II. L'ENLISEMENT FINANCIER DE L'HÔPITAL : UN PILOTAGE DÉFAILLANT
Comme le souligne le rapport Larcher 6 ( * ) , préserver l'avenir de l'hôpital public, acteur majeur de l'offre de soins, c'est « veiller au maintien de son dynamisme et renforcer sa capacité d'adaptation ».
Pour votre Mecss, cela signifie qu'il faut, d'une part, s'engager dans la voie d'un retour à l'équilibre financier durable des hôpitaux, alors que ceux-ci connaissent aujourd'hui, en moyenne, une situation financière nettement dégradée, d'autre part, améliorer la gouvernance et le pilotage de l'hôpital, en particulier en matière de gestion comptable et financière.
A. UNE SITUATION FINANCIÈRE DÉGRADÉE
1. Des « reports de charges » aux EPRD
Jusqu'en 2006, date à laquelle ont été mis en place les états de prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), la pratique dite des « reports de charges » consistant à ne pas comptabiliser des charges au cours d'un exercice, et notamment les charges d'amortissements ou de provisions, faute de crédits suffisants, a été fréquemment utilisée.
Cette pratique, qui était liée au caractère limitatif des budgets, faussait dès lors l'information des conseils d'administration et des tutelles sur l'appréciation de la situation financière exacte des établissements.
La disparition des enveloppes limitatives et la mise en place des EPRD ont créé une obligation renforcée de sincérité des comptes et mis un terme à la pratique des reports de charges « délibérés ».
L'exercice 2006 présente donc un caractère particulier puisqu'au cours de cet exercice, les établissements de santé ont dû régulariser des charges sur exercices antérieurs qui n'avaient pas été comptabilisées au cours des exercices concernés par la dépense. Ces charges sur exercices antérieurs, qui permettent d'estimer le montant des reports de charges, sont évaluées à 519 millions d'euros dont 360 millions au titre des charges de personnel. Elles ont fortement pesé sur les finances hospitalières et ont ainsi contribué au déficit enregistré en 2006.
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Un nouvel outil budgétaire : l'EPRD L'EPRD est l'outil budgétaire qui accompagne la réforme du financement par la T2A. D'une part, il permet une plus grande souplesse de gestion, par l'introduction de crédits essentiellement évaluatifs, à l'exception notable des crédits afférents au personnel permanent ; d'autre part, il objective les enjeux financiers et non plus simplement budgétaires, en mettant en exergue des concepts financiers, la capacité d'autofinancement et le fonds de roulement dont la variation constitue la ligne d'équilibre de l'EPRD. La capacité d'autofinancement représente les ressources potentielles qui sont dégagées par l'exploitation et qui permettront d'investir ou de rembourser des dettes antérieures. Le fonds de roulement représente la part des ressources de long terme disponibles pour financer des emplois court et notamment pour financer les besoins du cycle d'exploitation. Ainsi, l'EPRD incite les acteurs hospitaliers à analyser l'ensemble des éléments financiers, tant en exploitation qu'en investissement, ainsi qu'à respecter l'équilibre du compte de résultat qui décrit les moyens d'exploitation. Dans ce nouveau système de financement, les ressources des établissements ne sont plus garanties ex-ante mais seront fonction de l'activité médicale réellement effectuée. Ainsi, au regard des ressources prévisionnelles qu'il escompte en paiement de son activité, l'établissement doit définir le niveau de dépenses qu'il peut financer, et donc les moyens qu'il peut mettre en oeuvre pour « produire » son activité.
La réforme de la T2A et la mise en place de l'EPRD ont
de ce fait nécessité un changement radical de culture :
la logique de demande de moyens financiers à la tutelle est en
effet abandonnée au profit d'une logique de résultat dont
l'établissement est responsable
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* 6 Rapport de la commission de concertation sur les misions de l'hôpital présidée par Gérard Lacher, avril 2008.