b) Les mesures annoncées par le gouvernement dans le cadre de la procédure d'alerte ne suffiront pas à assurer le respect de l'ONDAM
L'évolution des dépenses de santé laissant craindre un dépassement de 2,6 milliards d'euros de l'ONDAM 2007, le comité d'alerte , mis en place par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie 7 ( * ) , a déclenché, le 29 mai 2007, la procédure d'alerte prévue par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale.
Les caisses nationales d'assurance maladie et le gouvernement ont, comme le prévoit la procédure, présenté plusieurs mesures de redressement .
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Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a été créé par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie 8 ( * ) . Il est chargé d'alerter le Parlement, le gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement (ONDAM) . Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil, fixé par décret, de 0,75 % de l'ONDAM. Le risque est alors notifié au Parlement, au gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement . Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part. Depuis sa création, le comité d'alerte a ainsi rendu cinq avis :
Le comité d'alerte considère le respect de l'ONDAM, fixé pour 2005 à 134,9 milliards d'euros, « possible ».
Le comité estime qu'il existe un risque de dépassement de l'ONDAM 2006 (140,7 milliards d'euros) , mais que le dépassement total peut être contenu dans la limite des 0,75 %. La procédure d'alerte n'est donc pas déclenchée.
Un dépassement de l'ONDAM 2006 de 1,2 milliard d'euros est annoncé. Selon le comité, ce surcroît de dépenses constaté par rapport aux estimations qui ont servi de base à la construction de l'ONDAM 2007, ainsi que la forte croissance des dépenses de soins de ville, rendra « très difficile » la réalisation de ce dernier, fixé à 144,8 milliards d'euros.
Le comité d'alerte considère qu'il y a un risque sérieux de dépassement supérieur à 0,75 % de l'ONDAM 2007. Il décide de déclencher la procédure d'alerte.
Le comité d'alerte juge que les mesures proposées par les caisses d'assurance maladie insuffisantes pour assurer le respect de l'ONDAM 2007 . |
Les mesures finalement retenues par le gouvernement, lors de la présentation des comptes de la sécurité sociale, le 4 juillet 2007, sont toutes reprises des propositions faites par les conseils d'administration des caisses nationales d'assurance maladie. Elles devraient engendrer 417 millions d'euros d'économies en 2007 et 1,15 milliard d'euros de rendement en « année pleine » .
Ces réformes porteraient , de façon équilibrée, sur les assurés , les professionnels de santé et l'industrie des produits de santé . Elles s'orienteraient autour de trois axes :
- le renforcement du parcours de soins et la responsabilisation des assurés , par le biais de trois mesures principales : l'augmentation de 10 points du ticket modérateur pour les actes réalisés « hors parcours de soins », la généralisation de la suppression du tiers payant en cas de refus d'un générique et la réévaluation du plafonnement de la participation forfaitaire journalière sur les actes médicaux pratiqués en ville et à l'hôpital. Le montant global d'économies attendu de ces mesures est de 145 millions d'euros en 2007 et de 410 millions « en année pleine » ;
- de nouvelles actions dirigées vers les « offreurs » de soins , notamment une baisse de prix ciblée de certains dispositifs médicaux, médicaments et actes de radiologie et de biologie, pour un montant global d'économies de 102 millions d'euros en 2007 et 400 millions d'euros en « année pleine » ;
- la mobilisation enfin des professionnels sur la maîtrise médicalisée et la lutte contre les fraudes, qui devraient permettre d'économiser 100 millions d'euros en 2007 et 195 millions d'euros en « année pleine ».
Le plan de redressement du gouvernement comprend également des mesures visant à inciter les établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire (150 millions d'euros d'économies attendues en « année pleine »), ainsi que le gel des crédits consacrés à la mise en place du dossier médical personnel (DMP). Cependant, votre rapporteur général note que cette dernière proposition ne constitue pas en soi une réelle mesure d'économies.
Plan de redressement retenu par le gouvernement dans le cadre de la procédure d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie
(en millions d'euros)
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Intitulé de la mesure |
Economies réalisées en 2007 |
Rendement en « année pleine » |
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Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant |
50 |
150 |
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Evolution du plafonnement journalier |
80 |
200 |
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Gel du Fonds d'intervention pour la qualité des soins de ville (FIQSV) au titre du Dossier médical personnel (DMP) |
70 |
* |
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Baisse des tarifs d'actes ciblés de radiologie |
22 |
190 |
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Baisse des tarifs d'actes ciblés de biologie |
25 |
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Incitation des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire |
0 |
150 |
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Généralisation du « tiers payant contre générique » |
15 |
60 |
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Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux |
15 |
50 |
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Baisse de prix ciblée de médicaments |
40 |
160 |
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Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée |
50 |
100 |
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Lutte contre la fraude |
50 |
95 |
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Total |
417 |
1.155 |
Sources : dossier de presse du gouvernement ; le gel des crédits consacrés à la mise en place du DMP n'étant pas pérenne, il a été retranché des économies en année pleine.
Comme le soulignait le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, M. Eric Woerth, lors de la présentation des comptes de la sécurité sociale, « ces mesures seront cependant insuffisantes » pour assurer le respect de l'ONDAM 2007 et couvrir le dépassement de 2,6 milliards d'euros prévu pour cette année. C'est pourquoi, « la sauvegarde de notre système de protection sociale doit conduire à mettre en place une politique de régulation de nature structurelle » 9 ( * ) .
En effet et ainsi que l'indiquait également le secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale, le 4 juillet 2007, il n'est plus aujourd'hui possible de considérer le déficit de l'assurance maladie comme conjoncturel .
Deux raisons poussent à ce constat :
- un déficit du régime général de plus de 10 milliards d'euros depuis cinq ans, à l'exception de 2006 ;
- une augmentation aujourd'hui des recettes du régime général, en raison de l'amélioration bienvenue de la situation de l'emploi salarié et de la progression subséquente de la masse salariale (+ 4,8 % en 2006 10 ( * ) ). La dégradation de la branche maladie ne peut donc plus être expliquée par la seule faiblesse de la croissance économique et l'effet classique de ciseaux entre les dépenses et les recettes.
Le déficit de l'assurance maladie résulte, avant tout, d'un problème de dépenses et non d'une insuffisance de recettes, ce qui appelle des réformes de nature structurelle.
* 7 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie.
* 8 Loi précitée n° 2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie.
* 9 Intervention de M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, devant la commission des comptes de la sécurité sociale, 4 juillet 2007.
* 10 Rapport précité de la commission des comptes de la sécurité sociale, juillet 2007.