millions d'euros pour 2012 ;
- des dépenses à la charge de l'assurance maladie dont le niveau est fixé par l'Etat (contribution aux actions de prévention des ARS, subvention à l'Inpes), pour un montant de 136 millions d'euros en 2012 ;
- des dépenses relatives aux programmes directement conçus ou initiés par la Cnam (programme Sophia d'accompagnement des personnes atteintes de maladies chroniques, centres d'examens de santé, prévention bucco-dentaire pour les neuf, quinze et dix-huit ans, actions locales des caisses en complément de celles des ARS, actions relatives au bon usage du médicament ...), dont le montant prévisionnel est un peu inférieur à 200 millions d'euros pour 2012 .
On peut donc estimer que 40 % des crédits du FNPEIS correspondent à des actions propres de la Cnam, le solde étant lié en totalité ou en partie à des décisions de l'Etat.
La Cour des comptes relève que ce fonds ne représente qu'une faible part de la contribution de l'assurance maladie à la prévention, l'essentiel des dépenses de prévention étant supportées par le risque maladie et n'étant pas individualisées comme telles (par exemple, les actes de prévention individuelle réalisés par les médecins, les remboursements de certains vaccins ou d'actes médicaux relatifs au dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal).
Dans une communication à l'Assemblée nationale effectuée à l'automne 2011 et relative à la prévention sanitaire, la Cour avait constaté qu' « en dépit de la hiérarchisation prévue par la loi, la direction générale de la santé (DGS) pilote de fait une trentaine de plans pour lesquels il n'existe de différence ni dans leur élaboration, ni dans leur suivi, ni dans leur gradation. De plus, certains plans sont mal articulés les uns par rapport aux autres et comportent des nombreuses actions redondantes. De très nombreux acteurs contribuent au niveau national à la politique de prévention sans toutefois en donner une vision cohérente » . Elle avait souligné la faiblesse de l'évaluation des politiques de prévention, qui nécessite « une approche globale et pluridisciplinaire appréhendant les aspects scientifiques, économiques et financiers, mais aussi sociaux et sociétaux » . Elle a souhaité « une stratégie plus affirmée autour d'objectifs en nombre restreint, mobilisant les financements de l'Etat et de l'assurance maladie dans une logique de mutualisation forte, et s'accompagnant d'un pilotage clair et ferme par un délégué interministériel et d'un dispositif d'évaluation méthodologiquement rigoureux » .
S'agissant des actions financées par le FNPEIS , qui seules entraient dans le champ de l'enquête réalisée pour le Sénat, les principales observations de la Cour des comptes portent sur les centres d'examens de santé , qui représentaient une dépense de 154 millions d'euros en 2010.
Au nombre de 112 (contre 76 en 1990 et 102 en 2000), leur répartition territoriale est très hétérogène, avec une plus forte densité dans le Centre et le Nord de la France.
La Cour s'inquiète des lacunes de la coordination et du pilotage de ces centres d'examen, du manque de données les concernant, notamment sur leurs effectifs, et du ciblage, insuffisant à ses yeux, des actions sur les populations précaires.
Dans un précédent rapport 9 ( * ) , la Cour avait demandé la reconversion des centres d'examen en centres de santé, la fermeture de certains d'entre eux et un pilotage direct par la Cnam. Elle paraît à cet égard sceptique sur le rôle du Cetaf (Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santé), destiné à assister la Cnam en la matière. Elle regrette que ses recommandations n'aient pas été suivies d'effet et que la Cnam n'ait pas cherché à réduire le coût induit par ces centres d'examens.
L'enquête de la Cour signale néanmoins que la Cnam a entrepris de recentrer le dispositif sur les publics précaires et propose un appui pour l'éducation thérapeutique des patients diabétiques. La Cnam entend également rééquilibrer les moyens budgétaires pour réaliser une couverture territoriale plus homogène.
D'après les indications recueillies par votre rapporteur général, les populations en situation de fragilité ou de précarité représentent désormais 50 % des consultants des centres d'examens de santé. L'objectif est également de mettre à profit ces bilans de santé pour améliorer l'information et l'accompagnement des patients et leur permettre d'accéder plus précocement aux soins.
Par ailleurs, une offre de service destinée aux médecins traitants en matière d'éducation thérapeutique des patients a été mise en place dans une soixantaine de centres. Celle-ci concerne essentiellement les diabétiques de type 2, 6 000 patients en ayant bénéficié depuis 2008 dans des conditions très satisfaisantes. Une expérimentation de même type est en cours sur la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et une démarche est en préparation sur l'asthme et le cardio-vasculaire.
Les axes d'amélioration signalés par la Cour des comptes ont donc en bonne partie été pris en compte par la Cnam. Aux yeux de votre rapporteur général, ils ne remettent pas en cause l'utilité des centres d'examen de santé qui doivent continuer à remplir une fonction nécessaire à l'accès aux soins des populations les moins favorisées .
* 9 Rapport 2009 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.