2. Une situation pénalisante pour l'ensemble du secteur hospitalier
En l'absence d'études nationales de coûts communes à l'ensemble des établissements de santé, le processus de mise en oeuvre de la T2A accumule les retards dans sa mise en oeuvre, avec des effets négatifs pour les établissements, tandis que son évaluation globale demeure très difficile.
a) Le processus de convergence est en panne
La fixation des tarifs repose sur des bases pragmatiques. La valorisation initiale des tarifs a été réalisée pour maintenir un montant identique de dépenses d'assurance maladie avant et après la mise en oeuvre de la T2A. Pour les établissements publics, l'ENC permet d'établir des tarifs déterminés à partir des coûts moyens constatés. L'ensemble de cette grille devra être redéfini pour tenir compte des résultats de l'ENC commune.
Manquant d'informations susceptibles de justifier et de quantifier les écarts de coûts entre les catégories d'établissements, le processus de convergence est en panne depuis 2006 . Les autorités de tutelle ont fait le choix d'attendre des résultats globaux avant de prendre toute mesure visant à compenser, même temporairement, des écarts de coûts.
Cette situation a déjà été dénoncée à plusieurs reprises, notamment lors de l'examen des lois de financement de la sécurité sociale par la commission des affaires sociales.
La publication des résultats définitifs des études complémentaires annoncée pour 2010 rend impossible l'achèvement du processus de convergence avant 2012, date initialement fixée pour la mise en oeuvre intégrale de la T2A.
b) De nouvelles incertitudes pèsent sur la définition des tarifs
Intervenant devant la communauté hospitalière le 27 mai dernier, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a souhaité faire évoluer la tarification à l'activité dans le sens d'une prise en charge qui prenne en considération la situation sociale des patients, notamment ceux en situation de grande précarité. L'objectif est de tenir compte de la durée de séjour de ces patients qui est supérieure à la moyenne pour toutes les pathologies.
Cette évolution répond à une demande exprimée par la communauté hospitalière et son principe est indiscutable puisqu'il s'agit de veiller à ce que les modalités de financement n'aient pas pour effet de dissuader les établissements de santé d'accueillir les patients en situation précaire. Toutefois, cette décision ne pourra entrer en vigueur avant l'année prochaine et la publication des études complémentaires.
En effet, l'annonce de la ministre se fonde sur les études existantes, et notamment la mission PMSI, conduite en 1999 et consacrée à « l'impact de la prise en charge des patients précaires sur les hospitalisations de court séjour », qui constituent une base de travail consolidée et fiable. Pourtant, il a été décidé d'attendre une nouvelle étude sur ce sujet prévue pour septembre 2008 afin d'identifier l'impact de certains indicateurs de précarité (CMU, AME) sur le coût de prise en charge des patients.
Toute évolution tarifaire est ainsi suspendue, au détriment des établissements de santé qui accueillent les patients les plus fragiles et se trouvent ainsi pénalisés par le retard pris par les groupes de travail.
Un second exemple peut illustrer cette situation de blocage.
Une mission récente de l'Igas a permis d'évaluer les écarts de rémunération et de charges sociales entre les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier (PSPH) 5 ( * ) . Elle a établi que ces établissements PSPH enregistrent un surcoût de masse salariale, d'au moins 4 %, par rapport aux établissements publics du fait de règles de rémunération et de cotisations sociales différentes. Un correctif, dont les modalités sont à définir, doit permettre de tenir compte de cet écart de coût du travail entre deux catégories d'établissements soumis par ailleurs à la même grille tarifaire pour les actes et prestations médicales et chirurgicales effectués en leur sein.
Or, aujourd'hui, bien que cette question ait été abordée à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'automne 2007, toute évolution est bloquée dans l'attente de la publication des études complémentaires qui doivent apporter des éléments nouveaux sur la justification des écarts de coûts du travail entre les différentes catégories d'établissements de santé.
On mesure donc les conséquences financières des retards de publication des études de coûts pour les établissements de santé .
* 5 Tarification à l'activité et écarts de coût du travail entre les établissements publics et les PSPH, Igas, mars 2007.